A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT KONTROLLING Korszerű klinikai epidemiológiai és költségelemzési módszerek alkalmazása a bizonyítékokon alapuló finanszírozásban Dr. Polyvás György, The Carteret Institute for Advanced Methods A szerző dolgozatában ismerteti és elemzi a korszerű klinikai epidemiológiai tanulmánytervezés kritériumait, a klinikai döntéselemzés módszereit. A közvetlen egészségügyi költségek mérésének fontosságát a folyamatelvű költségsúlyok, a protokollokhoz és evidencia szintekhez rendelt finanszírozás szemszögéből vizsgálja meg. Ismerteti a bizonyítékokon alapuló protokollképzés módszereit és fő lépéseit. The author analyses in his paper the methodology and criteria of up-to-date clinical epidemiology and study design. He emphasizes the importance of direct costing through introduction of process oriented cost weights and clinical evidence-based financing. He also gives an overview on development of evidence-based protocols in health care. BEVEZETÉS A klinikai bizonyítékokon alapuló orvos- és egészségtudomány gyakorlatának kialakítása feltételezi a korrekt klinikai epidemiológiai vizsgálatokon alapuló eredményeket, azok megfelelő értékelését és interpretációját. A klinikai epidemiológia és a klinikai döntéselemzés módszertani elveinek figyelembevétele a diagnosztikus és terápiás tevékenység tervezésénél, kivitelezésénél és értékelésénél nagymértékben járulhat hozzá a szakmailag optimálisabb és egyben gazdaságosabb klinikai eredmény eléréséhez. A klinikai bizonyítékokra vonatkozó szakmai információk differenciált mérlegelése, a vonatkozó szakirodalmi források áttekintése, különös tekintettel a különböző evidencia szinteken elért kutatási eredményekre és a hosszú távú prognózis becslésére, a diagnózis felállításhoz szükséges vizsgálatok és módszerek validitásának, valamint a rendelkezésre álló terápiás feltételek megfelelőségének elemzése, kulcsfontosságú tényezők a klinikai bizonyítékok hatékony alkalmazásában. A fentiek alapján a korszerű klinikai epidemiológiai tanulmánytervezés és a klinikai döntéselemzés a klinikai bizonyítékokon alapuló szakmai tevékenység egyik fontos alapját képezi. A KLINIKAI EPIDEMIOLÓGIA ÉS KLINIKAI DÖNTÉSELEMZÉS RELEVÁNS MÓDSZEREI A klinikai epidemiológia gyakorlata magas szintű tervező és monitoring tevékenységet feltételez. A klasszikus epidemiológiai tanulmánytervezés alapjain, a biostatisztika és 26 IME IX. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2010. MÁRCIUS a döntéstudományok bevonásával indult fejlődésnek a modern klinikai epidemiológiai tanulmánytervezés, amely gyakran önálló szakterületként működik a klinikai epidemiológiai és biostatisztikai intézetek keretei között. E viszonylagos, de mégis jól meghatározott autonómiának a magyarázatát elsősorban az a tény adhatja meg, hogy a klinikai epidemiológiai tanulmánytervnek kulcsfontosságú jelentősége van abban, hogy a vizsgálatok és az esettanulmányok validitása megfelelő legyen, azaz a vizsgálat keretei, kivitelezési és értékelési módszertana megfelelő tudományos igényességgel és hiteles érvényességi mutatók figyelembevételével kerüljön megvalósításra. A fejlett országokban bevezetett gyakorlat, a metaanalízis révén számos esetben bizonyította, hogy a nem megfelelő mintavételezés, az első és másodfokú hibák felismerésének és szűrésének hiányosságai, az eredménynek nem adekvát elemzése és interpretálása nem vezetett releváns eredményekre. Az orvosi bizonyítékok gyűjtése, tanulmányozása, végső soron a bizonyítékokon alapuló tudományos kutatás és klinikai gyakorlat megkívánja, hogy a tanulmányok áttekintése, rendszerezése és kritikus értékelése a kor tudományos színvonalával összhangban történjen. Ezért az adott betegségre vonatkozó klinikai epidemiológiai eredmények áttekintése, különös tekintettel az abszolút kockázatcsökkenésre, a kauzális összefüggések vizsgálatára és az intervenciós (randomizált, kontrollált) tanulmányok eredményeire, jelentős mértékben járul hozzá a hatékony tanulmánytervezéshez. A klinikai epidemiológiai tanulmánytervezés igen szoros kapcsolatban áll az elméleti