IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Vesicoureteralis Reflux (VUR)

  • Cikk címe: Vesicoureteralis Reflux (VUR)
  • Szerzők: Dr. Szendrői Attila, Dr. Bor Petra, Prof. Dr. Nyirády Péter
  • Intézmények: Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika Budapest, Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikája és Uroonkológiai Centrum
  • Évfolyam: XVI. évfolyam
  • Lapszám: 2017. / 9
  • Hónap: október
  • Oldal: 51-54
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: KLINIKUM
  • Alrovat: UROLÓGIA

Absztrakt:

A vesicoureteralis reflux (VUR) a mai napig jelentős kihívást jelent az urológiai, nephrológiai és gyermek sebészeti gyakorlatban. A szerzők a sokszínű betegség kialakulását, kórisméjét és kezelését tekintik át az irodalom tükrében.

Angol absztrakt:

Vesico-ureteral reflux (VUR) is still a major challenge in nephrological, urological and paediatric surgical practice. The authors review the aetiology, diagnosis and therapy of this diverse disease.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
KLINIKUM UROLÓGIA Vesicoureteralis Reflux (VUR) Dr. Szendrői Attila, Dr. Bor Petra, Prof. Dr. Nyirády Péter, Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika, Budapest A vesicoureteralis reflux (VUR) a mai napig jelentős kihívást jelent az urológiai, nephrológiai és gyermek sebészeti gyakorlatban. A szerzők a sokszínű betegség kialakulását, kórisméjét és kezelését tekintik át az irodalom tükrében. Vesico-ureteral reflux (VUR) is still a major challenge in nephrological, urological and paediatric surgical practice. The authors review the aetiology, diagnosis and therapy of this diverse disease. BEVEZETÉS Vesicoureteralis reflux alatt a vizelet retrográd visszaáramlását értjük a húgyhólyagból a felső húgyutakba. Incidenciája 1-2% körül alakul, elsősorban gyermekkorban jelentkezik, újszülöttkorban fiúknál fordul elő sűrűbben, de később lányoknál ötször gyakoribbá válik a megjelenése [1]. Fiziológiás körülmények között a refluxot több tényező is megakadályozza, úgy mint a telődő hólyagban levő alacsony nyomás, az ureterek hatékony perisztaltikája, valamint hólyag kontrakciók alatt az ureterovesicalis junkció megfelelő működése [1,2,3]. A VUR KIALAKULÁSÁNAK OKAI Veleszületett okok Primer reflux: A VUR leggyakoribb oka a trigonum, valamint az intramuralis ureterszakasz izomzatának veleszületett gyengesége. Normális esetben az intramuralis szakasz hoszsza 1-2 cm, a húgyvezeték hegyesszögben éri el a hólyagot és elég erős a fala ahhoz, hogy megakadályozza a reflux létrejöttét. Ha az intramuralis ureter és a trigonum izomtónusa elégtelen, akkor az ureterovesicalis junkció felfelé vándorolhat az ureteralis résen keresztül, mely súlyos esetben cystoscopia során patkó vagy akár golflyuk szájadék képét mutatja [4]. Familiáris reflux: Elsőfokú rokonság esetén 30-50%-os a valószínűsége a VUR megjelenésének, ezért nagyon fontos a családi anamnézis felvétele is [5]. Különféle gének vannak kapcsolatban a kialakulásával, beleértve az uroplakin-3-at, a TGF-ß-át és a SLIT/ROBO2 gént. A gének mellett az 1,2,3,5,13 és 18-as kromoszómán is találtak már a familiáris refluxhoz asszociált régiókat [3]. Húgyúti rendellenességek, amelyek a VUR kialakulásához vezetnek: • Kettős ureter: A felső húgyvezeték, ami az alsó vesepólusból indul, intravesicalis hossza rövidebb, mint a felső vesepólusból kiinduló alsó húgyvezetéknek, így az ureterovesicalis szájadéka gyakran inkompetenssé válik [3]. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY • • • Ectópiás ureteralis szájadék alatt az ureter hólyagnyakba vagy húgycsőbe való nyílását értjük [3]. Ureterocele: A húgyvezeték terminális végén található betüremkedés a hólyag felé vagy kettős ureter esetében a felső ureter normális vagy ectópiás implantációja. VUR az ureterocele eltávolítása után is kialakulhat, de ez már iatrogén oknak számít [6]. Hátsó húgycsőbillentyű: Infravesicalis obstrukcióhoz vezet, refluxot az esetek felében látunk [3]. Szerzett okok Vizeletürítési diszfunkció: Főként lányoknál vették észre, hogy rendszeresen és hosszú ideig visszatartott vizelet magas vizeletürítési nyomást eredményezhet. Az előbb említett tényező hozzájárulhat a primer reflux kialakulásához [3]. Húgyhólyag trabekuláció: Kialakulhat distalis elzáródás, spasztikus neurogén hólyag, valamint trigonum hipertrófia által. Súlyos esetben a vesicalis mucosa sacculus formájában türemkedik ki az ureteralis résen keresztül [3]. Akut húgyszervi gyulladás: Ezekben az esetekben 3040% annak az esélye, hogy UTI mellett reflux alakuljon ki [5]. A gyulladás következtében a trigonum és az intravesicalis ureter területén ödéma keletkezik, ami megváltoztatja a szájadék működését. A reflux átmeneti, megszűnik a gyulladás lezajlása után, a megfelelő antibiotikum kezelést követően [3]. Iatrogén okok: • Prostatectomia után; • Ureterocele eltávolítása után; • Ureteroneoimplantáció kapcsán; • Ureterovesicalis junkciónál elakadt kő eltávolítása után; • Kismedencei radioterápia miatt [2]. FUNKCIONÁLIS OSZTÁLYOZÁSA Egy 1985-ös tanulmány óta, melyet az International Reflux Study Committe készített el, nemzetközileg egységes kategóriákat tartanak számon [1]. Súlyossága szerint 5 fokozatot különítünk el, melyeket az 1. táblázat és 1. ábra mutat be: 1. táblázat A vesicoureteralis reflux fokai (Forrás: [5]) XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER 51 KLINIKUM UROLÓGIA 1. ábra A reflux fokai (Forrás: [12]) TÜNETEK A VUR sokszor aszimptomatikus, de van, hogy lágyéktáji fájdalom lép fel, mely vagy a telt hólyaggal mutat összefüggést, vagy azonnal a vizeletürítés után jelentkezik, valamint recidiváló húgyúti fertőzésre utaló panaszok megléte is utalhat refluxra: suprapubicus és/vagy hasi fájdalom, dysuria, láz [7]. Gyermekeknél 25-40%-ban jelentkezik húgyúti fertőzés tüneteivel, míg felnőtteknél ez az arány mindössze 8% [3]. SZÖVŐDMÉNYEK Ha anatómiai vagy funkcionális rendellenesség áll fenn, akkor a refluxnak súlyos következményei is kialakulhatnak. Ezek között számon tartjuk a recidiváló pyelonephritist, a felső húgyúti tágulatot, a vesehegesedést, a reflux nephropathiát és az ennek következtében fellépő renalis hypertoniát vagy akár a progresszív veseelégtelenséget is. A felső húgyúti tágulat az ureter, a vesemedence és a vesekelyhek dilatációját foglalja magába. Parenchyma károsodáshoz vezet, mert a visszaáramló vizelet a vesék interstitiumába szűrődik ki, mely olyan mértékű gyulladásos választ indukál, ami fibrosist és hegesedést okoz a parenchymában [2]. DIAGNOSZTIKA • Anamnézis felvétele, különös tekintettel a családi anamnézisre; • Fizikális vizsgálat: testsúly, testmagasság, vérnyomás mérése, vesefunkciók megállapításhoz a szérum kreatinin értékének meghatározása; • Vizeletvizsgálat: bacteriuria és proteinuria kizárására; • Vizelettenyésztés: fennálló UTI gyanújakor [1], • Képalkotó vizsgálatok: Két radiológiai eljárás, a mictiós vagy préseléses cystouretrographia és a radionuklid cystographia már évtizedek óta használatban vannak a reflux kimutatásában. A ’90-es évek közepétől használjuk az ultrahangot, amely nem jelent sugárterhelést a betegnek [8]. Ultrahang: Csak a VUR indirekt jeleinek (eltérő mértékű parenchyma vastagság, dilatált üregrendszer) kimutatására képes. Az utóbbi pár évtől kezdve lehetőség nyílt az igen drága kontrasztanyagos ultrahangvizsgálatra is. Ezt az anyagot