IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A „100-as kör” helye a kritikus állapotú betegek ellátásában

  • Cikk címe: A „100-as kör” helye a kritikus állapotú betegek ellátásában
  • Szerzők: Prof. Dr. Molnár Zsolt, Tóth-Baranyi Zsolt
  • Intézmények: Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet, SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ
  • Évfolyam: XII. évfolyam
  • Lapszám: 2013. / 7
  • Hónap: szeptember
  • Oldal: 26-29
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: MENEDZSMENT

Absztrakt:

A kritikus állapotú betegek gyógyításában, illetve a további állapotromlás megelőzésében kiemelt szerepe van az oxigénterápiának. Ezekben, a helyzetekben tehát igen fontos, hogy minél hatékonyabb oxigénellátást tudjunk biztosítani. Jelen publikációban beszámolunk arról, hogy intézetünkben sikeresen tértünk át az Ambuballon használatáról a Mapleson-C (1. ábra) rendszerre („100-as kör”). Ezzel az eszközzel valóban 100% oxigénnel lehet lélegeztetni a beteget, és szerkezeti felépítése miatt lélegeztetési tulajdonságai is előnyösebbek, mint az Ambu-balloné. Ennek segítségével az oxigenizáció szempontjából biztonságosabb feltételeket tudtunk teremteni a perioperatív időszakban, a betegszállítás során, és az intenzív ellátást igénylő betegek ápolása alatt. A 100-as kört az intenzív osztályon alapvetően a gépi lélegeztetés megkezdése előtt az intubáció, valamint a tüdőben lévő váladék mobilizációját szolgáló mellkasi fizioterápia során használjuk.

Angol absztrakt:

Oxygen therapy has an important role in the treatment of critically ill patients and the prevention of subsequent deterioration. In these situations, it is vital to provide efficient oxygen delivery. In our institute we successfully introduced the Mapleson C system (Waterʼs circuit) instead of the use of self-inflating devices (i.e. Ambu-balloon). With the help of this system the patient can be ventilated with 100% oxygen and ventilation properties may also be superior to the Ambuballoon. Due to the better oxygenation properties, it provides safer circumstances in the perioperative period, during transport and other intensive care interventions. In our view, the use of Waterʼs circuit is essential on the intensive care unit especially for preoxygenation before intubation and during physiotherapy.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Prof. Dr. Molnár Zsolt Intézmény: Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet
Szerző: Tóth-Baranyi Zsolt Intézmény: SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ

[1] William W. Mapleson: The elimination of rebreathing in various semi closed anaesthetic systems, Br J Anaesth. 1954; 26 (5): 323-332.
[2] William W. Mapleson: Editorial I: Fifty years after-reflections on ʻThe elimination of rebreathing in various semi-closed anaesthetic systemsʼ, Br. J. Anaesth. 2004; 93 (3): 319-321.
[3] Molnár Zsolt /szerk./: Aneszteziológia és intenzív terápia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2011; 17-18.
[4] Stafford RA, Benger JR, Nolan J: Self-inflating bag or Mapleson C breathing system for emergency pre-oxygenation?, Emerg Med J 2008; 25 (3):153-155.
[5] Carol Hodgson, George Ntoumenopoulos, Heather Dawson, Jennifer Paratz : The Mapleson C circuit clears more secretions than the Laerdal circuit during manual hyperinflation in mechanically-ventilated patients: a randomised cross-over trial, Aust J Physiother. 2007; 53 (1): 33-38.
[6] Savian C, Chan P, Paratz J: The effect of positive endexpiratory pressure level on peak expiratory flow during manual hyperinflation, Anesth Analg. 2005 Apr; 100 (4): 1112-1116.

MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT A „100-as kör” helye a kritikus állapotú betegek ellátásában Tóth-Baranyi Zsolt, Prof. Dr. Molnár Zsolt SZTE Szent-Györgyi Albert Klinikai Központ, Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet A kritikus állapotú betegek gyógyításában, illetve a további állapotromlás megelőzésében kiemelt szerepe van az oxigénterápiának. Ezekben, a helyzetekben tehát igen fontos, hogy minél hatékonyabb oxigénellátást tudjunk biztosítani. Jelen publikációban beszámolunk arról, hogy intézetünkben sikeresen tértünk át az Ambuballon használatáról a Mapleson-C (1. ábra) rendszerre („100-as kör”). Ezzel az eszközzel valóban 100% oxigénnel lehet lélegeztetni a beteget, és szerkezeti felépítése miatt lélegeztetési tulajdonságai is előnyösebbek, mint az Ambu-balloné. Ennek segítségével az oxigenizáció szempontjából biztonságosabb feltételeket tudtunk teremteni a perioperatív időszakban, a betegszállítás során, és az intenzív ellátást igénylő betegek ápolása alatt. A 100-as kört az intenzív osztályon alapvetően a gépi lélegeztetés megkezdése előtt az intubáció, valamint a tüdőben lévő váladék mobilizációját szolgáló mellkasi fizioterápia során használjuk. Oxygen therapy has an important role in the treatment of critically ill patients and the prevention of subsequent deterioration. In these situations, it is vital to provide efficient oxygen delivery. In our institute we successfully introduced the Mapleson C system (Waterʼs circuit) instead of the use of self-inflating devices (i.e. Ambu-balloon). With the help of this system the patient can be ventilated with 100% oxygen and ventilation properties may also be superior to the Ambuballoon. Due to the better oxygenation properties, it provides safer circumstances in the perioperative period, during transport and other intensive care interventions. In our view, the use of Waterʼs circuit is essential on the intensive care unit especially for preoxygenation before intubation and during physiotherapy. BEVEZETÉS A hipoxiával járó akut életveszélyes helyzetekben, mint a reanimáció, az akut légzési elégtelenség, vagy a sokk, a 100% oxigén adásával történő lélegeztetés semmivel nem helyettesíthető, és egyben életmentő beavatkozás lehet. A magyar, és több európai sürgősségi és intenzív terápiás gyakorlatban a mindmáig az Ambu-ballon a fenti beavatkozásokra alkalmas eszköz, mely tulajdonságait mindenki jól ismeri, és remek társ az osztályos reanimációnál, a mentőben, a műtőben és akkor is, ha „csak egy” lavage-ra volt szükség. 26 IME XII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2013. SZEPTEMBER Van azonban az Ambu-ballonnak alternatívája is, melynek használatával, sokkal elegánsabbá, komfortosabbá, és biztonságosabbá tehetjük a kritikus állapotú betegek ellátását. KEZDETEK 2009-ben, került bevezetésre a 100-as kör, azaz a Mapleson C-rendszer a Szegedi Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetben (1. ábra). A kezdeti periódusban még minden ágy mellett megtalálható volt párhuzamosan egy Ambu-ballon és egy 100-as kör is, ennek csak az volt a hátránya, hogy kényes helyzetekben 10 esetből 9szer automatikusan mindenki a megszokott ballont választotta, orvos és ápoló egyaránt. Kritikus helyzetekben a hibaforrások kiküszöbölésére, szívesebben választ az ember egy jól ismert, megbízható eszközt. Történt oktatás a Mapleson C használatáról, de a pontos, gyakorlati tulajdonságaival sokan még nem voltak tisztában. Az igazi áttörést az jelentette, amikor az AITI II. részlegén egy percután tracheostomia készítése előtt a tubus visszahúzása kicsit határozottabbra sikerült, és reintubációra került sor. Az orvos Ambu-ballonnal lélegeztette a beteget, az oxigén vezeték pedig kicsúszott, a monitor 80% körüli szaturációt mutatott. Az eset után a részleg vezetése arra a megegyezésre jutott, hogy minden ágy mellett, csak 100-as kört lehet használni, az Ambu-ballonokat pedig egy kivétellel száműzték az osztályról. 