epidemiológia számos ágával. Az egészség-gazdasági elemzések pedig, az összetett vizsgálati típusokban (költséghatékonyság, költség-haszon és költség-hasznosság) a gazdasági eredmény és a hatékonyság (-haszon, -hasznosság) révén és által követelik meg a korrekt klinikai epidemiológiai tanulmányterv felállítását és megvalósítását. Az alkalmazott klinikai orvostudományokban minden kutatótevékenység egyik legjelentősebb kérdése az eredmények megfelelősége, érvényessége és kiterjeszthetősége. Ez a három alapelv határozza meg, hogy az adott vizsgálat eredményei adekvátak-e, továbbá, hogy milyen mértékben, milyen körülmények között és milyen körben érvényesek és alkalmazhatók. Ezáltal a klinikai epidemiológiai tevékenység úgy határozható meg, mint a klinikai diagnosztikus és/vagy terápiás tevékenységek kísérletes elemzése, amely a hatékonyság és/vagy a hatásosság meghatározását összehasonlító módon végzi el. Visszautalva az elméleti epidemiológia alapelveire, a klinikai epidemiológia úgy is meghatározható, mint a diagnosztikus és terápiás esemé- MENEDZSMENT KONTROLLING nyek megfelelőségének, érvényességnek és kiterjeszthetőségének összetett, összehasonlító vizsgálata [1]. A kísérletes epidemiológiai tevékenységben a megfelelőség a vizsgálati tipológia, az érvényesség a vizsgálati folyamat és az eredmények értékelésének módszertana, a kiterjeszthetőség pedig a vizsgálat eredményeinek általánosítására vonatkozó kritériumok mentén vizsgálható. Az elméleti epidemiológia vonatkozó alapelvei szerint a vizsgálat típusának a vizsgálati perspektíva szempontjából való adekvát megválasztása igen fontos tényező. Ugyanakkor viszont, a vizsgálati típusok között nem az időbeliség és az összehasonlítási elv, hanem a tervezett beavatkozás szakmai jellemzői, valamint az esemény tervezési foka szerint tehető különbség. A klinikai epidemiológia – a fentiek figyelembevételével – olyan tanulmány típusokat foglal magában, amelyekben kísérletes feltételekkel, tervezett beavatkozások összehasonlító elemzése történik meg, a kórfolyamat determinánsai és a gyógykezelésben alkalmazott beavatkozások között fennálló összefüggések meghatározása céljából. Igen fontos, hogy a legerősebb evidenciák megszervezése feltételezi a randomizált kontrollált tanulmánytípus preferenciáját. A megfelelően tervezett randomizált kontrollált klinikai tanulmány a már ismertetett tényezőkön túl igényli a célok, források és az elemző problémahipotézisek pontos meghatározását is (vö.: tanulmánytervezési kritériumok). Az evidencia erősségének meghatározásában a mintavételezés (reprezentativitás, minta nagysága, minőségi paraméterei, gyakoriságok és szórások vizsgálata), a belső és külső validitás vizsgálata fontos befolyásoló tényező. A klinikai epidemiológiai tanulmány végső soron arra keresi a választ, hogy a kísérletes körülmények között alkalmazott intervenció és az általa kiváltott (terápiás) hatás milyen összefüggésben áll egymással. Ezáltal a klinikai epidemiológiai tanulmánytervben pontosan meg kell határozni azokat a módszereket, amelyekkel a beavatkozás és a kiváltott hatás mennyiségi és minőségi paramétereit vizsgálhatjuk meg. Az oksági összefüggések erősségének elemzése, továbbá a gyenge vs. erős összefüggések egyidejű értékelése fontos tényezők a klinikai bizonyítékok vizsgálatában, mert mint az ismeretes, epidemiológiailag gyenge összefüggések is lehetnek kauzálisak. Ezáltal a klinikai epidemiológiai tanulmány értékelésénél és interpretációjánál, a különböző populációkban meghatározott konzisztencia, a kockázatfajlagosság (specificitás), az időbeliség, a biológiai grádiens, a különböző biológiai információk plauzibilitása, valamint az ismert patogenezissel koherens eredmények fennállása alapvető fontossággal bír [2]. A fentiek alapján tehát az alkalmazott klinikai epidemiológiai kutatásnak az alábbi vizsgálati feltételeknek kell megfelelnie: • Az egészségi állapot visszaállítása, illetve fejlesztése szempontjából releváns vizsgálatok tervezése, a vizsgálati cél és módszertan meghatározása. Az adott kórfolya- • • • • mat fennállásának, lefolyásának és prognózisának előzetes