IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Antibiotikum politika, kórházi fertőzések, védőoltások

  • Cikk címe: Antibiotikum politika, kórházi fertőzések, védőoltások
  • Szerzők: IME Szerkesztőség
  • Intézmények: IME Szerkesztőség
  • Évfolyam: XII. évfolyam
  • Lapszám: 2013. / 10
  • Hónap: december
  • Oldal: 25-30
  • Terjedelem: 6
  • Rovat: INFEKCIÓKONTROLL
  • Alrovat: KONFERENCIABESZÁMOLÓ

Absztrakt:

Az egészségügyi ellátás hiányosságaira, az okozott egészségi, anyagi, társadalmi kárra, az intézményen belüli- kívüli napi gyakorlat anomáliáira való tekintettel indította Infekciókontroll rovatát 2011 októberében az IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja. A téma jelentősége indokolta, hogy nemrégiben (okt. 16-17.) már a II. IME Infekciókontroll (IC) konferencián találkoztak a kórházi és a járó-beteg ellátás, az egészségügyi döntéshozatal, a versenyszféra képviselői, hogy tájékozódjanak két súlyponti probléma: a kórházi fertőzések és az antibiotikum politika aktuális kérdéseiről, valamint a „Megőrzendő nemzeti érték a hazai védőoltási rendszer” kerekasztal beszélgetés keretében a védőoltások problematikájáról.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
INFEKCIÓKONTROLL [10] Lipsky BA., Peters EJG., et al.: Expert opinion on the management of infections in the diabetic foot, Diabetes Metab Res Rev, 2012, 28,163-178. [11] Gottrup F, Apelqvist J,Price P: Outcomes in controlled and comparative studies on non-healing wounds: re- commendation to prove the quality of evidence in wound management, JWC, 2010, 19, 237-268. [12] Moore Z, Clarke E: A survey of the provision of education in wound management to undergraduate nursing students, EWMA Journal, 2011, 11, 35-38. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Prof. Dr. Daróczy Judit, c. egyetemi tanár, az orvostudományok doktora, a bőrgyógyászati és kozmetológiai mellett kórbonctani és kórszövettani szakvizsgával is rendelkezik. A Semmelweis Orvostudományi Egyetem Bőr- és Nemikórtani Klinikáján létrehozta az Elektronmikroszkópos Laboratóriumot, az ultrastruktúra vizsgálatok diagnosztikus alkalmazásáról angol nyelvű könyvet írt. 1977-ben szerzett kandidátusi fokozatot. 1981-82 között Alexander von Humboldt ösztöndíjasként Heildelbergben dolgozott. 1989-ben a Szent István Kórház Kun utcai részlegének Bőrgyógyászati Osztályán lett osztályvezető, 1991-ben kapott címzetes egyetemi tanári kinevezést. A nyirokerek elektronmikroszkópos vizsgálatával végzett kutatási eredmények alapján nyerte el 1992-ben a Magyar Tudományos Akadémia doktori címét. 1998 óta a Szent István Kórház Bőrgyógyászati Osztályának osztályvezetője. A Bőrgyógyászati Osztály vezetése mellett megalapította a Nyiroködéma Rehabilitációs Részleget. Munkatársaival átdolgozta és Magyarországon meghonosította a krónikus perifériás nyiroködéma komplex kezelésének módszerét, kialakították a krónikus sebek kezelését végző ambulanciát. 2002-ben Batthyány-Strattman éremmel tüntették ki. Folytatás a 10. oldalról A Közlemény megfogalmazása szerint „Létrejön az ágazati közhiteles alapadatok katalógusa és ezek nyilvántartása, ami az ágazat intézményi információs-, elszámoló- és jelentési rendszereinek központi és hiteles alap-adatforrása, egyúttal a közhiteles ágazati alapadatok elérésének megkerülhetetlen eszköze. Kijelölésre kerülnek az egyes adatkörökért elsődlegesen felelős, kizárólagos adatgazdák az egységes ágazati adatkezelés megteremtésére, a redundancia és átláthatatlanság megszűntetésére. A módszer legfontosabb jellemzője, hogy megtartja az intézmények korábbi informatikai rendszerei autonómiáját, de megteremti azok összekapcsolhatóságát.” Nagy jelentőségű és rövid távon megtérülő befektetés az e-recept. Nemcsak azért, mert nem kell százmilliókat papírreceptekre költeni, de azért is, hogy ezzel elkerülhetők a tévesztések, átláthatóbbá válik, melyik orvos mit rendelt, melyik beteg mit váltott ki. Szócska Miklós a továbbiakban kifejtette, hogy a magyar egészségügynek – „minden gondja, baja, nyűgje ellenére” – óriási értékei vannak, mint például a háziorvosi ellátáshoz való azonnali hozzáférés, vagy az oltási rendszer. Ugyanekkora érték a különböző intézményekben összegyűjtött adatvagyon. Eddig kérdéses volt, hogy mire használjuk ezt a „kivételes kincset”, mert az ellátórendszer fejlesztésére, hatékonysági beavatkozásokra nem voltak