Intézmények:Elméleti Biológiai Kutatócsoport Budapest és Józsefvárosi Egészségügyi Szolgálat VIII. TÁMASZ Gondozó Budapest
Évfolyam: XIV. évfolyam
Lapszám:2015. / 6
Hónap:július-augusztus
Oldal:8-14
Terjedelem:7
Rovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Alrovat:MENEDZSMENT PUBLIC RELATIONS
Absztrakt:
A dolgozat a Pareto-elvre támaszkodva vizsgálja a döntéshozatal algoritmusát az egészségügyben. Ma tematikai modell segítségével a szerző arra a következtetésre jut, hogy a közfinanszírozás korlátai miatt a betegségek egy részének gyógyítása közpénzből még bővülő forrásellátottság esetén sem lehetséges. Forráskivonás esetén egyrészt az egészségügyi ellátórendszer teljesítőképességének romlása a begyakorlottság és a munkakultúra miatti pufferhatás következtében időben eltolva jelentkezik, másrészt a racionális döntéseket az ellátási hierarchiában feljebb lévők lobbiereje megtorpedózza. Az addiktológiai ellátást példaként véve kitér a finanszírozás és a humánerőforrás hiányára, és annak következményeire. Végezetül a szerző javasolja, hogy egy egészségtudatos egyénnek a jövőben célszerű kiegészítő biztosítást kötnie.
Angol absztrakt:
On the basis of Pareto principle, the paper investigates the algorithm of decision making in health care system. Using mathematical model, the author arrives at the conclusion that because of the limitations of financial capacity of health insurance company the treatment of a given portion of diseases is not possible even in the case of increasing financial resources. In the case of decreasing financial resources, on the one hand, the fall of efficacy of health care system is only seen after a latency period due to the buffering effect of routine of the staff and work-culture. On the other hand, those having higher position in the hierarchy of health care providers are strong enough to torpedo a rational decision making. As an example, addictology is taken to mention the lack of financial as well as human resources, and the consequences of those. Finally, the author stresses that taking out a supplementary insurance for those having responsibility for their own health is strongly recommended.
Intézmény: Elméleti Biológiai Kutatócsoport Budapest és Józsefvárosi Egészségügyi Szolgálat VIII. TÁMASZ Gondozó Budapest
[1] Kalapos, MP: Minőségügy és finanszírozás, IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2014, 13(9):25-28.
[2] Marshall, M, Øvretveit, J: Can we save money by improving quality? BMJ Quality Safety, 2011, 20:293-296.
[3] Kövesi, J, Topár, J. (szerk.): A minőségmenedzsment alapjai, Typotex, Budapest, 2006.
[4] Kiremire, A.R: The Application of the Pareto Principle in Software Engineering. Louisiana Technical University, Ruston, LA 2011. Available at: http://tinyurl.com/Ankunda-termpaper. Accessed April, 2013.
[5] Teich, ST, Faddoul, FF: Lean Management – The Journey from Toyota to Healthcare, Rambam Maimonides Medical Journal, 2013, 4 (2):e0007. doi:10. 5041/ RMMJ. 10107.
[6] Gergely, T, Szőts, M: Minőség az egészségügyben, Medicina, Budapest, 2001.
[7] Carey, JD.: Life span: A conceptual overview. In: Life Span: Evolutionary, Ecological, and Demographic Perspectives, Supplement to Population and Development Review (eds., Carey, J. R. and Tuljapurkar, S.), New York: Population Council, 2003, 29:1-18.
[8] Statisztikai tükör: A halálozások haláloki jellemzői, elvesztett életévek, 2008, 2/176.
[9] Kollányi, Zs: A gazdasági fejlődés és az egészségi állapot elméleti összefüggései, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2013, 51:37-44.
[10] Preston, SH: The Changing Relation between Mortality and Level of Economic Development, Population Studies, 1975, 29:231-248.
[11] Radnai, Z, Ivanova, G: Az egészségügyi minőségbiztosítás dilemmái/Az auditor szemlélete és annak fontossága a tanúsítás folyamatában, Kórház, 2004, 11: 21-22.
[12] Kalapos, M.P.: Addiktológiai gondozás/Keretek, problémák, távlatok, Psychiatria Hungarica, 2014, 29:308-327.
[13] Yoder, SD: Individual responsibility for health, The Hastings Center Reports, 2002, 32: 22-31.
[14] Kalapos, MP: 3, 4-metilén-dioxi-pirovaleron (MDPV) epidémia? Orvosi Hetilap, 2011, 152:2010-2019.
[15] Rácz, J, Csák, R: Új pszichoaktív anyagok megjelenése egy budapesti tűcsereprogram kliensei körében, Orvosi Hetilap, 2014, 155:1383-1394.
[16] Belicza, É, Takács, E, Boncz, I: Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatások értékelésére, Orvosi Hetilap, 2004, 145:1545-1552.
[17] Penrose, LS: Mental disease and crime: Outline of a comparative study of European statistics, British Journal of Medical Psychology, 1939, 8:1-15.
[18] Kalapos, MP: Penrose-törvény: realitás vagy fikció?/Az elmeegészségügy helyzete és a börtönpopuláció nagysága – nemzetközi kitekintés, Orvosi Hetilap, 2009, 150:1321-1330.
[19] Lamberti, JS: Understanding and preventing criminal recidivism among adults with psychotic disorders, Psychiatric Services, 2007, 58:773–781.