vizsgálata. A kórfolyamat determinánsainak elemzése. A determinánsok köre a kórfolyamatot kiváltó és fenntartó tényezők (patogenetikus faktorok) összetett vizsgálata, amely magában foglalja az adott betegség kóroktanában bizonyítottan kockázati tényezőként szereplő faktorok elemzését is (vö.: gyenge és erős oki összefüggések, relatív és abszolút kockázatcsökkenés). A feltételezhető összefüggések jellegére vonatkozó hipotézis felállítása. Az összefüggések előfordulási gyakoriságának előzetes vizsgálata. A tudományos koherencia alapelveinek megfelelően a várható érvényesség és eredmény előzetes becslése. A vizsgálat során a valószínűségek folyamatos elemzése, a klinikai eredmények összetett értékelése. A korszerű klinikai epidemiológiai tanulmánytervezés egyik legfontosabb eredménye az is, hogy egységes matematikai és biostatisztikai alapokra helyezte a vizsgálati tipológiát, módszertant és az értékelést. Alkalmazva az elméleti epidemiológia vonatkozó tételeit, a klinikai epidemiológiai vizsgálatokban a tervezett beavatkozások hatására létrejövő egészségi állapot változások bekövetkezésének valószínűségét is elemezzük. A valószínűségek fennállásának megállapítását követően határozható meg az összefüggések minősége, jellege, kizárólagossága, erőssége, tartóssága, érvényessége és kiterjeszthetősége [3]. A klinikai epidemiológiai tanulmányok vizsgálati tartományát az egészség- és orvostudományi kutatások szempontjából releváns beavatkozások és az egészségváltozók közötti összefüggések vizsgálata képezi. Az adott tanulmány tervezett körülmények között, meghatározott összehasonlítási eljárásokon keresztül, rögzített időintervallumban vizsgálja meg a preventív és kuratív beavatkozások és következményeik között fennálló összefüggések kauzalitásának és az összefüggések egyéb karakterisztikáinak valószínűségét. Az alkalmazott intervenció eredményességének valószínűsége, a vizsgált beavatkozás(ok) hatásainak feltételezett valószínűsége és a vizsgált beavatkozás(ok) hatásainak tényleges valószínűsége között fennálló összefüggés alapján határozható meg (Bayes tétel). A vizsgálatok tervezésében és értékelésében jelentős problémát jelent a szakmai végpont kérdése. Kétségtelen, hogy a tényleges hosszú távú célt, az életminőségben bekövetkező jelentős pozitív eredményekkel határozhatjuk meg (pl.: életminőséggel korrigált életév nyereség, QUALY). A klinikai epidemiológiai vizsgálatok alapján meghatározott, különböző erősségű és rangsorolású bizonyítékok esetében azonban mindenképpen szükséges volt a köztes (klinikai) végpontok meghatározása is. Az alkalmazott terápia eredményeként klinikailag elérendő és elérhető egészségjavulás mértéke és az ennek meghatározásához szükséges eredményváltozók körének kijelölése nélkülözhetetlen az evidenciák értékelésében. IME IX. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2010. MÁRCIUS 27 MENEDZSMENT KONTROLLING A felállított tanulmányterv alapján várható klinikai eredményt azonban jelentős mértékben meghatározzák a klinikai döntések objektív (várható élettartam, életminőség) és szubjektív indikátorai (költséghatékonyság, költség-haszon, költség-hasznosság) is. Ezért a klinikai tanulmány értékelésében a klinikai döntéselemzés is jelentős szerepet játszik. A klinikai döntéselemzés – mint önálló alkalmazott tudományág, a biostatisztika és az egészségügyi informatika megfelelő területeit bevonva állította fel és vezette be az összetett klinikai folyamatelemzés gyakorlatát. A klinikai döntéselemzés egy-egy meghatározott klinikai (diagnosztikus és terápiás) folyamat sajátosságainak elemzése mentén, a gazdasági és technológiai tényezők figyelembevételével, az optimális szakmai eredményesség elérhetőségének mértékét vizsgálja meg. Jellemzi az egyedi szemlélet, amely elsősorban az implicit vs. explicit klinikai döntések összehasonlítása révén minden egyes esetre nézve specifikus döntési algoritmust biztosíthat. A klinikai döntéselemzésnél minden egyes elemzett betegség-típusban meghatározásra kerül az optimálisan elérendő klinikai eredmények köre is. A klinikai eredményeket úgy is meghatározhatjuk, mint