IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Az egészségügyi technológiák értékelése az EU-ban - Orvos-beteg partnerség a HTA folyamatában

  • Cikk címe: Az egészségügyi technológiák értékelése az EU-ban - Orvos-beteg partnerség a HTA folyamatában
  • Szerzők: Fazekas Erzsébet
  • Intézmények: IME szerkesztőség
  • Évfolyam: XVI. évfolyam
  • Lapszám: 2017. / 6
  • Hónap: június
  • Oldal: 43-45
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
  • Alrovat: TECHNOLÓGIAÉRTÉKELÉS

Absztrakt:

Az egészségügyi technológiaértékelésben (Health Technology Assessment) érintett spanyol szervezetek hálózata fennállásának 10. évfordulója alkalmából köz- egészségügyi konferenciát szerveztek Zaragozában (2017. április 27-28.). Az ünnepélyes eseményen – az Európai Bizottság egyik szerve, a CHAFEA meghívására – jelen volt az IME újságírója is, így az előadó szakembe- rek összegzésében „első kézből” ismerhette meg a spa- nyolországi hálózat eredményeit. Az egészségügyi tech- nológiaértékeléssel kapcsolatos konklúziót a következő- képpen foglalhatjuk össze: a beteget már a HTA folyamat elején érdemes bevonni a munkába, hogy beavatottsága révén, nagyobb ismeretanyagra szert téve, magát hasz- nosnak érezve vehessen részt a saját ellátására alkalma- zott eszközök, eljárások, hatóanyagok értékelésében és a gyógyítása érdekében meghozott döntésekben.

Cikk Író(k) Státusz
Beköszöntő - Egészség-gazdaságtan: missziónk a jubileum jegyében Dr. Kósa József
Tartalom IME Szerkesztőség
Megszüntetve megőrizték - Interjú Dr. Szentes Tamás helyettes államtitkárral Haiman Éva
Háziorvosi alapellátás, hogyan tovább? Dr. Gaál Péter, Dr. Dózsa Katalin Mária, Dr. Sinkó Eszter
Mit nyújtanak a praxisközösségek, és kinek? Betekintés az alapellátás jövőjébe a praxisközösségek által nyújtott szolgáltatások forgalmi adatain keresztül Bóta Ákos, Dr. Dózsa Katalin Mária, Dr. Sinkó Eszter, Szabóné Gombkötő Éva
Gyógyszerfejlesztési szakirányú továbbképzés IME Szerkesztőség
Átmeneti ellátások – a bentlakásos szociális intézmények keretén belül végzett szakápolási tevékenységek és az ehhez kapcsolódó egészségügyi szükségletek elemzése Dr. Dózsa Csaba, Cseh Borbála
A 4. IMI-PharmaTrain által akkreditált nemzetközi klinikai gyógyszer-fejlesztési képzés IME Szerkesztőség
Klinikai vizsgálatok: legalább 85 milliárd forint az egészségügynek évente IME Szerkesztőség
„Életmód, kor, innováció – A szolgáltatási-technológiai innováció és az együttműködés ösztönzése” IME Szerkesztőség
Egészség-gazdaságtan: Helyzetbe került Közép-Kelet-Európa - Beszélgetés Prof. Dr. Kaló Zoltán egészség-közgazdásszal Boromisza Piroska
A cukorbetegség új gyógyszere szívelégtelenségben is hatásos! Fazekas Erzsébet
A pixantron helye a hazai agresszív B-sejtes non-Hodgkin limfómás (NHL) betegek terápiájában Kasza Katalin, Várnai Máté, Dr. Rumszauer Ágnes, Tóth Gergely Balázs, Merth Gabriella, Rózsa Péter, Dr. Kósa József , Szlávik Péter, Prof. Dr. Vályi-Nagy István
Az egészségügyi technológiák értékelése az EU-ban - Orvos-beteg partnerség a HTA folyamatában Fazekas Erzsébet
Atrial fibrillation detection based on heart rate and atrial activation analysis Dr. Merkely Béla, Tuboly Gergely, Prof. Dr. Kozmann György, Dr. Kiss Orsolya
A XV. Egészségügyi Infokommunikációs Konferenciáról jelentjük IME Szerkesztőség
„Életmód, kor, innováció – A szolgáltatási-technológiai innováció és az együttműködés ösztönzése” című cikk folytatása a 31. oldalról. IME Szerkesztőség

Szerző Intézmény
Szerző: Fazekas Erzsébet Intézmény: IME szerkesztőség
