Intézmények:Magyarországi Gyógyszergyártók Országos Szövetsége, Nyírő Gyula Kórház-Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet
Évfolyam: XII. évfolyam
Lapszám:2013. / 8
Hónap:október
Oldal:47-50
Terjedelem:4
Rovat:EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
Alrovat:KLINIKAI VIZSGÁLATOK
Absztrakt:
Ez a cikk egy három részesre tervezett minisorozat első része. A sorozat témája a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos etikai, jogi szabályozás új trendjeinek, közeljövőben várható változásainak, a legfontosabb okoknak és következményeknek a bemutatása. A téma aktualitását az adja, hogy mind a Helsinki Deklaráció (HD), mind az európai uniós, a klinikai vizsgálatokat szabályozó jogi háttér erőteljes és közeli revízió alatt áll. Utóbbi hazánkban is kötelező lesz, alapvetően változik a szabályrendszer és így a mindennapok világa is. A sorozat itt olvasható első része a HD-ra és annak mindennapi, a klinikai vizsgálatokat, a gyógyszerfelírásokat és a gyógyszer mellékhatásokat is érintő hatásaira koncentrál. A második hazai példákkal, elsősorban a gyerekgyógyászati és gyerekpszichiátriai adatokkal mutatja be a témát. A harmadik, záró rész, pedig a korábbi vonulatra épülve mutatja be a klinikai vizsgálatok új, európai szabályozásának irányát és problémáit.
Angol absztrakt:
This is the first part of a series of three articles, addressing the questions related to the new trends of the ethical and legal regulation of clinical studies and that of the changes can be expected in the near future. The aim is also to assess the underlying causes and consequences behind these changes. The actuality of this topic is emphasized by the imminent and profound renewal of the Helsinki Declaration (HD) as well as the European directive on clinical investigations. The latter will be obligatory to implement in Hungary, so it will change deeply and this will have a significant impact on the everyday practice. This first part focuses on HD and its impact on clinical studies, medicine prescription and side effects issues. The second part will illustrate the topic through examples of Hungarian paediatric and child-psychiatric data. In the last and third part we will summarise the future directions and as well the possible problems of the new European regulation of clinical investigations.
Intézmény: Nyírő Gyula Kórház-Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet
[1] Ezekiel J Emanuel: Reconsidering the Declaration of Helsinki, The Lancet, Volume 381, Issue 9877, 1532-1533 o. 2013. 05. 04.
[2] WMA Declaration of Helsinki Working Group Draft revised text for public consultation, 15 April– 15 June 2013 Plain text version
[3] Az Európai Parlament és a Tanács 1901/2006/EK rendelete (2006. december 12.) a gyermekgyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerkészítményekről, valamint az 1768/92/EGK rendelet, a 2001/20/EK irányelv, a 2001/83/EK irányelv és a 726/2004/EK rendelet módosításáról
[4] SD Edwards, MJ. McNamee: J Med Ethics, 2005; 31:351–354. doi: 10.1136/jme.2004.009555
[5] Sharon Conroy: Survey of unlicensed and offlabel drug use in paediatric wards in European countries, BMJ, 2000; 320 doi: 10.1136/bmj.320.7227.79 (Published 8 January 2000)
[6] Linda Hsien: Off-label drug use among hospitalised children: identifying areas with the highest need for research Pharmacy World & Science, Volume 30, Number 5 (2008), 497-502, DOI: 10.1007/s11096-008-9193-8
[7] EMEA: Evidence of harm from off-label or unlicensed medicines in children
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2009/10/WC500004021.pdf
[8] EMEA: The European paediatric initiative: History of the Paediatric Regulation
