IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

Betegágy melletti Hemoglobin A1c analizátor használatának előnyei és hátrányai egy járóbeteg szakellátást végző rendelőintézetben

  • Cikk címe: Betegágy melletti Hemoglobin A1c analizátor használatának előnyei és hátrányai egy járóbeteg szakellátást végző rendelőintézetben
  • Szerzők: Dr. Babarczy Emese, Horváth Irén, Dr. Hetyésy Katalin, Weneszné Szekeres Ágnes
  • Intézmények: Petz Aladár Megyei Oktatókórház Győr, ---, Petz Aladár Megyei Oktatókórház Központi Laboratórium Győr
  • Évfolyam: XIII. évfolyam
  • Lapszám: 2014. / 3
  • Hónap: április
  • Oldal: 30-33
  • Terjedelem: 4
  • Rovat:
  • Alrovat:

Absztrakt:

A betegágy melletti vércukormérő készülékek mellett megjelennek a HbA1c betegágy melletti (point of care – POC) tesztek. Munkánk során célunk annak eldöntése volt, hogy mennyire megbízhatóan alkalmazhatóak ezek a készülékek járóbeteg szakellátást végző rendelőintézetekben. A HPLC készülékkel mért eredményeket összehasonlítottuk a betegágy melletti DCA Vantage asztali félautomata rendszer által mért eredményekkel. Megállapíthatjuk, hogy a POC készülékek alkalmasak betegágy melletti vizsgálatok gyors értékelésére, de hangsúlyoznunk kell, hogy bizonyos esetekben csak a központi laboratóriumokban használt készülékek alkalmasak a HbA1c szakszerű mérésére, illetve a helyes eredmény értékelésére a laboratóriumi szakemberrel történő konzultációra van szükség.

Angol absztrakt:

The glucose point of care (POC) instruments, haemoglobin A1c POC tests are widely used. We investigated the conformance of the DCA Vantage HbA1c POC instrument. We compared the results of POC tests to HPLC analyse. Our conclusion is that the analysis of HbA1c by POC instruments can be used for monitoring diabetes mellitus in out-patients praxis, but the opinion of laboratory specialist is very important in some cases.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
KLINIKUM LABORDIAGNOSZTIKA Betegágy melletti Hemoglobin A1c analizátor használatának előnyei és hátrányai egy járóbeteg szakellátást végző rendelőintézetben Dr. Babarczy Emese, Weneszné Szekeres Ágnes, Horváth Irén, Dr. Hetyésy Katalin, Petz Aladár Megyei Oktatókórház Győr, Központi Laboratórium A betegágy melletti vércukormérő készülékek mellett megjelennek a HbA1c betegágy melletti (point of care – POC) tesztek. Munkánk során célunk annak eldöntése volt, hogy mennyire megbízhatóan alkalmazhatóak ezek a készülékek járóbeteg szakellátást végző rendelőintézetekben. A HPLC készülékkel mért eredményeket összehasonlítottuk a betegágy melletti DCA Vantage asztali félautomata rendszer által mért eredményekkel. Megállapíthatjuk, hogy a POC készülékek alkalmasak betegágy melletti vizsgálatok gyors értékelésére, de hangsúlyoznunk kell, hogy bizonyos esetekben csak a központi laboratóriumokban használt készülékek alkalmasak a HbA1c szakszerű mérésére, illetve a helyes eredmény értékelésére a laboratóriumi szakemberrel történő konzultációra van szükség. The glucose point of care (POC) instruments, haemoglobin A1c POC tests are widely used. We investigated the conformance of the DCA Vantage HbA1c POC instrument. We compared the results of POC tests to HPLC analyse. Our conclusion is that the analysis of HbA1c by POC instruments can be used for monitoring diabetes mellitus in out-patients praxis, but the opinion of laboratory specialist is very important in some cases. BEVEZETÉS Az elmúlt években egyre szélesebb körben terjednek a betegágy melletti, point of care (POC) készülékek, melyek egyszerű, gyors használata az egyes analitok meghatározásánál segíti a kezelőorvost az azonnali döntésben. A vércukormérő készülékek használata évtizedekre nyúlik vissza, de a piacon sorra jelennek meg az egyre újabb célműszerek, így véralvadási vizsgálatokra, hemoglobin A1c (HbA1c) meghatározásra alkalmas mérőkészülékek [1]. Az utóbbiak között találunk boronát affinitású kromatográfiát, valamint az immunkémiai meghatározáson alapuló teszteket is. Az elmúlt években anyagcsere szakambulanciákra, foglalkozás-egészségügyi vizsgálatokat végző magánorvosi rendelőkbe, háziorvosi praxisokba kerültek kihelyezésre ilyen készülékek. A központi laboratóriumoknak nagy szerepe van abban, hogy a kihelyezett POC készülékeket felügyelje, a felhasználókat tanácsokkal lássa el. Sajnos erre Magyarországon még kevés példa van. Munkánk során célunk annak eldöntése volt, hogy egy betegágy melletti HbA1c mérőkészülék mennyire megbízható a mindennapi gyakorlatban. A mért eredmények mennyire korrelálnak a központi laboratóriumban használt „gold standard” kromatográfiás készülékek által meghatározott értékekkel. 30 IME XIII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2014. ÁPRILIS ANYAGOK, MÓDSZEREK A Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Központi Laboratóriumában a HbA1c méréseket Arkray ADAMS A1c HA8160 automatán végezzük [2]. Ez egy reverz fázisú kation cserélő elven működő HPLC (High Performance Liquid Chromatography) készülék. A betegágy melletti DCA Vantage [6] egy asztali félautomata rendszer, mely a hemoglobin A1c vérben mérhető százalékos arányának kvantitatív meghatározására szolgáló spektrofotométer. Az American Diabetes Association (ADA) 2013-as útmutatása [3] szerint a HbA1c metodika nemzetközi standardizálása megtörtént, ami potenciálisan csökkentette a hibákat a HbA1c eredmények interpretálásánál, de maradtak egyéb biológiai és beteg-specifikus faktorok, melyek félrevezető eredményekhez vezethetnek. A HbA1c értékeket befolyásolja a vörösvértestek élettartama, egyrészt fals magas értékeket kapunk a vércukorértékhez viszonyítva, amikor a vörösvértest (vvt) turnover lelassul, a vvt-k élettartama meghoszszabbodik, aránytalanul nagyszámú elöregedett vörösvértestet eredményezve. Ez a probléma jelenik meg vashiányos, B12 vitamin vagy folsav hiányos anémia esetén. Másrészt gyorsabb vörösvértest turnover nagyobb hányadú fiatalabb vörösvértest alak jelenlétéhez vezet, lerövidül élettartamuk, és mindez fals alacsony HbA1c értékeket eredményez. Például hemolízis esetén, vagy vas, B12 vitamin, folsav hiányos anémiák kezelésekor, illetve az eritropoietinnel kezelt betegek esetében. A hemoglobin variánsok metodikától függően félrevezető értékeket eredményezhetnek, pl. magas értékeket kaphatunk HbF illetve HbS esetén. Azonban sok metodikánál a HbA1c mérést nem befolyásolja a hemoglobin variáns jelenléte. The National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) honlapja tartalmaz aktuális információt ezekről az interferáló tényezőkről. A HbA1c értékek lehetnek fals emelkedettek, illetve csökkentek krónikus vesebetegeknél. Néhány teszt esetében a megemelkedett karbamid szint vezet fals magas HbA1c értékhez, mely a karbamilált hemoglobin forma interferenciájából ered. Fals alacsony HbA1c értékeket kaphatunk hemodialízis és megváltozott vörösvértest turnover, főleg eritropoietin kezelés során. Összesen 100 beteg mintáját analizáltuk. 