felhasználható állapotban. Az egészségügyben keletkezett adatok ésszerű felhasználásának példájaként az államtitkár elmondta, hogy amikor a jelenlegi egészségügyi kormányzat adatokra támaszkodva szervezte meg a területi ellátási rendszert, azt tapasztalta, hogy csökkent a területen kívüli ellátási utak száma, vagyis a korábbiaknál több betegnek tudtak területen belül megfelelő ellátást nyújtani. Hasonló módon szeretnék hasznosítani a rendelkezésre álló adatokat az utánpótlás szervezésekor. A projekt megvalósulása után a nagy egészségügyi adatbázissal feltérképezhetik az emberek genetikai tulajdonságait, és felhasználhatják például a daganatos betegségek gyógyításában is, és "személyre szabott terápia mentheti meg az életet". Ezzel az adatbázissal minden vezető kutatóintézmény együtt akar majd működni – tette hozzá. Nagy András László IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER 25 INFEKCIÓKONTROLL KONFERENCIABESZÁMOLÓ Infekciókontroll konferencia beszámoló Antibiotikum politika, kórházi fertőzések, védőoltások Az egészségügyi ellátás hiányosságaira, az okozott egészségi, anyagi, társadalmi kárra, az intézményen belüli-kívüli napi gyakorlat anomáliáira való tekintettel indította Infekciókontroll rovatát 2011 októberében az IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja. A téma jelentősége indokolta, hogy nemrégiben (okt. 16-17.) már a II. IME Infekciókontroll (IC) konferencián találkoztak a kórházi és a járó-beteg ellátás, az egészségügyi döntéshozatal, a versenyszféra képviselői, hogy tájékozódjanak két súlyponti probléma: a kórházi fertőzések és az antibiotikum politika aktuális kérdéseiről, valamint a „Megőrzendő nemzeti érték a hazai védőoltási rendszer” kerekasztal beszélgetés keretében a védőoltások problematikájáról. Az egészséghez, az egészséges környezethez való jog törvényileg mindenkit megillet, mégis gyakori a jogsérelem, hangsúlyozta Dr. Barcs István (SE Egészségtudományi Kar, epidemiológiai tanszék) a „Mit? Kinek? Kiért? Hogyan? Hol?” kérdések köré csoportosított konferencia-bevezetőjében (lásd bővebben lapunk októberi, 9. számának beköszöntőjében). A leggondosabb takarítás is hagyhat maga után kívánni valót – könnyű elfogadni Benkó Aliz szavainak érvényét, pláne a „Tegyük láthatóvá a láthatatlant!” című oktatófilm láttán. A Hartmann IC program bemutatja, mennyibe kerülnek a kórházi fertőzések, hogy az IC helyes kivitelezése mekkora költség megtakarítását eredményezheti. Eközben a népesség szempontjából valódi egészségnyereség, ha az egyes beteg nem fertőződik meg. A program központi témája, hogy napjaink fejlett információtechnológiájának bevonásával, növelhető a kézhigiénés compliance. Az EU egészségügyi rendszerének kihívásai közé tartozik, hogy nő az ellátással kapcsolatba hozható fertőzések száma, fűzte az előadáshoz Dr. Rákay Erzsébet. Az általában anyagi és humán erőforrás hiánnyal küszködő egészségügyben a kulcsot az oktatás, a megelőzés, a felügyelet, a minőségkontroll (amihez szintén elengedhetetlen az IC) jelenti. A HELYTELEN ANTIBIOTIKUM-HASZNÁLAT VÉGSŐ BOSSZÚJA A helytelen antibiotikum (AB) használat súlyos következményeként növekszik a rezisztens kórokozókkal történő kolonizáció vagy fertőzés kockázata. Az antibiotikumok jelentős részét az alap- és a járóbeteg ellátásban írják fel (80%), többségüket felső légúti megbetegedésre, indokolatlanul. Az optimális AB terápia kialakításában fontos lehet a kórháziklinikai gyógyszerész közreműködése, hangsúlyozta Dr. 26 IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER Benkő Ria, mert a fertőzések megelőzése, kezelése, az antibakteriális szerek hatékonyságának megőrzése csak valódi csapatmunkában, különböző szakmák képviselőinek együttműködésével történhet. A gyógyszerszakértőnek tekinthető klinikai farmakológus részt vehet adott kórház terápiás irányelveinek kialakításában, nagy szerepe van abban, hogy optimalizálhatja a helyi terápiás gyakorlatot, időrőlidőre elemezve, értékelve a gyógyszerfelhasználást. Az optimális alkalmazás (a helyes „AB politika”) eredménye az AB rezisztencia-indukálás minimalizálása. Nem elhanyagolható eredmény a költségmegtakarítás sem. Az adatok azt mutatják, hogy vannak nemkívánatos trendek: egyes termékek alkalmazása duplájára nőtt, míg mások szinte kiszorultak a használati gyakorlatból. A klinikai farmakológus az orvos munkáját segíti, feladata a beteg