IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

PET/CT vizsgálatok az emlődaganatok ellátásában

Absztrakt:

A 18 F-fluoro-dezoxi-glükóz pozitronemissziós tomográfia és computer tomográfia (FDG-PET/CT) emlődaganatok esetében mind a staging során mind a rekurrencia értékelésében alkalmazható modalitás. Kiemelendő, hogy a PET/CT a primer szisztémás terápiára adott terápiás válasz mérésére is alkalmas, mind a terápiát követő restaging, mind a korai válasz mérése esetén pontosnak bizonyult a patológiai komplett remisszió predikciójában. Az FDG mellett egyéb, emlőspecifikus nyomjelző anyagok is klinikai kutatások tárgyát képezik, mind a daganatok stagingjében, mind a terápiás válasz mérésében. A PET-et érintő technikai fejlesztések emellett új eljárásokat honosíthatnak meg a mindennapi klinikai gyakorlatban.

Angol absztrakt:

F-fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography and computer tomography (FDG-PET/CT) is applicable in breast cancer both for staging and in case of a suspected recurrence. PET/CT imaging is also able to measure therapeutic response when primary systemic therapy is applied. PET/CT accurately predicts pathological complete remission in case of post-therapeutic restaging as well as when early response eva luation is performed. Besides FDG, other, breast-specific tracers are under clinical investigation in the staging as well as in the response evaluation with PET/CT. Technical developments could also be able to introduce novel approaches to the everyday practice.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő -„Hogyan lehet a kockázatból előny?” Dr. Battyáni István
Tartalom IME Szerkesztőség
Hozzáférhetőség, transzparencia, költségkorlátosság – az Országos On-line Várólista-nyilvántartási Rendszer (SOR-REND) ellátás-fejlesztésre gyakorolt hatása, eredmények és tapasztalatok Dr. Nagy Júlianna Eszter, Gimesi-Országh Judit, Deme Judit, Hollósy Emília, Kiss Zsolt
IME XVI. Vezetői eszköztár – Kontrolling Konferencia (2016. december 8.) IME Szerkesztőség
A Joint Action on European Health Workforce Planning and Forecasting program és a HR menedzsment relevanciája a mai magyar egészségügyben, társadalomban Dr. Girasek Edmond, Dr. Kovács Eszter
IME XVI. Szolgáltatásmenedzsment Konferencia (2016. november 10.) IME Szerkesztőség
Egészségfejlesztés a Bajai kistérségben: eredményeink és jövőképünk Doszkocs Rita, Vargáné Kisbácskai Anita
V. IME Országos Infekciókontroll Továbbképzés és Konferencia (2016. október 18-19.) IME Szerkesztőség
IME-META X. Jubileumi Országos Egészség-gazdaságtani Továbbképzés és Konferencia IME Szerkesztőség
Kerekasztal a tételes finanszírozásról IME Szerkesztőség
A teleradiológia Magyarországon Dr. Szabó Endre, Prof. Dr. Palkó András
Merre tart a PET? Perspektívák alulnézetből Prof. Dr. Szilvási István
Megújult az IME honlapja IME Szerkesztőség
PET/CT vizsgálatok az emlődaganatok ellátásában Dr. habil. Dank Magdolna, Dr. Tőkés Tímea, Dr. Szentmártoni Gyöngyvér, Dr. Kajáry Kornélia, Dr. Torgyík László, Dr. Lengyel Zsolt , Dr. Györke Tamás
MR vizsgálat szerepe rektum tumoros betegek preoperatív vizsgálatában Dr. Hoffer Krisztina, Dr. Rakos Gyula, Prof. Dr. Baranyai Tibor
Nemzeti kongresszusára készül a Magyar Radiológus Társaság - Interjú Prof. Dr. Bérczi Viktor elnökkel Boromisza Piroska
Modern technológia az ortopédián IME Szerkesztőség
A XIV. Egészségügyi Infokommunikációs Konferenciáról jelentjük IME Szerkesztőség
Sugárdózis menedzsment – információtechnológia a biztonság és a minőség szolgálatában Dr. Vattay Gábor
European Congress for Integrative Medicine ECIM 2016

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. habil. Dank Magdolna Intézmény: Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinika
Szerző: Dr. Tőkés Tímea Intézmény: Semmelweis Egyetem Onkológiai Központ
Szerző: Dr. Szentmártoni Gyöngyvér Intézmény: Semmelweis Egyetem Onkológiai Központ
Szerző: Dr. Kajáry Kornélia Intézmény: Pozitron Diagnosztika Kft.
Szerző: Dr. Torgyík László Intézmény: Semmelweis Egyetem Onkológiai Központ
Szerző: Dr. Lengyel Zsolt Intézmény: Pozitron-Diagnosztika Központ
Szerző: Dr. Györke Tamás Intézmény: Scanomed Kft.

[1] Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, Zackrisson S, Cardoso F, Committee EG: Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Ann Oncol, 2015, 26 Suppl 5:v8-v30.
[2] Groheux D, Espie M, Giacchetti S, Hindie E: Performance of FDG PET/CT in the clinical management of breast cancer, Radiology, 2013, 266:388-405.
[3] Appropriate Use of FDG-PET for the Management of Cancer Patients, IAEA Human Health Series No.9. International Atomic Agency, Vienna, 2010.
[4] Eubank WB, Mankoff DA: Current and future uses of positron emission tomography in breast cancer imaging,Seminars in Nucl Med, 2004, 34:224-240.
[5] Cooper KL, Harnan S, Meng Y, Ward SE, Fitzgerald P, Papaioannou D, Wyld L, Ingram C, Wilkinson ID, Lorenz E: Positron emission tomography (PET) for assessment of axillary lymph node status in early breast cancer: A systematic review and meta-analysis, Eur J Surg Oncol, 2011, 37:187-198.
[6] Wahl RL, Siegel BA, Coleman RE, Gatsonis CG, Group PETS: Prospective multicenter study of axillary nodal staging by positron emission tomography in breast cancer: a report of the staging breast cancer with PET Study Group, J Clin Oncol, 2004, 22:277-285.
