Intézmények:Zala Megyei Szent Rafael Kórház, Zala Megyei Szent Rafael Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg, Zalaegerszegi Kórház, Orvostechnikai Eszközök Gyártóinak és Forgalmazóinak Szövetsége, Ortopédia Zalaegerszeg
Évfolyam: XVI. évfolyam
Lapszám:2017. / 7
Hónap:július-augusztus
Oldal:44-46
Terjedelem:3
Rovat:KLINIKUM
Alrovat:NŐGYÓGYÁSZAT
Absztrakt:
A subpubicus cartilaginosus ciszták a medencecsontból kiinduló ritka, degeneratív elváltozások. A ciszta általában többször szült, posztmenopauzában lévő nőknél fordul elő, fájdalmatlan, kerek terimeként jelentkezve, a tünetek között vizelettartási zavar és dyspareunia fordulhat elő. A diagnózis a fizikális és radiológiai vizsgálatokon, illetve a szövettani véleményen alapul. Az elváltozás sebészi és konzervatív terápiája ismert. Jelen esettanulmányban a szakirodalomban szereplő kevesebb mint 20 esetet tekintjük át egy 59 éves, subpubicus cartilaginosus cisztával jelentkező nőbetegünk esete kapcsán.
Angol absztrakt:
Subpubic cartilaginous cysts are rare degenerative lesions originating from the pubic bone. The condition mostly occurs in multiparous postmenopausal women, presenting with a painless, firm mass, urinary complaints or dyspareunia. The diagnosis is based upon clinical, radiological and histolopathologic findings. Surgical or conservative treatment is to be considered. This case study presents a subpubic cartilaginous cyst in a 59-year-old woman, along with a literature review of less than 20 such cases, with only 9 patient history similar to ours.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT Subpubicus képlet diagnózisának és terápiájának határterületi kérdései Dr. Goldfinger Jenő1, Dr. Bús Dorottya1, Dr. Husz Viktória1, Dr. Nagy Gyöngyi2, Dr. Tóth Zoltán3, Dr. Francesco Vernarelli4, Dr. Vajda György1 Zala Megyei Szent Rafael Kórház, 1 Szülészet-Nőgyógyászat, 2 Radiológia, 3 Patológia, 4 Ortopédia, Zalaegerszeg. A subpubicus cartilaginosus ciszták a medencecsontból kiinduló ritka, degeneratív elváltozások. A ciszta általában többször szült, posztmenopauzában lévő nőknél fordul elő, fájdalmatlan, kerek terimeként jelentkezve, a tünetek között vizelettartási zavar és dyspareunia fordulhat elő. A diagnózis a fizikális és radiológiai vizsgálatokon, illetve a szövettani véleményen alapul. Az elváltozás sebészi és konzervatív terápiája ismert. Jelen esettanulmányban a szakirodalomban szereplő kevesebb mint 20 esetet tekintjük át egy 59 éves, subpubicus cartilaginosus cisztával jelentkező nőbetegünk esete kapcsán. Subpubic cartilaginous cysts are rare degenerative lesions originating from the pubic bone. The condition mostly occurs in multiparous postmenopausal women, presenting with a painless, firm mass, urinary complaints or dyspareunia. The diagnosis is based upon clinical, radiological and histolopathologic findings. Surgical or conservative treatment is to be considered. This case study presents a subpubic cartilaginous cyst in a 59-year-old woman, along with a literature review of less than 20 such cases, with only 9 patient history similar to ours. BEVEZETÉS A subpubicus cartilaginosus cysta (SPCC) a vulva egy nagyon ritka, jóindulatú elváltozása. Első tudományos publikálása 1996-ból származik [1], az irodalomban azóta is kevés említés szerepel. Elsősorban többször szült, postmenopauzában lévő nőknél fordul elő. A nemzetközi irodalom