Intézmények:Fôvárosi Önkormányzat Bajcsy-Zsilinszky Kórháza, Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, IME szerkesztőség
Évfolyam: XV. évfolyam
Lapszám:2016. / 9
Hónap:november
Oldal:26-32
Terjedelem:7
Rovat:INFEKCIÓKONTROLL
Alrovat:INFEKCIÓKONTROLL
Absztrakt:
A magyarországi adatokkal egybehangzóan, a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban is évről évre egyre több vancomycin rezisztens Enterococcus (VRE) fertőzést regisztrálunk. Glikopeptidekkel szembeni rezisztencia esetén a terápiás lehetőségek beszűkülnek, az általuk okozott kórképek pedig nem ritkán súlyos kimenetelűek. A multirezisztens kórokozók (MRK) között felzárkózóban van a VRE, mely fontos intézkedéseket sürget a kórházi infekciókontroll terén. A korábbi években tapasztalt – a kórházunkban is endémiásnak tekinthető – nagyszámú meticillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) és Clostridium difficile infekciók (CDI) előfordulása miatt megnőtt a vancomycin felhasználás, ami viszont kedvez a VRE szelektálódásának.
Angol absztrakt:
Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) infections in the Bajcsy-Zsilinszky Hospital. In accordance with the Hungarian surveillance data, more and more vancomycin- resistant Enterococcus (VRE) infections were registered in the Bajcsy-Zsilinszky Hospital. In the cases of resistance to glycopeptides, the therapeutic opportunities are decreasing, and the nosocomial infections caused by VRE often lead to severe outcomes. The number of VRE infections are increasing among multidrug-resistant (MDR) pathogens, which urges important measures in hospital infection control. High number of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Clostri dium difficile infections (CDI) experienced in the previous years increased the use of vancomycin, which facilitates the selection of VRE.
[1] Prinz Gy: Az infekciókontroll jelentősége a betegellátásban, IME – Interdiszciplináris Magyar Egészségügy – 2012, 11(8), 22-24.
[2] Barcs I: Gondolatok egy kampány kapcsán, Medical Online, 2016. március 8. http://www.medicalonline.hu/eu_gazdasag/cikk/gondolatok_egy_kampany_kapcsan
[3] Barcs I: Probléma baktériumok – rezisztencia problémák, Infektol. Klin. Mikrobiol., 2002, 9, 35-41.
[4] Kurcz A, Böröcz K: Az egészségügyi ellátással összefüggő multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések hazai járványügyi helyzetéről, Epinfo, 2013, 20 (20-21), 217-223.
[5] Le T, Bayer AS: Combination antibiotic therapy for infective endocarditis, Clin. Infect. Dis, 2003, 36, 615-621.
[6] A hazai mikrobiológiai surveillance antibiotikum rezisztencia eredményei, http://www.oek.hu/oek.web?nid=666&pid=9.
[7] Orsi GB, Ciorba V: Vancomycin resistant enterococci health - care associated infections, Ann. Ig, 2013, 25, 485-492.
[8] Werner G, Coque TM, Hammerum AM et al.: Emergence and spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe, Eurosurveillance, 2008, 13 (47), http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19046
[9] Borgen K, Simonsen GS, Sundsfjord A, Wasteson Y, Olsvik, Kruse H: Continuing high prevalence of VanAtype vancomycin-resistant Enterococci on Norwegian poultry farms three years after avoparcin was banned, J Appl Microbiol, 2000, 89, 478:485.
[10] Arias CA, Murray BE: The rise of the Enterococcus: beyond vancomycin resistance, Nat Rev Microbiol, 2012, 10, 266-278.
[11] Szalka A: Problémaorientált infektológia, Golden Book Kiadó, 2003, 58-65. old
[12] Pan SC, Wang JT, Chen YC, Chang YY, Chen ML, Chang SC: Incidence of and Risk Factors for Infection or Colonization of Vancomycin-Resistant Enterococci in Patients in the Intensive Care Unit, PLoS ONE, 2012, 7(10), e47297. doi:10.1371/journal.pone.0047297
[13] Patel R: Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci, J. Antimicrob. Chemother, 2003, 51, Suppl. S3, iii13–iii21.
[14] Szabadka H, Szolyka G, Higyisán I, Rákay E, Ludwig E: Tapasztalatok az infekciókontroll területén a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban, IME – Interdiszciplináris Magyar Egészségügy 2012, 11 (3), 38-42.
[15] Országos Epidemiológiai Központ, Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium: A Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról, kezeléséről és megelőzéséről, Epinfo, 2011, 18 (4. különszám)
[16] Prinz Gy: A Clostridium difficile fertőzések kezelési lehetőségei, IME, 2014, 13(2), 22-24.
[17] Az Országos Epidemiológiai Központ tájékoztatója a Nemzeti Nosocomialis Surveillance rendszer 2014. évi eredményeiről, http://oek.hu/oek.web?nid=1071&pid=1
[18]Weltner J, Bán K, Pulay I, Nokor L, Harsányi L: A műtéti sebfertőzések megelőzése és ennek jelentősége, IME – Interdiszciplináris Magyar Egészségügy, 2015, 14(9), 11-18.
[19] Knausz M, Kapronczai G, Rozgonyi F: A methicillinrezisztens Staphylococcus aureus-szűrés költséghatékonysági vizsgálata és gyakorlati jelentősége, Orv. Hetil, 2010, 22, 893-898.
[20] Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NKJ et al: Global Burden of Sepsis – a systematic review, Critical Care, 2015, 19(Suppl. 1) p21.