[20] Cartwright, WS: Cost–Benefit Analysis of Drug Treatment Services: Review of the Literature. Journal of Mental Health Policy and Economics, 2000, 3:11-26.
[21] Tizenegy több mint három, magyar tévéfilm (forgatókönyv: Galgóczi Erzsébet, rendező: Nemere László). Bányamentés közben egy a lényeg: minél kevesebb legyen az áldozat. A fiatal bányamentőt is ez vezeti akkor, amikor megfordíttatja a bánya mélyén keletkezett tüzet. Ezzel tizenegy ember életét menti meg, de három másikét feláldozza. Kiderül, hogy a három másik között van a barátja is, akinek szép feleségét régóta szereti már messziről. És persze mindez egy kis városban nem maradhat titokban.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS Egészségügyi finanszírozás és a hiszterézis jelenség Dr. Kalapos Miklós Péter, Elméleti Biológiai Kutatócsoport, Budapest és Józsefvárosi Egészségügyi Szolgálat, VIII. TÁMASZ Gondozó, Budapest A dolgozat a Pareto-elvre támaszkodva vizsgálja a döntéshozatal algoritmusát az egészségügyben. Matematikai modell segítségével a szerző arra a következtetésre jut, hogy a közfinanszírozás korlátai miatt a betegségek egy részének gyógyítása közpénzből még bővülő forrásellátottság esetén sem lehetséges. Forráskivonás esetén egyrészt az egészségügyi ellátórendszer teljesítőképességének romlása a begyakorlottság és a munkakultúra miatti pufferhatás következtében időben eltolva jelentkezik, másrészt a racionális döntéseket az ellátási hierarchiában feljebb lévők lobbiereje megtorpedózza. Az addiktológiai ellátást példaként véve kitér a finanszírozás és a humánerőforrás hiányára, és annak következményeire. Végezetül a szerző javasolja, hogy egy egészségtudatos egyénnek a jövőben célszerű kiegészítő biztosítást kötnie. On the basis of Pareto principle, the paper investigates the algorithm of decision making in health care system. Using mathematical model, the author arrives at the conclusion that because of the limitations of financial capacity of health insurance company the treatment of a given portion of diseases is not possible even in the case of increasing financial resources. In the case of decreasing financial resources, on the one hand, the fall of efficacy of health care system is only seen after a latency period due to the buffering effect of routine of the staff and work-culture. On the other hand, those having higher position in the hierarchy of health care providers are strong enough to torpedo a rational decision making. As an example, addictology is taken to mention the lack of financial as well as human resources, and the consequences of those. Finally, the author stresses that taking out a supplementary insurance for those having responsibility for their own health is strongly recommended. BEVEZETÉS Egy korábbi dolgozatunkban a minőségügy és az egészségügyi finanszírozás összefüggéseit vizsgálva arra a következtetésre jutottunk, hogy a minőségbiztosítás eszköztárának alkalmazása tartósan nem képes a csökkenő forrásoldal negatív hatásainak ellensúlyozására [1]. Rámutattunk arra is, hogy bár a csökkenő ráfordítások közepette a minőségügyi beavatkozások – miként az a szakirodalomban általánosan elfogadott [2] – képesek ugyan az ellátás színvonalromlásának az ütemét csillapítani, ám mégis létezik egy 8 IME XIV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2015. JÚLIUS-AUGUSZTUS olyan kritikus pont, amit ha a finanszírozás csökkenése elér, akkor a rendszer szükségszerűen dezintegrálódik [1]. Jelen munkánkban e gondolat mentén haladunk tovább és arra teszünk kísérletet, hogy a finanszírozás felszálló, illetve leszálló ágában ható tényezőket elemezzük. PARETO-ELV A Pareto-elv Vilfredo Pareto olasz közgazdász egyenlőtlen vagyoneloszlást leíró 1906-ban tett megfigyelésének – Olaszország lakosságának 20%-a rendelkezett az összföldterület 80%-a felett – általánosítása [3, 4]. Megfigyelését már maga Pareto is kiterjesztette a biológiára, majd Juran a minőségügyre [3, 5]. Az utóbb axiómává vált – esetenként a természet egyik alapvető törvényeként is aposztrofált – elvet a szoftverfejlesztés, a gazdasági élet, a vevőszolgálatok működése, illetve az egészségügyi ellátás igénybevételének területére is kiterjesztették [4, 5]. Mi több (!), e szabályt mindennapi életünk problémáinak megoldása kapcsán is alkalmazhatónak vélik. Az általánosított Pareto-elv – amely 80-20 szabályként, vagy a létfontosságú kevés törvényeként is ismert – állítása, hogy számos jelenség esetén a következmények 80%-a az okok mindössze 20%-ára vezethető vissza [3, 4]. A fenti megfigyelésen alapul a minőségmenedzsmentnek a problémák kategorizálására és azok prioritásának megállapítására kidolgozott módszere, az úgynevezett Pareto-elemzés, vagy Pareto-diagram készítés. A Pareto-diagram az oszlopdiagramok egyik speciális fajtája, amit nem az