eddig kevesebb mint 20 esetet írt le világszerte [1-15], melyből mindössze kilenc páciens tünetei hasonlítanak az általunk bemutatni kívánt esethez [1-5], így ritkasága miatt nehezen felismerhető és diagnosztizálható képlet. Fő tünete a fájdalmatlan, symphysis pubisból kiinduló rugalmas képlet vizeletretencióval, visszatérő húgyúti infekciókkal, dyspareuniával és dysuriával. Az esetek egy részét a comb mediális részének paraesthesiája vagy inkontinencia kísérheti [3]. Differenciáldiagnosztikai szempontból kizárandó a hólyagdivertikulum, a medence csontos léziója, urachusmaradvány, reumatoid csomóból kiinduló pseudosynovialis ciszta és az osteoarticularis tuberkulotikus tályog [2]. 44 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY A symphysis pubis egy nonsynoviális amphiarthrodiális izület. A medencecsontok között medián vonalban a clitoris magasságában helyezkedik el, szerkezetileg hyalinporc rétegek által határolt, azoknál szélesebb rostos porcos lemez alkotja [16]. A SPCC diagnózisát és a differenciáldiagnosztikai lehetőségek kizárását elsősorban az MR vizsgálat segíti elő, mely egyértelműen képes kimutatni a symphysisből kiinduló elváltozást [7,10]. Mellékleletként illetve kivizsgálás során CT vizsgálat vetheti fel a cysta lehetőségét [5-6]. A végső, definitív diagnózist a szövettani feldolgozás segíti, mely során rostos porcnak megfelelő, degeneratív elváltozásokat, esetenként kalcifikációt tartalmazó szövetet írnak le. Kezelésében az eddigi kevés esetszám miatt nem történt egyértelmű ajánlás, egyes szerzők szerint a sebészi kimetszés nem jár nagyobb előnnyel a konzervatív kezeléshez és utánkövetéshez képest [2]. ESETRIPORT Az 59 éves, 18 éve postmenopauzában lévő nőbeteg bizonytalan gáttájéki fájdalom miatt kereste fel nőgyógyászát. Fő panasza a clitoris táján észlelt képlet, illetve a fájdalom volt, ami zavarta a mindennapi tevékenységekben. Kórelőzményében két spontán szülés, két művi vetélés, hysterectomia, hypertonia és fej-nyak táji tumor szerepelt. A daganatos előzmény miatt differenciáldiagnosztikai szempontból elengedhetetlen volt az esetleges áttétes folyamat kizárása. Megtekintéskor különösebb elváltozást nem észleltünk. Fizikális vizsgálattal belszervi eltérést nem találtunk. A külső genitáliák vizsgálata során közvetlenül a clitoris mögött egy szilványi rugalmas, mobilis képlet volt tapintható. A leírt képlet a kivizsgálás ideje alatt némileg növekedett és környezetéhez rögzítettebbé vált. A kismedencei transvaginalis ultrahang vizsgálat a szeméremcsont íve alatt elhelyezkedő, környezetétől jól elhatárolódó, tokba zárt, sűrű bennékű, synovialis cystának megfelelő képletet írt le (1. ábra). Az MR vizsgálat az os pubis magasságában, a symphysis vonala felől subpubicusan kiboltosuló, az izmokat széttoló 3x2,8 cm átmérőjű, éles kontúrú, T1 súlyozással hypointens, T2 súlyozással inhomogénen hyperintens cystosus elváltozást írt le. Kontrasztanyag adását követően a képlet kontrasztanyaghalmozást nem mutatott. Inguinalisan, parailiacalisan és a bifurcatio aortae magasságáig kóros XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT remcsonthoz. A preparáció közben megnyílt képletből sárgás, morzsalékony, jellegében leginkább chondromára emlékeztető beltartalom ürült. A cysta hátsó falát csonthártya alkotta, az eltávolítás után a csonthártya alapját Volkmannkanállal felfrissítettük (3. ábra). 