[21] Jawad I, Lukšić I, Rafnsson SB: Assessing available information on the burden of sepsis: global estimates of incidence, prevalence and mortality, J Global Health, 2012, 2, 1-9.
[22] Martin GS: Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes, Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(6): 701–706.
[23] Berta B, Pászti J, Torma A, Vargáné Hunyadi Zs, Lesinszki V, Tóth Á: Vancomycin rezisztens Entero -coccus spp. klinikai izolátumok vizsgálatainak eredményei az Országos Epidemiológiai Központban, OEK Mikrobiológiai Körlevél, 2013, 13(3-4), 2-10. http://www.oek.hu/oekfile.pl?fid=5422
[24] Restásné Fogarasi E, Dévai A, Győri Cs: Baktérium térkép az infekciókontroll tevékenység szolgálatában, IME, 2012, 11(8), 25-27.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
INFEKCIÓKONTROLL Vancomycin-rezisztens Enterococcus fertőzések a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban Nagy Éva1,3, Dr. Higyisán Ilona1, Dr. Kálmán Zsuzsa1, Dr. Barcs István2,3, 1 Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet, 2 Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, 3 Patológiai tudományok doktori iskola, Egészségtudományok program, Budapest A magyarországi adatokkal egybehangzóan, a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban is évről évre egyre több vancomycin rezisztens Enterococcus (VRE) fertőzést regisztrálunk. Glikopeptidekkel szembeni rezisztencia esetén a terápiás lehetőségek beszűkülnek, az általuk okozott kórképek pedig nem ritkán súlyos kimenetelűek. A multirezisztens kórokozók (MRK) között felzárkózóban van a VRE, mely fontos intézkedéseket sürget a kórházi infekciókontroll terén. A korábbi években tapasztalt – a kórházunkban is endémiásnak tekinthető – nagyszámú meticillin rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) és Clostridium difficile infekciók (CDI) előfordulása miatt megnőtt a vancomycin felhasználás, ami viszont kedvez a VRE szelektálódásának. Vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) infections in the Bajcsy-Zsilinszky Hospital. In accordance with the Hungarian surveillance data, more and more vancomycin-resistant Enterococcus (VRE) infections were registered in the Bajcsy-Zsilinszky Hospital. In the cases of resistance to glycopeptides, the therapeutic opportunities are decreasing, and the nosocomial infections caused by VRE often lead to severe outcomes. The number of VRE infections are increasing among multidrug-resistant (MDR) pathogens, which urges important measures in hospital infection control. High number of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) and Clostridium difficile infections (CDI) experienced in the previous years increased the use of vancomycin, which facilitates the selection of VRE. MULTIREZISZTENS KÓROKOZÓK MINT PROBLÉMA-BAKTÉRIUMOK A kórházi fertőzések és ezzel párhuzamosan a multirezisztens kórokozók okozta infekciók száma növekvő tendenciát mutat, aminek hátterében több tényező állhat. A mikrobiológiai laboratóriumok és az eljárások fejlődése, a kórházak jelentési fegyelmének és hajlandóságának javulása mellett természetesen nem zárható ki a fertőzések számának valódi növekedése sem. A 21. században, amikor antibiotikumok széles köre áll rendelkezésünkre a fejlett kórházi háttér és kiváló szakember gárda mellett, okkal lenne elvárható, hogy az egészségügyi ellátás során fellépő fertőzések száma viszszaessen. A „kórházi perek korában” a betegbiztonság fontos alappillére tehát a kórházi fertőzések számának minimalizá- 26 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY lása, amihez leghatékonyabb fegyver jelenleg a kórházi infekciókontroll tevékenység. A kórházi irányítás részéről kiemelt fontossággal és figyelemmel kell kísérni ezt a problémakört. Tudatosulnia kell annak, hogy az infekciókontroll tevékenység nem profitorientált, nincsenek elszámolható pontszámok, viszont a normatív jellegű HBCs finanszírozás miatt a fekvőbeteg-finanszírozási rendszerben hátrányt jelentenek a nozokomiális esetek. Az infekciókontrollba befektetett összeg viszont később, a kórházi büdzsét pozitívan érintő kiadáscsökkenés képében mutatkozik meg. A fertőző betegségek megelőzése, pontos és gyors diagnosztizálása, hatékony gyógyításának megalapozása elsőrendű, kiemelt feladat [1], nem válhat aktuálpolitikai kampánytémává [2]. A kórházi ápolással összefüggő és a területen szerzett infekciók jelentős részének jellegzetessége a nehéz kezelhetőség. Kórokozóik közül kerül ki a probléma baktériumoknak nevezett mikroorganizmusok köre. Problémát klinikai és epidemiológiai vonatkozásban egyaránt mindazok a mikroorganizmusok jelentenek, amelyek váratlanul vagy váratlan formában okoznak eseti infekciókat vagy járványokat, illetve amelyek kimutatása vagy pontos azonosítása diagnosztikus nehézségek okán nehéz, valamint a beteg körüli járványügyi intézkedések szempontjából