katéteren keresztül injektálják a hólyagba; mikrobuboré- 52 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY kokat tartalmaz, ezért reflux észlelhető a segítségével, ha a vizelés után buborékok jelennek meg a felső húgyutakban [9]. Mictiós vagy préseléses cysturetrographia (MCU): A VUR diagnosztikájához elengedhetetlen, „gold standard” vizsgálóeljárás. Segítségével meg lehet állapítani az anatómiai viszonyokat és a VUR fokát. A hólyagba katéteren keresztül retrográd módon kontrasztanyagot töltenek, majd az első jelentkező vizelési inger után a katétert eltávolítják és felvételeket készítenek a vizelés alatt, így a kontrasztanyag jól kirajzolja a húgyúti rendszert [2,9]. MCU-hoz régebben folyamatos fluoroszkópiára volt szükség, így az ivarszervek magasabb dózisú sugárterhelése elkerülhetetlen volt, manapság ezt a pulzatilis fluoroszkópia váltotta fel a dóziscsökkentés céljából [8]. A retrográd módszer veszélye a hólyag túltöltése, ami akár egy idült pyelonephritis fellángolását vagy a vesék károsodásának felgyorsulását okozhatja. A katéterezés után néhány napig ajánlott profilaktikus antibiotikum adása az iatrogén fertőzés elkerülése végett [1,9]. Radionuklid cystographia: A sugárterhelés sokkal kisebb mértékű, mint MCU-nál. Két módszere ismeretes, az egyik a direkt, a másik az indirekt módszer. A direkt radionuklid cystographiát katéteren keresztül kell elvégezni a hólyag Technécium-99m izotópos feltöltésével. Ennek két technikája ismeretes. Az első az, amikor az izotópot fiziológiás sóoldattal keverik össze, majd lassan töltik be a katéteren át a hólyagba, a nagymértékben megnövekedett hólyagtónust elkerülve. Alternatív metódusnak számít, mikor első körben az izotópot maradéktalanul beinjektálják a hólyagba, majd lassú fiziológiás sóoldatos rátöltést végeznek. Indirekt eljárás esetén a kontrasztanyagot i.v. adják be, így nem szükséges a katéter használata. [10] A cystographia indikációi: (1) VUR gyanúja: Passzív refluxról beszélhetünk akkor, ha már a feltöltés során kirajzolódik a húgyvezeték és aktív reflux áll fenn, ha a kontrasztanyag préselés által jut fel az ureterbe; (2) hólyagsérülés: A kontrasztanyag a hólyag környékén vagy a belek között látható; (3) vesicoureteralis, vesicovaginalis és vesicointestinalis fistula gyanúja; (4) hólyagdiverticulum kimutatása; (5) süllyedt hólyag kimutatása vizeletinkontinenciánál [9]. DMSA radioizotópos vizsgálat: Az eljárás a kortikális szövetek kirajzolásához, valamint a két vese közti funkcióeltérés megállapításához nyújt segítséget. A vesék hegesedésének mértékét fedezhetjük fel és követhetjük vele. 2. ábra Súlyos fokú, masszív unilaterális reflux fiúnál (Forrás: [12]) XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER KLINIKUM UROLÓGIA Cystoscopia: Ennek során az ureterovesicalis szájadék morfológiáját, elhelyezkedését és a hólyagnyakkal való kapcsolatát vizsgálhatjuk [1,2,9]. TERÁPIA A VUR kezelése kettős alapon nyugszik, mely a konzervatív és a műtéti megoldást foglalja magába. Az, hogy melyiket részesítik előnyben, függ a reflux okától, súlyosságától, kétoldali vagy egyoldali érintettségtől, a vesehegesedés meglététől vagy hiányától, a húgyhólyag funkciójától és a különböző húgyúti anomáliáktól [1]. Az európai irányelv alapján a 2. táblázat mutatja be a megfelelő terápia megválasztását. 