IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A „diabeteszes láb” ellátási és finanszírozási stratégiája

  • Cikk címe: A „diabeteszes láb” ellátási és finanszírozási stratégiája
  • Szerzők: Dr. Bánsághi Zoltán
  • Intézmények: Szent Imre Kórház Budapest
  • Évfolyam: XI. évfolyam
  • Lapszám: 2012. / 5
  • Hónap: június
  • Oldal: 28-31
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: MENEDZSMENT EGÉSZSÉGSZERVEZÉS

Absztrakt:

a cukorbetegség által károsított végtagi artériák okozta összetett nutritív zavar, az angiopátia hazánkban 40-70000 esetben vezet un. kritikus végtag szindró- ma (Critical limb Ischemia ClI) kialakulásához. ez a rendkívül magas ápolási költségű állapot, évi több mint 8000 major amputációt tesz évente szükségessé, amelynek a becsült költsége 30 milliárd forint. az intervenciós radiológia adta revaszkularizációs lehetőségek megfelelő multidiszciplináris team-munka részeként a diabetológus, sebész, bőrgyógyász, plasztikai sebész szoros algoritmusba rendezett együttműködésével alkalmas arra, hogy az amputációk 80%-ának hátterében lévő térd alatti (btK) stenoocclusiokat revaszkularizálva, a károsodott végtag megmenthető legyen. Hazánkban jelenleg nincs multidiszciplináris diabeteszes láb centrum. ennek következtében a ráfordítások jelenleg is magasak, de az össz-eredményesség tekintetében messze elmaradunk a lehetségestől. a cikkel rá szeretnénk irányítani a figyelmet arra, hogy az ellenérdekeltség és széttöredezettség koherens finanszírozói szándékkal megszüntethető, orszá- gosan 6 centrum létrehozásával jelentős költség megtakarítása mellett szignifikánsan tudnánk javítani a ClI ellátásának eredményességén.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
menedzsment egészségszervezés A „diabeteszes láb” ellátási és finanszírozási stratégiája Dr. Bánsághi zoltán, szent Imre Kórház, Budapest Mottó: Az egészségügyi ellátás drága. De e drága rendszer rossz működtetése a legdrágább. a cukorbetegség által károsított végtagi artériák okozta összetett nutritív zavar, az angiopátia hazánkban 40-70000 esetben vezet un. kritikus végtag szindróma (Critical limb Ischemia ClI) kialakulásához. ez a rendkívül magas ápolási költségű állapot, évi több mint 8000 major amputációt tesz évente szükségessé, amelynek a becsült költsége 30 milliárd forint. az intervenciós radiológia adta revaszkularizációs lehetőségek megfelelő multidiszciplináris team-munka részeként a diabetológus, sebész, bőrgyógyász, plasztikai sebész szoros algoritmusba rendezett együttműködésével alkalmas arra, hogy az amputációk 80%-ának hátterében lévő térd alatti (btK) stenoocclusiokat revaszkularizálva, a károsodott végtag megmenthető legyen. Hazánkban jelenleg nincs multidiszciplináris diabeteszes láb centrum. ennek következtében a ráfordítások jelenleg is magasak, de az össz-eredményesség tekintetében messze elmaradunk a lehetségestől. a cikkel rá szeretnénk irányítani a figyelmet arra, hogy az ellenérdekeltség és széttöredezettség koherens finanszírozói szándékkal megszüntethető, országosan 6 centrum létrehozásával jelentős költség megtakarítása mellett szignifikánsan tudnánk javítani a ClI ellátásának eredményességén. Diabetic angiopathy is the leading cause of Critical Limb Ischemia (CLI). In Hungary, the annual 40-70 000 CLI provokes more than 8000 major amputation. Its cumulative cost is estimated about 100 million euros. Those CLI patients who has non-healing ulcers has 3-8 times higher medical costs compared with no-ulcer diabetic foot patients. Since the last decade, interventional radiology can revascularise the multiple and/or long segment arterial steno occlusions in the below the knee (BTK) region. The fast and effective BTK revascularisation and a well