A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Egy-ügyű miniszterektől a nonzéró játszmákig Dr. Szummer Csaba, EFTE (Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Egyesülete) 2008. június 4-én tárgyalta az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága az új egészségügyi miniszter éves jelentését az egészségügyi ellátórendszer működéséről [1], (a továbbiakban Jelentés). A Jelentés jó apropó ahhoz, hogy rekonstruáljuk az SZDSZ-es ihletésű egészségpolitikai koncepció megszületését, a több-biztosítós modell vergődéseit a politikai erőtérben, valamint a tárca „jozefinista korszakának” néhány jellegzetes megnyilvánulását. (Sinkó Eszter cikke a reformkísérlet általános, nem csupán az SZDSZ-re fókuszáló egészségpolitikai elemzését végzi el jelen lapszámban). A „versengő biztosítókban” való szinte vakhitet véleményem szerint nem lehet megérteni az SZDSZ politikai habitusának számbavétele nélkül, a biztosítási törvény majdnem egy éves agóniáját pedig az SZDSZ és a kormányfő egymásra utaltsága nélkül. A cikk részletesen elemzi ezeket a mozzanatokat, és rámutat arra a meglehetősen kevés figyelmet kapott tényre is, hogy a piaci fundamentalizmusnak a liberálisok között is akadtak kritikusai. Befejezésképpen arra világítok rá, hogy a stratégiai változtatásokhoz az egészségügyben és a többi nagy elosztóés szolgáltató rendszerben (oktatás, nyugdíj, közigazgatás, tömegközlekedés etc.) szükség lesz a mindenkori ellenzék konstruktív módon való kezelésére, a pártokon és választási ciklusokon átívelő, ideológiamentes, magas színvonalú szakértői munkára, végül az országnak a nehézségekre való mielőbbi felkészítésére. The article reconstructs the aborted reform attempted by the Party of the SZDSZ to let the for-profit insurance companies into the financing of Hungarian health care. The party neglected the inner criticisms of its own as well as all the other critics of the fetishism of the market. The trial to organize a for-profit financing changed into a political catch for the coalition governing Hungary. The second half of the article tells us about the distortion of the mechanisms of the resource’s allocation. At last the author suggests a long-term cooperation between the new government and its opposition elaborating the reforms of the big service and distributional systems in Hungary. A TÖBB-BIZTOSÍTÓS MODELL MINT POLITIKAI CSAPDA A 2006-2010-es kormányzati ciklus első felében az SZDSZ-es vezetésű tárca a finanszírozói oldalon megjelenő piaci verseny feltételéhez kötötte az ellátó rendszer hatéko- nyabbá válását. A szakminiszter és munkatársai olyan mértékben meg voltak győződve a több-biztosítós modell pozitív hatásairól, hogy erőfeszítéseik nagy részét a modell népszerűsítésére, kidolgozására és politikai elfogadtatására fordították. Így viszonylag kevés figyelmük maradt a ténylegesen elindított változtatásokra. Kétségtelen, a már amúgy is polarizált politikai erőtérben az egészségügy átalakítása nem lett volna sétagalopp akkor sem, ha a tárca vezetése kiérlelt, koncepciózus változtatási programmal, valamint kellő politikai kulturáltsággal és ügyességgel vág neki a munkájának. 