80 összehasonlító mérést végeztünk normál illetve magas HbA1c értékű beteg esetében. 10 hemoglobinopátiás, és 10 magas F-hemoglobin (F-Hb) tartalmú mintákkal is elvégeztük a párhuzamos méréseket. A Központi Laboratóriumban a HbA1c vizsgálatok végzésekor minden esetben kiértékeljük a kapott kromatogramot. A betegek néhány százalékánál a normáltól eltérő görbét kaptunk, ezekben az esetekben további vizsgálatokat végeztünk annak megállapítására, hogy milyen hemoglobinopátia [4] van a háttérben, illetve a mért HbA1c értékek valósak-e, kiadhatók-e az eredmények. Micro- KLINIKUM LABORDIAGNOSZTIKA gel kittel elvégeztük a hemoglobin elektroforézis meghatározásokat, acidikus és alkalikus vegyhatású környezetben futtattuk a mosott, majd lizált vörösvértesteket. A hemoglobin elektroforézissel bizonyítani tudtuk, hogy ahol a készülékünk hemoglobinvariánst jelez, ott valóban a normáltól eltérő hemoglobinfrakciók vannak, vagyis hemoglobinopátia áll a háttérben. A pontos diagnózis felállítása azonban csak DNS analízissel lehetséges, amely a mi laboratóriumunkban nem, országosan is csak 1-2 helyen érhető el. A statisztikai kiértékelésre lineáris regressziót használtunk. EREDMÉNYEK Munkánk során az alábbi eredményeket kaptuk. A 80 öszszehasonlító mérésnél mindkét készüléken közel ugyanazt az eredményt kaptuk (R2 = 0,98 lásd. 1. ábra). 10 minta esetén magas, de 10% alatti F-Hb értéket detektált a HPLC készülék, és a kiadott HbA1c eredmények egyeztek a POC méréssel kapott eredményekkel (R2 = 0,99 lásd. 2. ábra). 10 mintánál a normál lefutású kromatogramtól eltérő görbét kaptunk a HPLC automatán. A POC készüléken megismételve a méréseket, nem minden esetben kaptunk azonos HbA1c eredményt (R2 = 0,36, lásd. 3. ábra). Ezeket az „érdekes” eseteket külön táblázatban (1. táblázat) foglaltuk össze. Az „érdekes” esetekkel azt szerettük volna bemutatni, ami az 1. táblázatban is jól látható, hogy bár néhány páciens mintánál közel azonos értéket mérünk mindkét metodikával, ugyanakkor a kromatográfiás görbe lefutásából következtetni tudunk egyéb eltérésre is: Az 1. és 2. beteg esetében a HPLC által kiadott kromatogramon a labilis frakció magassága [5] tükrözi az egyén korábbi vércukorértékét, míg erre a POC teszt nem utal. Ha a labilis frakció magassága eltér a megszokottól, akkor arra lehet következtetni, hogy a páciens szervezetében az utóbbi időben jóval magasabb, illetve alacsonyabb vércukorértékek voltak. A kapott HbA1c számszerű értéke ezekben az esetekben nem egyértelműen biztos, hogy összefüggést mutat az irodalomból ismert becsült átlagos vércukorszinttel (eAG) [8]. A labilis frakció a postprandiális fázisban képződik, rosszul kontrollált cukorbetegeknél emelkedett értékeket tapasztalunk. A 3–8. esetben hemoglobin-variánsokat detektáltunk, melyek Hb-elektroforézis vizsgálattal D-, C-, és Fast-variánsnak bizonyultak. 2. ábra A HbA1c eredmények összehasonlítása magas F hemoglobin értéknél 3. ábra Érdekes esetek HBA1c értékei a két módszerrel 1. táblázat Speciális esetek jellemzői 1. ábra A HbA1c értékek összehasonlítása a két mérési technikával A 8. betegnél HPLC módszerrel nem sikerült meghatározni a HbA1c értéket, csak POC készülékkel, így ezt az esetet nem tudtuk figyelembe venni a lineáris regresszió számításánál. A 9. mintánál a lipémia zavarta a HPLC meghatározást, a POC készülék által kiadott eredményt azonban nem befolyásolta a lipémia. A 10. minta a normáltól eltérő érdekes lefutású kromatogramot adott. A továbbiakban még néhány hasonló esetet láttunk, és kiderült, hogy családi halmozódást találtunk. A HPLC-vel kapott eredmény nem értékelhető, csak a POC készüléken mért érték. A Központi Laboratórium által kiadott IME XIII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2014. ÁPRILIS 31 KLINIKUM LABORDIAGNOSZTIKA eredmények mellett a kapott kromatogramok elemzése során minden esetben a megszokottól eltérő görbe lefutását is jelezzük a leleten. Interpretáljuk a kiadott hemoglobin A1c eredményt, melyből a kezelőorvos következtetni tud arra, hogy a kapott HbA1c számszerű értéke megfelel-e a páciens valós szénhidrát anyagcsere állapotának. Szükség esetén telefonon is konzultálunk a vizsgálatot elrendelő orvossal. ÖSSZEFOGLALÁS A fentiekben bemutatott eredményeink alapján megállapíthatjuk, hogy a POC analizátor alkalmas a betegközeli HbA1c meghatározásra, a cukorbetegség monitorozására. A POC készülék azonban csak arra alkalmas, hogy egy számszerű értéket adjon. Abban az esetben, amikor a kezelőorvos számára a kapott eredmény és a beteg vércukorértékei nem korrelálnak, minden esetben célszerű a mintát központi laboratóriumba küldeni, ahol HPLC metodikával az eltérés okára is fény derülhet, vagyis bizonyos esetekben a HPLC készülék kromatogramja több információt hordoz. Abban a néhány esetben, amikor a HPLC készülékkel nem tudunk korrekt HbA1c eredményt kiadni, a vércukorszint beállítás hosszú távú hatékonyságát esetleg fruktózamin méréssel, illetve szorosabb vércukorszint ellenőrzéssel lehet kontrollálni. A fruktózamin egy posttranszlációs glikoziláció során keletkező ketoamin, amely a mérést megelőző 2-3 hét átlagos vércukor koncentrációjával arányos. Plazmafehérje tulajdonságából adódóan interferencia tapasztalható májelégtelenség, nefrózis szindróma esetén. Alkalmazása kizárólag a diabéteszes terhesek gondozásában terjedt el, ahol a gyorsabban változó glikémiás állapot követésére használják. Sajnos nincs meggyőző klinikai bizonyítéka annak, hogy a fruktózamin koncentráció összefüggésben volna a diabétesz hosszútávú komplikációinak kialakulásával. Néhány szempontot figye- lembe kell venni a leletek értékelésénél: A fentiek alapján mindkét módszernél (HPLC, POC) anémia, vérveszteség, hemodilúció meghamisítja az eredményt. Máj és vesebetegségek, hemoglobinopátiák, alkoholfogyasztás, bizonyos esetekben a nem éhgyomri vérvétel is félrevezető HbA1c értékeket eredményezhetnek. A POC készülék leírása tartalmazza az eljárás korlátait: 70 g/l alatti és 240 g/l feletti hemoglobin koncentrációnál nem alkalmas HbA1c meghatározásra, más módszert kell választani. A 10% F-Hb szintig még pontos az eredmény, ha ennél magasabb, hamisan alacsony HbA1c értéket mérünk. Trigliceridek nem zavarják a mérést 15 mmol/L koncentrációig, de az erősen lipémiás minta nem alkalmas a meghatározásra. A POC eljárásnak ugyanakkor előnye, hogy nem igényel minta vagy reagens előkészítést, ami lehetővé teszi az egyszerű, gyors és hatékony működést. A kis mintaigény előnyt