halasztást nem tűrő. Ezek között kitüntetett szerepet töltenek be a multirezisztens kórokozók [3, 4]. Az enterococcusok természetes rezisztenciával rendelkeznek a kórházakban legtöbbet alkalmazott cephalosporinokkal, aminoglikozidokkal, emellett clindamycinnel, metronidazollal szemben is. Az E. faecium ezek mellett még penicillinszármazékokkal és carbapenemekkel szemben is természetes rezisztenciát mutat. A glikopeptid antibiotikumokkal szembeni szerzett ellenállóképesség következtében a terápiás lehetőségek lényegesen beszűkülnek. Antibiogram alapján fennmaradó lehetőségként tigecyclin, linezolid terápia jön szóba, előbbi hatékonysága nem minden esetben bizonyítható, utóbbi pedig lényegesen drágább a többi készítményeknél. Az ún. magas szintű aminoglikozid rezisztencia azt jelenti, hogy a baktérium riboszómái ellenállók az aminoglikozid molekulával szemben, az nem képes hozzájuk kötődni, ezért teljes rezisztencia alakul ki velük szemben. Az alacsony szintű rezisztencia ezzel szemben csak a sejtfal átjárhatatlanságából következik, az aminoglikozid molekulák nem képesek eljutni a velük szemben amúgy érzékeny riboszómákig. Ebben az esetben a sejtfalat átjárhatóvá tévő bétalaktám antibiotikummal kombinálva szinergista hatás várható a két antibiotikum között, ami például Enterococcus okozta XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER INFEKCIÓKONTROLL endocarditis kezelésében elsőként választandó terápiás út [5]. Az elmúlt két évtizedben a szerzett rezisztenciával rendelkező Enterococcus törzsek, különösen a glikopeptid típusú antibiotikumokkal szembeni rezisztenciát mutatók megjelenése és erősödő elterjedése világszerte terápiás problémát jelent. Habár Magyarországon ez az arány egyelőre nem magas – az E. faecium törzsek 9-13%-ában jelentkezik –, de évről évre növekvő tendenciát mutat. Intenzív osztályon izolált E. faecium törzsek között a vancomycin-rezisztencia 15,2%, a teicoplanin-rezisztencia 11,7%, ellenben az invazív mintákban a teicoplanin-rezisztencia aránya magasabb (10,7% a 8,9%-kal szemben) [6]; az USA-ban és Európa bizonyos országaiban 20% feletti előfordulásról is említést tesznek [7, 8], Magyarországon szerencsére még messze vagyunk ettől. A gyakoriság emelkedésének hátterében több okot azonosítottak, így a helytelen antibiotikum felhasználást [8], az állatgyógyászatban széles körben alkalmazott – mára az Európai Unióban már tiltott – glikopeptid típusú hozamnövelő szereket [8, 9], valamint azt az intrinsic tulajdonságukat, mely szerint képesek olyan extrakromoszómiális DNS elemeket felvenni, melyek virulencia faktort és/vagy rezisztenciát kódolnak [10]. A rezisztens sejtvonalak terjedésében nem elhanyagolható a kontakt átvitel sem. A nem kielégítő kézhigiénés fegyelem és felületfertőtlenítés szabad utat biztosít a patogének felületen történő kolonizálásának és terjedésének. Az esetek jelentős részében a beteg a kórokozót a kórházi környezetből akvirálja, kolonizáció után a prediszponáló tényezők fennállása esetén kialakul a fertőzés. Hajlamosító tényezők közé sorolandók a malignus betegségek, krónikus vesebetegség, hosszas hospitalizáció, intenzív terápiás ápolás, szervtranszplantáció, vancomycin, aminoglikozidok és III. generációs cephalosporinok alkalmazása [8, 11, 12, 13]. 1. ábra ancomycin-rezisztens Enterococcus fertőzések száma és megoszlása a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban 2012-2015 között CDI eset 2012-ben összesen 193 volt az egész kórházban. Ez a szám 2013-ban hirtelen megemelkedett (350), majd folyamatosan csökkenni kezdett (2014-ben 272, 2015ben 242). A 2. ábra az összes fekvőbeteg osztályon, köztük a krónikus ellátást biztosító VI. belgyógyászati osztályon mutatja előfordulását. 2013-ban ugrásszerűen növekedett a C. difficile asszociált hasmenések előfordulása, a 350 detek- RETROSPEKTÍV VIZSGÁLAT A Bajcsy-Zsilinszky Kórház fekvőbeteg osztályain követtük a vancomycin-rezisztens Enterococcus törzsek előfordulását 2012 és 2015 közötti időszakban. Mivel a VRE kialakulása, szelekciója szoros ok-okozati összefüggésben állhat két másik multirezisztens kórokozó, a meticillinre rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) és Clostridium difficile infekciók (CDI) epidemiológiájával, így ezek előfordulási gyakoriságát, valamint az érintett osztályok antibiotikum felhasználási adatait is felmértük a vizsgált évekre vonatkozóan. 2. ábra A Clostridium difficile fertőzések száma a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban 2012-2015 között MIKROBIOLÓGIAI SURVEILLANCE A kórházban közel 4 év alatt 33 VRE fertőzéses esetet detektáltak. (1. ábra) Ezek túlnyomó többsége sebészeti típusú és intenzív ellátást végző osztályokra lokalizálható. Súlyos infekció, szepszis 5 esetben, leggyakrabban – 24 betegnél – sebfertőzés, többször műtéthez köthető, vagy posztoperatív infekció formájában fordult elő. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 3. ábra A meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus infekciók száma a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban 2012-2015 között XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER 27 INFEKCIÓKONTROLL tált esetből 83 a Sebészeten, 20 pedig az Intenzív osztályon fordult elő. A következő évben alacsonyabb fertőzésszám volt megfigyelhető, a Sebészeti osztályon mintegy 43%-kal csökkent az előfordulás. A 3. ábra az MRSA fertőzések számát foglalja össze 2012 és 2015 között. Az MRSA fertőzések kezelésében is glikopeptid antibiotikum a választandó, ezért ezek száma szintén összefüggésben lehet a VRE előfordulás alakulásával. A sebészeti osztályon a kezdeti stagnálás után 2015-ben némi emelkedés figyelhető meg, ami szinkronban van az egész kórházra vonatkozó statisztikával. Az intenzív osztályon a kezdeti szignifikáns növekedés után enyhe csökkenés detektálható. ANTIBIOTIKUM SURVEILLANCE Az antibiotikum felhasználás osztályonkénti adatai a rezisztencia alakulásával összevetve magyarázhatják a változások hátterét. A vancomycin felhasználás adatait a 4. ábra mutatja. Ezen az látható, hogy két osztály, a KAIBO és a Sebészet által adott mennyiség minden évben kiugróan magas, ha mutat is kisebb ingadozásokat. Ugyanez a két osztály vezető helyen áll a C. difficile okozta fertőzések terén is. 2013-ban a III. Belgyógyászati osztály volt az első, azóta is az első négy felhasználó között maradt; 2014-től látványosan megnőtt az I. belgyógyászat vancomycin fogyasztása, ahol ezt az MRSA alacsony incidenciája nem indokolta, viszont a legtöbb a CDI. 4. ábra Glikopeptid típusú antibiotikum felhasználás DOT-ban kifejezve a Bajcsy-Zsilinszky Kórházban 2012-2015 között A CDI kezelésére használt orális vancomycin ízesített oldatot az infekció súlyossága szerint három adagolás szerint alkalmazták: 4x125 mg/nap (500 mg/60 ml), 4x250 mg/nap (1000 mg/60 ml) és 4x500 mg/nap (2000 mg/60 ml). Leggyakoribb az 500 mg-os kiszerelés 4x125 mg-os dózisban, ma már csak ilyen oldatot készítenek. A változtatás infektológus javaslatára történt, ugyanis 1000-2000 mg/nap esetében sincs jobb terápiás eredmény, sőt több a mellékhatás is. Az 5. ábra szerint a per os adagolható vancomycin ízesített oldatból legtöbbet használó osztály a 2015-ös évben a VI. Belgyógyászat (Gizella krónikus osztály) és a Sebészet. 28 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 5. ábra Vancomycin ízesített oldat felhasználás a dózisok függvényében 2015-ben *1 dózis vancomycin ízesített oldat = egy napi terápia VRE VÉRÁRAMFERTŐZÉSEK – ESETISMERTETÉSEK A négyéves időszakban két VRE szepszis fordult elő, melyek ismertetése tanulságokkal szolgálhat. 1. eset A 64 éves férfibeteget mentők szállították a kórház sürgősségi osztályára hidegrázás, haspuffadás, hányás miatt. Panaszai hátterében ismert COPD betegségének akut exacerbatióját valószínűsítették, így állapotstabilizálás után belgyógyászati osztályra helyezték át. Pár nap hospitalizáció után a necroenzim sor emelkedése miatt kardiológia őrzőbe helyezték, ahol az akut koronária szindróma megerősítésre került. Ekkor a gyulladásos paraméterek jelentős emelkedését észlelték, PCT értéke is 100 μg/ml feletti volt, mikrobiológiai vizsgálatok azonban kórokozót nem azonosítottak. Az akut kardiális szak lezajlása után a beteget visszahelyezték a küldő osztályra, ahol imipenem/cilastatin + clarithromycin terápiát folytattak. A lázas állapot azonban nem szűnt meg, hemokultúrából koaguláz negatív Staphylococcus többször is kitenyészett. Infektológus javaslatára a terápiát parenterális vancomycinnel egészítették ki. Az infektív endocarditis kizárása érdekében transoesophagealis echocardiographiát végeztek, mely vegetatiot nem igazolt. További vizsgálatok elvégzése előtt a beteg hirtelen eszméletét vesztette, a sikeres reanimatio után ITO-ra helyezték. A beteg az egy hónapos intenzív osztályos tartózkodása során C. difficile asszociált hasmenést akvirált, melynek szanálása per os vancomycin hatására sikerült. Az átmeneti javuló szakaszoktól eltekintve a kórképet alapvetően súlyos szeptikus állapot uralta, perzisztens tudatzavar, folyamatos agresszív lélegeztetési igény jellemezte a beteg státuszát. A hemokultúra eredmények negatívak voltak, majd az újabb lázkiugrások miatt ismételt mintavétel történt, amiből ESBL termelő Escherichia coli, E. faecium, illetve E. faecalis tenyészett ki. Imipenem/cilastatin, vancomycin terápia viszszaállítása történt, később az imipenemet meropenemre XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER INFEKCIÓKONTROLL módosították. A szubfebrilitás továbbra is fennállt, azonban ehhez egyéb infekcióra utaló jel, laborérték nem társult. Állapotstabilizálás után ICD implantátum beültetésére került sor. A közvetlen posztoperatív szakban a betegnél magas láz (39,5°C) jelentkezett, majd a