1. ábra Kismedencei transvaginalis ultrahang: környezetétől jól elhatárolódó, tokba zárt, sűrű bennékű, synovialis cystának megfelelő képlet (GE Voluson™ készülék) méretű és szerkezetű nyirokcsomót nem írtak le. A ganglioncystaszerű, benignus jellegű képletet az irodalmi adatokkal összevetve subpubicus cartilaginosus cystanak véleményezték (2. ábra). 3. ábra Intraoperatív kép. Diónyi cysta, preparáció közben megnyílt beltartalommal. A postoperatív első héten a műtéti seb 1 cm-es dehyscenciáját észleltük vérzés és váladékozás nélkül, hyperolosbetadinos localis kezelésre a sebgyógyulás megfelelő volt. A műtét óta eltelt 7 hónap során a beteg teljesen panaszmentes. Szövettani vizsgálat során az anyag metszetének nagy része halvány eosinophil, máshol basophil festődésű, szerkezet nélküli necroticus törmelékből állt, melybe ágyazottan kis areákban proliferatív elváltozás nélküli hyalinporc részletek, szabálytalan alakú collagénes kötőszövetrészlet, néhány típusos kapilláris átmetszet, valamint károsodott porcsejtek voltak láthatóak (4. ábra). Végső szövettani diagnózisa a korábbi képalkotó eljárások, klinikai megjelenés, illetve a tünetek által történt meg. 2. ábra Mágneses rezonancia vizsgálat, T2 súlyozás. Az éles kontúrú, inhomogénen hyperintenz subpubicus képlet nem mutat kontrasztanyag halmozást. (Siemens Magnetom Avanto™ készülék) Az MRI illetve UH leletek összevetésével orthopediaradiológia-nőgyógyászati konzílium történt, mely során végső megoldásként műtéti eltávolítás mellett döntöttünk. A műtétre nőgyógyászati osztályunkon került sor, esetleges intraoperatív orthopediai konzílium lehetőségével, amelyre végül nem volt szükség. A műtét során a symphysis két szára között tapintható, már diónyi, rugalmas cysticus képlet eltávolítása történt, melynek hátsó fala szorosan kapcsolódott a szemé- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 4. ábra Szövettani kép: kis areákban proliferatív elváltozás nélküli hyalinporc részletek, szabálytalan alakú collagénes kötőszövetrészlet, károsodott porcsejtek szerkezet nélküli necroticus törmelékbe ágyazva (HE, A: 10x, B 20x nagyítás) ÖSSZEGZÉS SPCC nagyon ritka elváltozás, amit a tudományos közlemények elenyésző száma is igazol [1-15]. Többnyire meno- XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS 45 KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT pauzában lévő, multipara idősebb nőknél alakulhat ki, de egy esetben férfi betegnél is leírták symphysis degenerációhoz társulva [8]. A képlet határterületi elhelyezkedése miatt a páciens jelentkezhet ortopédiai, nőgyógyászati, urológiai és sebészeti szakrendelésen, a kivizsgálás során pedig radiológiai és onkológiai kivizsgálásra kerülhet sor, ezért fontos a szakmák közötti kommunikáció, ezzel is segítve a minél előbbi szakvélemény kimondását. Diagnózis pontos felállításánál kiemelkedő szerepe van a CT, illetve MRI vizsgálatnak [5-7,10]. Kerek, fájdalmatlan, úgynevezett néma symphysishez fixált cystával jelentkező, általában postmenopauzában lévő betegek esetén javasolt ezen képalkotók elvégzése. Differenciáldiagnosztikai szempontból elengedhetetlen az esetleges malignitás kizárása, így bizonyos esetekben felmerül a képlet biopsiája. Terápia szempontjából irodalmi adatok mind sebészi, mind konzervatív kezelésről beszámolnak, az esetek ritkasága miatt konszenzus egyelőre nem áll rendelkezésünkre. Mivel az SPCC egy