[7] Groheux D, Hindie E, Delord M, Giacchetti S, Hamy AS, de Bazelaire C, de Roquancourt A, Vercellino L, Toubert ME, Merlet P, Espie M: Prognostic impact of (18)FDG-PET-CT findings in clinical stage III and IIB breast cancer, J Natl Cancer Inst, 2012, 104:1879-1887.
[8] Krammer J, Schnitzer A, Kaiser CG, Buesing KA, Sperk E, Brade J, Wasgindt S, Suetterlin M, Schoenberg SO, Sutton EJ, Wasser K: (18) F-FDG PET/CT for initial staging in breast cancer patients – Is there a relevant impact on treatment planning compared to conventional staging modalities? Eur Radiol, 2015, 25:2460-2469.
[9] Groheux D, Giacchetti S, Delord M, Hindie E, Vercellino L, Cuvier C, Toubert ME, Merlet P, Hennequin C, Espie M: 18F-FDG PET/CT in staging patients with locally advanced or inflammatory breast cancer: comparison to conventional staging, J Nucl Med, 2013, 54:5-11.
[10] Groheux D, Giacchetti S, Espie M, Vercellino L, Hamy AS, Delord M, Berenger N, Toubert ME, Misset JL, Hindie E: The yield of 18F-FDG PET/CT in patients with clinical stage IIA, IIB, or IIIA breast cancer: a prospective study, J Nucl Med, 2011, 52:1526-1534.
[11] Cochet A, Generali D, Fox SB, Ferrozzi F, Hicks RJ: Positron emission tomography and neoadjuvant therapy of breast cancer, J Natl Cancer Inst Monogr, 2011, 2011:111-115.
[12] Duch J, Fuster D, Munoz M, Fernandez PL, Paredes P, Fontanillas M, Guzman F, Rubi S, Lomena FJ, Pons F: 18F-FDG PET/CT for early prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2009, 36:1551-1557.
[13] Wang Y, Zhang C, Liu J, Huang G: Is 18F-FDG PET accurate to predict neoadjuvant therapy response in breast cancer? A meta-analysis, Breast Cancer Res Treat, 2012, 131:357-369.
[14] Emmering J, Krak NC, Van der Hoeven JJ, Spreeuwenberg MD, Twisk JW, Meijer S, Pinedo HM, Hoekstra OS: Preoperative [18F] FDG-PET after chemotherapy in locally advanced breast cancer: prognostic value as compared with histopathology, Ann Oncol, 2008, 19:1573-1577.
[15] Groheux D, Giacchetti S, Espie M, Rubello D, Moretti JL, Hindie E: Early monitoring of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer with 18F-FDG PET/CT: defining a clinical aim, Eur J Nucl Med Mol Imaging, (2011, 38:419-425.
[16] Mghanga FP, Lan X, Bakari KH, Li C, Zhang Y: Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography-computed tomography in monitoring the response of breast cancer to neoadjuvant chemotherapy: a meta-analysis, Clin Breast Cancer, 2013, 13:271-279.
[17] Buck AK, Schirrmeister H, Mattfeldt T, Reske SN: Biological characterisation of breast cancer by means of PET, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004, 31 Suppl 1:S80-87.
[18] Groheux D, Giacchetti S, Moretti JL, Porcher R, Espie M, Lehmann-Che J, de Roquancourt A, Hamy AS, Cuvier C, Vercellino L, Hindie E: Correlation of high 18F-FDG uptake to clinical, pathological and biological prognostic factors in breast cancer, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2011, 38:426-435.
[19] Avril N, Menzel M, Dose J, Schelling M, Weber W, Janicke F, Nathrath W, Schwaiger M: Glucose metabolism of breast cancer assessed by 18F-FDG PET: histologic and immunohistochemical tissue analysis. J Nucl Med (2001) 42:9-16.
[20] Sanli Y, Kuyumcu S, Ozkan ZG, Isik G, Karanlik H, Guzelbey B, Turkmen C, Ozel S, Yavuz E, Mudun A: Increased FDG uptake in breast cancer is associated with prognostic factors, Ann Nucl Med, 2012, 26:345-350.
[21] Gil-Rendo A, Martinez-Regueira F, Zornoza G, Garcia-Velloso MJ, Beorlegui C, Rodriguez-Spiteri N: Association between [18F]fluorodeoxyglucose uptake and prognostic parameters in breast cancer, Br J Surg, 2009, 96:166-170.
[22] Shimoda W, Hayashi M, Murakami K, Oyama T, Sunagawa M: The relationship between FDG uptake in PET scans and biological behavior in breast cancer, Breast Cancer, 2007), 14:260-268.
[23] Osborne JR, Port E, Gonen M, Doane A, Yeung H, Gerald W, Cook JB, Larson S: 18F-FDG PET of locally invasive breast cancer and association of estrogen receptor status with standardized uptake value: microarray and immunohistochemical analysis, J Nucl Med, 2010, 51:543-550.
[24] Koolen BB, Vrancken Peeters MJ, Wesseling J, Lips EH, Vogel WV, Aukema TS, van Werkhoven E, Gilhuijs KG, Rodenhuis S, Rutgers EJ, Valdes Olmos RA: Association of primary tumour FDG uptake with clinical, histopathological and molecular characteristics in breast cancer patients scheduled for neoadjuvant chemotherapy, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2012, 39:1830-1838.
[25] Schwarz-Dose J, Untch M, Tiling R, Sassen S, Mahner S, Kahlert S, Harbeck N, Lebeau A, Brenner W, Schwaiger M, Jaenicke F, Avril N: Monitoring primary systemic therapy of large and locally advanced breast cancer by using sequential positron emission tomography imaging with [18F]fluorodeoxyglucose, J Clin Oncol, 2009, 27:535-541.
[26] Cintolo JA, Tchou J, Pryma DA: Diagnostic and prognostic application of positron emission tomography in breast imaging: emerging uses and the role of PET in monitoring treatment response, Breast Cancer Res Treat, 2013, 138:331-346.