alakja, hanem felhasználásának módja tesz különlegessé, és segítségével a létfontosságú kevés megtalálható (1. ábra) [3, 6]. Vagyis a problémák megoldásában – a döntéshozatalban – érdemes figyelembe venni, hogy néhány (20%) problémát kiváltó ok megszüntetése révén a problémák nagyobb része (80%) orvosolható lehet. Meg kell azonban jegyezni, hogy az ötlet, mint ökölszabály alkalmazásával sok helyen viszszaélnek! Továbbá ne feledjük, a Pareto-elv egy általánosabb jelenség, a Pareto-eloszlás (folytonos, félig végtelen [0,∞) eloszlás), egy speciális esete, melynek bővebb tárgyalásától e helyen eltekintünk. A PARAMÉTEREK VIZSGÁLATÁNAK KERETEI A Pareto-elv alapján és segítségével kísérletet tehetünk a megbetegedések száma és a betegségek közötti összefüggés vizsgálatára, illetve azoknak a forrásoldalhoz való viszonya feltárására, abból a célból, hogy egy racionális finanszírozási döntést megalapozhassunk. Mindezt annak tudatában tesszük, hogy egy modellről beszélünk. A modell al- EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS kalmazása egyszerűbbé teszi a jelenség matematikai leírását. • • • • Kiindulási feltevéseink az alábbiak: A népesség körében egy adott évben előforduló összes megbetegedést (a létező esetek abszolút száma egy éves periódusban, abszolút szám) kiváltó betegségek száma az adott területen előfordulható betegségek öszszességét nem szükségszerűen fedi le. Más szavakkal, a ritkább betegségek nem szükségszerűen jelennek meg minden évben. Az előző pont ellenére általában egyéves periódust vizsgálnak, ezért a további tárgyalás céljából érdemes néhány fogalmat tisztázni: Möé, az egy év alatt bekövetkezett összes megbetegedés száma, ez abszolút szám, ha népességszámra vetítjük, akkor ez az éves prevalencia (Pé), ami relatív szám. Böé az adott évben előfordult öszszes betegség, Bö az adott területen bármikor előfordulható ismert és nem ismert betegségek összessége, míg Mö az összes elvileg lehetséges Bö miatt bekövetkező megbetegedés. (A dolgozat további részében a követhetőség kedvéért nem teszünk különbséget Böé és Bö, illetve Möé és Mö között.) Minden gyógyító beavatkozás egyben a forrásoldal felé követelményt támaszt és egyszersmind forrásoldali alsó korláttal (ennél olcsóbban nem végezhető el a beavatkozás) is rendelkezik. Minden fajra létezik egy, az adott fajra jellemző maximális élettartam, ami szabály alól a Homo sapiens sem kivétel [7]. lunk rá, hogy a 80-20 csak egy általános elv, így az egyedi esetekben nincs szükség arra, hogy a két szám pontosan kiadja a 100-at. A paraméterek vonatkozásában a lényegi elem az, hogy sok esemény vonatkozásában az eredmények durván 80%-áért az okok hozzávetőleg 20%-a felelős. Tehát a „lötyögés” megengedett (1. ábra). 1. táblázat A Pareto-elv lépésről lépésre történő alkalmazása ACHILLEUS ÉS A TEKNŐSBÉKA Első lépésként tekintsük a megbetegedések döntő részét (80%) okozó betegségeket (20%)! E helyen ismét uta- Mindezeket előrebocsátva a továbbiakban a 80-20 párral számolunk, mert e számok egyszerűbbé teszik a jelenség matematikai leírását. Modellünk szerint a megbetegedések 80%-áért a betegségek 20%-a felelős. A maradék 20%-nyi megbetegedés 80%-áért a megmaradt betegségek 20%-a felelős (1. táblázat.), és így tovább. Az 1. táblázat értékeire tekintve felismerhető, hogy mind ai, mind bí egy-egy mértani sorozat, ahol az n-edik elem (1) illetve mind a Σ ai , mind pedig a Σ bi egy-egy mértani sor, melynek n-edik eleme (2) 1. ábra A Pareto-diagram Könnyű belátni, hogy a sorozat, illetve a sor viselkedése, konvergenciája szempontjából meghatározó a q (kvóciens) értéke, ami ha egynél kisebb, akkor konvergens sorozatot, illetve sort eredményez. A q értéke mind a, mind b sorozatok esetében kisebb, mint egy, mert az első esetben 0.2, míg a második esetben 0.8. Innen a két sorozatra az 1. táblázat alapján IME XIV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2015. JÚLIUS-AUGUSZTUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS (3) adódik, és a két sorra pedig (4) ami a és b paraméterekre vonatkoztatva a várt és értelmezhető (5) illetve (6) értékeket adja. Vagyis ha elég hosszan bontjuk a megbetegedések listáját, más szavakkal, ha a gyakorlat szempontjából elég nagy az n értéke (n ͢ ∞) csak szemléletés a modell érthetősége végett), akkor minden megbetegedésnek megtalálhatjuk az okát. Vagyis minden megbetegedéshez ok, etiológiai entitás, betegség, – még ha ma az orvostudomány számára aktuálisan nem is ismert az adott betegség – rendelhető. teknőst. Ha ennél több idő áll a rendelkezésére, akkor meg is előzi. (Ismételten, az (n ͢ ∞) a gyakorlat számára igen nagy érték modellezését szolgálja.) Erre a matematikailag egyértelmű megoldásra tekintsünk rá a finanszírozás oldaláról! Könnyen belátható, minden betegség gyógyításának költsége van. Vagyis a költségek