Intézmények:Zala Megyei Szent Rafael Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg
Évfolyam: XVI. évfolyam
Lapszám:2017. / 7
Hónap:július-augusztus
Oldal:47-50
Terjedelem:4
Rovat:KLINIKUM
Alrovat:NŐGYÓGYÁSZAT
Absztrakt:
Malignus petefészek tumorok ritkán fordulnak elő terhességben, azonban a kóros kismedencei elváltozások incidenciája növekszik; a leggyakrabban felfedezett terimék petefészek ciszták, melyeknek csak 3-6%-a bizonyul rosszindulatúnak, a terhességgel szövődött epiteliális daganatok incidenciája csak 1:12,000-1:50,000 terhességenként. A várandósság során jelentkező petefészek malignómák többsége rutin ultrahang vizsgálatok során kerül felfedezésre, általában korai stádiumban. Diag - nosztikájuk és kezelésük egyelőre tisztázatlan, tekintettel a kevés irodalmi adatra, valamint a ritka előfordulási arányra. Jelen esetünk egy 23 éves primiparát mutat be ultrahang, valamint mágneses rezonancia képalkotóval diagnosztizált extrém méretű papilláris mucinózus cisztadenokarcinómával.
Angol absztrakt:
Ovarian malignancies are rare in pregnancy; however, the incidence of abnormal adnexal masses diagnosed during pregnancy is increasing. The most common masses are ovarian cysts, and only 3-6% of those are malignant, the incidence of epithelial ovarian cancer associated with pregnancy is only 1:12,000 – 1:50,000 pregnancies. The majority of ovarian masses are diagnosed at an early stage by routine ultrasound examinations, however the diagnosis and management of ovarian cancer during pregnancy remain unclear due to the rare occurrence and scant data on this condition. We herein report the case of a 23 years old woman with an extremely large ovarian papillary mucinous cystadenocarcinoma diagnosed during pregnancy, identified on ultrasound and magnetic resonance imaging.
Intézmény: Zala Megyei Szent Rafael Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg
[1] Palmer J, Vatish M, Tidy J: Epithelial ovarian cancer in pregnancy: a review of the literature, BJOG, 2009, 116(4):480-91.
[2] Behtash N, Karimi Zarchi M, Modares Gilani M, Ghaemmaghami F, Mousavi A, Ghotbizadeh F: Ovarian carcinoma associated with pregnancy: a clinicopathologic analysis of 23 cases and review of the literature, BMC Pregnancy Childbirth, 2008, 8:3.
[3] Nick AM, Schmeler K: Adnexal masses in pregnancy, Perinatology, 2010, 1:13-19.
[4] Yakasai IA, Bappa LA: Diagnosis and Management of Adnexal Masses in Pregnancy, Journal of Surgical Technique and Case Report, 2012, 4(2):79-85.
[5] Zhao XY, Huang HF, Lian LJ, Lang JH: Ovarian cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature, Int. J. Gynecol Cancer, 2006, 16(1):8-15.
[6] Huang HP, Fang CN, Kan YY: Chemotherapy for ovarian mucinous cystadenocarcinoma during pregnancy: a case report, Eur. J. Gynaecol Oncol, 2004, 25(5):635-6.
[7] Petinga M, Geprgiou C: The management of adnexal masses in pregnant women: A case report and review of literature, Australian Medical Student Journal archives, 4495
[8] Takeuchi T, Suzuki S, Hayashi Z, Shinagawa T, Araki T: Primary ovarian tumor undergoing surgical management during pregnancy, J Nippon Med Sch, 2002, 69(1):39-42.
[9] Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH: Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol, 2006, 101(2): 315-21.
[10] Roy P, Biswas B, Thomas S, Kumar RM, Jose R.: Epithelial Ovarian Cancer in Pregnancy: Report of Two Cases, Int J Sci Stud, 2014, 2(7):258-261.
[11] J. de Haan, M. Verheecke, F. Amant: Management of ovarian cysts and cancer in pregnancy, Facts Views Vis Obgyn, 2015, 7(1): 25–31.
[12] Han S N, Verheecke M, Vandenbroucke T. et al. Management of gynecological cancers during pregnancy, Curr Oncol Rep, 2014, 16 :415.