[27] Oude Munnink TH, Nagengast WB, Brouwers AH, Schroder CP, Hospers GA, Lub-de Hooge MN, van der Wall E, van Diest PJ, de Vries EG: Molecular imaging of breast cancer, Breast, 2009, 18 Suppl 3:S66-73.
[28] Tőkés T, Kajáry K, Torgyik L, Lengyel Zs, Györke T, Dank M: PET-CT imaging in breast cancer patients: new tracers, future directions, J Mol Imaging Dynam, 2013, 2: 111-116.
[29] Gebhart G, Lamberts LE, Wimana Z, Garcia C, Emonts P, Ameye L, Stroobants S, Huizing M, Aftimos P, Tol J, Oyen WJ, Vugts DJ, Hoekstra OS, Schroder CP, Menke-van der Houven van Oordt CW, Guiot T, Brouwers AH, Awada A, de Vries EG, Flamen P: Molecular imaging as a tool to investigate heterogeneity of advanced HER2-positive breast cancer and to predict patient outcome under trastuzumab emtansine (T-DM1): the ZEPHIR trial, Ann Oncol, 2016, 27:619-624.
[30] Gaeta CM, Vercher-Conejero JL, Sher AC, Kohan A, Rubbert C, Avril N: Recurrent and metastatic breast cancer PET, PET/CT, PET/MRI: FDG and new biomarkers, Q J Nucl Med Mol Imaging, 2013, 57:352-366.
[31] Martinez-Moller A, Eiber M, Nekolla SG, Souvatzoglou M, Drzezga A, Ziegler S, Rummeny EJ, Schwaiger M, Beer AJ: Workflow and scan protocol considerations for integrated whole-body PET/MRI in oncology, J Nucl Med, 2012, 53:1415-1426.
[32] Souvatzoglou M, Eiber M, Takei T, Furst S, Maurer T, Gaertner F, Geinitz H, Drzezga A, Ziegler S, Nekolla SG, Rummeny EJ, Schwaiger M, Beer AJ: Comparison of integrated whole-body [11C]choline PET/MR with PET/CT in patients with prostate cancer, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2013, 40:1486-1499.
[33] Richard R, Thomassin I, Chapellier M, Scemama A, de Cremoux P, Varna M, Giacchetti S, Espie M, de Kerviler E, de Bazelaire C: Diffusion-weighted MRI in pretreatment prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer, Eur Radiol, 2013, 23:2420-2431.
[34] Bitencourt AG, Lima EN, Chojniak R, Marques EF, Souza JA, Andrade WP, Guimaraes MD: Multi parametric evaluation of breast lesions using PET-MRI: initial results and future perspectives, Medicine, 2014, 93:e115.
[35] Drzezga A, Souvatzoglou M, Eiber M, Beer AJ, Furst S, Martinez-Moller A, Nekolla SG, Ziegler S, Ganter C, Rummeny EJ, Schwaiger M: First clinical experience with integrated whole-body PET/MR: comparison to PET/CT in patients with oncologic diagnoses, J Nucl Med, 2012, 53:845-855.
[36] Fowler AM: A molecular approach to breast imaging, J Nucl Med, 2014, 55:177-180.
[37] Berg WA, Weinberg IN, Narayanan D, Lobrano ME, Ross E, Amodei L, Tafra L, Adler LP, Uddo J, Stein W, 3rd, Levine EA: High-resolution fluorodeoxyglucose positron emission tomography with compression ("positron emission mammography") is highly accurate in depicting primary breast cancer, Breast J, 2006, 12:309-323.
[38] Kalles V, Zografos GC, Provatopoulou X, Koulocheri D, Gounaris A: The current status of positron emission mammography in breast cancer diagnosis, Breast Cancer, 2013, 20:123-130.
[39] Borbély K, Szilágyi, I, Kasler, M: IV. PET/CT Multidiszciplinális Nemzeti Konszenzus Konferencia Állásfoglalása, Magy Onkol, 2011, 55:117-128.

KÉPALKOTÓ KÉPALKOTÁS PET/CT vizsgálatok az emlődaganatok ellátásában Dr. Tőkés Tímea1, Dr. Szentmártoni Gyöngyvér1, Dr. Kajáry Kornélia2, Dr. Torgyík László1, Dr. Lengyel Zsolt2, Dr. Györke Tamás3,4, Dr. habil. Dank Magdolna1 1 Semmelweis Egyetem Onkológiai Központ, 2 Pozitron Diagnosztika Kft., 3 Semmelweis Egyetem Nukleáris Medicina Tanszék, 4 Scanomed Kft. A 18F-fluoro-dezoxi-glükóz pozitronemissziós tomográfia és computer tomográfia (FDG-PET/CT) emlődaganatok esetében mind a staging során mind a rekurrencia értékelésében alkalmazható modalitás. Kiemelendő, hogy a PET/CT a primer szisztémás terápiára adott terápiás válasz mérésére is alkalmas, mind a terápiát követő restaging, mind a korai válasz mérése esetén pontosnak bizonyult a patológiai komplett remisszió predikciójában. Az FDG mellett egyéb, emlőspecifikus nyomjelző anyagok is klinikai kutatások tárgyát képezik, mind a daganatok stagingjében, mind a terápiás válasz mérésében. A PET-et érintő technikai fejlesztések emellett új eljárásokat honosíthatnak meg a mindennapi klinikai gyakorlatban. F-fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography and computer tomography (FDG-PET/CT) is applicable in breast cancer both for staging and in case of a suspected recurrence. PET/CT imaging is also able to measure therapeutic response when primary systemic therapy is applied. PET/CT accurately predicts pathological complete remission in case of posttherapeutic restaging as well as when early response evaluation is performed. Besides FDG, other, breastspecific tracers are under clinical investigation in the staging as well as in the response evaluation with PET/CT. Technical developments could also be able to introduce novel approaches to the everyday practice. 