a megbetegedések és a betegségek számával párhuzamosan, az (5) és a (6) egyenletekhez hasonlóan növekednek. Ennek következménye, hogy a minél több betegség gyógyításához minden határon túl növekvő költségek tartoznának. Ennek két következménye lenne! Az egyik közgazdasági következmény, a világ összes erőforrása sem lenne elég ahhoz, hogy az összes megbetegedést gyógyítani tudjuk, mert nem végtelen a rendelkezésre álló kapacitás nagysága. A másik következmény pedig orvosi, filozófiai. A „nincs olyan mennyiségű erőforrás, ami minden betegség gyógyítását lehetővé tenné” állítást a mindennapi élet nyelvére lefordítva: az emberek – miként minden más élőlény – halandóak. És ezen a tényen semmilyen mértékű erőforrás igénybevétele sem tud változtatni. Zenon paradoxonához visszaugorva, a „finanszírozás Achilleusa” a véges finanszírozás miatt (a matematika nyelvén megfogalmazott (n ͢ ∞) állítás a valóságban tehát nem igaz!) soha nem lesz képes utolérni a „megbetegedések teknősét”, különösen, ha az amúgy egy gepárd sebességével halad. A modellnek a gyakorlat számára mégis jelentős haszna van! BETEGSÉG ÉS MEGBETEGEDÉS A FINANSZÍROZÁS TÜKRÉBEN 2. ábra A finanszírozás Achilleusa és a költségek teknőse Zenon paradoxona szerint Achilleus, amikor versenyt fut egy teknőssel – mivel előnyt ad a hüllőnek –, nem tudja utolérni, mert azalatt az idő alatt, ami alatt odaér a teknős induláskori helyére, a teknős már haladt egy keveset (2. ábra). Achilleus egy újabb lépéssel persze ott teremhet, ám ezalatt a teknős ismét haladt egy kicsit, és így tovább, mert akármilyen gyorsan is ér Achilleus oda, ahol a teknős egy pillanattal korábban volt, az mindig egy kicsit előrébb lesz, mint a hős. Ma már közismert, hogy egy végtelen sor összege is lehet véges szám – lásd fentebb az (5) és a (6) egyenleteket! A paradoxon esetében, ha összeadjuk a végtelen sok apró időszeletet, amit az egyes lépések igénybe vesznek, véges időt kapunk eredményül, pontosan annyit, amennyire Achilleusnak szüksége lenne ahhoz, hogy végül is utolérje a 10 IME XIV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2015. JÚLIUS-AUGUSZTUS Ha az 1. táblázat a-oszlopának értékeit a lakosságszámra normáljuk, akkor a vizsgált populációban létező esetek gyakoriságát, a prevalenciát (P) kapjuk. Ha a P alapján közelítjük meg a finanszírozás kérdését, akkor elsősorban a magas P értékű megbetegedésekre kell koncentrálnunk (1. ábra). A halálozások okok szerinti összetétele lassan, de módosul. Az elmúlt fél évszázad magyarországi tendenciáira visszatekintő adatokat a 2. táblázatban mutatjuk be. A statisztikai adatokból kiviláglik, hogy a választóvonal az 1960-as éveknél húzódik. Ekkor a keringési rendszer betegségeiből származó és a daganatok okozta halálozások kerültek előtérbe, míg az ezt megelőző időszakban Magyarországon kisebb volt a keringési rendszer betegségei által okozott halálozások aránya, és a jelenlegi helyzethez képest nagyobb súllyal szerepeltek a fertőző betegségek okozta halálozások és a csecsemőkorban bekövetkezett ha- 2. táblázat A haláloki főcsoportok alakulása Magyarországon. (forrás: [8]). EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS forráscsökkenés hatását a minőségügyi beavatkozások egy határon túl bizonyosan nem képesek ellensúlyozni (3. ábra M-C)? Zárójelben meg kell jegyezni, hogy bár a fenti minőségügyi beavatkozások rendszerint nem költségigényesek, de azért van költségük és ezek a megtakarítások azonnal nem realizálhatóak [2]. Miként kellene a szűkülő forráslehetőségek közepette racionális döntéseket hozni és milyen bázison? Kézenfekvőnek tűnne a Pareto-analízis, vagy esetleg egy ahhoz hasonló eljárás. SZŰKÜLŐ FINANSZÍROZÁS ÉS A RACIONÁLIS DÖNTÉS 3. ábra A pénzügyi források és a várható élettartam összefüggései különböző körülmények között. [1], [9] és [10] irodalmak alapján. lálesetek (2. táblázat). Így a racionális döntéshozatalnak ezeken a tényeken kellett alapulnia, ami további részekre bontás alapján a Pareto-analízis alkalmazására kiváló lehetőséget ad (1.ábra). Az egészségi állapot és a gazdasági helyzet kölcsönösen hatnak egymásra [9]. A kölcsönhatás nagysága, és iránya is, több tényező függvénye, ám a fő szabály mégiscsak az, hogy a jólét növekedésével nő a betegségek, így a civilizációs betegségek gyógyítására is fordítható forrás nagysága és ezzel a várható élettartam is [9, 10]. A várható élettartam és a GDP közötti összefüggést az úgynevezett Preston-görbe írja le [10]. A görbét korábbi dolgozatunkban modelleztük és két szakaszra osztottuk, egy felszálló szakaszra (extenzív fejlődés (O-A) szakasza) és egy lassan emelkedő szakaszra (intenzív fejlődés (A-M) szakasza) (3. ábra) [1]. A magasabb nemzetgazdasági jövedelem néhány tényező javulásával (közegészségügyi viszonyok, ismert és alkalmazott egészségügyi technológia, lakosság