organised, multidisciplinary team – the so called diabetic foot centre – involving vascular surgeons, dermatologist, diabetologist, angiologist, and wound carespecialists – is able to decrease the number of amputations up to 80 percent. The fast and effective arterial revascularisation decrease the healing time, decrease the length of hospital stay, the antibiotic costs etc. The cumulative value of multidisciplinary well organised, treatment-oriented diabetic foot centres is clear worldwide. Unfortunately up to know there is no existing diabetic foot centre in Hungary. Not surprisingly, the cumulative costs of these fragmented medical activities are higher and the effects are much lower. 28 Ime XI. évfolyam 5. szám 2012. júnIus The aim of this article is to highlight the medical and economical benefits of creating at least 6 diabetic foot centres in Hungary. Problémafelvetés A „diabeteszes láb” szakzsargont arra az állapotra használjuk, amikor cukorbeteg páciensnél alsóvégtagi neuropátia és/vagy vaszkulopátia következtében a végtag szöveteiben progresszív, nutritív (elsősorban oxigenizációs) zavar alakul ki, mely veszélyezteti a végtag funkcióját és épségét. A diabetes potenciálisan közel 1 millió embert fenyeget hazánkban. Az igazolt cukorbetegek száma csaknem 700 000. A megbetegedések előfordulása évente 6-8%-kal nő. A betegség kezdete mind fiatalabb korosztályra terjed ki. A cukorbetegség tartós fennállása esetén – még jól gondozott betegek esetén is – számos szövődmény jelenik meg. ezek közül talán a legsúlyosabb az artériák károsodása. ez részben az ér belfelületének károsodásából, a lumen következményes szűkületéből/elzáródásból, részben az erek aktív munkájáért felelős érbeidegződés károsodásából adódik össze. Az elsősorban a kis artériákat érintő károsodás vezet a veseelégtelenséghez, a vaksághoz, a szívinfarktushoz, agyi iszkémiához, de igen sok esetben a végtagok keringési zavarához is. Az alsó végtagok artériás keringési zavarának azt a súlyos állapotát, amit nyugalmi fájdalom, nem gyógyuló seb és fekélyképződés, valamint a boka szintjében mért rendkívül alacsony vérnyomás tünethármasa jellemez, kritikus végtagi iszkémiának nevezzük (Critical Limb Ischemia CLI) ez az állapot előfordul cukorbetegség nélkül is, ekkor az ateroszklerózis áll a háttérben. A hazai 40-70 000(!) nyugalmi fájdalommal, fekéllyel élő kritikus végtag-iszkémiás beteg döntő része azonban cukorbeteg (is)! A kritikus keringési zavar (CLI) önmagában összetett jelenség, de a kórállapot leglényegesebb eleme a tartósan és kórosan alacsony szöveti oxigén szint. A tartósan elégtelen oxigénszint által előidézett rossz sebgyógyulás, vagy spontán szövethiányok keletkezése majd ezek felülfertőződése, valamint az általános szervezeti szepszis meggátlására, valamint a permanens fájdalom megoldására sok esetben csak az amputáció alkalmas. A hazánkban végzett magas (bokától fölfelé) amputációk száma az elmúlt években folyamatosan emelkedik, jelenleg több mint 8.000/év! Az ilyen, major amputációk hátterében a nemzetközi adatok alapján az esetek 85%-ban a térdtől disztálisan (below the knee, BTK) futó erek (diabeteszes) menedzsment egészségszervezés károsodása szerepel. A Magyarországon évente elvégzett, mára már több mint 8000 magas amputáció költségére vonatkozó hazai adatot nem találtam. Ha az UsA 160 000 vagy Németország 38 000 major amputációját lakosságszámra vetítjük, akkor, hazai amputációs adataink egyeznek az európai és észak-amerikai adatokkal. Az ottani költség számítási adatokból feltételezhető, hogy hazánkban az évi 8000 major amputáció kumulativ költsége legalább 30 milliárd forint [1]. A hazai adatokból következtethető, hogy a 40-70 000 CLI-s beteg egy része jelenleg az ellátási/észlelési