18 BEVEZETÉS A nemzetközi és hazai statisztikákban az emlődaganatok elsők között szerepelnek a daganatos incidencia és mortalitás tekintetében. Noha a betegség incidenciája növekszik, a mortalitás csökkent – köszönhetően a korai diagnózisnak és az egyre effektívebb terápiás beavatkozásoknak [1]. A molekuláris patológia és az új biomarkerek segítik a patogenezis megértését, valamint új terápiás célpontokat hoznak a klinikai gyakorlatba. Ezáltal a személyre szabott, célzott terápia felé haladunk. A képalkotás tekintetében is a funkcionalitás, a molekuláris folyamatok in vivo leképezése felé mozdulunk. A nukleáris medicina eszköztára ebben nyújthat nélkülözhetetlen segítséget. A 18F-fluoro-dezoxi-glükóz pozitronemissziós tomográfia és computer tomográfia (FDG-PET/CT) hibrid képalkotó modalitás, a funkció és metabolizmus mellett az anatómiai lokalizációról is információt szolgáltat. Az onkológiai indikációkban a PET/CT szenzití- 38 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY vebb és specifikusabb modalitásnak bizonyult, mint a PET vizsgálat önmagában [2]. Jelen tanulmányunkban röviden összefoglaljuk az FDG-PET/CT szerepét az emlődaganatok diagnosztikájában, valamint a staging és restaging, továbbá a terápiás válasz mérésének indikációiban. Áttekintjük továbbá a PET képalkotást érintő legújabb fejlesztéseket, a legfontosabb kutatási irányokat. PET/CT VIZSGÁLAT AZ EMLŐDAGANATOK KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJÁBAN A PET/CT képalkotás emlődaganatok detektálására és szűrésére jelen formájában nem alkalmas [3]. Az emlőszövet esetében szükséges, hogy a még nem tapintható, 1 cm alatti invazív, de esetenként még az in situ malignomákra is érzékeny legyen a detektálásra, szűrésre használt modalitás, azonban az 1 cm alatti tumorok esetén az FDG-PET/CT szenzitivitása mindössze 57%, az in situ daganatokra pedig 25%, szemben az 1 cm-t meghaladó daganatoknál elért akár 91%-os érzékenységgel [4]. Multifokális betegség tekintetében az emlő-MRI meghaladja az FDG-PET/CT szenzitivitását és pontosságát [2]. A lokálisan előrehaladott daganatok regionális stagingjében és a távoli áttétek detektálásában viszont az FDGPET/CT előnye vitathatatlan. A PET/CT a konvencionális képalkotással szemben 5-56%-kal több nyirokcsomó metasztázist és 7,5-38%-kal több távoli metasztázist képes detektálni [2]. Az axilláris stagingben a PET/CT szenzitivitása 50-79%, míg specificitása 89-96% [5]. Noha a vizsgálat pozitív prediktív értéke magas (~88%), negatív PET/CT alapján az őrszem nyirokcsomó vizsgálat nem elhagyható [6]. A távoli metasztázisok tekintetében az FDG-PET/CT előnye a teljes-test leképezés miatt jelentős, alkalmazásával a multimodális képalkotás kiváltható [2,7,8]. Nem csupán új léziók felfedezésére alkalmas, de meglévő elváltozások viabilitását igazolhatja vagy cáfolhatja. A PET/CT pontos a szupraés infraklavikuláris, pectoralis és mammaria interna menti nyirokcsomó stagingjében valamint 27%-kal több N3 stádiumú daganatot ír le, mint a konvencionális képalkotó modalitások [9]. Terápiamódosító jelentősége a stádium előrehaladtával nő (IIA stádium esetén 5,6%, IIB esetén 14.6%, IIIA daganatokban 27,6%) [3,10]. Restaging vizsgálatok tekintetében az FDG-PET/CT önmagában utánkövetésre nem javasolt, de metasztázis klinikai gyanúja esetén potenciálisan alkalmazandó képalkotó eljárás. A PET/CT szenzitivitása restaging esetén 81-96%, míg specificitása 52-100% között mozog, magas pozitív és negatív prediktív értékkel (41-99% és 74-96%). A konvencionális XV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2016. JÚLIUS-AUGUSZTUS KÉPALKOTÓ KÉPALKOTÁS képalkotást az eddigi vizsgálatokban rendre felülmúlta, különösen ha intravénás kontrasztos CT képalkotás egészíti ki a PET vizsgálatot − ekkor pontossága a 98%-ot is eléri [2]. Az irodalmi adatok alapján az FDG-PET/CT emlődaganatok esetén sikerrel alkalmazható a sugárterápia tervezése során: a hibrid képalkotás képes meghatározni a viábilis tumorszövet pontos kiterjedését. Hasonlóképpen jól alkalmazható a biopsziavétel helyének kiválasztására, amennyiben az más diagnosztikus modalitással nem határozható meg egyértelműen. [3] Emlődaganatokban a stagingben betöltött fent részletezett szerepe mellett az FDG-PET/CT legnagyobb jelentősége a terápiás válasz mérésében lehet. A gyógyszer indukálta morfológiai változásokat megelőzik a daganatban létrejövő metabolikus változások, melyek leképezésével korábban vizsgálhatjuk a tumor reakcióját a kezelésre [2,11,12]. Primer szisztémás terápia esetén az FDGPET/CT szenzitívnek bizonyult a terápiás válasz értékelésében. A primer tumor esetén a patológiai komplett remisszió előrejelzésében − egy 950 beteg adatait feldolgozó metaanalízis alapján − a vizsgálat 84% szenzitivitású, 66%-os specificitású, 50%-os pozitív prediktív (PPV) és 91% negatív prediktív értékkel (NPV) bír. A nyirokcsomók esetén a szenzitivitás 92% volt, 88%-os NPV mellett [13]. Az FDGhalmozás fennmaradása a kemoterápia komplettálása után fordítottan arányos a betegségmentes túléléssel [14]. Az FDG-PET/CT vizsgálat megfelelő időzítése a primer szisztémás terápia során vitatott kérdés. Több munkacsoport eredményei bizonyították, hogy a PET/CT nem csupán a műtétet megelőző