Intézmények:Soproni Erzsébet Oktató Kórház Röntgen és Izotópdiagnosztikai Osztály
Évfolyam: XII. évfolyam
Lapszám:2013. / Különszám
Hónap:Különszám
Oldal:5-8
Terjedelem:4
Rovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Alrovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Különszám: XII./Képalkotó különszám
Absztrakt:
A vesesejtes rák incidenciája növekszik. A gyógykezelésnél a sebészi megoldás a döntő. Az eredményes gyógyítás érdekében preoperatíve meg kell határozni a pontos klinikai tumor staging-et, amely alapján prognosztikai megítélés is lehetséges. A szerző az új TNM 7 beosztást figyelembe véve összefoglalja azokat a radiológiai prognosztikai jeleket, amelyek befolyásolják a terápiát és segítik a várható kimenetel megítélését.
Angol absztrakt:
The incidence of renal cell carcinoma has been in - creasing. Surgery is predominant in treatment. For efficient healing, the clinical tumour staging must be accurately determined preoperatively, based on which prognostic assessment is possible. In view of the new TNM 7 cancer staging, the author summarises radiological prognostic indicators that affect the therapy and help in the assessment of the expected outcome.
Intézmény: Soproni Erzsébet Oktató Kórház Röntgen és Izotópdiagnosztikai Osztály
[1] Leibovich BC, Lohse CM, Crispen PL, Boorjian SA, Thompson RH, Blute ML, Cheville JC: Histological subtype is an independent predictor of outcome for patients with renal cell carcinoma, J Urol, 2010; 183:1309-16
[2] Thompson RH, Cheville JC, Lohse CM. Reclassification of patients with pT3 and pT4 renal cell carcinoma improves prognostic accuracy, Cancer, 2005;104:53-60
[3] Margulis V, Tamboli P, Matin SF, Meisner M, Swanson DA, Wood CG: Location of extrarenal tumor extension does not impact survival of patients with pT3a renal cell carcinoma, J Urol, 2007; 178:1878-82
[4] Ficarra V, Galfano A, Guillé F: A new staging system for locally advanced (pT3-4) renal cell carcinoma: a multicenter European study including 2000 patients, J Urol, 2007; 178:418-24
[5] Terrone C, Gontero P, Volpe A, Porpiglia F, Bollito E, Zattoni F, Frea B, Tizzani A, Fontana D, Scarpa RM, Rossetti SR: Proposal of an improved prognostic classification for pT3 renal cell carcinoma, J Urol, 2008; 180(1):72-78
[6] Baranyai T: Vesedaganatok radiológiai megjelenése II, Onkológia, 2013; 3:110-114
[7] Curry, N.S., Schabel S.J., Betsill W.L.jr: Small renal neoplasmas: Diagnostic imaging, pathologic features and clinical course, Radiology, 1986;158:113-117
[8] Ficarra V, Guille F, Schips L, et al.: Proposal for revision of the TNM classification system for renal cell carcinoma, Cancer, 2005; 104:2116-23
[9] Lee SE, Lee WK, Kim DS, Doo SH, Park HZ, Yoon CY, Hwang SI, Lee HJ, Choe G, Hong SK: Comparison of radiographic and pathologic sizes of renal tumors, World JUrol, 2010; 28:263-267
[10] Antonelli A, Cozzoli A, Nicolai M: Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7 cm, EurUrol, 2008; 53:803-9
[11] Bonsib SM: Renal veins and venous extension in clear cell renal cell carcinoma, Mod Pathol, 2007; 20:44-53
[12] Kim HL, Zisman A, Han KR, Figlin RA, Belldegrun AS: Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior cava involvement different? J Urol, 2004; 171:588-91
[13] Martinez-Salamanca JI, Huang WC, Millán I et al. (International Renal Cell Carcinoma – Venous Thrombus Consortium): Prognostic impact of the 2009 UICC/AJCC TNM staging system for renal cell carcinoma with venous extension, EurUrol, doi: 10.1016/j. eururo. 2010. 10.001
[14] Blom JHM, Van Poppel H, Maréchal JM: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881, EurUrol, 2009; 55:28-34
[15] Ficarra V, Brunelli M, Cheng L, Kirkali Z, Lopez-Beltran A, Martignoni G, Montironi R, Novara G, Van Poppel H: Prognostic and therapeutic impact of the histopathologic definition of parenchymal epithelial renal tumors, EurUrol, 2010; 58(5):655-668