felszín alatt rejtőzködik, és csak igen előrehaladott stádiumban jelentkezik az ellátórendszerben (1. ábra). Azonban sajnos ismert adat, hogy a már gangrenával jelentkező páciens kezelési költsége a gangréna típusától függően 3-8 szorosa a gangrénával még nem bíró cukorbeteg láb kezelési költségeinek [2]. gangrénás láb esetén a költségnövekedés az antibiotikus, valamint a kötszer-igény mellett a sebészeti, a diabetológiai az angiológiai osztályokat és szakrendeléseket rendkívül nagy számban és gyakran terhelő, sokszor insufficiens orvos-beteg találkozásokból is adódnak. szervezett, centrumszerűen kialakított, több szakmás, gyors, kórházi együttműködés alkalmas. A gyors és hatékony ellátás érdekében a nemzetközi gyakorlatban kialakított és jól bevált un. diabeteszes láb centrumokban (Diabetic Foot Center, DFC) diabetológusok, angiológusok, sebészek, érsebészek, plasztikai sebészek, intervenciós radiológusok, sebkötöző szakemberek, bőrgyógyász, gyógycipő készítők, diétás nővérek, szociális munkások dolgoznak szorosan együtt. Mivel a CLI esetén a lábmentés és az amputáció-mentes túlélés (amputation free survival, AFs) esélye nagyban függ a személyre szabott többszakmás centrum ellátásának sebességétől, az itt végzendő feladatok kötött sorrendben és szoros időhatárok között végzendők el (1. táblázat). első teamdöntés (triage) 1-36 óra • Azonnali necrectomia • antibiotikus/vércukor elsősegély • státusfelmérő vizsgálatok (funkcionális és képalkotó) • gyors (és elégséges) revascularisatió (legtöbbször intervenciós radiológiai) második teamdöntés (rehabilitációs triage) 48 órán túl • rekonstrukciós műtét 1 vagy több ülésben (érsebész, sebész, plasztikai sebész) • diabetológiai/infektológia tartós beállítás • angiológiai tartós kezelés • rehabilitáció (mozgásszervi, pszichológiai, cipő) 1. táblázat A diabéteszes lábbal végzendő teendők és időhatáraik 1. ábra Gyakori kép diabeteszes láb kórházba érkezésekor. Ruzsa Zoltán anyagából a „dIabeteszes láb” megmentéséneK szaKmaI stratégIája A legtöbbször cukorbetegség talaján kialakult kritikussá vált végtag (CLI) kényszerű amputációjának elkerüléséhez a legfontosabb lépés a cukorbetegség megelőzése. A táplálkozás és a testsúly rendezése, a mozgás és a felelősségtudat kialakítása a diabeteses megbetegedések számának önmagában is radikális csökkenését jelentené. ehhez csatlakozó, a háziorvosi/szakrendelői szinten szervezett, korai szűrés adná az amputációk elkerülésének leghatékonyabb és egyben legolcsóbb „extrahospitális” komponensét. A már kialakult CLI esetén pedig a végtag megmentésére kizárólag, a szinte „katonai” fegyelemmel, kötött algoritmusba Mint azt fentebb tárgyaltuk, a diabeteszes kritikus végtag kialakulásának és az amputáció-veszélyes állapotnak a hátterében elsősorban a tartósan és kritikusan csökkent szöveti oxigenizáció áll, egyéb nutritív zavarokat megelőzve. ebből következik, hogy a lábmentés első szakaszának központi mozzanata a szöveti reoxigenizáció, amit revascularizációval érünk el. Mivel a leggyakrabban érintett térd alatti területek ereinek sebészi revascularizációja évtizedek óta csak kevés és szelektált esetben végezhető el eredményesen, a revascularizáció csaknem mindig intervenciós radiológiai módszerekkel, endovascularisan végzendő el! e minimálisan invazív technikával, a leggyorsabban, műtéti terhelés nélkül, a végtag azonnali aktív használatát lehetővé téve, egynapos ellátás keretein belül és összességében a sebészi megoldásnál olcsóbban lehet a szűkült vagy elzáródott ereket megnyitni (2.