restaging esetén, de már az első néhány kezelési ciklust követően is képes elkülöníteni a terápiára reagáló és nem reagáló betegeket [2,13,15,16]. A két ciklust követő interim vizsgálatok tűnnek a legpontosabbnak a nemzetközi eredmények fényében, de a korai metabolikus tumorválasz már az első ciklust követően prediktívnek bizonyult a későbbi patológiai komplett remisszió szempontjából [13,15]. PET/CT KÉPALKOTÁS ÉS A KLINIKOPATOLÓGIAI PARAMÉTEREK ÖSSZEFÜGGÉSEI A PET/CT vizsgálat klinikai gyakorlatban történő alkalmazása során figyelembe kell vennünk, hogy az emlődaganatok FDG felvétele összefügg azok klinikopatológiai tulajdonságaival. A daganatok szövettani típusát tekintve elmondható, hogy a duktális karakterű tumorok a legalkalmasabbak az FDG-vel végzett PET/CT képalkotásra, míg a lobuláris, illetve mucinózus tumorok FDG felvétele jellemzően alacsony [17-19]. Szintén bizonyított, hogy a magasabb grádusú daganatok FDG felvétele jellemzően magasabb [17,18,20]. Hasonlóképpen, a daganatok mitotikus aktivitása és a proliferációs ráta értéke is szignifikánsan összefügg az FDG felvétel mértékével [21,22]. A biológiai szubtípusokat tekintve elmondható, hogy a tripla negatív – különösen a bazális típusú tumorok – és a Her2-pozitív daganatok FDG felvétele lényegesen magasabb, mint a hormon pozitív tumoroké, az ösztrogén negativitás pedig önmagában is kor- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY relál a magasabb FDG felvétellel [17,18,23,24]. Egyes tumor típusokban tehát (pl. low grade, alacsony Ki-67 expressziójú daganatok, lobuláris carcinomák, luminális A biológiai szubtípusok) az FDG nem vagy alig halmozódik, így FDG-PET/CT-vel végzett vizsgálatokra ezek a daganatok kevéssé alkalmasak. Emellett kiemelendő, hogy az emlődaganatok FDG felvétele önmagában is prognosztikai értékkel bír. A magas FDG felvételt mutató daganatok prognózisa rosszabb, bár a prognosztikus vágópont nem egyértelműen definiált [2]. PST esetén az alacsony kiindulási FDG felvétel a kemoterápiás rezisztencia indikátora lehet [25]. EGYÉB RADIOFARMAKONOK: TÚL AZ FDG-N A klinikai gyakorlatban az onkológiai indikációban végzett vizsgálatok 99%-a FDG-vel történik, az egyéb tracerek jelenleg még kizárólag kutatási céllal alkalmazhatóak emlőtumorok esetében. Azonban a mindennapi gyakorlat számára a terápiás válasz mérésében kiemelkedő szerepe lehet az FDG-n kívül egyéb, az emlőszövetre specifikus izotópoknak is [26-28]. Ilyenek a pozitron sugárzó izotóppal jelölt ösztrogén receptor ligandok pl. a 16-α-18F-fluoro-17-β-ösztradiol (FES). Endokrin terápiára reagáló betegek esetében a baseline FES felvétel magasabb, mint a tamoxifenre rezisztens esetekben. A progeszteron receptor jelátvitel leképezésére is léteznek vizsgálatok célzott radiofarmakonokkal: a 4-18F-fluoro-propil-tanaproget (FPTP) alkalmasnak bizonyult a staging során a progeszteron receptor státus in vivo értékelésére. Az emlődaganatok Her-2 expressziója kiemelkedően fontos a kezelés és a prognózis szempontjából. Ennek in vivo megjelenítésére több próbálkozás történt, főleg a trastuzumabot és fragmentumait látták el jelölt antitestekkel. Humán vizsgálatokban a Her2 receptorhoz specifikusan kötődő 89Zr-trastuzumabot Dijkers munkacsoportja sikerrel alkalmazta: metasztatikus emlődaganattal diagnosztizált páciensek esetében a tracer képes Her-2 expresszió vizualizálására, még trastuzumabbal előkezelt betegek esetében is. E specifikus nyomjelző anyagot már klinikai gyógyszervizsgálatok keretében is alkalmazták: a 89Zrtrastuzumabot a ZEPHIR klinikai vizsgálatban alkalmasnak bizonyult a trastuzumab emtanzin (T-DM1) terápiára mutatott válasz mérésére is [26-29]. Tumorszövetek megnövekedett anyagcseréjét nem csupán FDG-vel képezhetjük le. A fokozott DNS szintézist pirimidin analógok segítségével vizsgálhatjuk in vivo, ilyen például a 18F-fluoro-dezoxi-L-timidin (FLT). Emlődaganatok esetében a staging és válaszmérés során is jelentősége van az FLT-PET/CT-nek: 1 ciklus után végzett FLT-PET eredménye igen pontosan jelezte előre a későbbi komplett remiszsziót. A fokozott foszfolipid szintézis leképezésére használható 11C-kolin jól teljesít az emlőtumorok detektálásában és a stagingben is, a kolinfelvétel jó összefüggést mutatott a tumor gradinggel és a tumor proliferációval, noha úgy tűnik, nem hordoz hozzáadott értéket az FDG képalkotáshoz képest. A tumorválasz mérésében szintén hatékony, már 1 cik- XV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2016. JÚLIUS-AUGUSZTUS 39 KÉPALKOTÓ KÉPALKOTÁS lus után jól jelezte a daganat regresszióját. Az aminosav anyagcsere fokozott aktivitását 11C-metioninnal képezhetjük le, mely a kezdeti eredmények szerint alkalmas lehet emlőtumorok detektálására, azok megnövekedett fehérjeszintézise alapján [26-28]. ÚJ MODALITÁSOK AZ EMLŐDAGANATOK DIAGNOSZTIKÁJÁBAN A nukleáris medicina a hibrid képalkotás elterjedésével került igazán előtérbe az onkológiai diagnosztikában. A legújabb, s egyben talán legígéretesebb fejlesztés e téren a PET/MRI megjelenése. A PET képalkotás adta funkcionális és