2008. júniusából visszatekintve egyértelmű, hogy a miniszterelnök, és különösen a szaktárca nem mérte fel a feladat szakmai és politikai bonyolultságát, nehézségeit, legfőképpen pedig nem értette meg, hogy az ellenzék nélkül az adott politikai helyzetben kivitelezhetetlen egy ilyen horderejű reform. További nehézséget jelentett a két kormánypárt koncepcionális különbsége. Végül pedig olajat öntött a tűzre az, hogy a tárca sokszor indokolatlanul is konfrontatív volt, horribile dictu szabályosan morális pánikot gerjesztett az ellátórendszer szereplőivel szemben a médián és saját propaganda anyagain keresztül. Önpusztító viselkedés volt ez a javából, hatása messze túlsugárzott az egészségügyön. Mintha a balliberális koalíció bourbonjai semmit sem tanultak volna az elmúlt tíz évben. A kormányzó koalíció 1998-ban többek között azért veszítette el a választásokat, mert a médiamogul Fenyő János meggyilkolása után Horn Gyula miniszterelnök a lakosság iránt érzett mély empátiától indíttatva kijelentette: „ami itt van, az nem közbiztonság.” Nos, valami hasonlónak lehettünk szemtanúi a 2006-os választások után az egészségügyi ellátással kapcsolatban, ahol az volt a kisebbik koalíciós partner üzenete: „ami itt van, az nem egészségügyi ellátás“. Csakhogy az állampolgárok nem szeretik, ha az állam nem tudja ellátni alapfunkcióit, vagy ha látványosan úgy tesz, mintha erre nem lenne képes, ráadásul úgy, hogy ugyanez a koalíció regnált már az előző ciklusban is. A PIACI FUNDAMENTALIZMUS BELSÔ ELLENZÉKE AZ SZDSZ-BEN A miniszterelnök számára, ha más nem, már az is intő jel lehetett volna, hogy az a fajta piaci fundamentalizmus, amit Mihályi Péter képviselt, és ami a megelőző két miniszter szellemi munícióját szolgáltatta, 2006 nyarán még az SZDSZ-ben sem képviselt konszenzusos véleményt. Csaba Iván, a párthoz közelálló ismert egészségügyi közgazdász így fogalmazott ez idő tájt egy nyilvános vitában: IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA „/.../ komoly értékrendbeli vita van még a liberális táboron belül is. Ma a Szabad Demokraták Szövetsége alapvetően neoliberális doktrínát képvisel, ám Mihályi Péter piacfetisizmusa talán még ennél is egy fokkal messzebbre megy. Ezzel szemben létezik olyan álláspont, amely szerint az egészségügyben igenis beszélhetünk szükségletekről, igenis közügy, hogy embertársainknak milyen az életminősége, mert az határozza meg azt, hogy emberként hogyan tud(nak) érvényesülni, mennyire tud(nak) szabadon dönteni. /.../ nem fogadom el, hogy /Mihályi – Sz. Cs./ úgy állítja be, mintha /.../ egyetlen megoldás létezne. Ez drámaian doktriner álláspont. Az következik belőle, hogy egy szűk kisebbség kivételével mindannyian elképesztően ostobák vagyunk, nem vesszük észre a létező, kézenfekvő, egyedüli megoldást. Komplett idióták vagyunk mindannyian, csak egy szűk kisebbség okos, amely jogosan mondja meg nekünk, mi a helyes. A baj az, hogy Mihályi Péter érvei nem állják meg a helyüket.” [2] éles szavakkal, mint egy évvel korábban Csaba Iván, aki kasszandrai jövőbelátással írja: A már-már népfront-jellegű jelentős ellenállás miatt 2007 tavaszára úgy látszott, a több-biztosítós modell megbukott, a kormány a visszavonására készül. Az SZDSZ-hez közelálló Beszélő című folyóiratban [3] a párt egyik, akkor még nem befolyás nélküli, pillanatnyilag azonban perifériára szorított szakértője, Ádám Zoltán bölcs judíciummal értelmezi a friss miniszter helyzetét, valamint az SZDSZ kétes sikerekkel biztató stratégiáját saját identitásának biztosítására: Az SZDSZ belső vitáit azért citáltam hosszabban, mert az egészségügyi tárca két éves ámokfutását az SZDSZ fennhatósága alatt egyszerűen nem lehet megérteni anélkül, hogy ne tudatosítanánk magunkban azt a tényt, hogy ez egyúttal a liberális párt mélyrepülése is volt két évtizedes történetében. Azok is vétkeztek, akik