2. táblázat VUR kezelése életkor szerint (Forrás: [1]) Gyermekeknél a I. és II. fokú primer reflux 80%-a, a III. és IV. fokú primer reflux 30-50%-a spontán megoldódik, konzervatív terápiára reagál [3]. Az unilaterális, alacsony fokú, korai életszakaszban megjelenő VUR és fiúk esetében könynyebben kezelhető [4]. A terápia elengedhetetlen része a megfelelő folyadékbevitel, a rendszeres vizeletürítés, a nemi szervek helyes higiéniája, valamint a székrekedés rendezése [1,7]. A kezeléshez tartozik az obszerváció és a rendszeres kontroll, az intermittáló vagy a folyamatos antibiotikum profilaxis. A leggyakrabban használt antibiotikumok az alacsony dózisú amoxicillin és trimethoprim, idősebb gyermekeknél a trimethoprim-sulfamethoxazol vagy a nitrofurantoin. Egyes tanulmányok szerint a folyamatos antibiotikum profilaxisnak nincs számottevő előnye, míg más szerzők azt írták le, hogy a III.-IV. fokú VUR esetén a későbbi vesekárosodás prevenciójának szerves része [1,3]. A következő műtéti módok állnak rendelkezésre: Subureteralisan idegen anyag injektálása Ez a minimálisan invazív eljárás manapság nagyon népszerű. Cystoscopia során az idegen anyagot submucosalisan injektálják a húgyvezeték intramuralis részébe. Ez megemeli az ureterovesicalis szájadékot és a distalis ureterszakaszt. Korábban teflont, kollagént, autológ zsírt, szilikont, chondrocytákat használtak fel ehhez, ma azonban a kedvezőbb tulajdonságokkal rendelkező dextranomer-hialuronsav kombináció, a Deflux került előtérbe (3. ábra) [3]. 3. ábra VUR endoszkópos kezelése: Idegen anyagot injektálnak a submucosába az orificium szűkítése céljából (Forrás: [12]) Nyitott sebészeti eljárások: antireflux műtétek A különböző műtéti technikák lényege az intramuralis ureterszakasz meghosszabbítása, helyzetének megváltoztatása. Alacsony posztoperatív szövődményekkel és kiváló eredményességgel járnak (92-98%-os sikerességi arány). Kétfajta módszert különítenek el, az intra- és az extravesicalis technikát [1]. Indikációi: • a subureteralis idegen anyag injektálásának sikertelensége; • IV.-V. fokú VUR; • kifejezett vesekárosodás • idült pyelonephritis VUR-hoz társulva [9]. Intravesicalis mód: A hólyag megnyitása és az ureter mobilizálása után a trigonumon keresztülvezetve reimplantálják az uretert (Cohen-féle eljárás). Ennek alternatívái közé SEBÉSZI TERÁPIA Felnőttkori reflux fennállásakor a konzervatív terápia nagy általánosságban véve hatástalan, emiatt a sebészi beavatkozás indokolt [3]. Abszolút indikáció a műtéti megoldásra, ha magas fokú a VUR, ha nem áll fenn a húgyutak sterilitása és a reflux perzisztál, ha a vesekárosodás kifejezett és ha a reflux nem reagál a konzervatív kezelésre [3]. További indikáció, ha a reflux olyan abnormalitás következtében alakult ki, mely spontán biztosan nem szűnik meg, mint például az ectopiás ureterovesicalis szájadék, a kettős üregrendszerű vese, az ureterocele és a szignifikáns ureteronephrosishoz társuló alacsony nyomású reflux [3]. A sebészi terápia szerves része refluxos fiúknál a minél korábban elvégzett circumcisio, mert ez mérsékeli a húgyúti fertőzések kialakulását [3]. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 4. ábra Antireflux műtétek. Bal oldalon: Glenn-Anderson technika. Jobb oldalon: Cohen-féle eljárás (Forrás: [12]) XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER 53 KLINIKUM UROLÓGIA tartozik az ureter magasabb, medialisabb pozícióba helyezése, ami a suprahiatalis reimplantáció (Politano-Leadbetterféle eljárás), a Glenn-Anderson-féle infrahiatalis reimplantáció és a Tóth-féle műtét (4. ábra) [2, 9]. Extravesicalis mód: Lich-Gregoir-féle eljárás során a distalis uretervéget direkt a hólyagba vezetik, és köré a detrusor izomzatból csatornát formálnak [2]. Laparoscopia: Eredményessége megegyezik a hagyományos antireflux műtétek sikerességi rátájával, de az operációs idő jóval hosszabb, ezért kifejezett előnyökkel nem jár a hagyományos, és az újonnan megjelent a robot asszisztált laparoscopia sem [2]. Extravesicalisan transperitonealis behatolásból, vagy intravesicalisan cystoscopia során széndioxidot insufflálnak a húgyhólyagba, ezáltal hozzák létre a pneumovesicumot [11]. Az előbb felsorolt indokok miatt nem javasolt rutin eljárásnak [2]. IRODALOMJEGYZÉK [1] Tekgül S, Riedmiller H, Beurton D, Gerharz E, Hoebeke P, Kocvara R, Radmayr Ch, Rohrmann D. Guidelines on Paediatric Urology, 2006, https://uroweb.org/wp-content/uploads/19-Paediatric-Urology.pdf. Megtekintve: 2017. 