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
VIII. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM RADIOLÓGIA Vesesejtes rák (RCC) radiológiája – legfontosabb prognosztikai tényezők Prof. Dr. Baranyai Tibor, Sopron MJV Erzsébet Kórház A vesesejtes rák incidenciája növekszik. A gyógykezelésnél a sebészi megoldás a döntő. Az eredményes gyógyítás érdekében preoperatíve meg kell határozni a pontos klinikai tumor staging-et, amely alapján prognosztikai megítélés is lehetséges. A szerző az új TNM 7 beosztást figyelembe véve összefoglalja azokat a radiológiai prognosztikai jeleket, amelyek befolyásolják a terápiát és segítik a várható kimenetel megítélését. teni, hogy sebészi, vagy nem sebészi az elváltozás. Fontos, hogy még operálható legyen a daganat, a tumor lehetőleg szerven belül helyezkedjen el, és ne legyen metasztázis. A behatolás módjának megválasztása függ a tumor elhelyezkedésétől, nagyságától, számától, a daganat stádiumától, vagyis a tumor képalkotásnak a valós patológiai státuszt kell tükröznie, mivel ez nagyban befolyásolja a terápia hatékonyságát és a prognózis becslését [2, 3]. The incidence of renal cell carcinoma has been increasing. Surgery is predominant in treatment. For efficient healing, the clinical tumour staging must be accurately determined preoperatively, based on which prognostic assessment is possible. In view of the new TNM 7 cancer staging, the author summarises radiological prognostic indicators that affect the therapy and help in the assessment of the expected outcome. VESESEJTES RÁK ÚJ TNM BESOROLÁSA VÁLTOZÁS A KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁBAN A radiológiai diagnosztika területén az elmúlt évtizedben hatalmas változások történtek. A modern képalkotó eljárásoknál (UH diagnosztika, multidetektoros komputertomográfia (MDCT), mágneses rezonancia (MR) vizsgálat) folyamatos technikai fejlődés tapasztalható, melynek eredményeként javul a térbeli és kontrasztfelbontás, ami egyre pontosabb diagnosztikához vezet. Az UH kontrasztanyag alkalmazása segíti a tumor jó- vagy rosszindulatú jellegének megítélését. Az MDCT-nél szubmilliméteres szeletek készülnek, a gyors leképzésnek köszönhetően a kontrasztanyag adás jól időzíthető, az akvizíció tetszőleges keringési fázisban történhet. Az új MR technikák a kis tumorok karakterizálásában, a nagyobb daganatok térbeli kiterjedésének meghatározásában, a vaszkuláris invázió és nyirokcsomó áttétek kimutatásában jelentősek. Nagy kihívás a radiológusok számára, hogy a kisméretű (≤1-2 cm) és rejtve elhelyezkedő vesedaganatot detektáljuk, és a valódi és gyulladásos pszeudotumoroktól elkülönítsük, vagyis az elváltozást karakterizáljuk. A nagyobb vesesejtes ráknál a pontos tumor kiterjedés meghatározása a feladat. ÚJ KÖVETELMÉNYEK A VESESEJTES RÁK ELLÁTÁSÁNÁL Az RCC előfordulása növekszik és egyre fiatalabb korosztály felé tolódik el [1]. Az incidencia növekedésével párhuzamosan javítani kell az ötéves túlélési arányt. A gyógykezelésnél a sebészi megoldás a döntő. Időben el kell dön- A pontos preoperatív tumor staging során a TNM beosztást használjuk, amely a daganat anatómiai kiterjedését határozza meg és jól szolgálja a prognosztikai megítélést [4, 5]. A veserákok kimenetele szempontjából igen fontos a korai detektálás és karakterizálás. A modern képalkotó eljárások segítségével egyre kisebb lokalizált tumorokat (≤1-2 cm) véletlenszerűen fedezünk fel panaszmentes betegnél [6]. A lokalizált vesesejtes rák (T1-2) esetén a tumor mérete a legfőbb kritérium, ugyanis a méret és a túlélés összefüggést mutat [7]. Kis tumor (1a., 1b. ábra) jó prognózisú, nagy tumor (2a., 2b., 2c. ábra) magasabb grade-ű, és a metasztázis képződés gyakoribb [8]. A prognózis szempontjából a 7 cm-nél kisebb, ill. nagyobb daganatok különböznek, a radikális veseeltávolítás előnye a szervmegtartó műtéttel szemben 7 cm alatt nem igazolható [9, 10]. A nefronkímélő műtétek indikációja az új TNM7 alapján változott, hiszen a korábbi 4, majd 5-6 cm-es átlagos tumor méret helyett 10 cm átmérőjű (T2a) tumor méretig alkalmazható, ami azonban a parciális nefrektómiára alkalmas betegek kiválasztását nehezíti. 