jóindulatú elváltozás, prognózisa sebészi eltávolítástól függetlenül is kedvező [2]. A kezelés többnyire az okozott panaszoktól, fájdalomtól, illetve a páciens kérésétől függ. IRODALOMJEGYZÉK [1] Alguacil-Garcia A, Littman CD: Subpubic cartilaginous cyst: report of two cases, Am J Surg Pathol, 1996, 20: 975-79. [2] Durgakeri P, Strauss P, Stribley K: Suprapubic cartilaginous cyst – A case report, Australas Med J, 2013, 6: 126-28. [3] Gilmour DT, Adams CL, Anderson PA, Gupta R, Parish B, Schmidt MH: Cartilaginous symphysis pubis cyst: report of two cases, technique for removal, and review of the literature, Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2010, 16: 7-16. [4] Judson PL, Ivy JJ, Zwolak P, Manivel JC, Clohisy DR: A suspicious vulvar mass diagnosed as a subpubic cartilaginous cyst, Arch Gynecol Obstet, 2009, 280: 107-109. [5] Ergun T, Lakadamyali H, Aydin O: Subpubic cartilaginous cyst: incidental finding detected by abdominopelvic computed tomography, Radiat Med, 2008, 26: 46-49. [6] Gadde S, Brisson M, O’Donnel P: Sub-pubic cartilaginous cyst – diagnostic utility of CT-guided contrast injection, Skeletal Radiol, 2011, 40: 1095-1098. [7] Kim CE, Beasley HS: MRI diagnosis of subpubic cartilaginous cyst, AJR Am J Roentgenol, 2004, 182: 144146. [8] Martel JP, Spouge AR: Gas-filled parasymphyseal pubic cyst associated with degenerative joint disease, Skeletal Radiol, 2007, 36: S112-115. [9] Hoogendoorn RJW, Kayser H, Weening J, van Geloven A: Subpubic cartilaginous cystic lesion presenting as a vulvar mass: a case report, J Med Case Rep, 2009, 3: 7294. [10] Sava MR, Rubin B, Sundaram M: Subpubic cyst, Skeletal Radiol, 2012, 41: 851-852. [11] Ghareeb GM, Grabemeyer H, Dietrich E, Heisler CA: Subpubic cartilaginous cyst presenting as acute urinary retention: a report and review of the literature, Female Pelvic Med Reconstr Surg, 2013, 19: 58-60. [12] Tan TJ, Wong SK, Foo LSS: A parasymphyseal pubic cartilaginous cyst masquerading as a chondrosarcoma, Clin Radiol, 2012, 67: 508-510. [13] Farag F, van der Geest I, Hulsbergen – van de Kaa C, Heesakkers J: Subpubic cartilaginous pesudocyst: orthopedic feature with urological consequences, Case Rep Urol, 2014, Article ID 176089. doi:10.1155/2014/ 176089 [14] Nishisho T, Takao S, Miyagi R, Toki S, Nagamachi A, Sairyo K: Complete spontaneous regression of a subpubic cartilaginous cyst: a case report, J Med Invest, 2016, 63: 319-322. [15] Bullock RW, Soares DP, Shah S: Subpubic cartilaginous cyst: an unusual cause of a vulvar mass, BMJ Case Rep ,2009, doi:10.1136/bcr.11.2008.1232. [16] Gamble JG, Simmons SC, Freedman M: The symphysis pubis. Anatomic and pathologic considerations, Clin Orthop Relat Res, 1986, 203:261.272. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Goldfinger Jenő 1991-ben végzett a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karán. 1992-ben igazságügyi orvosszakértőként tevékenykedett Kaposváron, 1993 óta a Zala Me- gyei Szent Rafael Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályán dolgozik. Fő érdeklődési területe a gyermeknőgyógyászat, tudományos munkája az osztály teenager ambulanciájához köti. 2017-től szülész-nőgyógyász adjunktus. Dr. Bús Dorottya bemutatása lapunk 43. oldalán, Dr. Husz Viktória és Dr. Vajda György bemutatása pedig lapunk 50. oldalán olvasható. 46 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS