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN TECHNOLÓGIAÉRTÉKELÉS Az egészségügyi technológiák értékelése az EU-ban Orvos-beteg partnerség a HTA folyamatában Az egészségügyi technológiaértékelésben (Health Technology Assessment) érintett spanyol szervezetek hálózata fennállásának 10. évfordulója alkalmából közegészségügyi konferenciát szerveztek Zaragozában (2017. április 27-28.). Az ünnepélyes eseményen – az Európai Bizottság egyik szerve, a CHAFEA meghívására – jelen volt az IME újságírója is, így az előadó szakemberek összegzésében „első kézből” ismerhette meg a spanyolországi hálózat eredményeit. Az egészségügyi technológiaértékeléssel kapcsolatos konklúziót a következőképpen foglalhatjuk össze: a beteget már a HTA folyamat elején érdemes bevonni a munkába, hogy beavatottsága révén, nagyobb ismeretanyagra szert téve, magát hasznosnak érezve vehessen részt a saját ellátására alkalmazott eszközök, eljárások, hatóanyagok értékelésében és a gyógyítása érdekében meghozott döntésekben. A SPANYOL HTA TAPASZTALATAI ZARAGOZÁBÓL NÉZVE A HTA szervezetek spanyol hálózata fennállásának 10. évfordulója alkalmából szervezett közegészségügyi konferencián az IME újságírója megismerhette a helyi eredményeket. Az előadók bepillantást engedtek az együttműködő hálózat építésének rejtelmeibe, fejleményeibe, gyakorlatába. Egyes vendégelőadók pedig globálissá tették a képet, az EU-s országok eredményei mellett, tengerentúli kezdeményezésekről is beszámolva. Az EU-s szinten való szabályozó együttműködés (EUnetHTA – vagyis az egészségügyi technológiák értékeléséért felelős európai hálózat) – szerepéről Dr. Inaki Imaz Iglesia (a spanyol HTA ügynökség, az AETS kutatója) beszélt, elsősorban a klinikai vonatkozásokra fókuszálva. Elmondta, hogy a 20112024 közötti EU direktíva „betegjogok a határokon átívelő egészségügyi ellátásban” célkitűzésének szellemében 29 országból, 81 partner szervezettel működnek együtt, szinergiában a többi EU-s E-projekttel. A hálózatban résztvevők feladata, hogy az értékeléshez az elérhető legjobb evidenciát használják, ehhez közös módszertani standardokra, átláthatóságra van szükség, ezért a nyelvek, a kultúrák különbségéből, illetve a terminológiák eltéréséből eredő akadályokat is le kell győzni. Nem szükséges külön megmagyarázni, miért nagy a bizalom szerepe az értékek felismerésében/értékelésében, a klinikai elvárások teljesülésében. Az elmúlt évtizedben – szögezte le Dr. Iglesia – sikerültezeknek jól megfelelni, azonban a jelen politikai és gazdasági környezetben kissé nehezebb elfogadtatni a HTA jelentőségét. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Paloma Casado Durández, a HTA képviseletek spanyol hálózatának helyettes igazgatója, kevésbé kritikus hangot ütött meg. Szerinte a Spanyol Egészségügyi, Szociális Szolgáltatások és az Esélyegyenlőség Minisztériumával (SNS) kialakult és állandósult az együttműködő munka szilárd modellje. A minisztérium 17 régióért felel, a szolgáltatások közös portfolióba rendeződnek. Általános irányelvük, feladatuk: a HTA megfelelő alkalmazásának biztosítása az ellátásban, a szolgáltatás korszerűsítése, „frissítése” szerte az országban, az egyenlő hozzáférés elősegítése, a fenntarthatóság, továbbá a döntéshozó informálása a finanszírozási kérdésekről. Részt vesznek a HTA jelentések készítésében, szem előtt tartva a gazdasági értékelések, felmérések aspektusait. „LÉGY RÉSZE, MŰKÖDJ EGYÜTT, SZEREZZ TUDÁST!” A spanyol HTA szervezetek hálózatba szervezett működésének egyik nagy előnye a jobb információcsere, mellyel elkerülhetők a párhuzamosságok, és a közös módszertanok mentén