metabolikus információk mellett az MRI a morfometriai karakterizálás és a kiváló lágyszöveti kontrasztfelbontó képesség mellett olyan szekvenciák egyidejű alkalmazására is képes, melyek tovább segíthetik a daganatok in vivo karakterizálását. Így mind a specificitás, mind a szenzitivitás növelhető egyaránt a staging és a terápiás válasz mérésének tekintetében [30]. Mindamellett, hogy a PET/MRI során a teljes test leképezés igen időigényes, így a beteg számára megterhelő lehet, a PET/MRI sugárterhelése a PET/CT-nél alacsonyabb, mely különösen előnyös a gyermekek esetében valamint a kismedence képalkotásánál, így például prosztatadaganatokban. A PET/MRI alkalmazása a központi idegrendszer vizsgálatában hozhat igen nagy hasznot, a neuro-pszichiátriai betegségek molekuláris szintű in vivo vizsgálatával [31,32]. Összességében elmondható, hogy a PET/MR minden indikációban javallt, ahol az MRI képalkotás a CT vizsgálatnál pontosabb, illetve ahol a PET és az MRI szinergistaként szolgáltathat adatokat. Kiemelendő, hogy a modalitás mindenképpen célzott megközelítésben lehet jól alkalmazandó, akár előzetes konvencionális képalkotás által vezérelve. A teljes test PET mellett célszerű olyan MRI szekvenciákat alkalmazni, melyek a klinikai kérdéssel összhangban állnak, így csökkenthető a leképezési idő és növelhető a pontosság. Ez a megközelítés prosztata daganatok esetében már jól teljesített (pl. kolin-PET/MRI). Emlődaganatok esetében nagy szerepe lehet a diffúzió súlyozott képalkotás során (DWI) meghatározott diffúziós koefficiensnek (ADC): a magas FDG-aviditás valamint a DWI-MRI-vel mért alacsony ADC a biológiailag agresszív daganatok jó markerei. A két marker kombinálásával jól körülhatárolhatóvá válhat a daganatok esetében a legagresszívabb viselkedésű tumorrészlet, mely a későbbi mintavételt, vagy sugárterápiát vezérelheti [17,33,34]. A kontrasztanyagot használó MRI képalkotás esetén a halmozásdinamika reprezentatív az emlő- daganatok vérátáramlására, így a kontraszthalmozásból és annak változásából következtethetünk a vaszkularizációra, így az anti-angiogenetikus terápiák hatékonyságára is. Speciális, emlőspecifikus tracerek használatával a PET/MR pontos lehet a terápiás válasz, különösen a korai válasz értékelésében [30-32,35]. Az emlő vizsgálatára kifejlesztett, kisméretű PET kamera, a pozitron emissziós mammográfia (PEM) célzottan vizsgál, kisebb területről, de pontosabb felbontást ad (1,5-2 mm) rövidebb leképezési idő és kisebb sugárterhelés mellett. Ez az új modalitás már alkalmas a tumor korai stádiumban történő kimutatására, szenzitivitása az 1 centiméter alatti, kisméretű daganatok és a duktális carcinoma in situ esetén 73%, illetve 88%, de egyes vizsgálatokban a 90%-ot is elérte, azaz jóval pontosabb, mint a teljes test PET. Multiplex folyamatok vizsgálatára is jól használható. Klinikai indikációja a preoperatív beavatkozás tervezés, terápiás válasz mérés lehet, a lokális rekurrencia vizsgálatára illetve denz emlő esetén akár a szűrés kiegészítő modalitásaként is alkalmazható lesz majd [36-38]. Kiemelendő azonban, hogy PEM esetén még hiányoznak a standardizált kiértékelő módszerek, a terápiás válasz mérését tekintve pedig még zajlanak a klinikai vizsgálatok. Ugyancsak hiányzik a csak ezen modalitás segítségével feltalált léziók jelölésének és bioptálásának megoldása is [36]. ÖSSZEFOGLALÁS Összefoglalva elmondható – összhangban a nemzetközi és hazai ajánlásokkal [3,39] – hogy a PET/CT az emlődaganatok, különösen a lokálisan előrehaladott tumorok staging, illetve restaging vizsgálatára alkalmas modalitás. Metasztázis klinikai gyanúja esetén a távoli szervi és nyirokcsomó áttétek detektálásában leírt magas érzékenysége miatt potenciálisan alkalmazandó képalkotó eljárás. Ezen kívül első helyen szerepel a terápiás válasz mérésére választható modalitások között is, különösen a neoadjuváns terápia esetén, mivel a tumor területén bekövetkező, korai metabolikus változások iránt igen magas a szenzitivitása. Az irodalmi adatok alapján a PET/CT emlődaganatok esetében is sikerrel alkalmazható a sugárterápia tervezése során. Az FDG mellett egyéb, emlődaganatok sejtfelszíni receptoraira specifikusan kötődő nyomjelző anyagokkal végzett PET/CT vizsgálatok legígéretesebb alkalmazási területe a célzott terápiára mutatott tumorválasz mérése. Az új modalitások, mint a PET/MRI és a PEM azokban a klinikai kérdésekben alkalmazhatóak majd sikerrel, ahol a PET/CT diagnosztikai pontossága jelen formájában még nem elégséges. IRODALOMJEGYZÉK [1] Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P, Rutgers E, Zackrisson S, Cardoso F, Committee EG: Primary breast cancer: ESMO Clinical 40 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Practice Guidelines for diagnosis, treatment and followup, Ann Oncol, 2015, 26 Suppl 5:v8-v30. XV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2016. JÚLIUS-AUGUSZTUS KÉPALKOTÓ KÉPALKOTÁS [2] Groheux D, Espie M, Giacchetti S, Hindie E: Performance of FDG PET/CT in the clinical management of breast cancer, Radiology, 2013, 