állapotának megfelelő gyógyszerforma kiválasztása. Az időseket gondozó szociális intézetekben kialakuló multirezisztens kórokozók előidézte helyzettel és teendőkkel foglalkozott Szabó Rita és Dr. Böröcz Karolina előadása (megjelent lapunk 2013. évi 9. számában). A rezisztencia (rezisztens kórokozók) okozta fertőzések következményeként nő a morbiditás, az ápolási idő, a mortalitás is. Minderre tekintettel fogalmazza meg terápiás ajánlásait a Semmelweis Egyetem (SE), nagy figyelmet fordítva a nozokomiális infekciók, a bakteriális rezisztencia kialakulásának megelőzésére, mondta el Dr. Egri Katalin, helyettes klinikai főgyógyszerész. A SE 2162 ágyára jutó közel 3 milliárdos éves gyógyszerköltségből 10%-ot tesz ki az antibiotikumok beszerzése, tudhattuk meg Dr. Sebők Szilvia (egyetemi gyógyszertár, Gyógyszerügyi Szervezési Intézet) előadásából. Az előadó ismertette az egyes antibiotikumok csoportjára jutó felhasználást, több évnyi adat összegzése alapján. Az antibiotikum fogyasztás a 2009-es évi 38,6 DDD/100 ápolási nap értékről 2012-re 37 DDD/100-ra csökkent. Adott időszakban a penicillinek kombinációiból volt a legnagyobb felhasználás (így a beta-laktamáz inhibitor-csoportból), ezt a fluoroquinolonok, makrolidok, a 3. generációs, majd a 2. generációs cefalosporinok követték. Ha a beteg gyógyításába infektológust is bevonnak, az eredményesség 68,9%, nélküle csak 60%, infektológus bevonásával az ápolás 7,5 napra rövidül 9,7 nap helyett – utalt szakmája szerepére Dr. Ludwig Endre (SE, Infektológiai Tanszéki csoport). Előadásában ezért is szokta hangsúlyozni, hogy nagyobb volumenű graduális képzésre, továbbá a belgyógyász példamutatására van szükség, aki optimális esetben betegéhez infektológust hív. Emellett több mikrobiológiai és célzott, problémafeltáró epidemiológiai vizsgálatra, minőségi indikátorok alkalmazására van szükség, miközben napjainkban minden ez ellen a kívánalom ellen hat. INFEKCIÓKONTROLL KONFERENCIABESZÁMOLÓ Bőrgyógyászati kérdésekről és a krónikus sebek nem megfelelő hazai ellátása miatt kialakuló infektológiai gondokról tartotta előadását Dr. Daróczy Judit (ESzSzK, Bőrgyógyászati szakrendelő). A főorvos előadásának részleteiben jelen lapszámunkban olvashatják, akárcsak Dr. Orosz Márta előadás anyagának ismertetését a vastagbél műtéteket követő sebfertőzésekről és azok surveillanceáról. A multidrug rezisztens (MDR) tuberkulózis problémája kapcsán Dr. Kádár Gabriella (Országos Korányi TBC és Pulmonológiai Intézet) azt fejtegette, hogy az új megbetegedésekben 2010-ben kiugrás volt, elsősorban azért, mert új surveillance rendszert vezettek be. Elektronikus kórlap van, a sok új adat mellett külön adatbázis tartalmazza az MDR-eseteket, a bakteriológiai leleteket. Név szerint ismerik az érintett beteget, így könnyebb a nyomon követésük. Az incidencia nem egyenletes eloszlású. Magas a román, ukrán határ közelében, vagy a főváros 8. kerületében. A lakossági szűrést illetően sok a félreértés. Az ajánlott szűrés 2014 januárjától is érvényben marad, ahogyan 2008-tól működött (40 éves kor felett, évente 1x, beutaló nélkül), a rizikócsoportoknál pedig az ÁNTSZ-szel való együttműködés alapján. A WHO/ECDC ország-látogató delegációja (2012) a magyarországi helyzethez kritikai észrevételeket tett: a 12 hónapon belüli gyógyulási eredmény az elvárt 85% alatti (64%), a bakteriológiailag igazolt esetek aránya jóval a WHO javasolta 75% alatt marad (51%). A szakmai irányelvek megújítását, kiegészítését, a DOT rendszer alkalmazását, a civil szervezetek és háziorvosok szerepének növelését várják el. Úgy vélik a szakértők, hogy sok a 13 labor, elég lenne 1 referencia labor és 3-4 decentrum az ilyen kedvező epidemiológiai helyzetben. Nem találják hatékonynak a lakossági tüdőszűrést, javasolják az átalakítást, a felszabaduló forrásokat a tbc ellátás más területére átcsoportosítva. 