hatékonyabb működést lehet biztosítani. Kiemelkedő jellemzőjük a betegközpontúság, tehát a betegek is valódi résztvevői lehessenek a spanyol egészségügyi rendszer (SNS) döntéshozatali mechanizmusának – mondja Gaizka Benguria Arrate, az OSTEBA (az egészségügyi innováció és kutatás baszk alapítványa) képviseletében. Munkatársaival kutatásaik során azt a kérdést szokták feltenni maguknak, hogy képeseke folyamatosan észlelni, nyomon követni, kimutatni az új technológia jellemzőit, eljutnak-e a kellő, helyes technikai elemzéshez. Észreveszik-e az innovációt, a fejlődést, tudják-e segíteni a biztonságot, hatékonyságot, s ebből eredően, a klinikai gyakorlatot az összes érintett, köztük a betegek szempontjából. A munka során számos kérdés merül fel. Köztük talán leggyakrabban az, hogy melyik fázisban végezzék az értékelést, ennek eredményét mikor hozzák nyilvánosságra, illetve mekkora tömegű információt tárjanak a nyilvánosság elé. Arra törekszenek, hogy már a kezdeti eredmények birtokában párbeszédet kezdeményezzenek az érintettekkel. Fontosnak tartják a korai tudatosságot és a primer prevenciót. „Hogyan tudjuk beépíteni a rendszerbe az eredményekre épülő döntések mérlegelésének képességét?” – ez a kérdés foglalkoztatja Dr. Jesus González Enriquez nőgyógyászt (Instituto de Salud Carlos III, Madrid). Szorgalmazza, hogy illesszenek ellenőrző rendszereket a spanyol ellátórendszer által nyújtott szolgáltatási kosárhoz, hogy adatokat gyűjthessenek egyrészt az ellátás hatékonyságáról, másrészt az egészségügyi technológiák valós élet körülményei között mért költséghatékonyságáról, különös tekintettel azokra a területekre, ahol ma még bizonytalanság van a technológia előnyeit illetően. Kutatásokra van szükség az olyan kezelések alkal- XVI. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2017. JÚNIUS 43 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN TECHNOLÓGIAÉRTÉKELÉS mazásával kapcsolatban, amelyeknek egyáltalán nincs alternatívája, vagy csak kevés, illetve ott, ahol az alternatívákkal szemben még nem mutatkozik meg világosan az előny – hangsúlyozza González doktor, amikor újra meg újra kiemeli a CEG fontosságát (coverage with evidence generation). EGÉSZSÉGÜGYI SZAKEMBER ÉS A BETEG EGYÜTTMŰKÖDÉSE A technológiák kiválasztásának fontos kritériuma, hogy a rendelkezésre álló, sokszor elégtelen bizonyítékok mellett is képesek legyenek helyén kezelni a különböző szintű evidenciákat és az azt övező bizonytalanságokat. Dr. González ezért tartja fontosnak az új megfogalmazású evidencia értékét. Úgy véli, a CEG-hez kapcsolódva lehetséges pontosan meghatározni az előnyöket, hátrányokat, és a döntéshozóknak, illetve az egészségügyi szolgáltatóknak is a CEG alapján kell eldönteniük, hogy mely technológiák eredményesek, és melyekbe nem érdemes beruházni, mert kiderült, hogy nem bizonyulhatnak eredményesnek. Természetesen figyelembe kell venni, hogy a technológiák teljesítményének monitorozása plusz költségeket generál, ami legtöbbször a gyártót terheli azzal együtt, hogy késik az új technológia/technika piacra jutása, amíg egy nem teljesen kiértékelt technológia önmagában is kockázati tényező. Az orvosi eszközök engedélyezése, engedélyeztetése terén is nagy szerephez jut a HTA. 2000 és 2015 között indultak a CEG pilot programok: akkoriban monitorozták a PET használatát az onkológiában, az epilepszia műtéti ellátását, a porc átültetést, az alhasi aorta aneurizma sztentelését. A mesterséges végbél (anális) záróizom beültetését a súlyos széklet inkontinencia esetén, a Parkinson-kór idegsebészeti kezelését, az