az adott beteg gyógykezelése során elérendő és elérhető klinikai hatásosság mértékét. Ezáltal, a klinikai döntéselemzés módszertanában a meghatározott eset utánkövetéses vizsgálatát megelőzően, meghatározásra kerül a betegség fennállására, lefolyására és kimenetelére vonatkozó előzetes valószínűségek vizsgálata. E tevékenység feltétlenül igényli, hogy az adott betegség (csoport) diagnosztikájára és terápiájára nézve specifikus klinikai irányelvek és protokollok álljanak rendelkezésre. A klinikai folyamatok értékelése során, a bayesianus matematika alapjain nyugvó, informatikai döntéselemzési programok jelentős segítséget nyújthatnak a másodlagos valószínűségek meghatározásában. A gyógykezelés feltételeire, folyamatára és eredményeire vonatkozó valószínűségi hányadosok (azaz az elsődleges és másodlagos valószínűségek hányadosai) jelentős segítséget nyújtanak a későbbi diagnosztikus és terápiás döntések meghozatalában. A klinikai folyamatvizsgálat mindig a leíró és elemző döntési algoritmus keretei között történik, amelynek egyik lehetséges elemzési módja a döntési fák alapján való elemzés. A klinikai döntéselemzési programok költségelemző része, tekintettel az egyedi vizsgálati módszertanra, ugyancsak hasznos információt nyújthat az eset-specifikusan meghatározható közvetlen költségek összetétele, változási arányai és a finanszírozó által meghatározott díjtételekkel való összehasonlítás tekintetében is [4]. Ez utóbbi terület különösen fontos azért is, mert mint azt számos vizsgálat eredményei alátámasztják, az erősebb klinikai bizonyítékoknak megfelelően kivitelezett terápiákat a jelenlegi elszámolási rendszer (HBCS) nem támogatja kielégítő mértékben [5]. 28 IME IX. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2010. MÁRCIUS A KLINIKAI BIZONYÍTÉKOKNAK MEGFELELÔ TERÁPIÁK FINANSZÍROZÁSI KÉRDÉSEI A klinikai bizonyítékoknak megfelelő terápiák szempontjából fontos kérdés, hogy a finanszírozás mennyire felel meg a szakmai irányelvek, protokollok és klinikai bizonyítékok alapján folytatott gyógyító tevékenységnek. Fő szempontként lenne megjelölhető, hogy az egyes orvosi szakágak, valamint a különböző egészségügyi beavatkozások között, a tényleges költség-különbségek arányaiban különbözzenek egymástól a térítések is, továbbá a finanszírozás az erősebb bizonyítékok alkalmazását ösztönözze. A költségelemző tevékenység fejlesztésének egyik progresszív iránya éppen az lehet, hogy a szakmai protokolloknak megfelelően végzett és/vagy a különböző evidencia szinteken teljesített ellátások közvetlen egészségügyi költségeit mérje és elemezze. A szerző több korábbi előadásában és két nemzetközi szakfolyóiratban közölte vonatkozó eredményeit (2001-2009) amelyek számos tekintetben bizonyították, hogy a HBCS alapú finanszírozás nem kellő mértékben orientál az erősebb evidenciák alkalmazásának irányába [5, 6]. A fent említett vizsgálatok jelentőségét növeli, hogy a szakmai ellátás fejlődésének legfontosabb aspektusa, hogy a diagnosztikus és terápiás tevékenység a beteg elbocsátásakor megfelelő klinikai eredményt érjen el. A különböző evidencia szinteken végzett folyamat-, döntés-, valamint költség- és klinikai eredményelemzések során, számos technológia esetében meghatározásra kerültek a klinikailag releváns ellátások tényleges ráfordítás-igényei. Kérdés, hogy a jelenlegi finanszírozási feltételek lehetőséget biztosítanak-e arra, hogy a fekvőbeteg intézmények a Szakmai Kollégiumok által meghatározott protokollok és irányelvek, valamint a nemzetközileg elismert és alkalmazott erősebb evidenciák szerint végezzék munkájukat? A fent ismertetett elvek megvalósítása érdekében, a klinikai folyamatok és eredmények értékelését külön erre a célra fejlesztett, informatikai támogatottságú szakmai értékelő rendszerrel (EBFS) végezhetjük el. A vizsgált technológia esetében, a kezelő orvosok a feltüntetett protokolloknak és irányelveknek megfelelően regisztrálják a diagnosztikus és terápiás eseményeket és az evidenciákkal való kompatibilitás is elemzésre kerül. A vizsgált technológiánál az indikációk, kontraindikációk, korai és késői szövődmények