10.10 [2] Reynard J, Brewster S, Biers S: Oxford Handbook of Urology. 3. Edition ed. 2013, Oxford: Oxford University Press (pp: 408-412, 427-491, 662-666) ISBN: 978-0-19969613-0. [3] Tekgül, S, et al.: EAU Guidelines on Vesicoureteral Reflux in Children, European Urology, 2012, 62(3): p. 534-542. [4] McAninch JW: Smith & Tanagho's General Urology. 18. Edition ed. 2013, United States of America: The McGraw-Hill Co. 112-133;182-197;249-280. [5] Slabbaert K, Bogaert G: Vesicoureteric reflux (VUR) in children: where are we now? Arch Esp Urol, 2012. 65(4): p. 450-8. [6] Sauvage P, et al.: Is One-Stage Ureterocele Repair Possible in Children? European Urology, 2002, 42(6): p. 607-613. [7] Tóth Cs, Farkas L, Flaskó T, Pajor L, Papp Gy: Urológia. 2. átdolgozott kiadás, 2014, Budapest, Medicina Könyvkiadó Zrt, 134-158, 177-184 ISBN: 978 963 226 472 1. [8] Darge K, Riedmiller H: Current status of vesicoureteral reflux diagnosis. World Journal of Urology, 2004. 22(2): p. 88-95. [9] Romics I: Az urológia tankönyve. 2. átdolgozott kiadás 2010, Budapest: Semmelweis Kiadó, (pp:66, 159-173, 227-231) ISBN: 9789639879621. [10] Fettich J, Colarinha P, Fischer S, Frökier J, Gordon I, Hahn K, Kabasakal L, Mann M, Mitjavila M, Olivier P, Piepsz A, Porn U, Roca I, Sixt R, van Velzen J: Guidelines for Direct Radionuclide Cystography in Children. 2002; http://eanm.org/publications/guidelines/ gl_paed_drc.pdf. Megtekintve: 2017. 10.10 [11] Yeung CK, Sihoe JDY, Borzi PA: Endoscopic CrossTrigonal Ureteral Reimplantation Under Carbon Dioxide Bladder Insufflation: A Novel Technique, Journal of Endourology, 2005. 19(3): p. 295-299. [12] Wein AJ, Kavoussi LR, Partin AW, Peters CA: CampbellWalsh Urology. 11. ed. 2016, Philadelphia: Elsevier, (pp: 151, 3140, 3147, 3162, 3167) ISBN: 978-1-4511-7568-4) A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Szendrői Attila PhD, FEBU Az egyetem elvégzését követően a Semmelweis Egyetem Urológiai Klinikáján helyezkedett el, 2006 decemberében szakvizsgázott urológiából, az Európai Urológus Társaság (EAU) szakvizsgáján FEBU (Fellow of the European Board of Urology) minősítést, “A vesesejtes daganatok prognosztikai faktorai” címmel PhD fokozatot szerzett 2010 januárjában. Az Uroonkológia című folyóirat olvasószerkesztőjének nevezték ki 2009 januárjában, majd a lap szerkesztője lett 2012-2014 között. A hazai vesedaganatokkal és húgyúti kövességgel foglalkozó szakmai irányelvek kidolgozásában társszerzőként vett részt. Vezetőségi tagja az Uroonkológus Társaságnak. Egyetemi adjunktusként a klinika járóbeteg ellátó részlegét, a klinika húgyúti kövességgel foglalkozó munkacsoportját irányítja. Tudományos tevékenységét több hazai és nemzetközi díjjal ismerték el. Hirsch indexe 12, több hazai és nemzetközi könyvfejezet és újságcikk szerzője. Dr. Bor Petra a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karán végzett 2017 júniusában. Szakdolgozatát az Urológiai Klinikán írta, melynek témája „A vesekövesség kezelése”. Tudományos munkájában az ureteroscopos kőműtétek utáni vesicoureteralis reflux jelenlétét vizsgálta. Prof. Dr. Nyirády Péter bemutatása jelen lapszámunk 50. oldalán olvasható. 54 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVI. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2017. OKTÓBER