intrakoronária brachioterápiát, a szívbillentyű beültetések menetét, illetve a biológiailag lebomló sztent alkalmazását a makacs vagy visszatérő jóindulatú nyelőcső szűkület esetén – sorolja a példákat Dr. González. Megemlíti a regiszterek fontosságát, azaz a bevezetés utáni hatékonyság nyomon követését, elemzését mind az eszközökben, mind az eljárásokban. A BETEG ÉREZZE MAGÁT HASZNOSNAK! A pszichológus Yolanda Trinanes Pego arra mutatott példát, milyen próbálkozások történtek a betegeknek a klinikai útmutatók kidolgozásába való bevonására (AVALIA-T). A galiciai kutató szerint a legfontosabb részlet a legjobb gyakorlat (best practice) kiválasztása, amiről amúgy úgy véli, sok nehézséggel jár. A klinikai gyakorlat irányelvének (clinical practice guideline, CPG) kidolgozásába feltétlenül be kell vonni a pácienst – mondja, ezáltal is növelve annak esélyét, hogy alkalmassá válik a klinikai kérdések megértésére, a következmények figyelembe vételére. Az első CPG-t a gyerek- és serdülőkorú depressziósokkal foglalkozva dolgozták ki 2009-ben. A PHOTOVOICE elnevezésű módszer a betegre bízza, hogy képek, fényképfelvételek, videók segítségével írja le saját állapotát. Próbálja megmutatni, hogy mi fejezi ki leginkább a hangulatát („így látom a depimet”). A szakember a betegek által 44 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY készített képek segítségével tudja legjobban megérteni a depressziós gondjait, szorongását, szükségleteit, preferenciáit. Az eljárás menete a következő volt: két kutató vezetésével, 6 alkalommal 90 perces ülést tartottak. Először bemutatták a technikát a fókusz csoport tagjainak, akik legközelebb a szülőkkel jelentek meg. A felvételkészítés (a terápia) végén minden résztvevővel közösen összegezték benyomásaikat. Az egyik kamasz a környezetét fotózta, úgy érzékeltetve magát, mint aki egy mély gödör szélén imbolyog, és bármikor belezuhanhat. A másik döglött madárként ábrázolta magát, egy harmadik saját kéztördelését örökítette meg a videón. Megbeszélték, milyen tanulság, következtetés vonható le a képekből és a felvétel alá mondott narratívából – erre utal a Photovoice elnevezés. A munkacsoport ajánlásokkal is segíti azokat a kollégákat, akik szeretnék ezt a módszert a saját praxisukban is alkalmazni. Az Andalúziából érkezett Ruth Ubago Pérez azt ismertette, hogy a döntéshozatali folyamatot segítő HTA-ban hol, és hogyan jelenik meg a kialakított ajánlások alkalmazásának elve. Munkacsoportjával javaslatokat írnak az egészségpolitikai döntéshozóknak, segítik a befogadással, finanszírozással kapcsolatos döntéseiket, mint például hogy le kell-e állítani az aszimptomatikus rák szűrését. Egy módszertanilag megfelelően kidolgozott pontos kritériumrendszerre épített ajánlás más kutatásokban is felhasználható, de a legnagyobb kihívást a kutatási terv olyan megfogalmazása jelenti, amely segít feltárni azokat a bizonytalanságot hordozó gyenge pontokat, ahol további vizsgálatokat kell folytatni. Az Európai Betegfórumot (EPF) képviselő Valentina Strammiello, mint ülésvezető elnök ehhez annyit fűzött hozzá: a végső cél az, hogy a bizonyítékokat klinikai ajánlásokká tudják formálni. Az EPF elkötelezett abban, hogy mind a betegek, mind a nyilvánosság részt tudjon venni a HTA folyamatában. A KÉPZETT SZAKEMBER KOLLÉGAKÉNT KEZELI BETEGÉT A kanadai Dr. Tammy Clifford (Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health, CADTH, HTA-ért felelős alelnöke) a tengerentúli gyakorlatról és tapasztalatokról számolt be. Náluk szövetségi, tartományi, régiós szinten fogalmazódnak meg az