tájékozottsága), amely az általános egészségi állapot javulásának feltétele, vezet a várható élettartam növekedéséhez [9, 10]. Az extenzív fejlődés szakasza az ellátórendszer bővülése (például a házi- és tisztiorvosi rendszer kiépülése) által alkalmas a nagy népegészségügyi jelentőséggel bíró fertőző és a tömeges, de viszonylag alacsony beruházási igényt támasztó betegségek visszaszorítása által a halálozás csökkentésére (2. táblázat). E felszálló szakaszban a minőségügy jelentősége valószínűleg nem meghatározó, de az intenzív fejlődési szakasz esetében, amely a nagy erőforrás igényt támasztó beavatkozások lehetőségének megteremtésével írható le, a minőségügyi gondolkodás szerepe nagyobb lehet. Ám témánk szempontjából az ellentétes irányú változások elemzése az érdekesebb! Mi történik, ha csökkennek a források? Mi számítana csökkenő forrásellátottság közepette racionális döntésnek akkor, amikor egyértelmű, hogy a Forráscsökkenés esetén, még minőségbiztosítás nélkül is, észleljük a hiszterézis jelenséget, ami azt jelenti, hogy a bővülés szakaszának görbéje és a forráscsökkenés szakaszának görbéje nem fedik egymást, eltérnek, utóbbi az előbbi felett megy (lásd 3. ábra AM és BM szakaszait!). Ennek okai a következők: • A forrásbővülés idején az új eszközök és módszerek alkalmazását meg kell tanulni, forráscsökkenés idején e begyakorlottság és munkakultúra megmarad, ami teljesítménymegtartó hatású; • A működetés olcsóbb, mint új struktúra létrehozása, vagy új eszköz beszerzése; • Az extenzív szakasz betegségei nem azonnal, a forráscsökkenés indulásával nem egy időben jelennek meg. A Pareto-analízis lényege a létfontosságú kevés ok megtalálása! Ám valójában ez az ok a forráscsökkenés idején jól ismert: nem más, mint a forráscsökkenés maga. Ezt tudjuk, tehát a kisördög inkább a forráselosztásban van! Ezt érdemes górcső alá venni! Első kérdés, ami felmerül, hogy azok a területek veszítenek-e először forrást, amelyek a forrásbővülés intenzív szakaszában kiépültek? A válaszhoz gondoljuk át az egészségügyi szolgáltatások rendszerét! Az egészségügyi szolgáltatások speciális szolgáltatások, amelyekben az eredmény és a szolgáltatás viszonya több sajátságot mutat. Ezek közül a szakirodalom szerint a legfontosabb, hogy a bemeneti oldal nem standardizálható és ebből következően az erőforrások igénybevétele sem standardizálható, mert a bemeneti oldalon megjelenő beteg maga is lényegesen befolyásolja a folyamatot és a bemeneti oldalon megjelenő különbségekre az ellátó szervezetnek nincs hatása [11]. Azonban ez az általános megállapítás némi kételyt ébreszthet. Az egészségügyi ellátási piramisban minél feljebb megyünk (magasabb ellátási, progresszivitási szint), annál homogénebbé válik a betegcsoport. Könnyű belátni, hogy a vesetranszplantációra váró betegek csoportja sokkal homogénebb csoportot jelent, mint például egy háziorvosi rendelőben megjelenő betegek csoportja. Tehát az előbbi esetben a bemeneti oldal standardizálható (beválasztási kritériumok), még ha a bemeneti oldali terhelésre (betegszám) az ellátó szervezetnek nincs is befolyása. IME XIV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2015. JÚLIUS-AUGUSZTUS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS (Zárójelben jegyezzük meg, hogy a finanszírozónak ellenben lehet, gondoljunk a volumen korlátra!) A standardizálhatóság az ellátás alacsonyabb szintjeire azonban bizonyosan nem igaz. Anyagi és humánerőforrás igény tekintetében azonban az előbbi nagyobb igényt jelenít meg, miközben lényegesen kevesebb beteget lát el. Prózaian, egy beteg ellátása ezen a szinten magas fajlagos költséget jelent. A tisztán epidemiológiai természetű megközelítés alapja így a több valóban több mint a kevesebb elv lenne, amit nevezhetnénk a tizenegy több mint három törvényének is [21]! A fentiek fényében forráscsökkenés idején finanszírozási szempontból a magasabb költségű, de kevés beteget gyógyító eljárások finanszírozásának csökkentése tűnne célszerűnek. E téren meghatározó elem tehát a finanszírozás lehetne, pontosabban, hogy a financiális ok mennyire határozza meg az állami szervek problémalátását. Ám nem csupán az esetleges fiskális szempontokat érvényesíteni kívánó hatalom, hanem az orvosi lobbi-csoportok szerepének vizsgálata is alapvető a döntés szempontjából [12, 13]. Általában a magasabb szintű ellátást nyújtó szervezetek és vezetőik lobbiereje, – csúnya szóval zsarolási potenciálja – nagyobb, mint az ellátási hierarchiában lejjebb lévő szervezetek vezetőinek ereje, ami a racionális döntéseket nagymértékben torzíthatja az egyéni, illetve a lobbi-érdekek mentén. Így belátható, hogy ez az „emberi tényező” az egyik oka annak, hogy megjósolhatatlan, hol is van valójában az a Cpont (2. ábra). Csak azt tudjuk, hogy létezik [1]. Tehát a felvetett kérdésre a válasz csak az lehet, hogy a lobbierő komoly súllyal esik latba mindenféle döntéshozatalnál, így ez alapján a kisebb lobbierejű, más szavakkal az ellátási hierarchia alacsonyabb fokán állók veszítenek nagyobb mértékben a forrásaikból. Ebből adódik a második kérdés. Mi ennek a hatása a halálozás alakulására? Ha valaki azt vélelmezi, hogy forráscsökkenés idején a halálozás drámaian megugrik, ezen megugrás hiányát konstatálhatja. E pufferhatás okára már utaltunk; a begyakorlottság és a munkakultúra megmarad. Ehhez még hozzáadódik a rendszerben dolgozók egyfajta altruista önkizsákmányolása. (Aminek természetesen van határa.) A kritikus pont elérése a fenti tényezők eróziójával következik be. A begyakorlottság és a munkakultúra csökkenése például akkor is bekövetkezik, ha a szakképzett munkaerő elvándorlása miatt új, gyakorlatlan munkatársak felvételével a létszám szinten tartása sikerül. Ma Magyarországon mindenki előtt nyilvánvaló módon a két negatív tendencia, a szakképzett munkaerő elvándorlása és a létszámhiány, egyaránt észlelhető. AZ ÁLLATORVOSI LÓ – AZ ADDIKTOLÓGIAI ELLÁTÁS A forráscsökkentés időszakában – márpedig Magyarországon az egészségügy vonatkozásában évek, de talán inkább évtizedek alatt jelentős abszolút és relatív (a technológiai fejlődés nem követését értjük ezalatt) forráskivonás történt – különösen tragikus, hogy az addiktológia, mely 12 IME XIV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2015. JÚLIUS-AUGUSZTUS több százezer embert érintő problémákkal foglalkozó terület, más orvosi szakággal összehasonlítva mind a finanszírozás vonatkozásában, mind pedig lobbierő tekintetében egyértelműen hátrányos helyzetben van. Az addiktológiai betegellátás a jelentős ágyszám-csökkentés, a beígért járóbeteg ellátó kapacitás fejlesztések elmaradása, a humán erőforrás tragikus hiánya, korábbi két vezérhajójának elvesztése és a gondozói tevékenységre fizetett úgynevezett fix díjak megszűntetése miatt az utóbbi évek egészségügyi reformjainak egyértelmű vesztese [12]. (Az Országos Pszichiátriai és Addiktológiai Intézet létrehozása kapacitásnövekedést sajnos nem jelent, egyfajta fügefalevél csupán.) Mindez történt egy amúgy is magas addikt beteg populáció esetén, miközben egy addiktológiai katasztrófahelyzet kialakulása – nevezetesen a designer drog epidémia [14, 15] – is fenyeget. A forráscsökkenés nem csupán az egészségügyi szolgáltatókat érinti, hanem a civil szervezeteket is, így olyan ártalomcsökkentő programok szűnnek/tek meg, mint a tűcsere. Az ellátásban egy lefelé tartó spirál indult el, bár talán helyesebb, ha úgy fogalmazunk, hogy a már korábban is észlelt negatív tendenciák erősödtek fel. Az egészségügyi ellátás minőségét a szakirodalomban nyolc komponens alapján ítélik meg; az ellátás hatásossága, hatékonysága, eredményessége, hozzáférhetősége, időszerűsége, folyamatossága, méltányossága, biztonságabiztonságossága, megfelelősége és elfogadhatósága alapján [16]. Az egyes komponensek súlyát illetően az egészségügyi ellátás minőségét eltérő szempontból megfogalmazók véleménye nem szükségszerűen egyezik, és az egyes komponensek forrásérzékenysége is eltérő. Az addiktológiai ellátásban a hozzáférhetőség, az időszerűség, valamint az ellátás folyamatossága és méltányossága különösen fontosak. Kurtán tekintsük át az egyes komponensek és a forrásoldal összefüggését! Az ellátásban használt gyógyszerek, pszicho- és szocioterápiás módszerek hatásosak, mert a törzskönyvezési eljárás során állatkísérletekben és humán klinikai vizsgálatokban, illetve a randomizált vizsgálatokban az addiktológiai betegségek gyógyítására alkalmasnak találták őket. Hatékonyság alatt az egységnyi pénzráfordítás eredményeként elérhető egészség-nyereséget értjük. Így például: a paroxetin nevű antidepresszáns hatású molekula többféle fantázianév alatt, több gyártó által került forgalomba és az Országos Egészségbiztosítási Pénztár erősen támogatja az úgynevezett generikus készítmények (azonos hatóanyagot és összetevőket tartalmaznak, mint az eredeti készítmény) forgalmazását, mert azok olcsóbbak, ugyanakkor a bioekvivalencia vizsgálatok alapján az eredeti (5 évig szabadalmilag védett) készítménnyel azonos klinikai hatásúak. Míg eredményességnek a napi gyakorlatban a betegpopuláción észlelt gyógyító hatást értjük. Mint látjuk, a felsorolt három komponens közül a finanszírozással még leginkább a hatékonyság függ össze. Az ellátás időszerűsége, folyamatossága, méltányossága, biztonsága és biztonságossága, megfelelősége és elfo- EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS 4. ábra Forgóajtó jelenség az addiktológiában. [12] és [18] irodalmak alapján. gadhatósága ellenben egymással összefüggő rendszert alkot. Az addiktológiai betegségek krónikus, visszaesésekkel tarkított betegségek [12]. Így nehéz a hatékony megelőzést és gondozást biztosító rendszer kiépítése és működtetése, különös tekintettel az úgynevezett forgóajtószerű működésre, ami az addiktológiai betegek ciklikusan ismétlődő letartóztatását, illetve osztályos kezelését takarja (4. ábra). Erre tekintettel, a visszaesés fogalmát is csak komplex módon lehet értelmezni és a kriminalitásban történő visszaesést a betegségben történő visszaeséstől élesen elválasztani nem szabad! Az a mód, ahogy egy társadalom a szociális szempontból nem tolerálható módon viselkedő tagjai irányában viselkedik, több tényező, például gazdasági lehetőségek, függvénye [17]. Ha a mentálisan zavart egyén olyan társadalomban viselkedik nem tolerálható módon, ahol az elmegyógyászati kezelés könnyen hozzáférhető, nagyobb valószínűséggel kerül kórházba, mint az, aki olyan társadalomban viselkedik ugyanígy, ahol kevésbé hozzáférhető az ellátás [17, 18]. Az ő esetében a rabosítás lesz a preferált társadalmi válasz [17]. Ám a kérdés mégiscsak az, mit értsünk a visszaesés fogalma alatt egy kliens esetében? A visszaesés fogalmát a fentiek alapján csak úgy szabad értelmezni, hogy a kriminalitásban történő visszaesést, a pszichiátriai betegségben való visszaesést és a kémiai szerfogyasztásban történő visszaesést egymástól nem lehet elválasztani [12, 18]. Ezeket egységesen kell kezelni és a prevenciós tevékenységnek mindhárom területre irányulnia kell! Ennek megfelelően a prevenciós aktivitásnak a személyiség fejlesztésére, a családi konfliktusok csökkentésére, megfelelő kontroll kialakítására és pozitív kapcsolatok kiépítésére, a munka és egyéb teljesítmények, eredmények elismerésére és jutalmazására, valamint az aktivitás kifejtés ösztönzésére kell irányulnia, és a kémiai szerek használatának csökkentése/megszüntetése (absztinencia) és a drogos kapcsolatok felszámolása mellett az esetleges pszichiátriai betegség megfelelő kezelését is elő kell segítenie [19]. Ezek a beavatkozások mind az egyéni kockázati tényezők, mind pedig a rendszerben rejlő kockázati tényezők hatását csökkentik, és ezzel elősegítik a kezelésben maradást, így szakítva meg az ördögi kört (4. ábra). Mindehhez természetesen az is szükséges, hogy a kezelés elérhető és szakszerű legyen. Az addiktológiai gondozás az addiktológiai betegségekben szenvedők folyamatos észlelését és gyógyítását területi ellátási kötelezettséggel végzi, és a beteg rehabilitációját a betegség teljes folyamatában segíti, így biztosítva az ellátás szakszerűségét [12]. A gondozás azonban csak akkor lehet hatékony, ha térben és időben könnyen elérhető, és folyamatos. Ezek a kívánalmak egyértelműen megkövetelnék a területi ellátási kötelezettséggel bíró egészségügyi szolgáltatók és a területen működő civil szervezetek együttműködését, a betegutak megrajzolását és a kompetenciák egyértelművé tételét! Az addiktológiai problémákat hagyományosan a pszichiátria tárgykörébe sorolják, miközben interdiszciplináris szemlélet szükséges mind a probléma megértéséhez, mind pedig a betegek kezeléséhez [12]. Az interdiszciplináris szemlélet megvalósulásához interdiszciplináris team munkája és annak fenntartásához szükséges finanszírozás kell! A fentiek alapján azonban látható, hogy a probléma a szigorúan vett egészségügyi keretek között nem kezelhető. Ismételten utalunk a területi ellátási kötelezettséggel bíró egészségügyi szolgáltatók és a területen működő civil szervezetek együttműködésének szükségességére, de végül, ám nem utolsó sorban az egész rendszer feltőkésítésére! Társadalmi haszon/társadalmi költség összefüggést vizsgáló közlemények eredményei alapján az a következtetés vonható le, hogy a haszon/költség arány az addiktológiában minden terápiás jellegű beavatkozás esetében egynél nagyobb, tehát a társadalom számára mindig jóval kevesebbe kerül a kezelés, mint annak elmaradása [20]. ÖSSZEFOGLALÁS A dolgozatban bemutattunk egy racionális döntést megalapozó modellt, a Pareto-elvet, és egy eljárást, a Pareto-diagram készítést. A modell alkalmazásával bizonyítottuk, hogy az egészségügyi ellátás a közösségi finanszírozás oldaláról teljesen sosem lesz lefedhető. Így az állam racionális egészségügyi finanszírozási döntéseinek a betegséggyakoriságon kell alapulniuk, míg az egyén racionális döntése a kiegészítő biztosítás lehet. Ugyanakkor bemutattuk, hogy az állami források elosztásánál jelentős az orvosi lobbik eltérítő ereje, ami a Pé-n alapuló döntések meghozatalának ad „gellert”. Az eltérítő hatás különösen hangsúlyos a forráskivonás időszakában és megismételjük korábbi állításunkat, hogy létezik egy olyan kritikus pont, amit ha a közfinanszírozás csökkenése elér, akkor a rendszer szükségszerűen dezintegrálódik. Történik ez mindannak ellenére, hogy esetleg a rendszerben a csúcsintézmények még működnek. IME XIV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2015. JÚLIUS-AUGUSZTUS 