esetspecifikus elemzését, prospektív követéssel és/vagy az orvosi dokumentáció tanulmányozásával végezzük el. Az eredményekre vonatkozóan a fent hivatkozott forrásokra utalok [6]. A bizonyítékokon alapuló és értékalapú szolgáltatás vásárlás kereteinek megteremtésében kulcsfontosságú tényező a klinikai és gazdasági eredmény összetett elemzése is, különös tekintettel a különböző evidencia szinteken elért kutatási eredményekre, a bizonyítékok rangsorolására, az NNT, az esélyarány (OR), a kockázati arány (RR) és az (abszolút/relatív) kockázat-csökkentés viszonylatában. A korszerűbb technológiák finanszírozása tehát szintén igényel- MENEDZSMENT KONTROLLING né a protokollokhoz és különböző evidencia szintekhez rendelt differenciált költségsúlyozást és az ezen alapuló elszámolási gyakorlat bevezetését is [7]. Tapasztalataink szerint a klinikai bizonyítékok finanszírozása területén felmerülő problémák eloszlása nem egyenletes, számos területen az elégtelen finanszírozás és a következményes klinikai problémák hangsúlyosabban jelentkeznek. Ez egyrészt a HBCS költségsúlyainak elégtelen tartalmával, másrészt azzal a ténnyel kapcsolatos, hogy a jelenlegi finanszírozási módszerek általában véve sem alkalmasak bizonyos klinikai bizonyítékok finanszírozására. Néhány példát említve, a laparoszkópiás sebészeti, az endoszkópiás gasztroenterológiai és nőgyógyászati beavatkozások, az intervenciós kardiológiában végzett stent-beültetések, a szemészetben végzett, hajlítható műlencse beültetések phacoemulsificatioval, reprezentatív mintákon végzett elemzések alapján, bizonyítottan magasabb és a jelenlegi HBCS súlyszám-tömb mátrixtól eltérő finanszírozási módot igényelnének [8]. További problémát jelent az is, hogy számos esetben a vonatkozó rendeletek az erősebb evidenciákkal (és az azokkal összhangban levő protokollokkal) nem, vagy csak részben kompatibilis gyógyszerrendelési gyakorlatot javasolnak (pl.: hipertóniában kezdődő mikroalbuminuriánál atenolol alkalmazása, stabil angina pectorisban sotalol alkalmazása). További probléma, hogy a szakmai protokolloknak megfelelő klinikai bizonyítékok alkalmazását számos esetben nem támogatja a finanszírozás (trombocita aggregáció gátláshoz a ticlodipin gyakori mellékhatása miatt nem javallt, de a clopidogrelt magas ára miatt a beteg a PCI után nem vásárolja meg, amely fokozza a stent-trombózis kockázatát, ezáltal növeli az újabb PCI indikációjának valószínűségét. Számításaink szerint, ez esetenként további 800 ezer-1 millió forint finanszírozási többletet jelenthet az OEP-nek). Külön problémakört jelent az úgynevezett off-label probléma is (pl.: DES beültetés esetén, a klinikai gyakorlat azt mutatja, hogy az indikációk szélesebb körűek annál, mint amit az alkalmazási leírás meghatároz). A választható gyógyszereket több esetben nem a különböző tünetekre gyakorolt hatások szerint rangsorolják és differenciálják az ajánlások (pl.: paranoid schizophrenia ellátásában az elsőként választandó – ún.: típusos gyógyszerek /zuclopentixol, sulpirid, flupentixol, fluphenazin, haloperidol/ kevésbé hatásosak a schizophrenia negatív, affektív és kognitív tüneteire, mint a másodikként, harmadikként, vagy negyedikként választható, ún. atípusos antipszichotikumok /amisulpride, risperidone, quetiapin, aripiprazol, clozapine, ziprazidon, olanzapin/). Egyes, kevésbé költséges implantátumok alkalmazásánál a késői posztoperatív szövődmények gyakorisága magasabb lehet. E szövődmények megoldása további többletköltségeket jelent a finanszírozónak (pl: szürkehályog műtét phacoemulsificatioval: bizonyos kevésbé költséges műlencsék beültetése esetén, nagyobb elemző tanulmányok eredményei szerint, a hátsó capsula opalificatio /PCO/ gyakorisága szignifikánsan magasabb. A PCO csak Nd: YAG-gal kezelhető) [7, 8]. A fentiek – a téma kifejtését támogató – de mindenképpen kiragadott példáknak tekinthetők, amelyek azonban kellő erővel demonstrálják a klinikai bizonyítékok területén hazánkban fennálló visszásságokat. A rendszerezett eredményekre vonatkozóan a már hivatkozott, egységes szerkezetű tanulmányra utalok [9]. Az alulfinanszírozottság