266:388-405. [3] Appropriate Use of FDG-PET for the Management of Cancer Patients, IAEA Human Health Series No.9. International Atomic Agency, Vienna, 2010. [4] Eubank WB, Mankoff DA: Current and future uses of positron emission tomography in breast cancer imaging, Seminars in Nucl Med, 2004, 34:224-240. [5] Cooper KL, Harnan S, Meng Y, Ward SE, Fitzgerald P, Papaioannou D, Wyld L, Ingram C, Wilkinson ID, Lorenz E: Positron emission tomography (PET) for assessment of axillary lymph node status in early breast cancer: A systematic review and meta-analysis, Eur J Surg Oncol, 2011, 37:187-198. [6] Wahl RL, Siegel BA, Coleman RE, Gatsonis CG, Group PETS: Prospective multicenter study of axillary nodal staging by positron emission tomography in breast cancer: a report of the staging breast cancer with PET Study Group, J Clin Oncol, 2004, 22:277-285. [7] Groheux D, Hindie E, Delord M, Giacchetti S, Hamy AS, de Bazelaire C, de Roquancourt A, Vercellino L, Toubert ME, Merlet P, Espie M: Prognostic impact of (18)FDGPET-CT findings in clinical stage III and IIB breast cancer, J Natl Cancer Inst, 2012, 104:1879-1887. [8] Krammer J, Schnitzer A, Kaiser CG, Buesing KA, Sperk E, Brade J, Wasgindt S, Suetterlin M, Schoenberg SO, Sutton EJ, Wasser K: (18) F-FDG PET/CT for initial staging in breast cancer patients – Is there a relevant impact on treatment planning compared to conventional staging modalities? Eur Radiol, 2015, 25:2460-2469. [9] Groheux D, Giacchetti S, Delord M, Hindie E, Vercellino L, Cuvier C, Toubert ME, Merlet P, Hennequin C, Espie M: 18F-FDG PET/CT in staging patients with locally advanced or inflammatory breast cancer: comparison to conventional staging, J Nucl Med, 2013, 54:5-11. [10] Groheux D, Giacchetti S, Espie M, Vercellino L, Hamy AS, Delord M, Berenger N, Toubert ME, Misset JL, Hindie E: The yield of 18F-FDG PET/CT in patients with clinical stage IIA, IIB, or IIIA breast cancer: a prospective study, J Nucl Med, 2011, 52:1526-1534. [11] Cochet A, Generali D, Fox SB, Ferrozzi F, Hicks RJ: Positron emission tomography and neoadjuvant therapy of breast cancer, J Natl Cancer Inst Monogr, 2011, 2011:111-115. [12] Duch J, Fuster D, Munoz M, Fernandez PL, Paredes P, Fontanillas M, Guzman F, Rubi S, Lomena FJ, Pons F: 18F-FDG PET/CT for early prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2009, 36:1551-1557. [13] Wang Y, Zhang C, Liu J, Huang G: Is 18F-FDG PET accurate to predict neoadjuvant therapy response in breast cancer? A meta-analysis, Breast Cancer Res Treat, 2012, 131:357-369. [14] Emmering J, Krak NC, Van der Hoeven JJ, Spreeuwenberg MD, Twisk JW, Meijer S, Pinedo HM, IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Hoekstra OS: Preoperative [18F] FDG-PET after chemotherapy in locally advanced breast cancer: prognostic value as compared with histopathology, Ann Oncol, 2008, 19:1573-1577. [15] Groheux D, Giacchetti S, Espie M, Rubello D, Moretti JL, Hindie E: Early monitoring of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer with 18F-FDG PET/CT: defining a clinical aim, Eur J Nucl Med Mol Imaging, (2011, 38:419-425. [16] Mghanga FP, Lan X, Bakari KH, Li C, Zhang Y: Fluorine18 fluorodeoxyglucose positron emission tomographycomputed tomography in monitoring the response of breast cancer to neoadjuvant chemotherapy: a metaanalysis, Clin Breast Cancer, 2013, 13:271-279. [17] Buck AK, Schirrmeister H, Mattfeldt T, Reske SN: Biological characterisation of breast cancer by means of PET, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2004, 31 Suppl 1:S80-87. [18] Groheux D, Giacchetti S, Moretti JL, Porcher R, Espie M, Lehmann-Che J, de Roquancourt A, Hamy AS, Cuvier C, Vercellino L, Hindie E: Correlation of high 18F-FDG uptake to clinical, pathological and biological prognostic factors in breast cancer, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2011, 38:426-435. [19] Avril N, Menzel M, Dose J, Schelling M, Weber W, Janicke F, Nathrath W, Schwaiger M: Glucose metabolism of breast cancer assessed by 18F-FDG PET: histologic and immunohistochemical tissue analysis. J Nucl Med (2001) 42:9-16. [20] Sanli Y, Kuyumcu S, Ozkan ZG, Isik G, Karanlik H, Guzelbey B, Turkmen C, Ozel S, Yavuz E, Mudun A: Increased FDG uptake in breast cancer is associated with prognostic factors, Ann Nucl Med, 2012, 26:345-350. [21] Gil-Rendo A, Martinez-Regueira F, Zornoza G, GarciaVelloso MJ, Beorlegui C, Rodriguez-Spiteri N: Association between [18F]fluorodeoxyglucose uptake and prognostic parameters in breast cancer, Br J Surg, 2009, 96:166-170. [22] Shimoda W, Hayashi M, Murakami K, Oyama T, Sunagawa M: The relationship between FDG uptake in PET scans and biological behavior in breast cancer, Breast Cancer, 2007), 14:260-268. [23] Osborne JR, Port E, Gonen M, Doane A, Yeung H, Gerald W, Cook JB, Larson S: 18F-FDG PET of locally invasive breast cancer and association of estrogen receptor status with standardized uptake value: microarray and immunohistochemical analysis, J Nucl Med, 2010, 51:543-550. [24] Koolen BB, Vrancken