egészségügyi kérdések. A szövetségi kormányzat felelőssége a gyógyszer és az egészségügyi segédeszközök, berendezések (készülékek, szerkezetek) szabályozása – ugyanakkor maga az orvosi ellátás tartományi, térségi, szövetségi szintű lehet. Általános biztosítás van a kórházi ellátásra, beleértve az orvosi szolgáltatást, beavatkozásokat, sőt az importból érkező gyógyszereket is. A rákgyógyítás terén a provinciák önállóan járnak el – döntéseik 90%-ban egybeesnek a központi kormányzati ajánlásokkal. A független, non-profit CADTH felelős a kanadai egészségügyi döntéshozatalért. Feladata az egészségügyi technológiaértékelés (HTA) a gyógyszerek, orvosi eszközök, eljárások, programok, diagnosztikai szolgáltatások terén. Ajánlásokat tesz a gyógyszer visszatérítésről, a HTA kivitelezési, eljárási programokról, emellett tudományos tanácsokkal segít mobilizálni a tudást. Kanadában ezért hozták létre a HTA-ban XVI. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2017. JÚNIUS EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN TECHNOLÓGIAÉRTÉKELÉS a betegek, civilek részvételi csoportját, ahol mind a közéleti szereplő, mind a beteg részt vesz a bizottság munkájában, hozzászólnak a gyógyszer, illetve eszköz értékeléséhez (minősítéséhez), részt vesznek az iparral való korai (egészen a kezdetektől zajló) párbeszédben, egyeztetésben is. Kapcsolatot tartanak az ernyőszervezetekkel (Patient Liaison Forum), és évente CADTH szimpóziumot tartanak „a beteg is résztvevő” címmel. KINEK A HANGJÁT HALLJUK? A „Partnerségben a beteggel a jobb orvoslás érdekében” szervezet (Patient Focused Medicines Development, PFMD) ügyvezető igazgatója, Nicholas Brooke közgazdászi megközelítéssel tárgyalja a páciensek bevonását. Úgy véli, sok az esetlegesség a betegek részvételében. Gyakori gond a bizonyíték, a korrekció hiánya. A PFMD célja mindazon kezdeményezéseket egy irányba csatornázni és összefogni, amelyek a betegek véleményét („hangját”) a gyógyszerfejlesztés teljes életciklusába integrálják. A teher ugyanis végső soron mindig a betegen van. Ezért kell a többi szereplőnek partnernek maradnia a pácienssel. Ennek érdekében szólít cselekvésre Brooke, globális partnerséget sürgetve, mert szerinte „a betegjog védelmezője úgy érezheti magát, mint valaki egy kis vitorlás dzsunkában a cunamiban”. Ha már a vizes metaforánál vagyunk, érdemes utalni arra, amiért megalapította a Synergis szervezetet: hidat akar építeni cég, szervezet és ügy között. Célja, hogy összekapcsolja a beteget, a kormányzatot, a civil NGO-kat és az egészségiparban érintett többi szereplőt. Ebben a szellemben tartották meg idén februárban, Londonban az első olyan európai eseményt, ahol a betegek, mint partnerek jelentek meg. Isabel Amo betegjogi képviselő hozzászólása jól keretbe foglalja a spanyol HTA szervezetek képviselőinek üzenetét. 2003-ban a Barcelonai Deklaráció vetette föl először azt a célt, hogy a betegek vegyenek részt a döntéshozatalban. 2004-ben indult a 32 szervezetet képviselő spanyol betegfórum (SPF), 2007-ben, az első nemzeti gyűlésükön a Deklarációt korszerűsítve, az egészségpolitika minden szintjén megjelenve harmonizálták az ellátást, hogy az kellően betegközpontú legyen. Öt kulcskérdésük: az intézmények vezetésében jelen van-e a beteg? A beteg köré szerveződik-e az ellátás? Képezik-e a szakembereket a beteg-kommunikációs technikákra? Különösen a kognitív és az érzelmi ellátás témájában? Tekintettel vannak-e arra, hogy a beteg új szerepkörben jelenik meg, amikor döntést hozhat és értékelhet, hiszen a társadalom tagjai egyéni döntéseket hoznak, amíg