jelent gyermekgyógyászati szakrendelőkben való elterjedésének. A beteg ellátása során a 6 perc alatt elkészült eredményt a kezelő orvos a beteg jelenlétében értékelheti. Az ADA ajánlása szerint az ágy mellett végzett HbA1c meghatározások nem kellően pontosak a diagnosztikához. A WHO engedi használatukat, ha csak ez áll rendelkezésre, illetve megfelelő minőségbiztosítási program működik az adott helyen. Összefoglalásként megállapíthatjuk, hogy a POC készülékek alkalmasak betegközeli vizsgálatok gyors értékelésére, a háziorvosi praxisokban, diabétesz gondozókban megjelenő páciensek ellenőrzésére, de hangsúlyoznunk kell, hogy azoknál az értékeknél, amelyek nem illenek a klinikai képbe, minden esetben valósuljon meg a laboratóriumi szakemberrel történő konzultáció. Fontos, hogy a POC készülékek esetében is biztosítani kell a minőségi előírások betartását [7], és a megfelelő karbantartások elvégzését, hiszen az általuk kiadott eredményekből ugyanolyan terápiás döntések, diagnózisok felállítása történik, mint a laboratóriumi szakember által validált értékekből. IRODALOMJEGYZÉK [1] Erna Lenters-Westra, Robbert J. Slingerland: Six of eight hemoglobin A1c point–of-care instruments do not meet the general accepted analytical performance criteria, Clinical Chemistry, 2010, 56(1), 44-52 [2] Thevarajah T. Malathi, Nani Nordin: Performance evaluation of the Arkray Adams HA-8160 HbA1c analyser, Mamaysian J. Pathol., 2008, 30(2), 81-86 [3] American Diabetes Association. Standard of medical care in diabetes 2013., Diabetes Care, 2013, 36, Suppl 1:S11 [4] Nadzimah Mohd Nasir, M. Thevarajah, Chew Yee Yean: Hemoglobin variants detected by hemoglobin A1c (HbA1c) analysis and the effects on HbA1c measurements, Int. J. Diabetes Dev. Ctries., 2010, 30(2), 86–90 [5] Hosszúfalusi Nóra: A hyperglykaemia szerepe a diabetes mellitus késői szövődményeinek kialakulásában, Lege Artis Medicine, 2000, 10(1), 40-48 32 IME XIII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2014. ÁPRILIS [6] Jean Szymezak, Nathalie Leory, Emmanuelle Lavalard, Philippe Gillery: Evaluation of the DCA Vantage analyzer for HbA1C assay, Clin. Chem. Lab. Med., 2008, 46(8), 1195-1198 [7] Mark D. S. Shephard: Analytical Goals for Point-of-Care Testing Used for Diabetes Management in Australian Health Care Settings Outside The Laboratory, 2006, Point of Care, 5(4) 177-185 [8] David M. Nathan, Judith Kuenen, Rikke Borg, Hui Zheng, David Schoenfeld, and Robert J. Heine, for the A1cDerived Average Glucose (ADAG) Study Group: Translating the A1C Assay Into Estimated Average Glucose Values, 2008, Diabetes Care, 31, 1-6 KLINIKUM LABORDIAGNOSZTIKA A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Babarczy Emese 1990-ben szerzett orvosi diplomát a Szent-Györgyi Albert Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán. Végzés után a SZOTE Kórélettani Intézetébe került, ahol 1995-ig dolgozott. Ezt követően a SZOTE Központi Klinikai Kémiai Laboratóriumában folytatta a munkáját 1998ig. 1995-ben szerzett szakvizsgát klinikai laboratóriumi vizsgálatokból. Tagja a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaságnak 1995-től. 1998-tól Győrben a Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Központi Laboratóriumában dolgozik. 2008-ban nevezték ki főorvossá. 2010-ben megkapta a „Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Kiváló Munkatársa” címet. 2004-ben elvégezte a NAT által szervezett „Orvosi diagnosztikai laboratóriumi” minősítői tanfolyamot. 2013-ban felkérték orvosi laboratóriumi diagnosztikai szakmában szakfelügyelő főorvosi tevékenység végzésére. Weneszné Szekeres Ágnes 1974-ben kezdett dolgozni a Győr-Sopron Megyei Kórház Zrínyi utcai Laboratóriumában. 1977-ben általános laboratóriumi aszszisztens képesítést szerzett. 1981-ben a kórház akkor induló Immunológiai Laboratóriumába került, majd 3 év után a Neurológiai Osztályon működő Liquor Laboratóriumban folytatta a munkáját. 1991-ben klinikai kémiai laboratóriumi szakasszisztens képesítést szerzett. 1998-ban a Liquor Laboratórium megszűnésével visszakerült a kórház Központi Laboratóriumába, ahol 2011-től vezető asszisztens helyettes munkakört tölt be. 2013-ban megkapta a „Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Kiváló Munkatársa” címet. Horváth Irén 1973-ban érettségizett Pápán, majd Budapesten a Fodor József Egészségügyi Szakiskola nappali tagozatán végzett. 1975-ben laboratóriumi asszisztensi képesítést szerzett. Ezt követően a Győr-Sopron Megyei Kórház Zrínyi utcai Laboratóriumában dolgozott 1976-ig, majd a Központi Állami Kórházba került. 1978-tól a Weil Emil Kórházban folytatta munkáját, innen ment ki a líbiai Tripoliba, ahol 4 évet dolgozott. 1985-től Győrbe a Megyei KórházRendelőintézet Központi Laboratóriumába került. 1988-ban klinikai laboratóriumi szakasszisztensi képesítést szerzett. 1991-ben 3 hetes tanulmányúton vett részt Stockholmban. 1992-1993-ban A majd B típusú angol középfokú nyelvvizsgát tett. 1995-ben megkapta a „Petz Aladár Megyei Oktató Kórház Kiváló Munkatársa” címet. 2003-ban orvosdiagnosztikai laboratóriumi analitikusi oklevelet szerzett Debrecenben. 2004-ben Nyári László díjat kapott. 2011-től a Központi Laboratórium vezető asszisztensi munkakörét tölti be. Dr. Hetyésy Katalin 1978-ban szerzett általános orvosi diplomát a Pécsi Orvostudományi Egyetemen, 1982-ben klinikai laboratóriumi vizsgálatok szakorvosi képesítést. 1978-tól a győri Petz Aladár Megyei Oktató Kórház munkatársa, 1996-tól jelenleg is a Központi Laboratórium osztályvezető főorvosa, 2010-től minőségirányítási igazgató helyettes. 1996-tól 2013-ig megyei, majd regionális felügyelő szakfőorvos. 2000-2009-ig a Nemzeti Akkreditáló Testület Szakmai Akkreditáló Bizottság tagja. 1993-tól folyamatosan a Magyar Laboratóriumi Diagnosztikai Társaság elnökségi, vezetőségi tagja. 2000-től tagja az Orvosi Laboratóriumi Vizsgálatok Szakmai Kollégiumának, tikár, megbízott elnök. Jelenleg a Szakmai Kollégium Orvosi Laboratóriumi Diagnosztika Tanács elnöke. 2011-től PTE ÁOK címzetes egyetemi docense. Tudományos tevékenység fő területei: diabetológia, preanalitika, minőségirányítás, egészségügyi struktúra és finanszírozás. Közlemény Az Országos Mentőszolgálat főigazgatói posztjára kiírt pályázat eredménnyel zárult, ennek nyomán Burány Béla, az OMSZ korábbi megbízott főigazgatója került kinevezésre. Burány Béla több mint 2 évtizedes mentőszolgálati tapasztalattal rendelkezik, 2013. áprilisában került megbízott főigazgatóként az OMSZ élére, ezt megelőzően 5 éven keresztül a Honvédkórház sürgősségi centrumában dolgozott vezető pozícióban. Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárság IME XIII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2014. ÁPRILIS 33