gyulladásos paraméterek (PCT, CRP) is fokozatos emelkedést mutattak. Metronidazol, vancomycin és meropenem terápiát indítottak. VRE gyanú közlése után a vancomycint tigecyclinre módosították. A célzott terápia ellenére a procalcitonin szint jelentősen emelkedett, hője 40,1°C-ig nőtt. Infektológiai konzílium javaslatára a tigecyclin terápiát vancomycinnel egészítették ki. A célzott terápia effektívnek bizonyult, melyet a javuló klinikai kép is megerősített. Infekció szanálódása ellenére a beteg a felvevő belgyógyászati osztályon elhunyt. A páciens összesen 64 napot töltött kórházban, ebből 46 napot intenzív osztályon kezelték. Több nozokomiális infekció is súlyosbította az egyébként is súlyos állapotú beteg gyógyulási esélyeit, az átmeneti javulás ellenére is fellépő többszervi elégtelenség vezetett végül a beteg halálához. A perianális minta vizsgálatát elvégezve az VRE-pozitívnak bizonyult, így nem zárható ki, hogy a szívműtét talaján kialakult endogén fertőzés vezetett a VRE szepszishez. 2. eset A 68 éves férfibeteget mentők szállították sürgősségi osztályra, intubálva, 41°C lázzal. Fizikális és gyógyszeres lázcsillapítás után, kardiális eredetet kizárva szupportív terápia, lélegeztetés céljából intenzív osztályra helyezték. Felvételekor vett hemokultúra korokozót nem igazolt, mellkas röntgen negatív volt, így az ismert krónikus tüdőbetegség akut exacerbatioját véleményezték a légzési elégtelenség hátterében. Kiugróan magas gyulladásos paramétereket észleltek (PCT 60 μg/ml), mikrobiológiai mintavétel után piperacillin/tazobactam terápiát indítottak. A bőséges tracheaváladék ellenére mellkasröntgen érdemi eltérést továbbra sem mutatott, a hátterében álló szeptikus gócpont felderítésére hasi UH készült, mely megvastagodott falú, gyulladt, köves epehólyagot azonosított, ezért szövődménymentes laparoszkópos cholecystectomia műtétet hajtottak végre. A posztoperatív szak 2. napján ismét belázasodott, újfent hemokultúrát vettek, melyből később VRE tenyészett. Elkülönítése mellett tigecyclin terápiát indítottak. Az antibiotikum mellett láztalan volt, nagy mennyiségű tracheaváladék, elhúzódó lélegeztetési igénye miatt perkután tracheotomiát végeztek. Kontroll mellkasröntgen ekkor már inhomogén infiltratív jellegű árnyékot írt le. Átmeneti javuló szak után gyulladásos paraméterei progrediáltak. A kezelések ellenére többszervi elégtelenség, alakult ki, ami a beteg halálához vezetett. Ennek oka részben a nozokomiális pneumónia volt, amit a boncolás is megerősített. Súlyos, főleg pulmonális alapbetegsége, alkoholbetegsége, mint kockázati tényezők a gyógyulási esélyt lényegesen nehezítették. A nozokomiális infekciók viszonylag gyors lefolyású és súlyos állapotot eredményező betegségteherként voltak jelen, hozzájárulva a letális kimenetelhez. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY VRE KLÓNOK Az invazív mintákból származó E. faecium izolátumok 3,5%-a volt vancomycin rezisztens. A kórházban ekkor a VRE összes előfordulása 21,6% volt, valamennyi Enterococcus törzs között. Némi emelkedés után lényeges csökkenés figyelhető meg 2014-ben, de 2015-ben majdnem duplájára nőtt (6. ábra). Ez az arány abszolút szinkronban van azzal a ténnyel, hogy a kórházban mind a C. difficile, mind pedig az MRSA – két vancomycin-kezelést igénylő kórokozó – endémiásnak tekinthető. 6. ábra A vancomycin rezisztencia százalékos aránya az E. faecium törzsek között az intenzív osztályon, sebészeten illetve az egész kórházban A 7. ábrán az OEK Fágtipizálási és molekuláris epidemiológiai osztályára küldött törzsek pulzáltatott mezejű gélelketroforézis (PFGE) eredményei láthatóak a 4 évet felölelve. Az ENTCO-016-os típus volt a leggyakoribb, ezt követi az ENTCO-033. További 21 PFGE típus fordult elő 1-2 esetszámban. 7. ábra A vancomycin rezisztens E. faecium izolátumok PFGE tipizálási eredményei (az OEK Fágtipizálási és molekuláris epidemiológiai osztálya vizsgálatai) Az érintett osztályokon az átlagos ápolási napok száma 4-6 nap. Ezzel szemben a VRE fertőzésben megbetegedettek a 4 évet átölelő surveillance adatok alapján átlagosan 30,65 napot töltöttek a kórház különböző osztályain. XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER 29 INFEKCIÓKONTROLL MEGBESZÉLÉS Ma már nem szorul magyarázatra a multirezisztens kórokozók jelentette gond a kórházi ellátás során [1, 14]. Az MRSA a nyolcvanas évek eleje óta már a napi sajtó témájává vált. Infektológusok véleménye szerint mára már a C. difficile súlya, veszélyessége nem marad el más nozokomiális kórokozóké mögött [1]. Ahogyan azt az Országos Epidemiológiai Központ és az Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium által kiadott módszertani levélben is megfogalmazták [15], a C. difficile okozta enteritiszeknél a kézhigiéne elégtelensége miatt létrejött fertőzések mellett többnyire szerepet játszik a széles spektrumú antibiotikumok használata