a kilencvenes évek közepén azt hitték – és azt hiszik ma is –, hogy a strukturális reformok sikeréhez elegendő, hogy a kormányzati vezetés legszűkebb elitje belássa azok szükségességét. /.../ A reformok sikeréhez a reformok alanyainak támogatását kell megszerezni, normális körülmények között időt adva nekik a tanulásra. /.../ a változások társadalmi internalizálására módot nem adó, arrogáns és ellentmondást nem tűrő reformpolitika a forradalmi hevület elmúltával visszatetszést és elutasítást szül, aláásva a reformpolitika megvalósíthatóságának esélyeit. /.../ Aki normális politikai körülmények között kompromisszumok nélkül próbálja keresztülvinni az akaratát, az többet árt a saját ügyének, mint az ellenfelei. Horváth Ágnes politikai jövőjét illetően ez nem sok jóval kecsegtet /.../. [3] A TÖBB-BIZTOSÍTÓS MODELL HOSSZÚ AGÓNIÁJA Horváth Ágnes /.../ pártfelhatalmazása az egészségügyi reform ellentmondást kevéssé tűrő folytatására szól, amin mindenekelőtt a több-biztosítós egészségügy-finanszírozási modell jövő évi bevezetése értendő. A probléma az, hogy az SZDSZ-en kívül ezt a jelek szerint egyetlen politikai szereplő sem akarja, ezért – a javaslat érdemétől függetlenül – aligha lehet koalíciós konszenzus alapján bevezetni. Kérdés, hogy ebben az esetben milyen alternatívák állnak majd a kis túlzással single-issue (egy-ügyű) szakminiszterként színpadra lépő Horváth Ágnes előtt. /.../ A pártstratégák nyilván abból indulnak ki, hogy egy kis párt akkor látszik a mediatizált politikai térben, ha világos üzenetekkel lehet azonosítani. Olyat kell mondani, amit senki más nem mond, határozottan és érthetően. Ami akár igaz is lehet, ám ebből még nem következik, hogy egy szakpolitikai javaslat keresztülvitele képezze a kormányzati szerepvállalás legitimációs bázisát. Kormányozni politikai értékek alapján kell, szakpolitizálni pedig kölcsönös kompromisszumok mentén: a szakpolitikai alternatívák morális princípiummá emelése lehetetlen helyzetbe hozza az SZDSZ-t. Javaslata az adott körülmények között keresztülvihetetlen, erre hivatkozva azonban nevetséges volna kilépnie a kormányból: a parlamenti többség megőrzésének tétje nyilvánvalóan sokkal nagyobb, mint egyetlen kormányzati terület egyetlen – bár mégoly fontos – szakpolitikai kérdésének sorsa. A szerző jól látja a jozefinista társadalomvezetési technika tarthatatlanságát is, még ha nem is bélyegzi meg olyan 14 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS A több-biztosítós modell sorsa voltaképpen már 2007 tavaszára megpecsételődött volna, csakhogy a miniszterelnök hatalmi pozíciója ez idő tájt már komolyabban kezdett megrendülni, ez pedig mind kiszolgáltatottabbá tette a kisebbik koalíciós pártnak. Így történhetett, hogy váratlanul a modell mellé, a koalíciós partner oldalára állt saját pártjával szemben, ráparancsolt saját pártjára, kössön végre valamilyen kompromisszumot a szabad demokratákkal („Hisztizni pedig otthon kell!”). Ezzel majdnem egy évvel meghosszabbította a több-biztosítós modell gyötrelmes agóniáját. Annak idején meglepetésszerűen érkezett a miniszterelnök „személyes ötlete” (a kormányszóvivő aposztrofálta így, természetesen a legcsekélyebb irónia nélkül), amelyet az SZDSZ és az MSZP közötti patthelyzet megoldására dobott be a vitába. Gyurcsány hirtelen felindulásból elénk hajított „kompromiszszumos” ötlete a médiastratégák szemében valószínűleg eladhatónak látszott: a kormányfő megunja a koalíciót alkotó pártok tehetetlenkedését, és Nagy Sándor módjára