1a 1b 1a. ábra Kontrasztanyagos MDCT, koronális MPR. Jobb vese középső és felső harmada határán laterálisan perirenálisan előemelkedő, kontrasztanyagot a parenchymához képest kevésbé halmozó RCC. 1b. ábra Kontrasztanyagos axiális MDCT. Korai artériás fázisban a bal vese laterális részén a parenchymában ülő kerek térfoglalás, mely a kontrasztanyagot homogénen, de kisebb mértékben veszi fel. Lokalizált RCC. IME XII. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2013. OKTÓBER 5 VIII. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM RADIOLÓGIA 2a 2b 2c 2a., b., c. ábra MDCT. 2a. Axiális kontrasztanyagos vizsgálat, korai artériás fázis. Bal vesében hatalmas, cisztózus tumor, melynek falában szabálytalan kontrasztanyag felvétel. 2b. Koronális MPR. Fali kóros kontrasztanyag halmozás, a tumor környezethez való viszonya jól megítélhető. 2c. Szagittális MPR. Vesesejtes rák a m. psoast valószínűleg infiltrálja. 3a 3b 3c 3a., b., c. ábra MDCT axiális felvétel kontrasztanyag adás után különböző fázisban. 3a. Korai artériás fázis. Bal vese középső harmadában parenchymából kiinduló, perirenális zsírt infiltráló heterogén szerkezetű térfoglalás. Medialisan víz denzitású képlet. 3b. Parenhimás fázis. Tumor inhomogénen halmoz, kontúrja perirenalisan nyúlványos, fűrészfog szerű. Közelben fascia megvastagodás. 3c. Üregrendszeri fázis. Tumorban a kontrasztanyag enhancement a norm. parenhimához képest csökkent. Kontrasztanyaggal telődött üregrendszer hiperdenz, parapyelaris ciszta kontrasztanyagot nem vesz fel. RCC T3a. A lokálisan előrehaladott rák (T3-4) áttörheti a vesetokot, infiltrálja a perirenalis zsírszövetet (T3a), ez azonban az eseménymentes túlélés szempontjából nem különbözik a T1-2 esetektől (3a., 3b., 3c. ábra). Ha a tumor a centrális sinus irányába növekszik és infiltrál, az itt lévő vénák és nyirokerek korán érintettek lehetnek és a disszeminációval hamarabb kell számolni [2], vagyis rossz prognosztikai jelnek tekinthető [11], pedig ez is a T3a kategóriába tartozik. Az új TNM beosztásnál kiemelkedő hangsúlyt kapott a veserák mellékvese infiltrációja, mivel ez kifejezetten rontja a betegség prognózisát, a túlélés rosszabb, mint a perinefrikus zsírszövet infiltráció esetén (4. ábra). Erre való tekintettel az azonos oldali mellékvese érintettséget a T4 kategóriába kellene besorolni [2]. A mellékvese és a vénák (v. renalis, VCI) érintettsége együttesen tovább rontja a betegség lefolyását, így ennek a T4-es kategóriába sorolása még inkább indokolt lenne [12]. A vénás terjedés, a perirenalis zsírszövet infiltráció mellékvese érintettséggel képezi a legrosszabb rizikójú csoportot, az un. „highrisk RCC”-t [5, 13]. A véna renalis(ok) és VCI, valamint a jobb pitvar és kamra érintettségét, az invázió súlyosságát a Libertino klasszifikáció segítségével sorolhatjuk be, mely négy fokozatú: Libertino 0 I. II. III. csak a vese véna érintett VCI érintettség a rekesz alatt VCI érintettség a rekesz felett jobb pitvar, kamra érintettség Az új TNM beosztás a véna renalisra terjedést (5a., 5b. ábra) a T3a-ba, a Libertino I.-et upgradelve a T3b-be, a LibertinoII-t a T3c-be sorolja (5a., 5b. ábra). 4. ábra MDCT koronális MPR. Bal vese felső részében nekrotikus, a mellékvesére terjedő hatalmas tumor. Daganaton belül inhomogén kontrasztanyag halmozás. RCC 6 Lokalizált RCC esetén a rekesz alatti VCI érintettségnél (6a., 6b., 6c. ábra) a túlélés hasonló, míg a rekeszen felüli terjedés sokkal rosszabb kimenetelt jelent [12]. A vesesejtes rákok 10%-ban a felfedezés időpontjában nyirokcsomó pozitívak, mely szintén jelentősen rontja a prognózist. A TNM stádium besorolásnál N1 (egy nyirokcso- IME XII. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2013. OKTÓBER VIII. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM RADIOLÓGIA A szervi metasztázisok (M stádium) kimutatásában elsősorban az UH, MDCT, MRI és izotópvizsgálat (egésztest SPECT és PET) játszik fontos szerepet. A csont-, agy- és máj metasztázisok (7a., 7b., 7c. ábra) rossz prognózisúak. A vesesejtes rák nagysága, viselkedése, expanzív, ill. infiltratív terjedése, a szomszédos és távoli szervekhez való viszonya megítélésében a képalkotó eljárások igen fontos szerepet játszanak, azonban a prognózis szempontjából különböző patológiai prognosztikai faktorok is jelentősek. Ilyen prognosztikai faktor a Fuhrman-féle sejtmag graduálás, amikor a sejtmag mérete, alakja, a nucleolus megjelenése, morfológiája alapján négy fokozatba sorolható a daganat. Jelentős a vesesejtes rák szövettani típusa is [15]. Világossejtes veseráknál szignifikánsan nagyobb a tumorméret, gyakoribb a vénás betörés, a távoli metasztázis képzés. Multifokális megjelenést mutat a papilláris vesesejtes rák, rossz prognózisú a chromophob sejtes daganat, s igen rossz prognózist mutat a sarcoid RCC. 5a 5b 5a., b. ábra MDCT. 5a. Axiális felvétel korai artériás fázis. Bal véna renális tágult, benne hipodenz tobozszerű tumor trombus. Mindkét vesében nekrotikus tumor. 5b. Curved MPR. A trombus és kiterjedése még jobban megítélhető. Fal mentén kontrsztanyag áramlás. RCC bal véna renálisban tumor trombus. 6a 7a. ábra MDCT axiális felvétel, parenchymás fázis. Bal vesetumor hipodenz metasztázisa a májban. 7b. ábra MDCT axiális felvétel, korai artériás fázis. Bal vesetumor áttéte mindkét mellékvesében és a thoraxfalban. 6b 6a., b. ábra MDCT kontrasztanyagos vizsgálat. 6a. Axiális leképzés. Jobb oldali vesesejtes rák betört a VCI-be. Hipodenz tumoros trombus a vénában. 6b. Koronális MIP. A VCI-ba való terjedés pontosan megítélhető. Fal mentén kontrasztanyag áramlás. RCC VCI-be belógó trombus. 6c. ábra MRI GRE, szagittális leképzés. VCI és lumene jól megítélhető, magas jelmenetű. RCC betört a vena renalisba és VCI-ba (talpas nyíl). A tumor trombus felső határa a rekesz alatt van (nyíl), a trombust a magas jelmenetű áramló vér körbeveszi (Libertino I). 7c. ábra MDCT kontrasztanyagos vizsgálat. Vesesejtes rák jobboldali agyi metasztázisa: hiperdenz kerek góc, ödémás udvarral. ÖSSZEGZÉS mó régió érintett) és N2 (több régió érintett) kategóriákat különböztetünk meg. Problémát jelentenek a mikrometasztatikus nyirokcsomók (álnegatív) és a megnagyobbodott reaktív nyirokcsomók (álpozitív). Úgy tűnik, hogy az érintett nyirokcsomó régiók számának nincs jelentősége a prognózis szempontjából [14]. A vesetumorok kimutatásában és a sebészi és nem sebészi daganatok besorolásában a modern képalkotó eljárásoknak kiemelkedő szerepe van. A „szeletelő” technikák segítségével vezérelt biopsziás mintavételre is van lehetőség megfelelő indikációs területen. IME XII. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2013. OKTÓBER 7 VIII. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM RADIOLÓGIA A vesesejtes rák lefolyása, kimenetele szempontjából számos radiológiai és patológiai tényezőnek van jelentősége. Ezeket a prognosztikai faktorokat preoperatíven meghatározhatjuk. A képalkotás segíti a sebészi beavatkozás mód- ját, „irányítja” az urológus-sebész ténykedését, hozzájárul az eredményes gyógyító munkához. A pontos preoperatív staging meghatározásával rögzíti a kiindulás státuszt, majd a terápiát követően fontos szerepet játszik a követésben is. IRODALOMJEGYZÉK [1] Leibovich BC, Lohse CM, Crispen PL, Boorjian SA, Thompson RH, Blute ML, Cheville JC: Histological subtype is an independent predictor of outcome for patients with renal cell carcinoma, J Urol, 