is, ugyanis a „bélflóra ritkítás” során a saját flórában esetleg már jelen levő toxintermelő C. difficile felszaporodhat. A betegség kezelésére per os vancomycin (és/vagy metronidazol) terápiát alkalmaznak, ami viszont elősegíti a VRE szelektálódását [16]. A VRE fertőzésben megbetegedettek a 4 évet átölelő surveillance adatok alapján átlagosan 30,65 napot töltöttek a kórház különböző osztályain, összhangban az MRK pozitív betegek országosan közölt ápolási idejével 2012-2014 között [17]. Becslések szerint azok a többlet ápolási napok, amiket a beteg a nozokomiális sebfertőzés miatt tölt a kórházban, 29 000 forint – elkerülhető – járulékos költséget eredményeznek naponta [18]. Nincs ez másképp egyéb nozokomiális fertőzések esetében sem [14, 19]. A megelőzés eszközei még mindig jelentősen kevésbé terhelik a kórházi kiadásokat, mint az elkerülhető fertőzések kezelése, a megnövekedett ápolási idő, élelmezési, mosodai stb. költségek fedezése, és az óhatatlanul bekövetkező kártérítési perek. A véráramfertőzések a legsúlyosabb infekciók közé sorolandók. Világszerte évente 31,5 millió a szepszises betegek száma, közülük 5,3 millió halálos kimenetelű. Gyakorisága több mint 10%-kal emelkedett az elmúlt években. Az évi 20-30 millió nozokomiális szepszis mortalitása 17% [20-22], Magyarországon gyakorisága 17,2%, közülük 494 (14%) végződött halállal 2014-ben [17]. A nozokomiális szepszis az aszepszis-antiszepszis szabályainak betartásával lényegesen csökkenthető lenne, de alapvetően a nővér- és orvoshiány okozta ellátási problémák az elsődleges okok [8]. A VRE szepszisben szenvedők halálozása 60-70% körüli [11]. Ez aláhúzza a figyelő rendszer fokozott kiterjesztését erre a kórokozóra. Bármely kórokozó izolátumai közötti összefüggés, közös eredet tisztázása pusztán a diagnosztikus mikrobiológiai vizsgálatok – tenyésztés és antibiogram – révén nem állapítható meg. Ez csakis összehasonlító vizsgálatukkal – közkeletűen tipizálásukkal – valósítható meg. Kórházunk VRE izolátumainak PFGE típusai igen széles palettán oszlottak meg. Az egyes típusok előfordulása sporadikusnak tekinthető. Ugyanezen időszakban országosan az ENTCO-002-es típus volt a leggyakoribb, ami a kórházban 30 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 4 év alatt csupán háromszor fordult elő, míg az ENTCO-016os típus – ami a kórházban a leggyakoribb – az országos összesítésben a második helyen szerepelt [23]. A viszonylag kevés mintaszám miatt a molekuláris tipizálás segítségével egyértelmű következtetések nem vonhatók le, de egy-egy eset epidemiológiai összekapcsolására ad lehetőséget, amennyiben azok térben és időben is összefüggnek. Az országosan nem kiemelkedő gyakoriságú, de a BajcsyZsilinszky Kórházban nagyobb számmal izolált típusok – ENTCO-033, 035, 135 – jelezhetik ezen törzsek klónjainak nozokomiális jelenlétét. KÖVETKEZTETÉSEK Az enterococcusok a humán bélflóra tagjai, innen kiindulva endogén fertőzések okozói lehetnek. Sokszor a hasüregben már fennálló tályog, sipoly műtéti megnyitása után a bélbaktériumok szétszóródva, a hasfal rétegeibe jutva ott peritonitist indukálnak. Különösen immunkomprimált betegek esetében gyakran kell számolni komplikált Enterococcus infekcióval. Nem ritkák a posztoperatív sebfertőzések, sokszor a helytelen kötözési gyakorlat miatt. A relatíve magas VRE incidencia felveti az infekciókontroll megerősítésének szükségét és a kórházhigiénés biztonság növelését. A VRE hordozás talaján endogén fertőzések alakulhatnak ki. Tekintve, hogy a VRE direkt és indirekt kontaktussal is terjed, a nem megfelelő kézhigiénés fegyelem és gyakorlat, valamint a hatékony felületfertőtlenítés hiánya hozzájárulnak a terjedéshez. Ennek megállítása érdekében elengedhetetlen a beteg kiemelése korábbi környezetéből, az izolálás azonban helyhiány miatt sokszor nehezített. Az infekciókontroll mellett szükséges az antibiotikum politika felülvizsgálata is. Az MRSA és C. difficile endémiásnak tekinthető az intézményben. Ahol a C. difficile és MRSA endémiás, ott a gyakori per os vancomycin felhasználás segíti a VRE szelekcióját [16]. A kórházban az elmúlt években mind a C. difficile, mind pedig az MRSA fertőzés száma növekvő tendenciát mutat, ez mindenképpen az antibiotikum felhasználás felülvizsgálatát kívánja: szükségesnek látszik antibiotikum profilaxis protokoll aktualizálása, új terápiás protokollok kiadása. Szintén hasznos legalább évente rezisztencia térkép készítése, hiszen az empirikus terápia megválasztásánál elsősorban a helyi viszonyok az irányadóak [24]. A racionális antibiotikum felhasználás propagálása, a mikrobiológiai laboratóriumok fejlesztése, a team munka kialakítása a gördülékeny információáramlás megvalósulásáért, a szakemberek és ápoló személyzet folyamatos infekciókontroll oktatása és a higiénés szabályok betartásának ellenőrzése a hatékony infekciókontroll stratégia alappillérei mind