2013-tól 2015-ig a bakteriológiailag igazoltak arányát 65%-ra, a gyógyulási eredményt 75%-ra kívánják felhozni. Megmarad a tisztiorvos joga a kötelező szűrés elrendelésére, a kórlaprevíziók, elektronikus szupervízió rendszere az MDR/XDR eseteiben. Az egészségügyi dolgozók HBV és HCV fertőzéseinek 39, és HIV fertőzésének 4,4%-át éles eszköz (pl. tű) okozza, számolt be Dr. Nagy Kamilla a Szegedi Tudományegyetem kórház-higiénés osztályának vezetője. Becslések szerint évente 3 milliónál többen szenvednek el kontaminált éles eszköztől balesetet, ami akár 1100 esetben a dolgozó tartós egészségkárosodásával vagy olykor halállal végződik. Erre való tekintettel az EU irányelvben írja elő, hogy 2013. május 11-ig intézkedési terv készüljön minden intézményben az ilyen jellegű balesetek csökkentésére. Ezért is dolgozta ki a szegedi kórházhigiénés osztály a 15 „lépésből” álló kockázatcsökkentést (szúrást akadályozó védelmi eszközök, az injekciózási technika biztonságosabbá tétele, szabályozása). Az egészségügyi dolgozók veszélyeztetettségével, a kórokozóknak való kitettségüknek a problémájával foglalkozott előadásában Dr. Maszárovics Zoltán (Markhot Ferenc Kórház, higiéniai osztály, előadása az IME előző, 2013. 9. számában jelent meg.) Miközben a fejlett országokban nem, hazánkban emelkedik az egészségügyi ellátással összefüggésben kialakuló Clostridium difficile (CDI) fertőzések száma, mondta el Csima Zoltán a SE Kórházhigiéniás osztályáról. A kialakulás egyik fő kockázati tényezője az infekciót megelőző időszak AB terápiája, azon hatóanyagok, amelyeket a légúti megbetegedésekre is gyakran alkalmaznak. Az AB felhasználásban az influenzaszerű, és influenzás megbetegedések gyakoriságában periodicitás figyelhető meg, akárcsak a SE klinikáin. A CDI fertőzések esetén megváltoznak a fertőtlenítési stratégiák. E témával részletesen foglalkozott Dr. Rákay Erzsébet (Szt. János és Észak-budai Egyesített kórházak, Kórházhigiéniai osztály) – előadásának részleteit jelen lapszámunkban ismerhetik meg Tisztelt Olvasóink. A CDI leggyakrabban nozokomiális eredetű fertőzésként jelentkezik, többnyire AB adás után, hangsúlyozta Dr. Hemző Erika (Szt. Imre Oktató Kórház). A higiénés szakember utal rá, hogy az esetek száma világszerte jelentősen megnőtt, gyakran járványos formában. A klinikai kép az aszimptomatikus hordozástól az enyhe hasmenésen át a súlyos pszeudomembrános kolitiszig változhat. A fatális esetek jelzik és nyomatékosítják a probléma súlyosságát. A már jelenlévő CDI-k továbbterjedését az IC segítségével, aktív surveillance-szel és izolálással lehet megelőzni. A fekvőbeteg ellátásban az infektológusoké a főszerep, amikor a célzott AB terápia jelentőségéről győzik meg a klinikusokat. A CDI esetek számbeli csökkentésének leghatékonyabb módja az ésszerű AB politika lehet. Az antibiotikumok 80%át háziorvosok írják fel ambulánsan, ezért fontos volna országos kampányt indítani a felhasználás csökkentésére, a lakosság mellett, magukat az orvosokat is megszólítva. A megelőzéshez megfelelő IC-re (kézmosás, felületfertőtlenítés) van szükség, izolálás, megfontolt AB használat, célzott alkalmazás, minél szűkebb hatás-spektrummal. Fontos megértetni a lakossággal, hogy az AB felhasználás csökkenésével mind a rezisztencia, mind a CDI kitettség kisebb lesz. A tájékoztatás jelentőségének érzékeltetésére szolgáló adat, hogy amikor a célközönség a lakosság, háziorvosok, kórházi dolgozók, iskolák voltak, Franciaországban 2002-2004 között évente 22,5 millió euró megtakarításról számoltak be. Belgiumban 2000-2004 között évente 400 ezer eurót, Angliában 1999 óta évi 600 ezret takarítottak meg, – a teljes megtakarítás mintegy 850 millió euró volt. Az antibiotikum használattal kapcsolatba hozható hasmenések és a toxin termelő Clostridium difficile törzsek közötti összefüggésekről tartotta előadását Dr. Urbán Edit (Szegedi Tudományegyetem, Klinikai Mikrobiológiai Diagnosztika Intézet) – az erről szóló beszámoló részletei az IME 2013. 8. számában jelentek meg. A CDI az egészségügyi ellátással kapcsolatos fertőzések egyik fontos kórokozója – szögezi le Dr. Maródi Csaba is (St Richard kórház, Chichester, Anglia). A mikrobiológiai labor vezetője, aki a brit egészségügyi rendszerben klinikai mikrobiológiai, infektológiai és IC feladatokat is ellát, hozzá- IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER 27 INFEKCIÓKONTROLL KONFERENCIABESZÁMOLÓ teszi, hogy a fertőzés gyors diagnosztikája és az időben induló kezelés megelőzheti a súlyosabb kórképek kialakulását. A mikrobiológiai diagnosztika összetett, a rutinszerűen alkalmazott eljárások egy része nem elég érzékeny, s a specificitása is szuboptimális. Míg az Egyesült Királyságban 19992004 között önkéntes volt a jelentés, mára kötelezővé tették. 2005-ről 2010-re nagymértékben nőtt a – járó-, fekvőbeteg, invazív mintákból jelentett – MRSA gyakoriság, mutatja oszlop grafikonon Dr. Ludwig Endre (SE, infektológiai tanszéki csoport). Ugyancsak jelentősen nőtt a Klebsiella spp. törzsek, az invazív mintákból jelentett Acinetobacter spp törzsek AB rezisztenciája, az Escherichia coli törzsek gyakorisága. Ludwig professzor szerint, eddig minden hazai intézkedés valamilyen módon a kevesebb antibiotikum alkalmazást célozta. Nos, valóban csökken az AB fogyasztás (az EU-ban a legalacsonyabb) – mégis, mind az otthon, mind a kórházban szerzett infekciók kórokozói között nő a rezisztencia. Az AB alkalmazás irányításában kritikus pontok: az infektológus (egyes országokban a klinikai mikrobiológus) vegyen részt a napi terápiában. Alapelv, hogy az AB alkalmazás irányítása és az IC csak együtt tud eredményt elérni, sem a direkt, sem az indirekt restrikció nem segíthet. A stratégia országonként és intézményenként változó. Törökországban a magas rezisztencia szintet és AB fogyasztást az antibiotikumok első csoportjában kormányzati döntés (2003) alapján korlátozták, a második csoportba tartozó szereket csak infektológus hozzájárulásával lehetett alkalmazni. Ennek hatékonyságát vizsgálták is, a 4 hónapos periódusban az ilyen csoportban a gyógyulási arány 68,9% volt (vs kontroll csoport 60,5%), az AB felhasználás 7,5 nap (vs 9,3), összes AB 12,7 nap (vs 16,4), letalitás 29,4% (vs 35,4%) megtakarítás 143.793 USD volt. II. A GYÓGYÍTÓK FELELŐSSÉGE JOGI SZEMMEL Az orvos számonkérhető etikai, fegyelmi, polgári-, büntetőjogi oldalról is, mert önhibáján kívül is veszélybe sodorhatja betegét – jelezte Dr. Hantos Ádám ügyvéd a „Felelős orvoslás” címen tartott előadásában. Az egészségügyi szakmai témához annyiban kapcsolódott a jogi szekcióban megfogalmazott mondanivaló, hogy az előadások a kórházi fertőzések kialakulásában játszott egészségügyi ellátói felelősség kérdését vették górcső alá. Munkája végzése, foglalkozása gyakorlása közben az orvos veszélyeztetheti betege egészségét, épségét, életét: maradandó egészségkárosodást, fogyatékosságot, sőt, halált okozhat. A jog szankcionál, eltilthatja a foglalkozásától (ez akár önállóan is kiszabható), szabadságvesztésre ítélheti a kárt okozót. Ezen ügyek felderítésében jelentős feladat hárul az orvosszakértő(k)re. Nekik kell közvetlen okokozati összefüggést, közvetlen veszélyeztetést kimutatniuk, kimondaniuk, s erre ritkán kerül sor. A szakértő a nozokomiális fertőzések esetében is ritkán állapít meg bizonyosságot. A polgári oldalról elmondható, hogy évente 2-300 műhibaper indul (a 1990-es évek óta, ez azóta alig változott). A perek 1-3 évig, egyesek 5 évig húzódnak el. A kórházak 28 IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER együttműködési hajlandósága a peren kívüli megegyezésben alacsony, aminek oka, hogy hiányzik az a felelősségbiztosítás, ami az egészségügyi szolgáltató számára nyújtaná a kártérítés teljes fedezetét. A felelősségre vonás leggyakoribb terepe a szülészet, hiszen ide egészségesen érkezik az orvosi szolgáltatást igénybe vevő. A sorban következő a (hasi)sebészet, a traumatológia, a belgyógyászat (főleg a kardiológia, s érintőlegesen a diabetológia). A 2014 márciusában hatályba lépő Ptk-ba bekerül a „sérelemdíj” (amit nem kell igazolni), ami valójában az ítélethozatalnál várható (kvázi automatikus) díj. A korábbi törvényben szereplő „legnagyobb gondosság” elvét az újban felváltotta az „elvárható” gondos magatartás elve, és ebben az orvost alkalmazó szolgáltató felelősségéről beszélnek. A „vétkesség vélelme” esetén a kár okozójának kell bizonyítania, hogy úgy járt el, ahogyan az adott helyzetben, általában véve elvárható. Pontos megfogalmazással: „a beteg ellátásának minden részvevőjétől elvárható gondossággal, továbbá a szakmai, az etikai szabályok, illetve irányelvek betartásával kell eljárni” – az viszont, hogy pontosan mi az elvárható gondosság, már a bírói ítélkezési gyakorlat függvénye. A polgári jogi felelősség alapja igen tág: azt vizsgálja, mit lehetett megtenni a beteg gyógyulása érdekében, s ha ezt megtették (volna), lett volna-e esélye a gyógyulásra vagy egyáltalán a túlélésre. A felelősségbiztosító helytállása Magyarországon sajnos korlátozott (5-10 millió forint), az e feletti kárösszegeket a intézményeknek kell kifizetniük. A bírósági ítélkezési gyakorlatnak kvázi jogalkotó, precedens értékű a szerepe a típusügyek kialakulásában. Ilyen típusügynek tekinthető a szülészeten, ha például a császármetszés elmaradása