társadalmi szinten kollektív döntéseket. Sok betegszervezetben aktuális téma a HTA, ezzel kapcsolatban merül fel az is, mint több ponton már utaltunk rá, hogy el szabad-e fogadni pénzt az ipartól. Nos, a HIV területén működő szervezetek közül több visszautasítja az ipartól érkező támogatást, holott ha elfogadják, még nem válnak kiszolgáltatottá, vagy befolyásolhatóvá. Nem ez a megoldás, hanem inkább az etikai guideline-ok kidolgozása és szigorú betartása, szögezi le több előadó. Azt a dilemmát illetően, hogy etikailag sérül-e a betegszervezetek érinthetetlensége, tisztasága, ha pénzt fogadnak el az ipartól, Isabel Amo is nagyon határozottan úgy véli, nem szükségszerű, hogy ilyen helyzetben megvalósul a negatív befolyásolás. Állítja, a problémákat a következetes és folyamatos minőség-ellenőrzés segítségével el lehet kerülni. Több előadásban központi kérdésként merült fel, hogy a HTA folyamat mely szakaszában kell a betegeket bevonni. Már egészen az elején, vagy a közepén? A szakemberek arra hajlanak, hogy érdemesebb az elején, mások szerint, ekkor még túlságosan technikai szinten zajlik a folyamat, kevés az érdemi megértendő részlet. Abban azonban mindenki egyetért, hogy semmiképpen nem a folyamat végén. Akkor már késő, már nem szolgálja a beteg érdekeit. Információgyűjtés (megértés), részvétel, együttműködés – ezek az aktív részvétel szintjei. A betegnek van betegség tapasztalata, amiből „tudása” is fakad, ami hatással van az életminőségére. Ismerheti a gyógyszerét, az egészségügyi ellátás rá vonatkozó menetrendjét. Ami viszont a részvételi folyamatban számára akadályokat jelenthet: az egyén ritkán látja át az általános előnyöket, kevés a befolyása a végső döntésre. Másik korlát a „tudatlansága”, azaz a szervezeti jártasság hiánya. Számára a feladat, a célpont nem mindig teljesen világos, hiányzik a tudása a pénzügyi támogatások jellegéről is. De a legnagyobb gond a HTA részvétel terén a beteg számára az lehet, hogy nehézséget okoz neki az egészségügyben alkalmazott technológia megértése. Ennek következménye pedig az, hogy gyengül a HTA fejlesztésében való részvételének értéke. Holott a részvétel mindenképpen olyan hozzáadott érték lehet, amely javítja a szolgáltatás színvonalát, vagy legalább is segít abban, hogy a többlet információ birtokában a betegek közelebb érezzék magukhoz a gyógyulásukat szolgáló egészségipart. Az uniós alapító szerződés előírja, hogy az EU valamennyi szakpolitikai tevékenysége során biztosítani kell az emberek egészségének védelmét, az uniós országokkal együttműködve javítani kell a közegészségügy helyzetét, csökkenteni a megbetegedések számát, megszüntetni a testi és szellemi egészséget fenyegető veszélyforrásokat. Az egészségügyi technológiaértékelés az uniós országok túlnyomó többségében a tényeken alapuló egészségügyi döntéshozatal fontos része. Az uniós országok közötti jobb együttműködés érdekében a Bizottság létrehozta a HTA-ért felelős hálózatot. Az önkéntes alapon működő, európai szintű összefogás célja megkönnyíteni az egészségügyi technológiaértékelés erőforrásainak hatékony felhasználását Európában, hogy ez a fenntartható rendszer megoszthassa az „E”-technológia-értékeléssel kapcsolatos tudást, ezáltal is terjesztve az e területen bevált módszereket, eljárásokat. Emellett a HTA témájában támogatja – az EU egészség-programja keretében nyújtott finanszírozással – az EUnetHTA hálózat indította együttes fellépést. Fazekas Erzsébet IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVI. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2017. JÚNIUS 45