elvágja kardjával a gordiuszi csomót: legyenek regionális ellátásszervezők, de engedjük be azokba 49% erejéig a magántőkét. Strukturális reformok azonban – talán Kemal Atatürköt leszámítva – nem szoktak Pallasz Athéné módjára teljes vértezetben kipattanni még a politika főaktorainak fejéből sem. Az egészségügyi közgazdászok számára már akkor látszott, hogy a gyurcsányi öszvér (még egyszer: „a kormányfő személyes javaslata“) meghökkentően sikeresen egyesítette magában az állami kudarcokat a piaci kudarcok- EGÉSZSÉGPOLITIKA kal. Kornai János a Népszabadság hasábjain ahhoz hasonlította az ötletet, mint amikor valaki úgy igyekszik egy élvezhető italt előállítani, hogy összeönti a teát és a kávét. Egy évet sem kellett várni, hogy kiderüljön, Gyurcsány ezzel a lépésével politikai harakirit követett el, hiszen a szaktárcának a versengő biztosítók ésszerű és méltányos voltáról nem sikerült meggyőznie sem a társadalmat, sem az ellátó rendszer szereplőit, sem az ellenzéket, sem pedig a nagyobbik koalíciós pártot. A FIDESZ pedig nem habozott megragadni az alkalmat, hogy az ellenállást népszavazáson is számszerűsítse és politikai előnnyé alakítsa át, ami nagy valószínűséggel egyúttal el is döntötte a következő választások kimenetelét. Utólag az is jól látható, a szakmai részleteket számon kérő, a piaci fétisizmust gyanakvással figyelő aggodalmak jogosak voltak, a tárca vezetőinek magabiztossága, agreszszivitása nem kis részben a szakmai alapok hiányából, a bizonytalanság kompenzációjából fakadt. Mindeközben kételyek merültek fel a két korábbi miniszter, valamint az őket a több-biztosítós modell koncepciójával, szellemi muníciójával ellátó szakértő szakmai és politikai kompetenciájával kapcsolatban. A több-biztosítós modell bajnokai a nemzetközi tapasztalatokat nem ismerték, vagy ha ismerték, akkor prekoncepcióiknak megfelelően szelektív módon hivatkoztak rá, illetve próbálták meg a gyakorlatban alkalmazni őket. Megint Csaba Ivánt idézem, aki így fakad ki Mihályival szemben az említett vitában: „Nem lehet olyat mondani, hogy Ausztriában a betegekért 23 biztosító versenyez. Történetesen Ausztriában nem versenyeznek a betegpénztárak, mert nem lehet átlépni egyik biztosítóból a másikba. Ez a helyzet Franciaországban és Luxemburgban is. Van, ahol át lehet lépni, de ilyen rendszerből is többfajta van. Tehát nem szabad olyat mondani, hogy csak egy megoldás van. Ez nem jó érv, egy liberális soha nem érvel így, egy liberális megoldási lehetőségekről vitatkozik, és nem mondja azt, hogy csak egy megoldás van, nincs alternatíva. Aki így érvel, az nem liberális, hanem doktriner.” [4] Az említett időszakban azonban a tárca vezetése szinte a legcsekélyebb kritikára is vak és süket volt, a minisztériumi szakértőbázist a partvonalon kívülre helyezték. Nem csupán az ellenzéki vagy pártoktól független szakemberek véleményét hagyták figyelmen kívül (például Kornai János), és nem csupán a nagyobbik párthoz közelálló szakértők (például az Orosz Éva által vezetett reformbizottság) erőfeszítéseit negligálták, illetve söpörték le az asztalról, hanem, mint láthattuk, a párton belüli „disszidensek” féltő, aggódó kritikái is hasonló fogadtatást kaptak. Ráadásul a többszörösen is hátrányos helyzetű több-biztosítós modell (hiszen a szegény embert az ág is húzza) a koalíciós pártok iszapbirkózása közben lassanként önmaga karikatúrájává változott át, áldozatául esve a miniszterelnök figyelemre méltó improvizációs hajlamának; a március 9.