legfontosabb tényezői tehát az alábbiak: • A vizsgált erősebb evidenciákat alkalmazó beavatkozások többségénél az üzemgazdasági szemléletű könyvelésben az első fedezeti ponton a költségek meghaladják a bevételeket. • A szűkített kapacitás és a volumenkorlát megakadályozza, hogy többlet teljesítménnyel a veszteségek kompenzálhatók legyenek, illetve, hogy nyereség keletkezzék. • A nem megfelelően karbantartott HBCS és a volumenkorlát együttes hatására az erősebb evidenciák szerint végzett technológiák jelentős veszteséget termelnek. A másik fontos probléma, hogy megfelelően karbantartott súlyszám – tömb mátrix mellett sem valósítható meg egyes evidenciák finanszírozása, mert a HBCS struktúrája nem alkalmas az evidencia-alapú finanszírozásra [10]. A fenti tények figyelembevételével az alábbi megoldási javaslatok fogalmazhatók meg: • A százalékos költségviselések (folyamatelvű költségsúlyok) meghatározása. • A különböző evidencia szinteken végzett ellátások költségein alapuló költségsúlyok képzése, amely lehetőséget biztosít arra, hogy a finanszírozás evidencia szintek szerint differenciáljon és rangsoroljon. • A funkcióval arányos költségmegosztás, azaz a költségsúlyozás folyamatos karbantartása. • A bizonyítékokon alapuló protokollok képzése és bevezetése. Az önálló bizonyítékokon alapuló protokollképzés bevezető lépéseként a különböző evidencia szintekhez rendelt költségsúlyok képzését feltételezi. Ennek legfontosabb eleme a funkcióval arányos költségmegosztás, azaz a költségsúlyozás keretében a teljes átlagos funkcióköltség százalékos költség-részegységeinek (súlyok) meghatározása illetve a módszertani szűkítés elve alapján, a legnagyobb költséghányadot viselő részköltségek súlyozása. Számításaink szerint, ezen legnagyobb hányadot képviselő részköltség, fedezi a klinikai bizonyítékok finanszírozását. Tekintetbe véve a súlyszám-tömb mátrix szerkezetét és ökonometriai sajátosságait, megfontolható lehet önálló, egyes bizonyítékokra specifikált finanszírozási protokollok képzése, bizonyos népegészségügyi prioritást képező betegségek gyógykezelése terén. Mindez természetesen feltételezi a költségsúlyokon alapuló korrekciós szorzók képzését is [11]. A klinikai bizonyítékokon alapuló protokoll- és finanszírozási protokollképzés legfontosabb irányelvei az alábbiak szerint foglalhatók össze: IME IX. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2010. MÁRCIUS 29 MENEDZSMENT • • • • • KONTROLLING A klinikai bizonyítékokra vonatkozó tanulmányok rendszerezése és értékelése. A népegészségügyi prioritások szerint, azon betegségcsoportok meghatározása, melyek ellátásában a klinikai bizonyítékok alkalmazásának kiemelt szerepe van hazánkban. Szakmai protokollok és klinikai bizonyítékok szerinti orvoslás kompatibilitásának elemzése. Klinikai bizonyítékok gazdasági (ráfordítás, hatékonyság) vonzatainak pontos meghatározása. Bizonyítékokon alapuló protokollképzés. Az egészségügyben az igazságos és egyben hatékony redisztribúció a verseny korlátozását és az erőforrások elosztásánál jelentős állami intervenciót követel meg, amelyek olyan területeken is biztosítják a megfelelő finanszírozást, ahol egyébként számottevő a forráshiány és ezáltal ellátási problémák keletkezhetnek. A fentiek miatt és szerint, az egészségügy finanszírozásának nemcsak az epidemiológiai és szocio-ökonomikus kihívásoknak, de az egészségigények és -szükségletek növekedésének is meg kell felelnie. E megfelelés azonban nem jelenthet az egészségügyi ellátások kapacitásainak kialakításában és a kapacitások finanszírozásában egyfajta korlátlan igény szerinti tervezést. Az egészségügyi technológiák fejlődése, a gyógyszeripar és a nagyértékű orvostechnikai eszközök térhódítása az egészségügy költségeiben exponenciális növekedést eredményezett, amíg a finanszírozási feltételek fejlődése (opti- mális esetben is) lineáris függvénnyel írható le. Ugyanakkor, különösen a rossz egészségi állapotú és kedvezőtlen epidemiológiai trendekkel rendelkező populációk esetében megfigyelhető az egészségügyi szükségletek és az igénybevétel között fennálló sztochasztikus jelleg dominanciája. Ezáltal az adott populáció egészség- szükségleteit meghatározott időintervallumban konstansnak tekintve és az egészségügyi igénybevételt különböző időpontokban vizsgálva, szignifikáns különbségeket találhatunk. E különbségek jellege és jövőbeni várható értéke azonban gyakran nem írható le lineáris-regressziós modellel, azaz nem határozható meg egy diszkrét numerikus inputtal. A szükségletek és az igénybevétel összefüggéseinek pontosabb elemzéséhez tehát célszerűbb sztochasztikus matematikai módszereket, és ezen belül is sztochasztikus (Ito-féle) integrált alkalmaznunk, ahol a várható érték jövőbeni ingadozásait egy olyan eseménytérben vázoljuk fel, amely az eloszlási gyakoriságokat jelöli meg. Mindennek az ellátó rendszer tervezése szempontjából azért van jelentősége, mert hatékonyabban járul hozzá a szakmai és pénzügyi források folyamatos meghatározásához (vö.: kockázatközösségek biztosításmatematikai elemzése). A klinikai bizonyítékok szerinti orvoslás és az ezt támogató finanszírozás lehetőséget biztosíthat arra, hogy optimális ráfordítás mellett, a lakosság egészségi állapotában jelentős pozitív változások következzenek be, ezáltal hoszszabb távon csökkentve az egészségügy költségeit és növelve az értékalapú szolgáltatásvásárlás megteremtésének jövőbeni esélyeit. IRODALOMJEGYZÉK [1] Miettinen, O.,S.: Study Design in Applied Medical Research. Clinical and Public Health Research Methods, MSc Programme in Epidemiology. Erasmus University Medical School, Rotterdam, The Netherlands. Kézirat. 1993. [2] Fletcher, R., H., Fletcher, S., W., Wagner, E., H.: Clinical Epidemiology. The Essentials. Treatment (Chapter 7). Williams & Wilkins, Baltimore, USA, 1995, 129-156. [3] Miettinen, O.,S.: Theoretical Epidemiology. Appendix 4., Crude, Adjusted and Standardized Rates. Delmar Publishers Inc., Albany N.Y., 1985., 266-272. [4] Velde, van der, G.: Clinical decision analysis: an alternate rigorous approach to making clinical decisions and developing treatment recommendations, J. Can. Chiropr. Assoc. 2005, 4, 258-263. [5] Polyvás, Gy.: A modern epidemiológia gyakorlata és kapcsolata az egészségpolitikával. I. Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2001, 3, 238-244 30 IME IX. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2010. MÁRCIUS [6] Chouaid, C., Hejblum, G., Guidet, B., Valleron A.: The evaluation of health care outcomes and hospital performance indicators, Rev. Mal. Respir. 2006, 23, 158-160. [7] Polyvás, Gy.: A klinikai evidenciákon alapuló kvótasúlyozás módszertani irányai. In: A klinikai bizonyítékokon alapuló orvosi gyakorlat szakmai és finanszírozási kérdései (II). Akkreditált továbbképző tanfolyam, 2008, 10, 01. [8] Polyvás, Gy.: A klinikai evidenciákhoz rendelt finanszírozás keretei a magyar egészségügyben (előadás). XIV. Egészségügyi Napok, Szeged, 2007. 06. 06. – 08. [9] Polyvás, Gy.: Methodology of establishment of clinical evidence-based protocols in health care. Tanulmány. The Carteret Institute for Advanced Methods, 2009. [10] Feinstein, A., Horwitz, R.: Double standards, scientific methods and epidemiologic research, N. Engl. J. Med. 1982, 307, 1611-1617. [11] Smith, M., Barnett, P.: Direct measurment of heath care costs. Medical care research and review. 2003, 60, 7491. MENEDZSMENT KONTROLLING A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Polyvás György PhD 1986-ban szerzett általános orvosi diplomát a Debreceni Orvostudományi Egyetemen. 1991-ben szakorvosi oklevelet és egészségügyi menedzser tanári képesítést, 1993-ban MSc fokozatot szerzett klinikai epidemiológiából és biostatisztikából. 1994-ben minőségügyi menedzser oklevelet, 1995-ben egészségügyi szakközgazdász diplomát, 2000-ben PhD fokozatot ért el egészség-gazdaságtanból. Öt évig a Debreceni Orvostudományi Egyetem Társadalom-orvostani Intézetének munkatársaként epidemiológiát, orvosi pszichológiát és egészségügyi menedzsmentet oktatott. Négy évig oktatóként vett részt a Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem, Közgazdasági Továbbképző Intézete által indí- tott posztgraduális egészségügyi-menedzser szakközgazdász képzésben. Kutatási tevékenységét kezdetben a közösségi alapú szociális-egészségügyi ellátó rendszerek menedzsmentje, az egészségpolitikai döntés-előkészítés stratégiái, később a klinikai döntéselemzés hatékonyságának vizsgálata képezte. 2001-2009 között a Fővárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet klinikai epidemiológus szaktanácsadója és egészség-gazdaságtani szakértője, majd igazgatósági főtanácsadója volt. 2009ben az Állami Számvevőszék megbízott egészségügyi szakértője. Öt hazai és nemzetközi tudományos társaság tagja. 1992-95 között szerkesztőbizottsági tagja volt a NagyBritanniában megjelenő „Health Care Analysis” c. szakfolyóiratnak. 1994-95 között az „Egészségügyi Gazdasági Szemle” főszerkesztő helyettese volt. Jelenleg a Carteret Institute vezető tanácsadója. Teljestest hidegterápia – az izületi betegségek kezelésében is Az egészségügyi felmérések szerint minden 5. ember szenved valamilyen izületi problémától. Mint minden krónikus betegség, az izületi panaszok kezelése is sokrétű. Egyre több injekciós, valamint helyileg használatos készítményt fejlesztenek ki, de jó hatásúak a fizioterápiás eljárások is, és egyre népszerűbbek a fürdőkezelések. Ezek hatását egészíti ki, az esetek egy részében pedig ezeket helyettesíti a teljestest hidegterápia, amit kb. 30 éve alkalmaztak először Japánban, és ma már a világon egyre több helyen terjedt el. Lényege a csaknem egész testre való behatás, amely hirtelen történik, és maximum 3 percig tart. A terápia során a „kamra” kezelő részlegében kb. –100–110°C levegőhőmérséklet mellett a bőrfelszín hőmérséklete kb. +5 °C-ra csökken. A szervezetre ható hidegsokk következtében csillapodnak a fájdalmak, és beindulnak a szervezet öngyógyító, gyulladáscsökkentő folyamatai. A hirtelen ható extrém hideg által kiváltott határozott, gyorsan vezető rostokon haladó ingerület „kiüti” a lassú rostokon haladó, bizonytalan fájdalomingert, mivel ezek ugyanazon a „kapun” lépnek be a gerincvelőbe (kapuelmélet). A hidegkamrában való háromperces tartózkodás több órán át gátolja a krónikus fájdalmakat. Kúraszerű kezelés esetén akár több hónapos tünetmentesség érhető el. Hatékonysága a hidegterápiát követő aktív átmozgató edzéssel még tovább növelhető. Az akut elváltozások esetében alkalmazott klinikai rehabilitációs és a krónikus betegségek kezelésénél használt kúraterápiás vizsgálatokra támaszkodva kijelenthető, hogy a teljestest-hidegterápia következtében javul az általános közérzet, csökken ill. megszűnik a fájdalom, a duzzanat, a forróság. A kezeltek 60%-ánál javul az általános mobilitás és az ízületi funkció, továbbá a betegek 35-40%-ánál csökken a gyógyszerelési igény. A hatások a 10–20 alkalmas kúra befejezése után 3–6 hónapig még igazolhatók. Hogyan zajlik a kezelés? A hideg-kamrába fürdőruhában kell bemenni. Az akrákat, (kiálló testrészeket) védjük, tehát kesztyűt, fülvédő fejpántot vagy sapkát, szájmaszkot, meleg zoknit, cipőt húzunk. Mivel a kezelés enyhén emelheti a vérnyomást, előtte minden esetben vérnyomást mérünk, és tisztázzuk az esetleges kizáró tényezőket. Ezután beléphetünk a –60 fokos előkamrába, ahol kb. 30 másodpercet kell eltölteni. Utána jöhet két perc a –110 fokban! A kezelés alatt megfigyelés alatt állunk, és kommunikálhatunk a kezelő személyzettel. A hidegkezelés után az izületi problémának megfelelő, vagy az egész testet könnyedén átmozgató mozgásterápiát végzünk korszerű kardiogépek és képzett trénerek segítségével. Mikor javasolható még a hidegterápia? • pikkelysömör, ekcéma • depresszió • alvászavarok kezelésére • fogyókúra kiegészítésére • menedzserek jó közérzetének biztosítására • sportolók legális doppingjaként Összefoglalva tehát megállapíthatjuk, hogy a ma még szokatlan, elsőre talán ijesztőnek is ható terápiának sokféle betegség kezelésében van létjogosultsága. Ellenjavallata és kockázata pedig nincs több,mint a szaunázásnak!! Helyszíne: Budapest, XIV.Varsó u.21. Bejelentkezés: 06-1 422 0841 További információ: www.hidegkamra.hu Dr. Szokolai Erzsébet és Dr. Vass Ilona IME IX. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2010. MÁRCIUS 31