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2009/09/WC500003693.pdf
[9] http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/reg_2004_726_cons/reg_2004_726_cons_en.pdf
[10] EMA: Successes of the Paediatric Regulation after 5 years http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2013/06/WC500143984.pdf
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN KLINIKAI VIZSGÁLATOK Vajon mi védi jobban a gyermekeket: a tiltás vagy a kutatás? Dr. Ilku Lívia, MAGYOSZ, Dr. Vizi János, Károli Gáspár Egyetem Ez a cikk egy három részesre tervezett minisorozat első része. A sorozat témája a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos etikai, jogi szabályozás új trendjeinek, közeljövőben várható változásainak, a legfontosabb okoknak és következményeknek a bemutatása. A téma aktualitását az adja, hogy mind a Helsinki Deklaráció (HD), mind az európai uniós, a klinikai vizsgálatokat szabályozó jogi háttér erőteljes és közeli revízió alatt áll. Utóbbi hazánkban is kötelező lesz, alapvetően változik a szabályrendszer és így a mindennapok világa is. A sorozat itt olvasható első része a HD-ra és annak mindennapi, a klinikai vizsgálatokat, a gyógyszerfelírásokat és a gyógyszer mellékhatásokat is érintő hatásaira koncentrál. A második hazai példákkal, elsősorban a gyerekgyógyászati és gyerekpszichiátriai adatokkal mutatja be a témát. A harmadik, záró rész, pedig a korábbi vonulatra épülve mutatja be a klinikai vizsgálatok új, európai szabályozásának irányát és problémáit. This is the first part of a series of three articles, addressing the questions related to the new trends of the ethical and legal regulation of clinical studies and that of the changes can be expected in the near future. The aim is also to assess the underlying causes and consequences behind these changes. The actuality of this topic is emphasized by the imminent and profound renewal of the Helsinki Declaration (HD) as well as the European directive on clinical investigations. The latter will be obligatory to implement in Hungary, so it will change deeply and this will have a significant impact on the everyday practice. This first part focuses on HD and its impact on clinical studies, medicine prescription and side effects issues. The second part will illustrate the topic through examples of Hungarian paediatric and child-psychiatric data. In the last and third part we will summarise the future directions and as well the possible problems of the new European regulation of clinical investigations. PROBLÉMAFELVETÉS Az orvostudományi kutatásokkal kapcsolatos szabályozás fő célja a különféle, jól ismert visszaélések következtében a második világháború után a kutatások alanyainak védelme volt. A szabályozás különös hangsúlyt helyezett a vulnerábilis csoportok, ezen belül a gyermekek védelmére. Ebben a folyamatban fontos állomást jelentett a jövőre immár 50. évfordulóját ünneplő, az Orvosok Világszövetsége (WMA) által megalkotott, az embereken történő orvosi kutatás etikai irányelveit tartalmazó Helsinki Nyilatkozat [1]. Ez alkalomból a mostani, kilencedik változatot újra átvizsgálják. A cél: megfelelni a tudományos, jóléti és társadalmi kihívásoknak és lépést tartani a változásokkal. Az eddigi tervek szerint a módosítás nem tér ki a gyermekpopuláción végzett klinikai vizsgálatok szabályozását tartalmazó részre [2]. Ez azért is problematikus, mert ez a kérdéskör régóta az etikai viták kereszttüzében áll. A változtatás elmaradása konzerválja azt a helyzetet, hogy a HD szabályozása ütközik a 2007 óta bevezetett erga omnes hatályú, a gyermekgyógyászati klinikai vizsgálatokat kötelezővé tévő Gyermekgyógyászati Rendelettel [3]. Az említett etikai és jogi problémákon túl a legnagyobb gondot talán az