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS IRODALOMJEGYZÉK [1] Kalapos, MP: Minőségügy és finanszírozás, IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja, 2014, 13(9):25-28. [2] Marshall, M, Øvretveit, J: Can we save money by improving quality? BMJ Quality Safety, 2011, 20:293-296. [3] Kövesi, J, Topár, J. (szerk.): A minőségmenedzsment alapjai, Typotex, Budapest, 2006. [4] Kiremire, A.R: The Application of the Pareto Principle in Software Engineering. Louisiana Technical University, Ruston, LA 2011. Available at: http://tinyurl.com/ Ankunda-termpaper. Accessed April, 2013. [5] Teich, ST, Faddoul, FF: Lean Management – The Journey from Toyota to Healthcare, Rambam Maimonides Medical Journal, 2013, 4 (2):e0007. doi:10. 5041/ RMMJ. 10107. [6] Gergely, T, Szőts, M: Minőség az egészségügyben, Medicina, Budapest, 2001. [7] Carey, JD.: Life span: A conceptual overview. In: Life Span: Evolutionary, Ecological, and Demographic Perspectives, Supplement to Population and Development Review (eds., Carey, J. R. and Tuljapurkar, S.), New York: Population Council, 2003, 29:1-18. [8] Statisztikai tükör: A halálozások haláloki jellemzői, elvesztett életévek, 2008, 2/176. [9] Kollányi, Zs: A gazdasági fejlődés és az egészségi állapot elméleti összefüggései, Egészségügyi Gazdasági Szemle, 2013, 51:37-44. [10] Preston, SH: The Changing Relation between Mortality and Level of Economic Development, Population Studies, 1975, 29:231-248. [11] Radnai, Z, Ivanova, G: Az egészségügyi minőségbiztosítás dilemmái/Az auditor szemlélete és annak fontossága a tanúsítás folyamatában, Kórház, 2004, 11: 2122. [12] Kalapos, M.P.: Addiktológiai gondozás/Keretek, problémák, távlatok, Psychiatria Hungarica, 2014, 29:308-327. [13] Yoder, SD: Individual responsibility for health, The Hastings Center Reports, 2002, 32: 22-31. [14] Kalapos, MP: 3, 4-metilén-dioxi-pirovaleron (MDPV) epidémia? Orvosi Hetilap, 2011, 152:2010-2019. [15] Rácz, J, Csák, R: Új pszichoaktív anyagok megjelenése egy budapesti tűcsereprogram kliensei körében, Orvosi Hetilap, 2014, 155:1383-1394. [16] Belicza, É, Takács, E, Boncz, I: Indikátorrendszer kialakítása az egészségügyi szolgáltatások értékelésére, Orvosi Hetilap, 2004, 145:1545-1552. [17] Penrose, LS: Mental disease and crime: Outline of a comparative study of European statistics, British Journal of Medical Psychology, 1939, 8:1-15. [18] Kalapos, MP: Penrose-törvény: realitás vagy fikció?/Az elmeegészségügy helyzete és a börtönpopuláció nagysága – nemzetközi kitekintés, Orvosi Hetilap, 2009, 150:1321-1330. [19] Lamberti, JS: Understanding and preventing criminal recidivism among adults with psychotic disorders, Psychiatric Services, 2007, 58:773–781. [20] Cartwright, WS: Cost–Benefit Analysis of Drug Treatment Services: Review of the Literature. Journal of Mental Health Policy and Economics, 2000, 3:11-26. [21] Tizenegy több mint három, magyar tévéfilm (forgatókönyv: Galgóczi Erzsébet, rendező: Nemere László). Bányamentés közben egy a lényeg: minél kevesebb legyen az áldozat. A fiatal bányamentőt is ez vezeti akkor, amikor megfordíttatja a bánya mélyén keletkezett tüzet. Ezzel tizenegy ember életét menti meg, de három másikét feláldozza. Kiderül, hogy a három másik között van a barátja is, akinek szép feleségét régóta szereti már messziről. És persze mindez egy kis városban nem maradhat titokban. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Kalapos Miklós Péter a Budapesti Műszaki Egyetemen villamosmérnöki (1980) és mérnök-tanári (1988) végzettséget, valamint doktori címet (1991), a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen általános orvosi (1986) diplomát, és a Nyugat-Magyarországi Egyetemen egészségügyi minőségbiztosítási tanácsadó (2013) diplomát szerzett. Pszichiáter és addiktológus szakorvos, az orvostudomány kandidátusa (1992), habilitált doktor (1999). Szakmai tapasztalatait a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen, az Igazságügyi Megfigyelő és Elmegyógyító 14 IME XIV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2015. JÚLIUS-AUGUSZTUS Intézetben, valamint az Országos Pszichiátriai és Neurológiai Intézet, Addiktológiai Osztályán szerezte. Emellett hosszabb ideig munkatársa volt a düsseldorfi Heinrich Heine Universität-nek, illetve Fogarty-ösztöndíjasként a bostoni Harvard University Medical School-nak. GREAT ösztöndíjasként több hónapot töltött Saskatoonban, a University of Saskatchewan Farmakológiai Tanszékén. Jelenleg a Józsefvárosi Egészségügyi Szolgálat Addiktológiai Gondozóját vezeti, emellett az Elméleti Biológiai Kutatócsoport vezetője. A Semmelweis Egyetem Pszichiátriai és Pszichoterápiás Klinika óraadó tanára és az egyetem Magatartástudományi Intézetében az orvosi kommunikáció tantárgy terepgyakorlatot vezető oktatója.