nyomán, az oxigénhiány miatt károsodás alakul ki az újszülöttben. Sebészeti példa: a hegfertőzés miatti szepszis. A pszichiátrián tipikus veszélyokozás az állandó és folyamatos felügyelet hiánya, a belgyógyászaton az infarktus tüneteinek fel nem ismerése. Nem szakterülethez kapcsolódó típusügy lehet a diagnosztikai tévedés – ami azonban önmagában nem alapoz meg felelősséget, valamint kártérítést sem, csak akkor, ha a diagnózis felállítása során nem a szakmai szabályok szerint és nem az elvárható gondossággal járt el a személyzet. A szepszis a kártérítésben a második helyen áll. Nagy a felelősség a felismerésben, az időben való felismerésben, a beteg tájékoztatásában. Típus ügy épülhet a dokumentáció hiányosságaira is, azaz, ha az ellátó nem tudja igazolni azt, hogy történetesen nem mulasztott. Ha például nincs meg a szülészeti UH, vagy a kontrollra visszahívó lelet. Ha az irat hiányos, olvashatatlan, ellentmondó. A valóságnak megfelelő, tárgyilagos, részletes, a beteget döntési helyzetbe hozó betegtájékoztatás elmaradása alapján szintén „típus” ügy indulhat. Akkor is, ha nem esik szó alternatív eljárásról, kockázatról, szövődményről, ezek előfordulási gyakoriságáról. A beteg ugyanis hivatkozhat arra, ha tudta volna, nem vállalja a beavatkozást (még a beavatkozás abszolút indikációja esetén is volt már példa ilyen hivatkozásra). Bíróság előtt ilyen mu- INFEKCIÓKONTROLL KONFERENCIABESZÁMOLÓ lasztások esetén nehezen mentesül az egészségügyi intézmény – a felelősségbiztosítás sem terjed ki erre. Invazív beavatkozás előtt írásos beleegyezésre van szükség, de a beleegyező nyilatkozat aláírása önmagában nem bizonyítja, hogy a beteg tájékozottan döntött. Ezért célszerű írásos tájékozatót készíteni, a lényeget kiemelve, s azt aláíratni. A gyógyítás célja a beteg egészségének helyreállítása, életminőségének javítása, életének megmentése. Természetszerű (szükségszerű), hogy ez a szándék nem minden esetben valósítható meg, hangsúlyozta „Infekció a szakértésben” című előadásában Dr. Szabados György (Budapesti Orvosszakértői Intézet, igazgató). Az orvosi ténykedéssel kapcsolatba hozhatóan bekövetkező egészségkárosodással, halállal végződő eseteknek egy része visszavezethető az orvosi foglalkozás általános veszélyességére, más része viszont felveti a különböző felelősségi formák megvalósulásának lehetőségét. Ez a foglalkozás olyan, hangsúlyozta az előadó, hogy a szakma szabályainak megfelelő (beleértve a gondosság kötelmét), szigorú betartása mellett is fennállhat a beavatkozás kockázatának lehetősége. A beteg károsodásakor, halálakor a legtöbb esetben felmerül az orvos és/vagy a vele jogviszonyban álló intézmény (egészségügyi szolgáltató) felelősségének kérdése. Általános bírói gyakorlat, hogy amennyiben az orvos büntetőjogi felelősségét jogerősen megállapították, akkor az egészségügyi szolgáltató kártérítési felelőssége is megáll, fordított esetben azonban ez nincs így. A büntetőjogi felelősség az egészségügyi tevékenységet végző személyt érinti, közvetlen és kizárólagos ok-okozati összefüggés esetén áll fenn, ha megtörtént a foglalkozási szabályok megsértése. A 2000-es évektől az egészségügyi szolgáltató felelőssége objektivizálódott. Változott a bírói gyakorlat – önmagában a nozokomiális fertőzés ténye megalapozza a kártérítési felelősséget. A kimentési lehetőség annyi, ha a perelt igazolni tudja, hogy a legnagyobb, illetve az elvárható gondosság elve szerint járt el, vagy azt, hogy a fertőzés nem kórházi eredetű. Az elvárható gondosság fogalma azt fedi, ha a fertőzés megelőzése, elkerülése és kezelése érdekében a szakmai szabályok szerint járt el. Ha a fertőzések kockázatáról, jellegéről, következményeiről részletes tájékoztatást adott (ha a beteget döntési helyzetbe hozta). A fertőzés bekövetkezte esetén le kell folytatni a szükséges vizsgálatokat. MEGŐRZENDŐ NEMZETI ÉRTÉK A HAZAI VÉDŐOLTÁSI RENDSZER A védőoltásokkal foglalkozó szekcióban és kerekasztalban a résztvevők kiemelték, hogy a hazánkban jól működő rendszer a jövőbe történő befektetés, nemzeti érdek és egyben nemzeti érték, az orvosilag legeredményesebb prevenciós programnak tekinthető. A kialakult és ma már több évtizede világszínvonalon működő védőoltási rendszerünk minőségét, hatékonyságát továbbra is fenn kell tartani, meg kell védeni, hangsúlyozta Dr. Vass Ádám a védőoltási kerekasztal előadás-témáinak felvezetésekor. A kiterjedt