[13] Rubach M.: Gynaecological cancers coexisting with pregnancy – a literature review, Contemp Oncol (Pozn), 2016, 20(3): 193–198.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT Terhességet komplikáló kiterjedt petefészektumor Dr. Husz Viktória, Dr. Bús Dorottya, Dr. Vajda György Zala Megyei Szent Rafael Kórház, Szülészeti és Nőgyógyászati Osztály, Zalaegerszeg Malignus petefészek tumorok ritkán fordulnak elő terhességben, azonban a kóros kismedencei elváltozások incidenciája növekszik; a leggyakrabban felfedezett terimék petefészek ciszták, melyeknek csak 3-6%-a bizonyul rosszindulatúnak, a terhességgel szövődött epiteliális daganatok incidenciája csak 1:12,000-1:50,000 terhességenként. A várandósság során jelentkező petefészek malignómák többsége rutin ultrahang vizsgálatok során kerül felfedezésre, általában korai stádiumban. Diagnosztikájuk és kezelésük egyelőre tisztázatlan, tekintettel a kevés irodalmi adatra, valamint a ritka előfordulási arányra. Jelen esetünk egy 23 éves primiparát mutat be ultrahang, valamint mágneses rezonancia képalkotóval diagnosztizált extrém méretű papilláris mucinózus cisztadenokarcinómával. Ovarian malignancies are rare in pregnancy; however, the incidence of abnormal adnexal masses diagnosed during pregnancy is increasing. The most common masses are ovarian cysts, and only 3-6% of those are malignant, the incidence of epithelial ovarian cancer associated with pregnancy is only 1:12,000 – 1:50,000 pregnancies. The majority of ovarian masses are diagnosed at an early stage by routine ultrasound examinations, however the diagnosis and management of ovarian cancer during pregnancy remain unclear due to the rare occurrence and scant data on this condition. We herein report the case of a 23 years old woman with an extremely large ovarian papillary mucinous cystadenocarcinoma diagnosed during pregnancy, identified on ultrasound and magnetic resonance imaging. ban [1,2,5]. Az epiteliális tumorok jóval ritkábbak, előfordulási arányuk 1:12000-1:50000 terhességenként [1]. Habár pontos mortalitási adatok nem állnak rendelkezésre a terhesség során észlelt epiteliális petefészek tumorokról, prognózisuk a nem várandós nőkéhez hasonlónak bizonyul [6]. A fenti ritka előfordulási arány, valamint a kevés irodalmi adat indokolja esetismertetésünket. ESETISMERTETÉS A 27. terhességi hétben lévő 23 éves primipara fenyegető koraszülés miatt, progresszív betegellátás keretében került felvételre a Zala Megyei Szent Rafael Kórház Szülészet Nőgyógyászat osztályára. Koraterhességben vált ismertté dermoid tömlőnek vélt bal oldali petefészek cisztája, melynek eltávolításába a gravida nem egyezett bele. Bimanuális vizsgálattal bő egy ujjnyi kifejtett méhszáj, köldök felett két harántujjal tapintható méh volt észlelhető. Kortikoszteroid profilaxisban részesült, valamint béta-mimetikum intravénás tokolitikus terápiát kezdtünk. Felvételkor kismedencei ultrahang vizsgálatot végeztünk, mely a méhet diszlokáló, 30 cm szélességű multicisztikus elváltozást mutatott, alacsony impedanciájú kóros áramlással (1. ábra). A petefészek szerkezetében papilláris, ovárium tumorra jellemző képet adott. Kismedencei mágneses rezonancia (MRI) vizsgálat a bal oldali petefészekből induló, 20x26 centiméteres bizarr elváltozást mutatott, mely szerkezete és morfológiája alapján, a felvetődött malignitást igazolta (2., 3. ábra). Kóros nyirokcsomó, egyéb áttétre utaló eltérés nem volt látható. A tumor markerek terhesség alatt jellemző irrelevanciája mellett szignifikáns emelkedés nem volt észlelhető. BEVEZETÉS A petefészek tumorok a második leggyakoribb nőgyógyászati daganatok terhesség alatt [1,2]. Köszönhetően a rutin ultrahang (UH) vizsgálatoknak, a terhesség során felfedezett kismedencei terimék gyakorisága növekszik, becslések szerint incidenciájuk 2-5% [1,2,3]. A terhesség során jelentkező kismedencei képletek többsége funkcionális ciszta [1,2,4]. További gyakori benignus elváltozások lehetnek dermoid tömlő, szerózus