Peeters MJ, Wesseling J, Lips EH, Vogel WV, Aukema TS, van Werkhoven E, Gilhuijs KG, Rodenhuis S, Rutgers EJ, Valdes Olmos RA: Association of primary tumour FDG uptake with clinical, histopathological and molecular characteristics in breast cancer patients scheduled for neoadjuvant chemotherapy, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2012, 39:18301838. XV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2016. JÚLIUS-AUGUSZTUS 41 KÉPALKOTÓ KÉPALKOTÁS [25] Schwarz-Dose J, Untch M, Tiling R, Sassen S, Mahner S, Kahlert S, Harbeck N, Lebeau A, Brenner W, Schwaiger M, Jaenicke F, Avril N: Monitoring primary systemic therapy of large and locally advanced breast cancer by using sequential positron emission tomography imaging with [18F]fluorodeoxyglucose, J Clin Oncol, 2009, 27:535-541. [26] Cintolo JA, Tchou J, Pryma DA: Diagnostic and prognostic application of positron emission tomography in breast imaging: emerging uses and the role of PET in monitoring treatment response, Breast Cancer Res Treat, 2013, 138:331-346. [27] Oude Munnink TH, Nagengast WB, Brouwers AH, Schroder CP, Hospers GA, Lub-de Hooge MN, van der Wall E, van Diest PJ, de Vries EG: Molecular imaging of breast cancer, Breast, 2009, 18 Suppl 3:S66-73. [28] Tőkés T, Kajáry K, Torgyik L, Lengyel Zs, Györke T, Dank M: PET-CT imaging in breast cancer patients: new tracers, future directions, J Mol Imaging Dynam, 2013, 2: 111-116. [29] Gebhart G, Lamberts LE, Wimana Z, Garcia C, Emonts P, Ameye L, Stroobants S, Huizing M, Aftimos P, Tol J, Oyen WJ, Vugts DJ, Hoekstra OS, Schroder CP, Menke-van der Houven van Oordt CW, Guiot T, Brouwers AH, Awada A, de Vries EG, Flamen P: Molecular imaging as a tool to investigate heterogeneity of advanced HER2-positive breast cancer and to predict patient outcome under trastuzumab emtansine (TDM1): the ZEPHIR trial, Ann Oncol, 2016, 27:619-624. [30] Gaeta CM, Vercher-Conejero JL, Sher AC, Kohan A, Rubbert C, Avril N: Recurrent and metastatic breast cancer PET, PET/CT, PET/MRI: FDG and new biomarkers, Q J Nucl Med Mol Imaging, 2013, 57:352-366. [31] Martinez-Moller A, Eiber M, Nekolla SG, Souvatzoglou M, Drzezga A, Ziegler S, Rummeny EJ, Schwaiger M, Beer AJ: Workflow and scan protocol considerations for integrated whole-body PET/MRI in oncology, J Nucl Med, 2012, 53:1415-1426. [32] Souvatzoglou M, Eiber M, Takei T, Furst S, Maurer T, Gaertner F, Geinitz H, Drzezga A, Ziegler S, Nekolla SG, Rummeny EJ, Schwaiger M, Beer AJ: Comparison of integrated whole-body [11C]choline PET/MR with PET/CT in patients with prostate cancer, Eur J Nucl Med Mol Imaging, 2013, 40:1486-1499. [33] Richard R, Thomassin I, Chapellier M, Scemama A, de Cremoux P, Varna M, Giacchetti S, Espie M, de Kerviler E, de Bazelaire C: Diffusion-weighted MRI in pretreatment prediction of response to neoadjuvant chemotherapy in patients with breast cancer, Eur Radiol, 2013, 23:2420-2431. [34] Bitencourt AG, Lima EN, Chojniak R, Marques EF, Souza JA, Andrade WP, Guimaraes MD: Multiparametric evaluation of breast lesions using PET-MRI: initial results and future perspectives, Medicine, 2014, 93:e115. [35] Drzezga A, Souvatzoglou M, Eiber M, Beer AJ, Furst S, Martinez-Moller A, Nekolla SG, Ziegler S, Ganter C, Rummeny EJ, Schwaiger M: First clinical experience with integrated whole-body PET/MR: comparison to PET/CT in patients with oncologic diagnoses, J Nucl Med, 2012, 53:845-855. [36] Fowler AM: A molecular approach to breast imaging, J Nucl Med, 2014, 55:177-180. [37] Berg WA, Weinberg IN, Narayanan D, Lobrano ME, Ross E, Amodei L, Tafra L, Adler LP, Uddo J, Stein W, 3rd, Levine EA: High-resolution fluorodeoxyglucose positron emission tomography with compression ("positron emission mammography") is highly accurate in depicting primary breast cancer, Breast J, 2006, 12:309-323. [38] Kalles V, Zografos GC, Provatopoulou X, Koulocheri D, Gounaris A: The current status of positron emission mammography in breast cancer diagnosis, Breast Cancer, 2013, 20:123-130. [39] Borbély K, Szilágyi, I, Kasler, M: IV. PET/CT Multidiszciplinális Nemzeti Konszenzus Konferencia Állásfoglalása, Magy Onkol, 2011, 55:117-128. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Tőkés Tímea általános orvosi diplomáját 2012-ben, summa cum laude minősítéssel szerezte meg. 2010-ben kezdte meg klinikai kutatásait a Semmelweis Egyetem Radiológiai és Onkoterápiás Klinikáján és Nukleáris Medicina Tanszékén, folyamatosan közreműködve a budapesti PET/CT 42 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY központokkal. 2012 szeptemberétől a Semmelweis Egyetem Patológiai Tudományok Doktori Iskolájának Onkológia Programjában folytatta kutatómunkáját, disszertációját 2016-ban védte meg. 2015 óta a SE Onkológiai Központ rezidense. Tagja a Magyar Onkológusok társaságának, a Magyar Klinikai Onkológusok társaságának, a Hevesy György Magyar Orvostudományi Nukleáris Társaságnak, továbbá a European Association for Cancer Research-nek. XV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2016. JÚLIUS-AUGUSZTUS