jelenti, hogy a HD szemléletét tekintve, szigorú szabályokhoz köti, így jelentősen beszűkíti a gyermekkorúakon végzett klinikai vizsgálatok lehetőségét és ezáltal fenntartójává vált az egész világon elterjedt off-label, vagy nem engedélyezett gyógyszerek használatának ennél a populációnál. Ez a gyógyszerhasználat ezért az esetek nagy részében empirizmuson és nem a bizonyítékokon alapuló orvoslás kritériumain nyugszik, kétségessé teszi a hatékonyságot és a biztonságosságot. PARADIGMAVÁLTÁS Az 1947-es Nürnbergi Kódex előtt nem létezett általánosan elfogadott etikai kódex az emberen történő kutatás etikai szempontjainak szabályozására, bár néhány országban, elsősorban Németországban és Oroszországban voltak nemzeti irányelvek. A HD ennek a fejlődési folyamatnak következő fontos állomása volt. Az 1964-es HD még nem említi külön a gyermekeket vagy a kiskorúakat, későbbi módosításai azonban már külön utalnak a gyermekekre. Ennek oka az, hogy a gyermekeken történő etikátlan kutatások a figyelem középpontjába kerültek. A HD jelenleg hatályos 27. §-a szerint klinikai vizsgálatba nem vonhatók be olyan egyének, akiknek ebből valószínűsíthetően nem származik előnyük, kivéve, ha az az általuk képviselt populáció egészségének érdekében történik, és a kutatás nem végezhető el helyettük hasonló állapotú személyen, és a kutatás csak minimális kockázattal és minimális teherrel jár számukra. A HD tehát főszabály szerint arra az álláspontra helyezkedik, hogy tartsuk távol a vulnerábilis személyeket, ezen belül a gyermekeket a klinikai vizsgálatoktól. Az Európai Unió által megalkotott Gyermekgyógyászati Rendelet azonban változást hozott ebbe a szakmai-etikai szemléletbe. 2008-tól minden új, és a már korábban engedélyezett, szabadalommal, vagy kiegészítő oltalmi tanúsítvánnyal védett gyógyszer esetében az új javallat, új gyógyszerforma, új alkalmazási mód iránti kérelem benyújtásakor be kell mutatni a jóváhagyott gyermekgyógyászati vizsgála- IME XII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2013. OKTÓBER 47 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN KLINIKAI VIZSGÁLATOK ti terv szerint a gyermekpopuláción elvégzett vizsgálatok eredményeit, vagy igazolni kell a kapott mentesítést, illetve halasztást. Általánosságban elmondható, hogy a Gyemekgyógyászati Rendelet főszabálya a HD-ben lefektetett elvvel szemben az, hogy a klinikai vizsgálatokat gyermekpopulációban is el kell végezni. Az inga tehát a másik oldalra lendült, az Európai Unió álláspontja szerint a gyermeket jól megtervezett, megfelelően ellenőrzött klinikai vizsgálatokkal összességében jobban lehet védeni, mint ezeknek a kutatásoknak a korlátozásával. gálatok során megszokott és elvárt, pontosan monitorozott világban történtek, hanem a napi gyakorlatban. Ez számos problémát vet föl. A klinikai gyakorlatban nagyon ritkán történik olyan szisztematikus adatgyűjtés és -feldolgozás, mint egy kutatásban, sokszor erre elvileg sem volt lehetőség, hiszen a gyakorló orvos sokszor nem is tudhatta, mire is kellene figyelnie. Végeredményben a klinikai vizsgálati alanyok relatíve kis létszámához képest a teljes gyermekpopulációra terítették szét a kockázatot, ráadásul többé-kevésbé kontrollálatlan körülmények között. KISKORÚAKON VÉGZETT VIZSGÁLATOK A KISKORÚAKON TÖRTÉNŐ VIZSGÁLATOK SZIGORÚ KORLÁTOZÁSÁNAK KÖVETKEZMÉNYEI Bár a HD a gyermekekre vonatkozó 27. § beiktatásával a kiskorúakon végzett vizsgálatok problematikájának megoldására törekedett, az eredmények azt mutatták, hogy nem jó eszközt választottak. Vajon miért nem hozta meg ez a szigorú szabályozás a kívánt eredményt? „Mindjárt az elején le kell szögezni, hogy számos jó oka van a gyermekeken történő klinikai vizsgálatok elvégzésének. Most három ilyen okot sorolunk fel. Elsősorban, bizonyos betegségek tipikusan gyermekkori betegségek, és ezért azok jelentőségteljes kutatását gyermekeken kell lefolytatni. Másodsorban, jól ismertek a farmakológiai adatok felnőttekről gyermekekre történő extrapolálásának problémái, amit a felnőttek és gyerekek közötti élettani különbségek okoznak. E különbségek miatt a gyógyszerek hatása megváltozhat (a hatás lehet nagyon erős vagy éppen nagyon gyenge – eltérő farmakokinetika)... Harmadsorban, a gyermekeken történő kutatás azért is szükséges, hogy megállapítsuk, mi a normális fejlődés, biztosítandó, hogy a megfelelő kezelést kapják; más szóval, egy állapot akkor abnormális, ha a normálishoz viszonyítva nézzük. Bár ezek valóban jó okok ahhoz, hogy gyermekeken kutatásokat végezzünk, a beleegyezésük hiánya, kiszolgáltatottságukkal együtt, igen fontos visszatartó erő” [4]. A HD szabályozásának oka egyrészt érthető: meg kívántak óvni egy kiszolgáltatott csoportot a klinikai vizsgálatok kockázataitól. Ugyanakkor kérdésként merül fel, hogy valóban e populáció védelmét szolgálta-e az, hogy a szabályozás következtében a gyermekeken végzett vizsgálatok száma minimális volt. Hiszen a vizsgálatok hiányában a forgalomba hozatali engedély iránti kérelmekhez ezeket nem lehetett csatolni, így a gyermekekkel kapcsolatos gyógyszeralkalmazás és annak feltétele nem jelenhetett meg a gyógyszerek alkalmazási előírásaiban sem. Az pedig tény, hogy a gyermek nem egyenlő a kis felnőttel. A klinikai gyakorlatban az orvosok az esetek többségében nem tagadhatták meg a beteg gyermekek kezelését, ez szakmailag és etikailag is elfogadhatatlan lett volna. Mindezek következménye, hogy a gyermekek a terápia során úgy találkoztak ezekkel, az egyébként felnőttek számára vizsgált és engedélyezett gyógyszerekkel, hogy gyakorlatilag előtte nem vizsgálták a gyermekpopulációra gyakorolt hatást. Ezek a gyógyszer-gyerek találkozások pedig így nem a klinikai vizs- A vizsgálatok etikai szempontok miatti korlátozása azt vonta maga után, hogy a gyermekpopulációkban az egész világon nagyon elterjedt az off-label gyógyszeralkalmazás, vagyis az, hogy klinikusok az engedélyezett gyógyszereket az alkalmazási előírástól eltérően, azaz más korcsoportban, más indikációban, más adagolási gyakorisággal, és más alkalmazási módban, vagy formulációban alkalmazták. 2000-re nyilvánvalóvá vált, hogy a gyerekeknek felírt engedélyezett, de off-label használt és nem engedélyezett gyógyszerek problémája egész Európára kiterjed, és európai megoldásért kiált [5]. A megoldás ekkor még váratott magára, a helyzet pedig egy darabig nem változott. Egy 2006-os németországi, kórházi, prospektív, obszervációs vizsgálat szerint a gyermekek 61%-a kapott legalább egy off-label gyógyszert. Az off-label felírások aránya az öt leggyakrabban felírt gyógyszercsoportban a következő volt: 60% szív- és érrendszeri megbetegedések, 42% fertőzések, 30% légzőszervi betegségek, 25% gyomor- és bélrendszeri betegségek elleni és az anyagcsere gyógyszerek, 3% fájdalom- és lázcsillapítók [6]. A szakirodalom azt is kimutatta, hogy az off-label használattal kapcsolatba hozható a nemkívánatos hatások számának növekedése gyermekeknél, ráadásul ezek a gyermekekben súlyosabbak, vagy a felnőttekétől eltérőek lehetnek. A helyzet tehát egyáltalán nem javult Európában 20002006 között. Az Európai Gyógyszerügynökség (EMA) is felfigyelt erre a jelenségre. 