cisztadenóma, mucinózus cisztadenóma, ritkán pedig endometrióma, hydrosalpinx, leiomyoma, valamint méhen kívüli terhesség [4]. A várandósoknál észlelt petefészek ciszták csak 3-6%-a malignus elváltozás, melyek diagnosztikája és kezelése a kevés irodalmi adat, valamint a nagy prospektív randomizált klinikai vizsgálatok hiánya miatt nehéz feladat [2]. A terhesség alatt diagnosztizált petefészek daganatok közül a csírasejtes tumorok fordulnak elő leggyakrab- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 1. ábra Bal oldali petefészek ultrahang vizsgálat XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS 47 KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT 4. ábra Bal ovárium makroszkópos képe 2. ábra Bal ovárium, axiális rövid T1 inversion recovery felvétel 5. ábra Bal ovárium makroszkópos képe 3. ábra Bal ovárium T2 coronalis felvétel Tekintettel az elváltozás exponenciális növekedésére exploratív laparatómiát terveztünk. A műtét előtt közvetlenül bekövetkező spontán burokrepedés miatt császármetszést, valamint bal oldali adnexektómiát végeztünk, tekintettel a beteg fiatal életkorára. A műtét során a feszes peritoneum megnyitását követően, a hasűrt jórészt kitöltő cisztózus képletből bőséges mucinózus, kocsonyás váladék ürült. A két emberfőnyi cisztikus terimét a hasfal elé emeltük, így láthatóvá vált a kb. három ököl nagyságú, agyvelőszerű morzsalékony elváltozás (4., 5. ábra.). Bal oldali adnexektómiát végeztünk. Császármetszés elvégzése során 910 g súlyú éretlen leány született, jó általános állapotban. Csepleszrezekciót követően a jobb oldali petefészekből is mintavétel történt. 48 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Szövettani vizsgálat a bal petefészek malignitását mutatta, alacsony grádusú cisztadenokarcinóma papillare mucinózum igazolódott (6., 7. ábra.) A csepleszből, valamint a jobb oldali petefészeből daganatos szövet nem volt kimutatható. Az onkológiai team döntésének megfelelően a beteg 6 ciklus Carboplatin Paclitaxel kemoterápiában részesült. A műtét utáni 9 hónapos kontrollvizsgálaton mind a tumor markerek, mind az ultrahang, valamint az MR vizsgálat negatívnak bizonyult, recidíva nem volt látható. 6. ábra Bal petefészek cisztadenokarcinóma papillare mucinózum, hematoxilin eozin festés 7. ábra Normál placenta, hematoxilin eozin festés XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT MEGBESZÉLÉS A koraterhességben felfedezett kismedencei terimék gyakorisága kb. 1-4%, melyek döntő többsége petefészek eredetű [7,8]. A petefészek eredetű elváltozások terhesség során ritkán okoznak alhasi fájdalmat vagy egyéb tüneteket [1,8]. A terhességgel szövődött petefészek tumorok 2-6%-a bizonyul rosszindulatúnak [6,8]. Az esetek többségét primiparáknál írták le, és köszönhetően a rutin ultrahang vizsgálatok alkalmazásának, általában korai stádiumban (<1C International Federation of Obstetrics and Gynecology staging guideline szerint/FIGO) kerültek felfedezésre [4,5,6,8-10]. A kismedencei terimék többsége rutin ultrahang vizsgálatok során kerül felfedezésre, melyek magas szenzitivitása és specificitása révén segíthet a benignus és malignus elváltozások differenciálásában [7,11]. A petefészek tumorok malignitását számos ultrahang vizsgálattal észlelhető elváltozás jelezheti, úgymint szolid részlet, komplex megjelenés, nagy méret, papilláris szerkezet, szeptációk, szabálytalan határ, fokozott vaszkularizáció, valamint alacsony impedanciájú áramlás [3]. Kizárólag ultrahang vizsgálat alapján nem tehető különbség a benignus, valamint az alacsony malignitású képletek között [7], ezért további specifikusabb képalkotóra is szükség lehet. Az MRI vizsgálatok a második és harmadik trimeszter során biztonságosan alkalmazhatóak, valamint lehetővé teszik a tumor extraovariális terjedésének vizsgálatát [1,11]. A tumor markerek emelkedett szintje segítséget nyújthat a benignus és malignus elváltozások differenciálásban. Az epiteliális tumorok 80-90%-a szekretálja a Carbohydrate antigén-125-öt (CA-125) [3], azonban a tumor markerek szintje normál terhességben is emelkedhet, és jelezhetnek egyéb kórképeket is, úgymint a hemolízis, emelkedett májenzim értékek, alacsony trombocita szám, azaz HELLP szindróma, praeeclampsia, vagy koraszülés [11]. Az emelkedett inhibin, human choriongonadotropin és alfa-fötoprotein szintek jelezhetnek csírasejtes vagy ivarléc eredetű petefészek tumorokat, bizonyos esetekben magzati rendellenességet [3,4]. A terhesség során észlelt daganatok kezelése nehéz, minden esetben csak az anyai és a magzati érdekek együttes figyelembevételével lehetséges [12]. A terápia befolyásoló tényezői közé tartozik a tumor típusa (szövettani típus, differenciáció, nyirokcsomó státusz), mérete, a terhesség kora, ultrahang vizsgálaton észlelt megjelenés [4,5-7,12,13]. Az első trimeszterben diagnosztizált, egyoldali, 5 cm alatti, tünetmentes ciszták általában funkcionális jellegűek. [1,4,10,11] Petefészek tumorok esetén, a 6-7 centimétert meghaladó átmérő, az ultrahang vizsgálattal észlelt szolid, malignitásra utaló megjelenés, valamint az egyértelmű tumorra utaló tünetek (pl.: aszcitesz) mind indikációi a sebészeti beavatkozásnak [8,10]. Tünetmentes esetekben az elektív laparatómiát célszerű a 16-24. terhességi hét közötti időszakára tervezni [6,10,11]. Az epiteliális ovárium tumorok rossz prognózisa miatt a standard terápia a staging laparatómiát, illetve debulking műtétet követő adjuváns kemoterápiát jelenti [1]. Mivel az epiteliális karcinómák kétharmadában már peritoneális és nyirokcsomó metasztázis van jelen, a standard műtéti beavatkozásnak tartalmaznia kell a méhfüggelékek-, valamint a peritoneális- és nyirokcsomó elváltozások eltávolítását is [13]. Az előrehaladott stádiumban lévő betegek többsége kemoterápiában részesül, mely alkalmazása az első trimeszterben kerülendő [6,13]. Az epiteliális petefészek tumoroknál a platina alapú kemoterápia biztonságosan alkalmazható terhesség alatt cyclophosphamiddal, míg a paclitaxel alkalmazásáról kevés adat áll rendelkezésre, de magzati deformitást nem írtak le [1,6,10]. KONKLÚZIÓ A terhesség során jelentkező malignus daganatok száma az egyre idősebb korban vállalt terhességek miatt növekedést mutat [12]. Az invazív epiteliális ovárium tumorok még mindig ritka diagnózisnak bizonyulnak, mely esetben az anyai mortalitás is magas. A kevés irodalmi adat miatt a diagnosztikus és terápiás lehetőségek csak kellő óvatossággal alkalmazhatóak, ezért fontos a multidiszciplináris együttműködés az onkológusok, neonatológusok, valamint a szülész-nőgyógyászok között [11,12]. A terhességek kimenetele a magzat szempontjából általában kedvező, bár a terhesség során alkalmazott kemoterápia hosszú távú hatásai még nem ismertek. IRODALOMJEGYZÉK [1] Palmer J, Vatish M, Tidy J: Epithelial ovarian cancer in pregnancy: a review of the literature, BJOG, 2009, 116(4):480-91. [2] Behtash N, Karimi Zarchi M, Modares Gilani M, Ghaemmaghami F, Mousavi A, Ghotbizadeh F: Ovarian carcinoma associated with pregnancy: a clinicopathologic analysis of 23 cases and review of the literature, BMC Pregnancy Childbirth, 2008, 8:3. [3] Nick AM, Schmeler K: Adnexal masses in pregnancy, Perinatology, 2010, 1:13-19. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [4] Yakasai IA, Bappa LA: Diagnosis and Management of Adnexal Masses in Pregnancy, Journal of Surgical Technique and Case Report, 2012, 4(2):79-85. [5] Zhao XY, Huang HF, Lian LJ, Lang JH: Ovarian cancer in pregnancy: a clinicopathologic analysis of 22 cases and review of the literature, Int. J. Gynecol Cancer, 2006, 16(1):8-15. [6] Huang HP, Fang CN, Kan YY: Chemotherapy for ovarian mucinous cystadenocarcinoma during pregnancy: a case report, Eur. J. Gynaecol Oncol, 2004, 25(5):635-6. XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS 49 KLINIKUM NŐGYÓGYÁSZAT [7] Petinga M, Geprgiou C: The management of adnexal masses in pregnant women: A case report and review of literature, Australian Medical Student Journal archives, 4495 [8] Takeuchi T, Suzuki S, Hayashi Z, Shinagawa T, Araki T: Primary ovarian tumor undergoing surgical management during pregnancy, J Nippon Med Sch, 2002, 69(1):39-42. [9] Leiserowitz GS, Xing G, Cress R, Brahmbhatt B, Dalrymple JL, Smith LH: Adnexal masses in pregnancy: how often are they malignant? Gynecol Oncol, 2006, 101(2): 315-21. [10] Roy P, Biswas B, Thomas S, Kumar RM, Jose R.: Epithelial Ovarian Cancer in Pregnancy: Report of Two Cases, Int J Sci Stud, 2014, 2(7):258-261. [11] J. de Haan, M. Verheecke, F. Amant: Management of ovarian cysts and cancer in pregnancy, Facts Views Vis Obgyn, 2015, 7(1): 25–31. [12] Han S N, Verheecke M, Vandenbroucke T. et al. Management of gynecological cancers during pregnancy, Curr Oncol Rep, 2014, 16 :415. [13] Rubach M.: Gynaecological cancers coexisting with pregnancy – a literature review, Contemp Oncol (Pozn), 2016, 20(3): 193–198. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Husz Viktória 2014-ben végzett a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Karán. 2014 szeptemberétől a Zala Megyei Szent Rafael Kór- ház Szülészet–Nőgyógyászat Osztályán dolgozik. Érdeklődési területe a nőgyógyászati daganatok, valamint a praeeclampsia diagnosztikája és kezelése. Dr. Vajda György PhD főorvos, Zala Megyei Kórház. Főbb kutatási területe: a perinatológia, ultrahang diagnosztika, ezen belül a háromdimenziós technika alkalmazása, valamint a női inkontinencia gyógykezelése. Külföldi tanulmányutakon vett részt Németországban a rostocki és a hallei Női Klinikákon Münchenben a Wilhelm Küssmann Klinikán ahol laparoscopiás sebészetet tanult, Szlovéniában a Ljubljanai Egyetemen ahol a medencefenék rekonstrukciós sebészetét valamint korszerű anti-inkontinencia műtéti technikákat tanult Bozo Kralj Professzornál, valamint Bécsben Kratochwill Professzornál, ahol a 3 D technika alapjait sajátította el. 2002ben PhD fokozatot szerzett a 3 dimenziós ultrahang technika szülészeti és nőgyógyászati alkalmazásának vizsgálatával 2007-ben az SZTE Jogtudományi Karán, levelező tagozaton jogi doktori diplomát szerzett. 2008 áprilisától tagja a Magyar Igazságügyi Szakértői Kamarának, valamint a Magyar Nőorvos Társaság Jogi szekciójának alapító tagja. Alapító tagja az MNT és MUT Gyneco-urológiai szekciójának, Magyar Szülészeti Nőgyógyászati Ultrahang társaságnak, melynek vesetőségi tagja is egyben. Tagja a Magyar Endoszkópiás Társaságnak, rendszeresen részt vesz az Egyetemen a hallgatók angol és magyar nyelvű oktatásban. Dr. Bús Dorottya bemutatás lapunk 43. oldalán olvasható. A Magyar Kórházszövetség elnökségével egyeztetett az államtitkár című cikk folytatása a 40. oldalról Nagy Anikó az MKSZ elnökségi tagja a közbeszerzési eljárások nehézségeire hívta fel a figyelmet – egyebek mellett a hirdetmény ellenőrzések kapcsán kiemelte a 200 ezer forintos közzétételi díj megfizetését – amely jelentős terheket ró az egészségügyi intézményekre, akárcsak a mennyiségi eltérések korlátozása és az esetleges eredménytelen eljárások megismétlésének időbeli elhúzódása. A megbeszélésen felmerült, hogy a korábbi években lebonyolított központosított közbeszerzések lehetőségének kiterjesztése részben megoldást, vagy könnyítést jelenthetne az intézmények számára, azonban a részletekről a későbbiekben egyeztet az MKSZ és a kórházfenntartó Állami Egészségügyi Ellátóközpont. Ficzere Andrea elnökhelyettes a találkozón felvetette, hogy a különböző jogviszonyokat egységes szempontok mentén kellene kezelni – különös tekintettel a megbízási-, vállalkozási, valamint az ügyeleti díjakra. Ennek kidolgozása azonban hosszabb időt vesz igénybe. A Kórházszövetség és az Államtitkárság következő egyeztetése egy hónap múlva várható, addig a tárgyaló partnerek a felmerült lehetőségek részleteit dolgozzák ki. 2017. augusztus 25. 50 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Emberi Erőforrások Minisztériuma Egészségügyért Felelős Államtitkárság XVI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2017. JÚLIUS-AUGUSZTUS
