Intézmények:Debreceni Egyetem, ScanoMed Orvosi Diagnosztikai Oktató és Kutató Kft.
Évfolyam: X. évfolyam
Lapszám:2011. / Különszám
Hónap:Különszám
Oldal:22-25
Terjedelem:4
Rovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Alrovat:NUKLEÁRIS MEDICINA
Különszám: X./Képalkotó különszám
Absztrakt:
Az 18FDG PET/CT vizsgálatok hozzáférhetősége az utóbbi években Magyarországon jelentősen javult, évente a három hazai PET/CT központban több mint 10 000 finanszírozott vizsgálat történik. Az 18FDG PET/CT vizsgálat a kiemelkedő érzékenységével és fajlagossá- gával mára a tumor-diagnosztika hatékony módszerévé vált. E vizsgálat alkalmas sok malignus tumor kimutatá- sára, kiterjedésének meghatározására, korai recidíva felismerésére. Több populációs vizsgálat alapján úgy tűnik, hogy számos malignus kórképben a személyre szabott terápia hatékonyságának korai és pontos mutatója lehet. Ebben a tanulmányban áttekintésre kerültek azok a kritérium rendszerek, melyeket a terápia haté- konyság mérése használtak, vagy használnak ma is a képalkotásban.
Angol absztrakt:
The availability of 18FDG PET/CT examinations in Hungary has significantly improved during the past few years. In the three Hungarian PET centres more than 10 000 reimbursed examinations are available per year. The 18FDG PET-CT has become an efficient tumour diagnostic method due to its outstanding sensitivity and specificity. 18FDG PET/CT examination is useful to evaluate malignant disease and its extent or detect early recidive process as well. Furthermore nowadays PET-CT has become the most important tool of personalized oenological therapy, because it can evaluate the effectiveness of chemotherapy earlier and more accurate, than other conventional techniques. In the present paper we reviewed some of the response criteria systems, which are used to evaluate therapeutic effects in medical imaging focused on PET.
Intézmény: ScanoMed Orvosi Diagnosztikai Oktató és Kutató Kft.
[1] E.A. Eisenhauer, P. Therasse, J. Bogaerts et al.: New response evaluation criteria in solid tumours:Revised RECIST guideline (version 1.1) Eur. J. of Cancer 2009:45; 228–247
[2] Wolfgang A. Weber, MD: Use of PET for Monitoring Cancer Therapy and for Predicting Outcome J. Nucl. Med. 2005;46 983-995
[3] Birchard KR, Hoang JK, Herndon JE Jr, Patz EF Jr. Early changes in tumor size in patients treated for advanced stage nonsmall cell lung cancer do not correlate with survival. Cancer. 2009;115:581–586.
[4] Storto G., Niolai E., Salvatore M.: 18F FDG-PET-CT for early monitoring of tumor response: When and why, Q.J. Nucl. Med. Mol. Imaging 2009;53:167-80
[5] Richard L. Wahl1,2, Heather Jacene1, Yvette Kasamon2, and Martin A. Lodge1: From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors, J Nucl Med 2009;50: 122S–150S
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
VI. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM FDG PET-CT vizsgálatok az onkológiai kezelések hatásának lemérésében Dr. Garai Ildikó, Dr. Fedinecz Nikol, Dr. Szűcs Bernadett ScanoMed Orvosi, Diagnosztikai Kutató és Oktató Központ Az 18FDG PET/CT vizsgálatok hozzáférhetősége az utóbbi években Magyarországon jelentősen javult, évente a három hazai PET/CT központban több mint 10 000 finanszírozott vizsgálat történik. Az 18FDG PET/CT vizsgálat a kiemelkedő érzékenységével és fajlagosságával mára a tumor-diagnosztika hatékony módszerévé vált. E vizsgálat alkalmas sok malignus tumor kimutatására, kiterjedésének meghatározására, korai recidíva felismerésére. Több populációs vizsgálat alapján úgy tűnik, hogy számos malignus kórképben a személyre szabott terápia hatékonyságának korai és pontos mutatója lehet. Ebben a tanulmányban áttekintésre kerültek azok a kritérium rendszerek, melyeket a terápia hatékonyság mérése használtak, vagy használnak ma is a képalkotásban. The availability of 18FDG PET/CT examinations in Hungary has significantly improved during the past few years. In the three Hungarian PET centres more than 10 000 reimbursed examinations are available per year. The 18FDG PET-CT has become an efficient tumour diagnostic method due to its outstanding sensitivity and specificity. 18FDG PET/CT examination is useful to evaluate malignant disease and its extent or detect early recidive process as well. Furthermore nowadays PET-CT has become the most important tool of personalized oenological therapy, because it can evaluate the effectiveness of chemotherapy earlier and more accurate, than other conventional techniques. In the present paper we reviewed some of the response criteria systems, which are used to evaluate therapeutic effects in medical imaging focused on PET. Az új rákellenes terápiák végső célja a gyógyítás. Ezt egyes kórképekben gyakrabban (sok hematológiai kórképben), más esetekben (több szolid tumor esetén) talán ritkábban sikerül elérni. Ideális esetben egy jó tumor-ellenes kezelés úgy képes meghosszabbítani a életet, hogy az életminőség ne sérüljön, s maga a kezelés költséghatékonyan kivitelezhető legyen. A klinikai onkológiai gyakorlatban szükség van arra, hogy jellemezzük a tumoros folyamatokat a terápiára adott válaszuk alapján, mint válaszképesek és válaszképtelenek. Ez a fogalom a klinikumban jól leírható, hiszen a betegek egy csoportjában sikeres a kezelés, míg a betegek másik részénél nem, annak ellenére, hogy klinikailag vagy hisztopatológiailag azonos megjelenésű, stádiumú daganatról van-e szó. Ugyanakkor tudjuk, bár még nem teljesen értjük, hogy a tumorok között szignifikáns és klinikai- 22 lag releváns biológiai különbségek vannak. A tumor-válasz definiálása, követése alapvető fontosságú a klinikai onkológiában. Míg az onkológiai kezelések célja, hogy csökkentsék a klinikai tüneteket és javítsák a túlélést, addig az onkológiai képalkotás feladata, hogy a legkorábban és legpontosabban becsülje a válaszadási képességet, a terápiás hatást. A jelenleg a tumor méretén alapuló terápiás válasz mérése a legszélesebb körben elfogadott módszer, mely CTvel, vagy más anatómiai képalkotó módszerrel végzett vizsgálattal történik. A tumorválasz kritérium rendszerét több mint 25 évvel ezelőtt már kidolgozták. Azóta elterjedtek, hozzáférhetővé váltak pontosabb követést biztosító technikák, mint a tumor metabolizmus mérésén alapuló PET módszer. Az első FDG PET vizsgálat terápiakövetésben való alkalmazhatóságát több mint 20 évvel ezelőtt publikálták, majd ezt követő számos tanulmány igazolta, hogy a tumor FDG felvételében való változás korábban jelzi a kezelés hatékonyságát, mint a méretének csökkenése. A PET széles körben való elterjedésével a klinikusok érdeklődésének a középpontjába került a kezelés hatékonyságának PET alapon történő mérésének kérdése is. Míg individuálisan sok esetben látványos a metabolikus válasz, általános érvényű kritérium rendszer felállítása azonban sok akadályba ütközik, hiszen az FDG felvételt nemcsak maga a biológiai folyamatok, hanem számos technikai paraméter is befolyásolja. A KONVENCIONÁLIS TECHNIKÁK KORLÁTAI A DAGANATELLENES KEZELÉSEK LEMÉRÉSÉBEN A daganatellenes kezelések konvencionális kritérium rendszere valamely anatómiai leképezés során mért tumorméret változáson alapul. Először 1976-ban fogalmazták meg azt a standardizált kritérium rendszert (WHO criteria), mely alapján egy terápiára adott válasz lemérhető és összehasonlítható volt. E kritérium rendszer szerint a tumor két átmérőjében