nemzetközi tapasztalatok és hazai adatok egyaránt azt igazolják, hogy a megelőzés több sikerrel jár, mint a gyógyítás, és jóval olcsóbb – különösen igaz ez a védőoltással megvalósuló prevencióra. A lakosság természetesnek tartja, hogy kötelező (így persze azt is, hogy ingyenes), de napjainkban vannak szaporodó ellenvélemények. Az 2000-es években 98-99% volt nálunk az átoltottság, az európai országok meg sem tudták közelíteni ezt az arányt. Sok hamis, hibás teória kapott napjainkban lábra a lakosság körében, s nem csak hazánkban. Ausztriában például elterjedt, hogy a betegségen való átesés előnyökkel jár, az illető egy életre immunis lesz. Sajnálatra méltó válaszként 2008-ban Salzburgban 176 gyerek lett kanyarós, mivel a szülők kanyaró-partit rendezve, összeeresztették az egészséges és a beteg gyerekeket. Az esetet ismertető Vass doktor hasonlata szerint ez az eset csaknem akkora felelőtlenség volt, mintha egy szülő úgy akarta volna tesztelni gyereke reflexeit, ha csúcsforgalomban futtatja át az autópályán.) Soha nem látott sebességgel képesek országok között terjedni a fertőző kórok, hangsúlyozta Dr. Melles Márta, hozzátéve, hogy a járványok észlelésére, megelőzésére ugyanakkor ma jobb eszközeink vannak, mint valaha. A kockázatkezelés, tanácsadás segíti az országok közötti kommunikációt (2003-ban született meg a javaslat, 2004-ben a rendelet, 2005-ben pedig már működött Stockholmban az ECDC – European Centre for Disease Prevention and Control), ám az már saját felelősség, hogy egyes országok miként lépnek tovább. A megelőzés új időszakát éljük, nőnek az elvárások. 200 vakcinajelölt (a Dengue láz, malária, CDI, citomegalovírus, meningococcus B, TBC, E-coli, HIV, Ebola vírus, SARS – nikotin, kokain ellen) fejlesztésén dolgoznak a kutatók. A kanyaró-halálozás 95%-os csökkentése, hogy az incidencia 1/egymillió lakos/év alatti legyen, 2015-ös globális célkitűzés. A jelentéseket: az epidemiológiai, virológiai adatokat nemzetközi központba kell küldeni. Fontos monitorozni az oltási biztonságot, mert ha az orvosok lelkesedése csökken, az nagy veszélyt hordoz magában. A kanyaró kimutatására van alkalmas labor, 2001 óta hazánkban nem fordult elő. 2012-ben 7 rubeola eset történt, mind oltatlanság miatt. Napjainkban is aktuális a védőoltás napjának megszervezése, mert ekkor olyan üzenet küldhető el a lakosságnak, amivel az esélyegyenlőtlenséget lehet csökkenteni, állította Dr. Mészner Zsófia (OGYEI). Mert aki szegény, aki nem táplálkozik megfelelően, annak nő a fertőző betegségekre való fogékonysága, kockázata. Ezért nekik még nagyobb szükségük van a védőoltások nyújtotta védelemre. Két évvel az EU polio-mentesítése után szervezte meg hazánk is először (2004. jún. 21.) a védőoltás napját. Ma is új üzenetek köré lehet szervezni az eseményeket, kampányolva az antivakcinációs „taktikák” ellen, amelyekben elferdített tudományos tényekkel támadnak, olykor vallásos hevülettel, rágalmaznak, szakértők hírnevét rontják. Rosszul tervezett orvosi vizsgálatokra hivatkozva, meghamisított adatok, váltogatott munkahipotézisek felhasználásával, a vakcinák ártalmait híresztelik. IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER 29 INFEKCIÓKONTROLL KONFERENCIABESZÁMOLÓ A félreinformált serdülőkkel, a web-en felnőtt 20-30 éves fiatalokkal foglalkozni kell, fogalmazza meg a szakemberek felelősségét is Dr. Mészner Zsófia. Mint mondja, rájuk még lehetne példákkal hatni. Hogy lépni kell, azt igazolja egy felmérés, amit ötödéves medikusok körében végeztek. A 300 hallgató mintegy 10%-a nem találta fontosnak, hogy az influenza elleni védőoltás kötelező legyen. Annak eldöntése, hogy mi a nagyobb veszély, oltani vagy nem oltani, akár egész életre szólóan kihat, mondta el Dr. Kulcsár Andrea (ESzSzK). A terhesség sem jelent élettanilag olyan „veszélyeztetett” állapotot, hogy a védőoltást ellenjavallni kellene. Magyarországon is egyre többen akarnak – koraszülött voltára hivatkozással – egyéni felmentést kérni az oltások alól. A hazai szabályozás szerint azonban csak olyan személy kaphat felmentést, akinek egészségkárosodást okozna az oltás. Ferenci Tamás biostatisztikus blogot ír a védőoltás ellenesekről, és elleneseknek. Strukturálja a témát, fókuszpontját adja a vitáknak. Harcol a radikálisok mítoszai ellen, mindig érvekkel és adatokkal. Evidenciákat ismer el, de a támadókkal ellentétes következtetéseket von le