-3. ábra). a HazaI gyaKorlat Bár hazánkban – mint láttuk – a fejlett világban tapasztalttal azonos és folyamatosan nő a diabeteszes megbetegedések száma, rendkívül magas a – legtöbbször ennek talaján kialakuló- krónikus végtag szindróma és folyamatosan emelkedik a magas végtagi amputációk száma. viszont ezen betegek ellátására összerendezett centrumszintű, többszak- Ime XI. évfolyam 5. szám 2012. júnIus 29 menedzsment egészségszervezés 2. ábra Cukorbeteg páciens lábszári artériájának hosszú elzáródását (nyilak között) ballonnal tagítva kapott kiváló eredmény. 3. ábra A jobb a. iliaca ballonos, műtét nélküli tágítása (fekete nyilak) a láb keringésének 200%-os javulását eredményezte szöveti mikrocirkuláció mérése alapján (kisebb perfúziós képek). más szolgáltatás, un. diabeteszes láb centrum nincs. Ugyanakkor a teljes lábmentési folyamat egyes elemeit, – legtöbbször egyéni vagy kiscsoportos motiváció alapján – számos helyen művelik, vagy művelték nemzetközi szinten. Azonban ha egy adott intézményben a kiválóan művelt sebkezelés mellé nem illeszthető megfelelő érsebészeti, vagy intervenciós radiológiai, angiológiai vagy diabetológiai „körcikk”, akkor az ellátási folyamat nem zárul az elvárt terápiás eredménnyel. Még elkeserítőbb az a tapasztalat, hogy ahol valamennyi, a korszerű diabeteszes láb centrumszerű ellátásához szükséges szereplő és eszköz rendelkezésre áll egy intézményben, ott ezek a tevékenységek nem állnak össze kötött algoritmusú, szervezett betegvezetésbe, nem áll össze a körtánc. Ugyanakkor az egymástól elkülönülten elvégzett, egyenként értékes, de össze nem kapaszkodó részfeladatok költsége magas, de eredményessége messze elmarad mind a résztvevők elvárásától, mind a nemzetközi normáktól. e nem is szakemberhiányon vagy a szakmai motiváció hiányán megbukó és összességében gyenge hazai klinikai hatásosság hátterében a finanszírozói preferencia hiánya, a paraszolvencia és a finanszírozás több technikai anomáliája is meghúzódik. Mindezek eredményeként a diabétesz alapú kritikus végtag szindrómában szenvedő 40- 70 000 hazai beteg feltártsága igen alacsony. A késői orvoshoz kerülés, az ellátásban fent vázolt együttműködési hiány, esetenként ellenérdekeltség, valamint a többszakmás team-munkához sok helyütt hiányzó szereplők miatt, egy rendkívül alacsony hatékonyságú, sok esetben a közreműködőket csaknem demoralizáló, ugyanakkor rendkívül magas költséggel működtetett ellátást végzünk. létet nem igénylő, semikvantitativ funkcionális mérések kidolgozás és összeállítása Diabeteszes láb-teamek létrehozása. (az onko-teamek mintájára) revascularizációs szakemberek képzése, a többszakmás együttműködés elsajátítása. Komplex, endovasculáris revascularizációs kódok kidolgozása. a „diabeteszes láb” optimális ellátásáért tehető és teendő lépések: Orvos-szakmai feladatok: • Tömeges szűrésre és kiemelésre alkalmas, orvosi jelen- 30 Ime XI. évfolyam 5. szám 2012. júnIus • • • • • • • Tulajdonosi (gYeMszI) feladatok Országosan 6 db diabeteszes láb-centrum létrehozása. A kritikus betegcsoport szűrése/korai kiemelése háziorvosi/szakrendelői feltételeinek megerősítése. Finanszírozási (OeP) feladat A revaszkularizációs intervenciós radiológiai, érsebészeti valamint a lábmegtartó sebészeti/plasztikai sebészeti beavatkozások pozitívan diszkriminatív finanszírozása (ne érjen többet egy amputáció, mint egy értágítás). A szakmai együttműködés-alapú tevékenység finanszírozás „ha, akkor…” típusú finanszírozás. Összefoglalás Hazánkban a diabetes jelenleg népbetegség és a következő 20 évben várhatóan az is marad. ellátásának primer és járulékos költsége elsősorban a szövődmények mértékétől függ. A diabeteses láb szindróma a diabetes vaszkuláris szövődményeinek legsúlyosabb formája. Az ebből kialakulható CLI következtében évente hazánkban több mint 8000 major amputációt végzünk. A major amputációk extrém költségét és a gangrénás végtag konzervatív ellátásának nem kisebb terhét, jól