1. ábra Mapleson C rendszer (100-as kör) A MAPLESON RENDSZEREK MŰKÖDÉSE William W. Mapleson 1954-es értekezésében csoportosította az anaeszteziológiai légzőrendszerek típusait visszalégző, és vissza nem légző rendszerekre (A-B-C-D-E) (2. ábra), majd 2004-ben, 50 év távlatából is megvizsgálta őket. A mai légzőkörökön is csak kisebb módosításokat végeztek, de lényegében megegyeznek a szerző által 1954-ben leírtakkal [1,2]. MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT leges lélegeztető géphiba esetén, átmeneti manuális lélegeztetésre. PREOXIGENIZÁCIÓ ÉS SZUBJEKTÍV LÉGZÉSI KOMFORT 2. ábra A Mapleson rendszerek • • • Működésük a következő (3. ábra): Belégzés során a beteg friss gázkeveréket (fresh gas flow – FGF) szív a rendszerből. A rendszer nyomása kisebb a légköri nyomásnál, ezért a súlyszelep ilyenkor zárva van. A rendszer fontos alkotórésze egy 2 liter térfogatú rezervoár-ballon. Mivel az oxigén rotaméteren ritkán tudunk magasabb gázáramlást beállítani, mint 10-15 l/perc, viszont a beteg belégzési csúcsáramlása még nyugalomban is 20-30 l/perc, az oxigénáramlás nem lenne elegendő, hogy ezt kielégítse, ezért a rezervoár ballon nélkül a beteg fuldokolna. A ballon tehát a belégzési csúcsáramlás rezervoárja, tartaléka. Belégzéskor ezért a ballon térfogata csökken, tónusát veszti. Kilégzés során a friss gázkeverék és a beteg által kilélegzett levegő megtölti a ballont. Egy idő után azonban a kilélegzett levegő, valamint a friss gázkeverék, „egymásnak ütközik”, a ballon megfeszül, a rendszerben a nyomás nagyobb lesz, mint a légköri, ezért a súlyszelep megnyílik, a kilélegzett szén-dioxid ezen át elhagyja a rendszert. Kilégzés végi szünetben a ballon feszes marad, és a friss gázkeverék a rendszerben maradt széndioxid dús alveoláris gázt a beteg felé „tolja” és a szelepen át a külvilágba üríti. Tehát ismételt belégzéskor a beteg már friss, széndioxid mentes gázkeveréket lélegzik [3]. 3. ábra Mapleson rendszerek sematikus működése MIRE HASZNÁLJUK MI? Saját gyakorlatunkban a 100-as kört preoxigenizációra és mellkasi fizioterápia elvégzésére használjuk, valamint diagnosztika, életmentés céljából is. Légúti obstrukció (nyákdugó, vérdugó), lélegeztethetőség megítélésére, vagy eset- Intubációt nem igénylő rövid beavatkozások, például relaxált elektrosokk, nyelőcsőtágítás, kardioverzió esetén a 100-as kör ballonja fontos indikátor a beteg saját légzésének visszatérésében. Intubáció esetén, preoxigenizálásra, mivel megközelítőleg 100% FiO2-vel való lélegeztetés lehetséges, a súlyszeleppel pedig a PEEP fenntartása. Intubálás után a maszkot leszerelve, ismét lehetséges a beteg átlélegeztetése. Itt fontos megjegyezni, hogy a biztonságos, és higiénikus használathoz, a 100-as kört a hő-páracserélő (HME) filterhez csatlakoztatjuk, azt a tubus-összekötőhöz, melyhez mi minden esetben gumikupakos tubusösszekötőt használunk, és ezt csatlakoztatjuk végül a tubushoz (4. ábra). Így a rendszer tiszta marad, egy betegnél többször is használhatjuk, a gumikupak pedig lehetővé teszi, hogy trachea szívásnál ne kelljen a rendszert szétszedni, a beteget mindvégig lélegeztetni tudjuk. A művelet végén a 100-as kört leválasztjuk a HME-filterről, és a filterhez csatlakoztatjuk a lélegeztetőgép légzőkörét. Itt emelnénk ki a 100-as kör két fontos tulajdonságát, az Ambu-ballonnal szemben. Az egyik, hogy friss gázáramlás nélkül (oxigén) a reservoir ballon tónustalan, ezért ennél az eszköznél sosem fordulhat elő az, hogy „véletlenül” nem csatlakoztatjuk oxigénhez, mivel nélküle használni sem tudjuk. Ennek az lesz az eredménye, hogy 100-as körrel való lélegeztetéskor a beteg minden esetben megfelelő mennyiségű oxigént fog kapni. A másik itt megemlítendő fontos szempont, hogy az Ambu-ballon önfelfújó, amely azt jelenti, hogy a ballon distalis végén található szelepen keresztül a légköri gázból éri el alakját. Mivel a ballon gyorsan felfújódik, a csatlakoztatott oxigén, nem tud olyan sebességgel áramolni, hogy a ballon teljes egészét kitöltse, ezért a ballonban található gázkeverék alacsonyabb koncentrációjú lesz, mint a 100-as kör esetében. Ezt egy brit vizsgálattal is alátámasztották. Az önfelfújó ballon és a Mapleson C rendszer preoxigenizációs hatékonyságát hasonlították össze 20 önkéntesen egy kutatás során. A páciensek 100%-os oxigénből lélegeztek 3 percig. A kilégzésvégi oxigén koncentrációt és szubjektív légzési komfortot hasonlították össze. Arra jutottak, hogy az átlagos kilégzésvégi oxigén koncentráció 74,2% az önfelfújó ballon esetében, és 86,2% a Mapleson C rendszer esetében. Ez statisztikailag jelentős különbség a szubjektív légzési komfortban, így előnyben részesítették a Mapleson C rendszert. Következtetésük az volt, hogy a Mapleson C rendszer hatékonyabb és szubjektíven könynyebb lélegezni segítségével, mint egy önfelfújó ballon használata esetén. A vizsgálat azt is kimondta, hogy az is mérlegelendő, hogy a Mapleson C használata több tapasztalatot igényel [4]. IME XII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2013. SZEPTEMBER 27 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT GAZDASÁGI ÉS HIGIÉNÉS SZEMPONTOK 4. ábra A 100-as kör használata HME-filterrel és gumidugós tubusösszekötővel MELLKASI FIZIOTERÁPIA Intézetünkben rendszeresen végzünk lélegeztetett betegeinken mellkasi fizioterápiát, melynek folyamata a következő: lassú belégzés, a levegő benntartása, majd gyors kilégzési fázis. A kilégzési fázisban a terápiát végző egyik személy egyik tenyerével a beteg hátán, másik tenyerével a mellkasán minimális, de határozott mozdulatokkal rezgeti a felsőtestet. Természetesen, mivel tartós respirátor terápia mellett minden esetben zárt rendszerű leszívókatétert alkalmazunk, így a váladék leszívását a rendszer szétszedése nélkül tudjuk végezni, és közben a 100-as körrel lélegeztetjük a beteget. Ezt az algoritmust mindkét tüdőfélnél, külön-külön, akár többször el lehet, és el is kell végezni. A folyamathoz két személy minimum szükséges: egy, aki a Mapleson C rendszerrel segíti a beteg légzését (nővér, orvos), és egy, aki a mellkas rezgetését végzi (gyógytornász, nővér). Ez a manőver egyrészt jó az atelectasia megelőzésére és csökkentésére, és így az alveoláris gázcsere javítására, másrészt a köhögés élettani folyamatának imitálásával elősegíti a váladékmobilizálást és a bronchus toalettet. A fentieket egy ausztrál tanulmány is alátámasztja, melyben mellkasi fizioterápiát végeztek 20 lélegeztetett betegen, oldalt fekvő helyzetben, Mapleson C, vagy Laerdal légzőkörrel egyszer reggel, egyszer pedig délután. A váladékmennyiséget (g), a compliance-t és a tidal volumen-t, valamint az oxigenizációt és a széndioxid retenciót vizsgálták. Azt találták, hogy a Mapleson C 0,89 g-mal (95%-os CI 0,80-1,15), több váladékot távolított el, mint a Laerdal (p <0,02). A többi értékben nem volt szignifikáns különbség [5]. Egy másik, tüdő szimulátoron végzett vizsgálatban, 10 tapasztalt fizioterapeuta, Mapleson C és Laerdal ballon által generált kilégzési csúcsáramlás, belégzési csúcsáramlás/kilégzési csúcsáramlás arány, légzési térfogat (tidal volume, VT) értékeket hasonlítottak össze különböző PEEP és compliance értékek mellett. A konklúzió az volt, hogy a Mapleson C segítségével magasabb kilégzési csúcsáramlás, alacsonyabb belégzési/kilégzési csúcsáramlás arány, nagyobb VT érhető el [6]. 28 IME XII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2013. SZEPTEMBER Az utóbbi időben az egészségügyi ellátásban is gyakran előtérbe kerül a költség/haszon elve. Ügyelnünk kell a gazdasági korlátainkra mindazok mellett, hogy a betegbiztonságnak minden esetben elsőként kell szerepelnie. Páciensenként új 100-as kört használunk, amennyiben a beteg elhagyja az osztályt, a rendszer hulladékká válik. A jelenlegi árak mellett egy jó minőségű Ambu-ballon árán kb. 20 db egyszer-használatos 100-as kört lehet venni. Ha azt nézzük, hogy egy intenzív osztályra ágyanként szükséges egy kézi lélegeztető, akkor egy 10 ágyas intenzív osztály esetén 200 db egyszerhasználatos ballont vehetünk a 10 Ambu-ballon árán. Természetesen a szelepeket nem kell újrasterilezni, mivel kidobjuk, így a sterilezés költsége sem jelenik meg, illetve nem áll fent az a veszély, hogy gondatlanul fertőtlenített ambu kerül a következő beteg ágyára, így az esetleges fertőzésekből adódó költségekkel sem kell számolnunk. LEHETSÉGES PROBLÉMÁK A bevezetőben már említettük, hogy nem volt könnyű megbarátkozni az eszközzel, a biztonságos használathoz szükséges a megfelelő gyakorlatot megszerezni. Előfordulhat olyan helyzet (mivel több alkatrészből áll), hogy a csomagolásból való kivételkor, vagy az ágy mellől való leemeléskor több helyen szétcsúszik az eszköz. Ezért fontos, hogy a használók rövid idő alatt össze tudják szerelni. A probléma megoldására készíthetünk az ápolók számára olyan szemléltető ábrát, amelyen minden alkatrészt külön megjelölünk és biztosítunk számukra egy eszközt, melyen gyakorolhatják használatát. A rendszeres mellkasi fizioterápia során végzett lélegeztetéssel azonban hamar elsajátítható az a gyakorlat, melynek révén könnyedén tudunk szinkronizálni a beteg spontán légzési aktivitásával, megtanuljuk a PEEP alkalmazását (a súlyszelep szabályozásával), és kellő gyakorlattal „érezzük” a beteg tüdejét. ÖSSZEGZÉS Számos vizsgálat és saját gyakorlatunk is azt támasztja alá, hogy a Mapleson C rendszer magasabb oxigenizációt biztosít, segítségével hatékonyabban javíthatók a légzésfunkciós paraméterek (belégzési csúcsáramlás/kilégzési csúcsáramlás arány, kilégzési csúcsáramlás, tidal volumen), több váladékot mobilizál, jobb szubjektív légzési komfortot biztosít. Kedvező ár/érték arányú és mivel egyszer-használatos, csökkenti a keresztfertőzések kialakulásának veszélyét. Mivel gázáramlás hatására fújódik fel, használata közben mindenképpen 100% oxigént kap a beteg az Ambu-ballonnal ellentétben. Megfelelő feltételek megléte esetén (fali, illetve mobil oxigén adagolás, kellően képzett személyzet) a 100-as kör a kritikus állapotú betegek terápiájának egyik legfontosabb eszköze. Mindezek okán, mi minden intenzív ágy mellé javasoljuk a 100-as kört. MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT IRODALOMJEGYZÉK [1] William W. Mapleson: The elimination of rebreathing in various semi closed anaesthetic systems, Br J Anaesth. 1954; 26 (5): 323-332. [2] William W. Mapleson: Editorial I: Fifty years after-reflections on ʻThe elimination of rebreathing in various semi-closed anaesthetic systemsʼ, Br. J. Anaesth. 2004; 93 (3): 319-321. [3] Molnár Zsolt /szerk./: Aneszteziológia és intenzív terápia, Medicina Könyvkiadó, Budapest, 2011; 17-18. [4] Stafford RA, Benger JR, Nolan J: Self-inflating bag or Mapleson C breathing system for emergency pre-oxygenation?, Emerg Med J 2008; 25 (3):153-155. [5] Carol Hodgson, George Ntoumenopoulos, Heather Dawson, Jennifer Paratz : The Mapleson C circuit clears more secretions than the Laerdal circuit during manual hyperinflation in mechanically-ventilated patients: a randomised cross-over trial, Aust J Physiother. 2007; 53 (1): 33-38. [6] Savian C, Chan P, Paratz J: The effect of positive endexpiratory pressure level on peak expiratory flow during manual hyperinflation, Anesth Analg. 2005 Apr; 100 (4): 1112-1116. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Tóth-Baranyi Zsolt 2007-ben szerzett ápolói diplomát a Szegedi Tudo-mányegyetem Egészségtudományi és Szociális Képzési Karán. Azt követően a Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet főként idegsebészeti, traumatológiai pro- filú II. intenzív részlegén kezdett dolgozni ápolóként. Fél évet a Szegedi Tudományegyetem Perinatális Intenzív Centrumában is eltöltött tapasztalatszerzés céljából. Jelenleg 2011. május-óta a Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet IV. intenzív részlegének részlegvezető ápolója. Prof. Dr. Molnár Zsolt a Szegedi Tudományegyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetének tanszékvezető egyetemi tanára. Orvosi diplomáját Pécsett szerezte 1988-ban, majd a Pécsi Orvostudományi Egyetem Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetében kezdett dolgozni. Szakkép-zésének jelentős részét Angliában szerezte meg (1992-1997), ahol 1995-1997 között mint klinikai kutatói dolgozott a University Hospital Aintree, Liverpool, UK kórházban. Hazatérését követően 1999-ben PhD fokozatot szerzett a Pécsi Tudományegyetemen. 2004-ben habilitált, majd 2008ban megkapta egyetemi tanári kinevezését. 2009-ben nevezték ki a Szegedi Tudományegyetem tanszékvezető professzorának, ahol azóta is dolgozik. Az elmúlt 15 évben csaknem 30 nemzetközi közleménye jelent meg, elsősorban az intenzív terápia tárgykörében. Fő kutatási témái: szepszist kísérő hemodinamikai változások, gépi lélegeztetés, folyadékterápia, gyulladásos markerek, oxigénadósság és mérése, valamint perioperatív intenzív terápia. Jelenleg is számos klinikai és állatkísérletes vizsgálat vezetője, valamint tagja több cég nemzetközi orvosi szaktanácsadó testületének (PULSION Medical; Linde AG; Biotest AG, Germany). Sajtóközlemény Szabad a pálya gyógyszerbeszerzések előtt A GYEMSZI keret-megállapodásainak létrejöttéig folytatódhatnak a kórházi beszerzések A gyógyszerpiaci közbeszerzések területén központi keret-megállapodások hiányában immár egy évnél rövidebb időtartamú szállítási szerződést szabadabban köthetnek a kórházak – a központosított gyógyszer beszerzéseket szabályozó kormányrendelet módosításának eredményeként. A beszerzési szerződés megszüntetésének kötelezettsége a központi keret-megállapodás létrejötte esetén csak az egy évet meghaladó jogviszonyra lenne alkalmazandó. Az orvostechnikai eszközök tekintetében pedig még megengedőbbnek tűnik a módosított szabályozás, mivel e beszerzési szerződésekre egyáltalán nem vonatkozik már a felmondási kötelezettség, akár egy éven belüli, akár azon túli a jogviszony időtartama – mutat rá meg a DLA Piper szakértője a változásokra. Folytatás a 36. oldalon IME XII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2013. SZEPTEMBER 29