2010; 183:1309-16 [2] Thompson RH, Cheville JC, Lohse CM. Reclassification of patients with pT3 and pT4 renal cell carcinoma improves prognostic accuracy, Cancer, 2005;104:53-60 [3] Margulis V, Tamboli P, Matin SF, Meisner M, Swanson DA, Wood CG: Location of extrarenal tumor extension does not impact survival of patients with pT3a renal cell carcinoma, J Urol, 2007; 178:1878-82 [4] Ficarra V, Galfano A, Guillé F: A new staging system for locally advanced (pT3-4) renal cell carcinoma: a multicenter European study including 2000 patients, J Urol, 2007; 178:418-24 [5] Terrone C, Gontero P, Volpe A, Porpiglia F, Bollito E, Zattoni F, Frea B, Tizzani A, Fontana D, Scarpa RM, Rossetti SR: Proposal of an improved prognostic classification for pT3 renal cell carcinoma, J Urol, 2008; 180(1):72-78 [6] Baranyai T: Vesedaganatok radiológiai megjelenése II, Onkológia, 2013; 3:110-114 [7] Curry, N.S., Schabel S.J., Betsill W.L.jr: Small renal neoplasmas: Diagnostic imaging, pathologic features and clinical course, Radiology, 1986;158:113-117 [8] Ficarra V, Guille F, Schips L, et al.: Proposal for revision of the TNM classification system for renal cell carcinoma, Cancer, 2005; 104:2116-23 [9] Lee SE, Lee WK, Kim DS, Doo SH, Park HZ, Yoon CY, Hwang SI, Lee HJ, Choe G, Hong SK: Comparison of ra- diographic and pathologic sizes of renal tumors, World J Urol, 2010; 28:263-267 [10] Antonelli A, Cozzoli A, Nicolai M: Nephron-sparing surgery versus radical nephrectomy in the treatment of intracapsular renal cell carcinoma up to 7 cm, EurUrol, 2008; 53:803-9 [11] Bonsib SM: Renal veins and venous extension in clear cell renal cell carcinoma, Mod Pathol, 2007; 20:44-53 [12] Kim HL, Zisman A, Han KR, Figlin RA, Belldegrun AS: Prognostic significance of venous thrombus in renal cell carcinoma. Are renal vein and inferior cava involvement different? J Urol, 2004; 171:588-91 [13] Martinez-Salamanca JI, Huang WC, Millán I et al. (International Renal Cell Carcinoma – Venous Thrombus Consortium): Prognostic impact of the 2009 UICC/AJCC TNM staging system for renal cell carcinoma with venous extension, EurUrol, doi: 10.1016/j. eururo. 2010. 10.001 [14] Blom JHM, Van Poppel H, Maréchal JM: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: final results of European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) randomized phase 3 trial 30881, EurUrol, 2009; 55:28-34 [15] Ficarra V, Brunelli M, Cheng L, Kirkali Z, Lopez-Beltran A, Martignoni G, Montironi R, Novara G, Van Poppel H: Prognostic and therapeutic impact of the histopathologic definition of parenchymal epithelial renal tumors, EurUrol, 2010; 58(5):655-668 A SZERZŐ BEMUTATÁSA Prof. Dr. Baranyai Tibor radiológus szakorvos, a Soproni Erzsébet Oktató Kórház és Rehabilitációs Intézet Röntgen és Izotópdiagnosztikai Osztályának osztályvezető főorvosa, címzetes egyetemi tanár. A Debreceni Orvostudományi Egyetem Általános Orvoskarán végzett, 1980-ban szerzett radiológiai szakképesítést a Debreceni Radiológiai Klinikán, 2006-ban egyetemi egészségügyi menedzsment szakértői szakképesítést a Nyugat-Magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Karának Egészségügyi Menedzsment Szakán. 8 Sopron MJV Erzsébet Kórház orvos-igazgatója 1990-1995, a főigazgató általános helyettese 1996-1997, főigazgató főorvosa 2002-2012-ig. 1985-től irányítja a kórház Röntgen és Izotópdiagnosztikai Osztályát. 1998-2000 között, majd 2012 júniusától ismét a Magyar Radiológusok Társaságának elnöke. A Radiológiai Szakmai Kollégium, az MTA Köztestületének tagja. Hosszú ideig a Magyar Radiológia szaklap főszerkesztő helyettese. A Horvát Radiológus Társaság tiszteletbeli tagja, az Európai Uroradiológus Társaság tagja. Tudományos közleményeinek száma: 120, könyv-könyvrészlet: 28, előadások száma: 582. IME XII. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2013. OKTÓBER