belőlük. Igaznak fogadja el például a statisztikára hivatkozó érvelést, hogy a halálozások már a védőoltások előtt csökkenni kezdtek, persze, mert az ellátás minősége fokozatosan javult, de ettől még igaz, hogy a védőoltás további és jelentősebb védelmet jelent. A blogger szerint tehát helyes, ha az orvos inkább azt mondja, hogy tömeges gyerek megbetegedést előzünk meg, és nem azt, hogy halált. Ferenci elismeri, hogy a védőoltás valóban nem tökéletesen veszélytelen (ha egyáltalán létezik olyasmi a környezetünkben, ami tökéletesen veszélytelen volna), és ezért javasolja, hogy amikor a védőoltások felvétele mellett évelünk, ne a törvényi előírásokkal, meg a WHO irányelveivel és javaslataival hozakodjunk elő, hanem minden esetben adatokkal érveljünk. Tény, az ellenzőknél gyakran a középis- kolai biológiai ismeretek is hiányoznak, ami valójában a probléma gyökere. A kötelező védőoltás megtagadásának kérdésében vizsgálva a jog szerepét, erejét, Dr. Borza Beáta (Alapvető Jogok Biztosi Hivatala) az ombudsman képviseletében szólalt meg. Elemezve azt a helyzetet, amikor napjainkban is előfordul, hogy szülők megakadályozzák gyerekük beoltását. Az ilyen esetekben versengő alapjogokról van szó, ahol az adott jogállami alapelveken belül az emberi méltósághoz, az önrendelkezéshez való jog szembe kerül, s minél eltökéltebbek a szülők, annál masszívabban szemben áll a gyereknek az egészséghez való jogával. Mindez kombinálódik avval, hogy a szülők gondoskodási kötelezettsége valójában a közegészségügy védelme terén egybevág az államnak az intézményvédelmi feladatával. Aki ebben az ütközésben „döntőbíróként próbál fellépni, annak a szükségességet és az arányosságot kell figyelembe vennie”. A népegészségügyről szóló fejezet igen fontos pontja (a 15.) a járványügyi biztonság megtartása, utalt az egészségpolitikai koncepció szövegére Dr. Bíró Krisztina (EMMI). Ebben arról is szó esik, hogy a nemzeti értéket képviselő védőoltási rendszer folyamatos korszerűsítése zajlik. Az életkorhoz kötött kötelező védőoltások rendszerének kimagasló eredménye az oltásra kötelezettek 99%-os átoltottsága, amely teljesítményben ott rejlik az érintett egészségügyi dolgozók elkötelezettsége. Az államnak akár a szülővel szemben is védenie kell a gyerek érdekeit! Ha nem tudta megtenni időben, az államnak akár késve is teljesítenie kell ezt a kötelezettségét. Összességében nagyon tartalmas, a téma számos vetületét tárgyaló konferenciát hallgathattak meg a résztvevők. Az elhangzott témák sokszínűsége, a felvetődött témák nagy száma magában hordozza már a következő, jövő évi konferencia megszervezésének fő irányait, amelyet 2014 októberében rendez az IME. Munkatársunktól Figyelj a tüdődre! 2013. október 16-án nyílt napot tartott a Kor Kontroll Társaság az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézetben, hogy felhívja a figyelmet a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) veszélyeire és a megelőzés lehetőségeire. A rendezvény fővédnöke Dr. Szentes Tamás, Budapest főpolgármester-helyettese köszöntőjében hangsúlyozta a fővárosi önkormányzat azon törekvését, hogy elősegítse a lakosság egészségi állapotának javítását. E társadalmi felelősségvállalás részeként együttműködési megállapodást kötöttek az Országos Korányi Tbc és Pulmonológiai Intézettel, amelynek keretében közös programok szervezésével kívánják ráirányítani a közvélemény figyelmét a betegségre. A rendezvény házigazdája, Dr. Kovács Gábor főigazgató rámutatott: a krónikus megbetegedések sorában a COPD a kevéssé ismertek közé tartozik, holott Magyarországon kb. félmillióan szenvednek ebben a súlyos betegségben. A COPD kezdeti tüneteit – például a terheléskor jelentkező légszomjat – sokan korral járó problémának tudják be, illetve összekeverik az asztmával. A nyílt nap során a meghívott szakértők – tüdőgyógyász szakorvosok, gyógytornász, pszichológus és rehabilitációs szakemberek – részletesen ismertették a COPD felismerésének és kezelésének lehetőségeit, és kifejtették a megelőzés módjait, különös tekintettel a dohányzásról való leszokásra. Mint megtudtuk, a COPD-ben szenvedő betegek életminőségének javulása elérhető, amennyiben komplex, személyre szabott terápiás és rehabilitációs programban részesülnek, és kellően motiváltak a helyes életmód kialakításában. Munkatársunktól 30 IME XII. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2013. DECEMBER