szervezett, az eredményes intervenciós radiológiai endovaszkuláris revaszkularizációt elősegítő, multidiszciplináris lábcentrumok működtetésével lehet csökkenteni. Ilyen centrumok hiányában a hazai ellátás jelenleg széttöredezett, esetleges, menedzsment egészségszervezés elhúzódó, ineffektív, ugyanakkor rendkívüli összeget emészt fel. ezen csak összehangolt orvosszakmai, tulajdonosi és finanszírozói közös fellépéssel kialakított diabeteszes lábcentrumok létrehozásával, a multidiszciplináris lábmentő el- látást pozitívan diszkrimináló finanszírozással lehet változtatni. ez a remélt változás egyszerre jelentene jelentős orvosszakmai, egészségpolitikai és finanszírozási nyereséget. IrODALOMJegYzéK [1] The sAge grOUP report 2004 sept. 10 Business Wire [2] Driver vr, Fabbi M, Lavery LA, gibbons g. The costs of diabetic foot: the economic case for the limb salvage team. J vasc surg. 2010 sep;52(3 suppl):17s-22s. [3] sanders LJ, robbins JM, edmonds Me History of the team approach to amputation prevention: pioneers and milestones. J vasc surg. 2010 sep;52(3 suppl):3s-16s. [4] scatena A, Petruzzi P, Ferrari M, rizzo L, Cicorelli A, Berchiolli r, goretti C, Bargellini I, Adami D, Iacopi e, Del Corso A, Cioni r, Piaggesi A. Outcomes of three years of teamwork on critical limb ischemia in patients with diabetes and foot lesions Int J Low extrem Wounds. 2012 Jun;11(2):113-9. epub 2012 Jun 3. [5] schaper NC, Apelqvist J, Bakker K. reducing lower leg amputations in diabetes: a challenge for patients, healthcare providers and the healthcare system. Diabetologia. 2012 Jul;55(7):1869-72. epub 2012 May 24. [6] Claesson K, Kölbel T, Acosta s. role of endovascular intervention in patients with diabetic foot ulcer and concomitant peripheral arterial disease Int Angiol. 2011 Aug;30(4):349-58. [7] Chiu CC, Huang CL, Weng sF, sun LM, Chang YL, Tsai FC. A multidisciplinary diabetic foot ulcer treatment programme significantly improved the outcome in patients with infected diabetic foot ulcers. J Plast reconstr Aesthet surg. 2011 Jul;64(7):867-72. epub 2011 Jan 8. A szerző BeMUTATásA dr. bánsághi zoltán 1988-ban szerzett általános orvosi diplomát a sOTe általános Orvosi Karán, 1993-ban radiológus szakvizsgát is szerzett. 1991-1994 között a semmelweis Orvostudományi egyetem I. Belklinikáján dolgozott, mint klinikai orvos. ezt követően négy évig a semmelweis Orvostudomá- nyi egyetem II. Belklinikájának munkatársa, 1998-2004 között a Péterfy sándor utcai Kórház Központi röntgen osztályán az Intervenciós radiológia részleg részlegvezető főorvosa volt. 2004-2009-ig a Központi röntgen osztály osztályvezetőjeként dolgozott. 2009-től kezdve a szent Imre Kórház Képalkotó Diagnosztikai Osztályának osztályvezető főorvosa. Az MrT és a MACIrT vezetőségi tagja, illetve az szK radiológiai Tagozat tagja is. Kamarai vezetőkkel találkozott Balog Zoltán Az egészségügyi szakmai kamarák vezetőivel találkozott június 1-én Balog zoltán az emberi erőforrások minisztere és szócska Miklós egészségügyért felelős államtitkár. A találkozón részt vett dr. éger István, a Magyar Orvosi Kamara elnöke, dr. Hankó zoltán, a Magyar gyógyszerészi Kamara elnöke és dr. Balogh zoltán, a Magyar egészségügyi szakdolgozói Kamara vezetője. A megbeszélésen a felek egyetértettek abban, hogy a kamarák működésében fontos az átláthatóság, a tisztségviselők választási minimumfeltételeinek és az arányos képviseletnek a biztosítása, amely szempontokat a kamarák eddig is szem előtt tartottak. Kifejezték készségüket a további együttműködésre. A minisztérium vezetése vállalta, hogy az egészségügyi törvény módosítása során nem támogat olyan javaslatot, amely a jelenlegi kamarai vezetések mandátumát érintené. Ime XI. évfolyam 5. szám 2012. júnIus 31