történt legalább 50%-os csökkenés jelentette a tumor terápiára adott válaszadási képességét. Ezen belül, ha már nem volt látható daganat a felvételen, komplett remisszióról beszéltek, más esetben a parciális (részleges) válasz fogalmát alkalmazták. Ez a kritérium rendszer évtizedeken keresztül elfogadott volt egyedi terápiás válasz meghatározásában és összehasonlító vizsgálatok értékelésében is. 2000-ben az NCI (National Cancer Institute) és az EARTC (European Association for Research and Treatment of Cancer) új kritérium rendszert állított fel, mely a kétdimenziós mérés helyett a leghosszabb átmérőt tekintette a mérés alapjának. Az új kritérium rendszer (RECIST 1.0 később RECIST 1.1) szerint a válaszadási képességet a leghosszabb átmérőben való legalább 30%-os csökkenés IME X. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2011. OKTÓBER VI. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM jelentette [1]. Kulcskérdés azonban, hogy az anatómiai egydimenziós mérésen alapuló válasz becslés elegendő-e egy helyes terápiás döntés meghozatalához, vagy keresni kell a pontosabb a morfológiai információkon túllépő funkcionális (PET, MRI) paramétereket is. Jelenlegi ismereteink alátámasztják, hogy a morfológiai alapú válaszbecslésnek vannak korlátai [2]. A solid tumorok méretének csökkenéséhez egy hatékony terápia esetén is idő kell, amely néhány hét, de akár több hónap is lehet, így a non-responder, a terápiára nem reagáló betegek is hosszú időn keresztül olyan kezelést kaphatnak, mely nem hoz kedvező eredményt számukra. A tumor méretében bekövetkező változás és a becsült túlélés között kimutatható összefüggés, de sok esetben csak gyenge a korreláció, mert csupán a méret változása nem jellemzi magának a tumornak viselkedését. A prognózist alapvetően befolyásoló faktorokról, mint a tumor növekedési hajlama, agresszivitása stb., a morfológiai képalkotók nem adnak információt. Egy agresszívebben növekvő tumor rosszabb prognózist jelent még akkor is, ha a kezelés morfológiai alapon hatékonynak látszik [3]. További problémát jelent, hogy a daganatban terápia hatására létrejött hegesedés, fibrózis, vagy ödéma elfedi a tumor regresszióját, ha csupán a méretbeli változást nézzük. Például egy kemoradioterápiát követően, ha a tumor mérete nem csökken megfelelően egy elvégzett CT vizsgálat alapján, az még nem zárja ki az eredményes hisztopatológiai választ (1-2. ábra). 2.a 2.b 2. ábra Kemoterápia után a nativ CT vizsgálat tranzaxiális metszetén (2.a.) a hypodenz léziók mérete nem változott, de metabolizmusuk az 18FDG PET-CT fúzió azonos tranzaxiális metszetén (2.b.) szembetűnően csökkent, a máj normál állományával megegyező. Az onkológiai gyakorlatban alkalmaznak olyan gyógyszereket is (EGFR), melyek hatékonyan stabilizálják a betegséget, lassítják a tumor progressziót, s ezzel javítják a túlélést, ugyanakkor nem okoznak látványos javulást a tumor méretében. Az előbbiekben említett diagnosztikai problémák és a növekvő számú alternatív daganat terápiák miatt jelenleg egyre nagyobb figyelmet fordítanak az újabb funkcionális, molekuláris képalkotó technikák felé. A terápiás lehetőségek hatékony alkalmazása igényli, hogy minél pontosabban és minél korábban el tudjuk különíteni a válaszképes betegeket, a nem reagálóktól, ami költségkímélő az újabb onkológiai szerek magas ára miatt. Több molekuláris képalkotó technika ismert, mely alkalmas terápiamonitorozásra, mint a dinamikus kontrasztos MRI, diffúziós MRI, MR spektroszkópia, optikai leképezés, és nem utolsó sorban a jelzett glükóz analóggal végzett PET vizsgálat. Mivel ez utóbbi módszer mára széles körben elérhető a klinikai gyakorlatban nemcsak világszerte, hanem hazánkban is, egyre több publikált terápiakövetéses eredmény igazolja rutinszerű alkalmazását. 