VRE, mind pedig a többi MRK és a C. difficile infekciók vonatkozásában is. Az ezeken a területeken való fejlesztés jelentős eredményekhez vezethetne, és sokszorosan megtérülne a kórház betegellátásában. XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER INFEKCIÓKONTROLL IRODALOMJEGYZÉK [1] Prinz Gy: Az infekciókontroll jelentősége a betegellátásban, IME – Interdiszciplináris Magyar Egészségügy – 2012, 11(8), 22-24. [2] Barcs I: Gondolatok egy kampány kapcsán, Medical Online, 2016. március 8. http://www.medicalonline.hu/ eu_gazdasag/cikk/gondolatok_egy_kampany_kapcsan [3] Barcs I: Probléma baktériumok – rezisztencia problémák, Infektol. Klin. Mikrobiol., 2002, 9, 35-41. [4] Kurcz A, Böröcz K: Az egészségügyi ellátással összefüggő multirezisztens kórokozók által okozott fertőzések hazai járványügyi helyzetéről, Epinfo, 2013, 20 (20-21), 217-223. [5] Le T, Bayer AS: Combination antibiotic therapy for infective endocarditis, Clin. Infect. Dis, 2003, 36, 615-621. [6] A hazai mikrobiológiai surveillance antibiotikum rezisztencia eredményei, http://www.oek.hu/oek.web?nid= 666&pid=9. [7] Orsi GB, Ciorba V: Vancomycin resistant enterococci healthcare associated infections, Ann. Ig, 2013, 25, 485-492. [8] Werner G, Coque TM, Hammerum AM et al.: Emergence and spread of vancomycin resistance among enterococci in Europe, Eurosurveillance, 2008, 13 (47), http://www. eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=19046 [9] Borgen K, Simonsen GS, Sundsfjord A, Wasteson Y, Olsvik, Kruse H: Continuing high prevalence of VanAtype vancomycin-resistant Enterococci on Norwegian poultry farms three years after avoparcin was banned, J Appl Microbiol, 2000, 89, 478:485. [10] Arias CA, Murray BE: The rise of the Enterococcus: beyond vancomycin resistance, Nat Rev Microbiol, 2012, 10, 266-278. [11] Szalka A: Problémaorientált infektológia, Golden Book Kiadó, 2003, 58-65. old [12] Pan SC, Wang JT, Chen YC, Chang YY, Chen ML, Chang SC: Incidence of and Risk Factors for Infection or Colonization of Vancomycin-Resistant Enterococci in Patients in the Intensive Care Unit, PLoS ONE, 2012, 7(10), e47297. doi:10.1371/journal.pone.0047297 [13] Patel R: Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci, J. Antimicrob. Chemother, 2003, 51, Suppl. S3, iii13–iii21. [14] Szabadka H, Szolyka G, Higyisán I, Rákay E, Ludwig E: Tapasztalatok az infekciókontroll területén a BajcsyZsilinszky Kórházban, IME – Interdiszciplináris Magyar Egészségügy 2012, 11 (3), 38-42. [15] Országos Epidemiológiai Központ, Orvosi Mikrobiológiai Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium: A Clostridium difficile fertőzések diagnosztikájáról, kezeléséről és megelőzéséről, Epinfo, 2011, 18 (4. különszám) [16] Prinz Gy: A Clostridium difficile fertőzések kezelési lehetőségei, IME, 2014, 13(2), 22-24. [17] Az Országos Epidemiológiai Központ tájékoztatója a Nemzeti Nosocomialis Surveillance rendszer 2014. évi eredményeiről, http://oek.hu/oek.web?nid=1071&pid=1 [18] Weltner J, Bán K, Pulay I, Nokor L, Harsányi L: A műtéti sebfertőzések megelőzése és ennek jelentősége, IME – Interdiszciplináris Magyar Egészségügy, 2015, 14(9), 1118. [19] Knausz M, Kapronczai G, Rozgonyi F: A methicillinrezisztens Staphylococcus aureus-szűrés költséghatékonysági vizsgálata és gyakorlati jelentősége, Orv. Hetil, 2010, 22, 893-898. [20] Fleischmann C, Scherag A, Adhikari NKJ et al: Global Burden of Sepsis – a systematic review, Critical Care, 2015, 19(Suppl. 1) p21. [21] Jawad I, Lukšić I, Rafnsson SB: Assessing available information on the burden of sepsis: global estimates of incidence, prevalence and mortality, J Global Health, 2012, 2, 1-9. [22] Martin GS: Sepsis, severe sepsis and septic shock: changes in incidence, pathogens and outcomes, Expert Rev Anti Infect Ther, 2012, 10(6): 701–706. [23] Berta B, Pászti J, Torma A, Vargáné Hunyadi Zs, Lesinszki V, Tóth Á: Vancomycin rezisztens Enterococcus spp. klinikai izolátumok vizsgálatainak eredményei az Országos Epidemiológiai Központban, OEK Mikrobiológiai Körlevél, 2013, 13(3-4), 2-10. http://www. oek.hu/oekfile.pl?fid=5422 [24] Restásné Fogarasi E, Dévai A, Győri Cs: Baktérium térkép az infekciókontroll tevékenység szolgálatában, IME, 2012, 11(8), 25-27. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Nagy Éva 2013-ban végzett a Debreceni Egyetem Népegészségügyi Kar, népegészségügyi ellenőr alapképzési szakán, majd ugyanitt okleveles népegészségügyi szakember végzettséget szerzett népegészségügyi felügyelő szakirányon 2015-ben. 2014-től dolgo- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY zik a Bajcsy-Zsilinszky Kórház és Rendelőintézet kórházhigiénikusaként. 2016. március óta a Semmelweis Egyetem Patológiai Tudományok Doktori Iskolájának PhD hallgatója, kutatási területe a fertőző betegségek megelőzése és infekciókontroll. Szakmai érdeklődése az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzésekre, illetve azon belül a multirezisztens kórokozók okozta infekciókra irányul. XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER 31 INFEKCIÓKONTROLL Dr. Higyisán Ilona 1975-ben a Szegedi Orvostudományi Egyetem Gyógyszerésztudományi Karán szerzett diplomát. 1999-től a Bajcsy Zsilinszky Kórház Gyógyszertárának intézeti vezető főgyógyszerésze. 2000 óta a Semmelweis Egyetem oktató gyógyszerésze, 2013-tól a Pécsi Tudományegyetem címzetes egyetemi docense. Szakvizsgája gyógyszerellátásból, kórházi gyógyszerészetből és onkológiai gyógyszerészetből van. Másoddiplomát szerzett 1996-ban gyógyszerügyi menedzser szakon. Több szakmaitudományos és tanácsadó testület tagja, elnöke az Egészségügyi Szakmai Kollégium Kórházi-Klinikai Gyógyszerész Tanácsnak, tiszteletbeli elnöke a Magyar Gyógyszerésztudományi Társaság Kórházi Gyógyszerészeti Szervezetének. Dr. Barcs István A SE Egészségtudományi Kar Epidemiológiai Tanszékét 2010 óta irányítja, 2015 óta főiskolai tanárként; a váci Jávorszky Ödön Kórházban az infekciókontroll stratégiáért felelős szaktanácsadó. 2014 óta a SE Patológiai tudományok doktori iskolán belül a Fertőző betegségek megelőzése és infekciókontroll című téma vezetője. Az IME Közérthető-N rovat vezetője. Dr. Kálmán Zsuzsa 1987-ben a Szentpétervári Orvostudományi Egyetem Általános Orvosi Kar, Higiénikus orvosi szakán szerzett diplomát. 1989-ben közegészségtan-járványtan, majd 1996ban klinikai laboratóriumi vizsgálatok szakvizsgát tett. 1989-1992 között a Szolnok megyei KÖJÁL Élelmezés Egészségügyi Osztály higiénikus orvosa. 1992-től 1999-ig a Jász-Nagykun Szolnok megyei Hetényi Géza Kórház Központi Laboratóriumának laboratóriumi szakorvosa, ezt követően 2001-ig a XV. kerületi Szakorvosi Rendelőintézet megbízott laborvezetője. 2001-től a Budapesti Bajcsy-Zsilinszky Kórház Központi Laboratóriumának osztályvezető főorvosa. Részt vett a kórház Központi laboratóriumának tervezésében és kialakításában, a vizsgálati profilok bevezetésében, szakmai irányításában. Miniszteri Dicséretben és Főigazgatói dicséretben részesült. Jelenleg a Pécsi Orvostudományi Egyetem Gyógyszertudományok karán PhD hallgató, kutatási területe a májbetegek koagulációs paramétereinek és diagnosztikai jellemzőinek változása meghatározott tényezők hatására. Hematológiai daganatok: percenként egy új beteg Szeptemberben világszerte ismeretterjesztő programokkal hívták fel a társadalom figyelmét a rosszindulatú vérképző- és nyirokszervi megbetegedésekre (limfóma, leukémia, mielóma multiplex), melyeket a világon az 5. leggyakoribb rosszindulatú betegségként tartanak számon. A világszerte megrendezett tematikus hónap európai szintű fő eseménye az Európai Nemzetközi Politikai és Gazdasági Központ (ECIPE) és a Janssen gyógyszervállalat szervezésében megrendezett Európai Vérképző szervi betegségek Fóruma. Az első ízben létrejött brüsszeli tanácskozáson, ahol 30 ország betegszervezetének képviselői, szakorvosok, az Európai Parlament tagjai és döntéshozói, és egyéb nemzetközi szervezetek tagjai vitatták meg e betegségek elleni európai szintű harc fontosságát és aktualitását. A Janssen gyógyszervállalat Onkológiai Divíziója a hónap kapcsán mutatta be a „Tegyük láthatóvá a Vérképző szervi daganatokat” című nemzetközi kampányát. A mozgalom fő célkitűzése az információadás és figyelemfelkeltés Tragikusan kevesen tudunk ezekről a betegségekről. Pedig a limfómák, a leukémiák és a mielóma multiplex a rosszindulatú megbetegedések 6-7 százalékáért felelősek. Vagyis közel egymillió új beteget diagnosztizálnak évente világszerte. Például minden egyes percben felfedeznek egy új limfómás (a nyirokrendszer sejtjeinek rosszindulatú betegségét) beteget! Magyarországon ez évente 1800 főt jelent. A limfómát nehezen felismerhető, hétköznapi tünetei miatt rejtőzködő kórnak is nevezik. Feltétlenül forduljunk orvoshoz, ha nyirokcsomó-duzzanatot, megmagyarázhatatlan lázat, erős éjszakai izzadást, köhögést, nehézlégzést, akaratlan és jelentős fogyást vagy ok nélküli makacs bőrviszketést észlelünk, és ezek a tünetek több mint két hétig fennállnak. A leukémiák, a limfómák, a mielóma multiplex kapcsán elmondható, hogy e betegségek esetén is folyamatosan bővül a modern, innovatív gyógyszerek köre. Ennek ellenére sajnos Magyarországon nem mindig és nem megfelelő arányban jutnak hozzá a betegek. Közös cél, hogy ha egy gyógyszerről a klinikai vizsgálatok során kiderül, hogy hosszabb túlélést, jobb életminőséget biztosít, akkor a betegek minél gyorsabban, könnyebben és átláthatóbban jussanak hozzá. A mai gyakorlat, az egyedi méltányossági kérelem hatalmas terhet ró az orvosokra, lassú és nem transzparens eljárás. Egyértelműbb lenne átlátható szakmai elvek alapján meghatározni egy betegkört, akik biztosan megkapják a kezelést. HL 32 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2016. NOVEMBER