2004 októberében összefoglalót készített a gyermekgyógyászati off-label gyógyszerhasználatról és annak következményeiről, a nemkívánatos hatásokról [7]. A összefoglaló szerint a gyermekeknél a felnőttekénél ténylegesnél kevesebb mellékhatást jelentenek, és ez még általánosabb a nem engedélyezett, illetve egyébként gyógyszerként engedélyezett, de gyermekek esetében offlabel használt gyógyszerek esetében. Egyértelműen kiderült az is, hogy a nem engedélyezett gyógyszerek jelentési aránya alacsonyabb, mint a törzskönyvezett gyógyszereké. Ez kézenfekvő, hiszen az EU tagállamainak nagy részében az off-label alkalmazás következményeiért az orvos a felelős, ennek következtében nyilvánvalóan az ilyen jelentésekkel kapcsolatos, amúgy sem túl magas jelentési hajlandóság tovább csökken. A gyermekek mellékhatás profiljában a fertőzés elleni, asztma elleni és gyomor és bélrendszeri szerek 48 IME XII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2013. OKTÓBER EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN KLINIKAI VIZSGÁLATOK mellékhatásai domináltak, de a központi idegrendszeri mellékhatások legalább ennyire gyakoriak voltak. A következmények – azaz a gyógyszerelési hibák is, ideértve a rossz adagolást – gyakoribbak voltak a gyermekeknél, mint a felnőtteknél. A spontán jelentések és az EMA pilot adatbázisa révén 2001 decembertől 2004-ig 820 gyanított súlyos mellékhatást jelentettek olyan gyermekekben, akiknél off-label alkalmazták a gyógyszert, ebből 130 mellékhatás végzetes volt. Az összefoglaló egyértelműen azt mutatta meg az európai jogalkotónak, hogy hathatós intézkedésekre van szükség az egyre nagyobb aggodalmat kiváltó probléma megoldására. A GYERMEKGYÓGYÁSZATI RENDELET SZABÁLYOZÁSI HÁTTERE • • Az EU népességének 20%-a, azaz 100 millió ember 16 éven aluli (koraszülöttek, időre született csecsemők, gyermekek, serdülők), A gyermekgyógyászatban használt gyógyszerek 5090%-át soha nem vizsgálták és értékelték gyermek populáción (ez önmagában is mutatja, milyen bizonytalan az információ ezen a területen) az adott alkalmazásban. A fentiek eredménye: kockázatok, mellékhatások (túladagolás), hatástalanság (aluldozírozás), helytelen formuláció, késedelem az innovatív gyógyszerekhez való hozzáférésben. Az EMA Gyermekgyógyászati Rendeletet előkészítő dokumentuma [8] odáig ment, hogy kijelentette, a fenti adatok azt mutatják, hogy a gyermekgyógyászatban kuruzslás folyt. Az off-label használattal kapcsolatos tapasztalatok terén talán mutatkozott némi konszenzus, de a bizonyítékhierarchia magasabb fokaként elfogadott bizonyítékok egyáltalán nem léteztek. Nem is létezhettek, hiszen nem történtek klinikai vizsgálatok, klinikai vizsgálatok híján pedig nem lehet sem metaanalíziseket, sem pedig szisztematikus áttekintéseket elvégezni. Tudjuk, hogy ebben a populációban végzett vizsgálatokkal kapcsolatos problémáknak jelentékeny visszatartó ereje is van. A gyermekek körében végzett klinikai vizsgálatok nem csak tovább tarthatnak és többe kerülhetnek, de pontosan a HD miatt nem tartották azokat etikusnak sem. Tudjuk, hogy a gyermekeknek speciális gyógyszerformákat kell fejleszteni már a vizsgálatokhoz is. Az is tény, hogy a gyermekgyógyászati indikációk – néhány kivétellel – általában nem hoznak profitot. Másféle, sokrétűbb a felelősség a gyermekeknél történő alkalmazásban, továbbá tudjuk azt is, hogy a gyógyszeriparnak leginkább felnőtteken végzett vizsgálatokban van rutinja. Az EU által kitűzött cél a gyermekek egészségének javítása volt. Az ehhez szükséges eszköz pedig az, hogy elősegítsék, sőt kötelezzék a gyermekek kezelésére használt gyógyszerek magas színvonalú, az etikai alapelveknek megfelelő kutatását és ezzel a gyermekek kezelésére használt engedélyezett gyógysze- rekhez való hozzáférést. Mindezt anélkül, hogy a gyermekeket kitennénk szükségtelen klinikai vizsgálatoknak, továbbá úgy, hogy a felnőtteknek szánt gyógyszerek engedélyeztetése ne szenvedjen késedelmet. A Gyermek gyógyászati Rendelet [9] 2007. január 27-én lépett hatályba. A GYERMEKGYÓGYÁSZATI RENDELET ESZKÖZEI • gyermekgyógyászati vizsgálati terv (Pediatric Investigational Plan: PIP) a gyermekgyógyászati fejlesztésért A (PIP) a gyermekpopuláció körében felhasználásra szánt gyógyszerek fejlesztésének és engedélyezésének alapja, ütemezéseket és intézkedéseket tartalmaz a forgalomba hozatali engedély minőség, biztonságosság és hatásosság kritériumainak demonstrálására. Ezt a Gyermekgyógyászati Bizottság (Paediatric Committee: PDCO) hagyja jóvá, illetve módosítja. A PIP elvégzésének eredményét kötelező a gyógyszer forgalombahozatali engedélyezéséhez benyújtani, ellenkező esetben nem indul el az eljárás. Természetesen előfordulhat, hogy egy készítmény vagy készítménycsoport várhatóan hatástalan lesz, vagy nem lesz biztonságos a gyermekpopuláció egy részében, vagy annak egészében. Azt is látjuk, hogy lehet olyan betegség vagy állapot, ami ebben a populációban nem csak a felnőtt lakosság körében fordul elő, és az is valós felvetés, hogy esetleg egy meghatározott gyógyszer nem képvisel lényeges terápiás hasznot a gyermekek jelenlegi kezelési módjaihoz képest. Ezekben az esetekben nem a PIP-et, hanem az az alóli mentességre vonatkozó, szintén a PDCO által kiadott pecsétes papírt kell benyújtani. A PIP elvégzéséért jutalom jár: 6 hónappal meghosszabbodik a szabadalmi oltalom. Az az érdekes helyzet áll elő, hogy mivel efféle „jutalmat” a jogalkotó csak a szabadalmi helyzethez tudott kapcsolni, így a PIP benyújtása is a szabadalommal védett, illetve védhető gyógyszerek esetében alkalmazható. Természetesen a PIP eredményei szerepelnek az engedélyezett készítmény kísérő iratában is. • gyermekgyógyászati tudományos konzultáció Ez a szolgáltatása az EMA-nak térítésmentes és kérhető a PIP beadása előtt, vagy a PIP végrehajtása során is. • transzparencia intézkedések A Gyermekgyógyászati Rendelet indította el az európai szintű vizsgálati adatbázis (EudraCT) nyilvánosságát. Az EMA pedig évente küld jelentést az Európai Bizottságnak és teszi azt nyilvánossá a honlapján, mely felsorolja azokat a vállalatokat és termékeket, melyek a Gyermekgyógyászati Rendeletben szereplő bármely jutalomban vagy ösztönzőben részesültek, valamint azokat a helyzeteket is, ahol a vállalatok nem tartották be az e rendelet szerinti valamely kötelezettségüket. Ezeket név szerint állítja pellengérre. IME XII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2013. OKTÓBER 49 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN KLINIKAI VIZSGÁLATOK A SZEMLÉLETVÁLTÁS EREDMÉNYEI ÖSSZEFOGLALÁS Az EMA évente küld jelentést az Európai Bizottságnak a Gyermekgyógyászati Rendelet eredményeiről. Megszületett továbbá az ötéves riport is [10]. Az első 5 év alatt több mint 600 PIP-et nyújtottak be a gyógyszeripari vállalatok. Az így elindított vizsgálatok adatai felkerültek és kereshetők az EudraCT-ből. Nem csak a hatóságok, hanem a kutatók, betegek, hozzátartozók, egészségügyi szakemberek is hozzáférhetnek ezekhez az adatokhoz, nyomon követhetik azokat. Évente 350-400 olyan vizsgálat indul, ahol a vizsgálati alanyok között vannak 0-18 éves korúak is. Azoknak a vizsgálatoknak a száma, melyekben gyermekek is részt vesznek, immár 10%-ra emelkedett. Ezek között is kiemelt hangsúlyt fordítanak arra a majd 30%-ra, melyeknek újszülöttek az alanyai, mivel a biztonságos gyógyszeralkalmazás feltételei ennél a csoportnál különösen hiányoztak. Az elvégzett PIP-ek eredménye az is, hogy azok adatai megjelentek a gyógyszerek alkalmazási előírásában. 221 esetben változott meg a gyógyszer hatékonyságára és biztonságosságára vonatkozó állítás, 89 gyógyszer esetében jelent meg gyermekekre vonatkozó dozírozás, 26 gyógyszer alkalmazási előírásában jelent meg gyermekek számára használható alkalmazási mód, 72 készítmény gyarapodott gyermekgyógyászati javallattal, és 77 esetben egyéb változásokat eszközöltek. Az összefoglaló szerint mindezt úgy érték el, hogy közben ez nem nyújtotta meg a fejlesztési időt, és a gyermekek nem voltak alanyai felesleges vizsgálatoknak. A HD alapvető orvosetikai dokumentum, ugyanakkor az abban megjelenő, a gyermekpopulációban végzett vizsgálatokra vonatkozó, korlátozó szemléleten az elmúlt évtizedek tapasztalatai alapján túl kell lépnünk. A Gyermekgyógyászati Rendelet nem csak azért fontos e téren, mert anélkül, hogy vitát engedne, lebontja a HD-ben megfogalmazott korlátot azzal, hogy kötelezi a forgalomba hozatali engedély jogosultját a gyermekgyógyászati vizsgálat eredményeinek a benyújtására. Másik fontossága abban áll, hogy az elmúlt 5 év összesített eredményei alapján úgy tűnik, hogy az egyébként a HD módosítása során is megfogalmazott célt, vagyis a gyermekpopuláció védelmét tényleg sikerül elérnie. A szemléletváltás eredménye nem csak a klinikai vizsgálatok engedélyezési folyamatában látható, hanem nyilvánvalóan megjelenik a forgalombahozatali engedélyezésben is, így csökkentve a gyermekpopulációban az off-label felírások gyakoriságát és a következményes nemkívánatos hatásokat. Mindez segíti az orvosokat a bizonyítékokon alapuló gyógyszerválasztásban és a kis betegeket a korábbinál biztonságosabb körülmények közötti gyógyulásban. A HD-ben megjelenített szigorú korlátozás tehát a Gyermekgyógyászati Rendeletben főszabály szerinti kötelezettséggé vált. S bár a HD újabb revízió alatt áll, számos pontja újabb és újabb etikai vitára ad okot. A 27., azaz jelen cikk tárgyát képező paragrafus revíziója nem szerepel a nyilvánosságot látott tervben. Szerencsés lenne, ha igazodna a Gyermekgyógyászati Rendelethez. Ha ez nem történik meg, a Gyermekgyógyászati Rendelet, mint európai uniós kötelező jog, akkor is „átírja” a HD meghaladott szemléletét. IRODALOMJEGYZÉK [1] Ezekiel J Emanuel: Reconsidering the Declaration of Helsinki, The Lancet, Volume 381, Issue 9877, 15321533 o. 2013. 05. 04. [2] WMA Declaration of Helsinki Working Group Draft revised text for public consultation, 15 April– 15 June 2013 Plain text version [3] Az Európai Parlament és a Tanács 1901/2006/EK rendelete (2006. december 12.) a gyermekgyógyászati felhasználásra szánt gyógyszerkészítményekről, valamint az 1768/92/EGK rendelet, a 2001/20/EK irányelv, a 2001/83/EK irányelv és a 726/2004/EK rendelet módosításáról [4] SD Edwards, MJ. McNamee: J Med Ethics, 2005; 31:351–354. doi: 10.1136/jme.2004.009555 [5] Sharon Conroy: Survey of unlicensed and offlabel drug use in paediatric wards in European countries, BMJ, 2000; 320 doi: 10.1136/bmj.320.7227.79 (Published 8 January 2000) [6] Linda Hsien: Off-label drug use among hospitalised children: identifying areas with the highest need for research Pharmacy World & Science, Volume 30, Number 5 (2008), 497-502, DOI: 10.1007/s11096-0089193-8 [7] EMEA: Evidence of harm from off-label or unlicensed medicines in children http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ library/Other/2009/10/WC500004021.pdf [8] EMEA: The European paediatric initiative: History of the Paediatric Regulation http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2009/09/WC500003693.pdf [9] http://ec.europa.eu/health/files/eudralex/vol-1/reg_ 2004_726_cons/reg_2004_726_cons_en.pdf [10] EMA: Successes of the Paediatric Regulation after 5 years http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Other/2013/06/WC500143984.pdf A Szerzők bemutatását a cikksorozat második részénél, következő lapszámunkban olvashatják tisztelt Olvasóink. 50 IME XII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2013. OKTÓBER