1.a 1.b FDG PET MÉRI A TERÁPIÁRA ADOTT VÁLASZKÉPESSÉGET 1. ábra Alacsony dózisú nativ CT felvételen tranzaxiális metszetén (1.a) a májban több 2-3 cm-es hypodenz lézió látható, melyek metabolikus aktivitása az 18FDG PET-CT fúzió azonos tranzaxiális metszetén (1.b.) magas. Az FDG PET a CT-nél pontosabban ábrázolja a viábilis tumor szövetet, és el tudja választani azt a terápiaindukált nekrózistól, ill. fibrózistól, ezért fajlagosabban képes diffe- IME X. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2011. OKTÓBER 23 VI. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM renciálni a kezelésre reagáló betegeket. A terápiakövetésben végzett FDG PET vizsgálat további előnyt jelent, hiszen nagyon korán – egy vagy két ciklus kemoterápiát követően – képes becsülni a válaszkészséget, ezzel lehetőséget ad a személyre szabott adekvát terápia tervezésének. Mivel a tumor szövet kemoszenzitivitását individuálisan detektálja, megkímélhetjük a beteget a túlzott terápia mellékhatásaitól, ill. sikertelenség esetén idejében alternatív vagy in ten zí vebb ke ze lés in dít ha tó [4]. Ép pen ezért szükségszerű növekvő klinikai igényként jelentkezik az onkológiai gyakorlatban, hogy pontosan és korán definiáljuk a tu mor vá la szát a vá lasz tott ke ze lés re, kü lö nö sen az újabb molekuláris célzott tumorellenes alkalmazásoknál. Azonban figyelembe véve a finanszírozási és hozzáférhetőségi lehetőségeket, a beteg sugárterhelési szempontját, gondosan kell megválasztanunk a követéses vizsgálatok időpontjait. A stádiumot rögzítő, kezelés előtti vizsgálat elengedhetetlen egy objektív összehasonlító értékeléshez, ezt az EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) útmu ta tó já ban ajánl ja. A ke ze lés előtti PET vizsgálat időzítését legoptimálisabban a kezelés indításához minél közelebb ajánlott elvégezni, ugyanakkor egy adott terápia eredményessége akkor mérhető a legérzékenyebben, ha elegendő időt hagyunk az egészséges szövetek terápia okozta szövődményeinek regenerálódására, mely beavatkozástól függően akár 3-8 hét is lehet. Másrészről a metabolikus képalkotás további lehetőséget is rejt magában, hiszen nemcsak érzékenyen jelzi egy kezelés sikerességét vagy sikertelenségét, hanem a korán – 1-3 ciklus kemoterápiát követően – elvégzett FDG PET vizsgálat már jelzi a tumoros szövet érzékenységét, kemoszenzitivitását a gyógyszerre, ezáltal becsülve a kezelés várható kimenetelét (3. ábra). Annak ellenére, hogy az FDG PET szerepe a terápiakövetésben nem kérdéses, az eddig publikált adatok mégis heterogének. Ennek oka egyrészt az, hogy bár az FDG PET nagyon érzékeny, de nem specifikus teszt. A tumor FDG felvételét több tényező befolyásolja, az életképes tumor sejttömege, a tumoros sejtek proliferációs képessége, glü kóz me ta bo liz mu suk sza bá lyo zá sa, vér el lá tá suk. Ugyanakkor az adott válasz mértékére számos faktor hat: a tumor és az alkalmazott kezelés típusa, a kezelés a PET vizsgálat között eltelt idő mértéke stb. Éppen ezért anyagcsere szinten nehéz definiálni a válaszképesség fogalmát. 1999-ben egy nemzetközi munkacsoport EORTC határozta meg a PET alapú terápia követés első kritérium rendszerét, mely a tumor normalizált FDG felvételi arányának változásán alapult, de meghagyta a morfológiai kritérium rendszer már széles körben alkalmazott kategóriáit (KR, PV, SD, PD). Növekvő számú PET központok telepítése és multicentrikus tanulmányok indítása miatt szükségszerű igényként jelentkezett, hogy ne csak a tumorválaszt, hanem ma gát a mód szert is stan dar di zál ják. 2006-ban National Cancer Institute és 2008-ban a Netherlands protokoll megteremtette a standardizálás feltételrendszerét. 24 3. ábra Hodgkin lymphomás beteg (situs inversus totalis) primer staging 18FDG PET-CT vizsgálata során a fúziós coronális metszeten metabolikusan aktiv patológiás méretű nyirokcsomók láthatók a felső mediastinumban (a). Két ciklus kemoterápia után végzett kontroll 18FDG PET-CT vizsgálat során a nyirokcsomók regrediáltak, a komplett metabolikus regresszió véleményezhető (b.). 2009-ben Wahl és munkatársai áttekintették a tumor terápia követés eddigi morfológiai és metabolikus kritérium rendszereit, s javaslatot tettek ezek ötvözéséből kialakított új kritérium rendszerre (PERCIST 1.0), mely átvette a morfológiai kritérium rendszer értékelési módját, ugyanakkor tartalmazta optimalizált vizsgálati protokoll, rekonstrukciós és FDG felvétel mérési módszerét is [5]. A metabolikus alapon történő terápiakövetés még sok nyitott kérdést rejt magában, melyeket a jelenlegi kritérium rendszerek sem definiálnak: a jó terápiás válasz, minimális reziduális uptake, FDG felvétel változás küszöbértékének fogalma stb., melyek meghatározása, klinikai értéke további széles populációs vizsgálatokat igényel. Ugyanakkor a tumor terápia IME X. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2011. OKTÓBER VI. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM metabolikus alapon történő kritérium rendszereinek kidolgozása megteremtette a lehetőséget új terápiás készítmények hatékonyságát ellenőrző multicentrikus tanulmányok végzésére, a mindennapi klinikai gyakorlatban viszont az individuális, rizikó adaptált terápia költséghatékony tervezésére és kivitelezésére. IRODALOMJEGYZÉK [1] E.A. Eisenhauer, P. Therasse, J. Bogaerts et al.: New response evaluation criteria in solid tumours:Revised RECIST guideline (version 1.1) Eur. J. of Cancer 2009:45; 228–247 [2] Wolfgang A. Weber, MD: Use of PET for Monitoring Cancer Therapy and for Predicting Outcome J. Nucl. Med. 2005;46 983-995 [3] Birchard KR, Hoang JK, Herndon JE Jr, Patz EF Jr. Early changes in tumor size in patients treated for ad- vanced stage nonsmall cell lung cancer do not correlate with survival. Cancer. 2009;115:581–586. [4] Storto G., Niolai E., Salvatore M.: 18F FDG-PET-CT for early monitoring of tumor response: When and why, Q.J. Nucl. Med. Mol. Imaging 2009;53:167-80 [5] Richard L. Wahl1,2, Heather Jacene1, Yvette Kasamon2, and Martin A. Lodge1: From RECIST to PERCIST: Evolving Considerations for PET Response Criteria in Solid Tumors, J Nucl Med 2009;50: 122S–150S A SZERZÔK BEMUTATÂSA Dr. Garai Ildikó 1990-ben végzett a DOTE általános orvosi karán. 1995-ben radiológiából, 1999-ben izotópdiagnosztikából szerzett szakorvosi képesí- tést. 2004-ben PhD tudományos fokozatot kapott. 2006-tól a ScanoMed Kft (korábbban PET-CT OD Kft.) orvos-szakmai vezetője. 2011-től a Debreceni Egyetem címzetes egyetemi docense. Dr. Fedinecz Nikol 1996-ban szerzett általános orvosi diplomát a Pécsi Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Karán, 2002-ben radiológus szakorvosi képesítést kapott. Radiológus- ként a Szegedi Radiológiai Klinikán, majd a Euromedic Diagnostics szegedi telephelyén dolgozott. 2007-től a Scanomed Kft. munkatársa. Jelenleg a második szakvizsgájára készül, nukleáris medicinából. Dr. Szűcs Bernadett 2002-ben szerzett általános orvosi diplomát a Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrumában. 2009-ben szerzett radiológus szakorvosi képesítést. 2002-2009 között a Euromedic Diagnostics debreceni telephelyén dolgozott, ezt követően 2009-től a Scanomed Kft. munkatársa. 2008 óta a Debreceni Egyetem Idegtudományi Doktori Iskolájának PhD hallgatója. IME X. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2011. OKTÓBER 25