-i népszavazás így csupán a kegyelemdöfést adta meg neki. MI MARADT? – AZ EGY-ÜGYÛSÉG KÖVETKEZMÉNYEI Végül is milyen hatásokat váltottak ki a fentebb vázolt folyamatok a rendszer egészére? Általában el lehet mondani, hogy az E. Alap többlete nem abból állt elő, hogy javult volna az ellátás hatékonysága, hanem inkább abból, hogy volumenkorláttal, vizitdíjjal, a beutalási szabályok szigorításával megnehezítették a lakosság számára a szolgáltatásokhoz való hozzáférést, valamint sarcot vetettek ki a gyógyszergyártókra, a lakosságra. A kórházi beszállító cégek jelentős forrásokat injektáltak az ellátórendszerbe, a kórházak eladósodását ugyanis a beszállítók rendezték kénytelenkelletlen. Megszűnt a magyar ellátórendszer szinte egyetlen előnye az unióhoz képest, nevezetesen a rövid várakozási idő. Mindeközben megmaradtak a magyar egészségügy diszfunkciói: kórház-centrikusság az ellátásban, politikai alapon kiválasztott és politikai komisszároknak kiszolgáltatott kórházigazgatók, rosszul fizetett, ezért a korrupció csábításának kitett gazdasági vezetők; paraszolvencia, kiszámíthatatlan, kulturálatlan, tekintélyelvű bánásmód a betegekkel, ami ma már anakronizmusnak számít a társadalom és a gazdaság egyéb állami és privát szolgáltató rendszereihez képest. Az antihumánus, méltatlan hotelszolgáltatások, frusztrált, csalódott orvosok és nővérek, akik sok esetben a pálya elhagyásán gondolkodnak. Tovább nőtt a lakosságot terhelő co-payment aránya, miközben a három éves konvergencia-program számainak megfelelően 0,9%-kal csökkent a közfinanszírozás aránya a GDP-hez viszonyítva. Ez utóbbi azt jelenti, hogy 2010-re a 2006-os, gazdasági fejlettségünknek még nagyjából megfelelő, a GDP 5,5%-át kitevő egészségügyi közfinanszírozás 4,6%-ra fog zsugorodni, évente mintegy 100 milliárd forintot vonva ki a gyógyításból. Végül, de nem utolsó sorban, jelentős mértékben csökkent mind a hazai, mind pedig a hamarosan érkező uniós források elosztásának a transzparenciája is. El kell ismernünk ugyanakkor, hogy másodlagos fontosságú pozitív hatású intézkedései is voltak a tárcának. Ezek felsorolásszerűen a következők jelentőségük sorrendjében: • a gyógyszerkassza és vele együtt a TB kassza megfogása; • a járóbeteg szakellátás arányának növelése a fekvőbeteg szakellátás rovására; • az Egészségbiztosítási Felügyelet felállítása; • néhány kisebb kórház bezárása; • az egynapos sebészet és néhány más technológiai innováció lassú előretörése; • a forrásteremtésben a járulékfizetők körének bővülése; • a gyógyszerforgalmazás liberalizálása. VÉSZHELYZET! – A FORRÁSELOSZTÁSI MECHANIZMUSOK VISSZAFEJLÔDÉSE Jelentősége miatt szeretnék hosszabban kitérni a forrásallokáció technikáinak a visszafejlődésére. Elöljáróul: 2008ban az első negyedévben az E. Alap 16 milliárdos többlettel IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA zárt, az első 5 hónapban pedig már 50 milliárd körüli a többlet. Egyelőre nem látható, hogy ezt a hatalmas összeget milyen mechanizmus mentén fogják szétosztani. A tapasztalat és a kormány sebezhető helyzete miatt azonban félő, hogy a transzparenciát és a normativitást mellőzve, inkább lobbierő mentén készülnek szétosztani a pénzt a szolgáltatók között. Hogy megérthessük a dolog valódi jelentőségét, utalni szeretnék a Transparency International (TI) június 9-én bemutatott országtanulmányára, amely hazánk korrupciós fertőzöttségére hívja fel újra a figyelmet. A nagy presztízzsel rendelkező nemzetközi szervezet ajánlása szerint többek között módosítani kellene a közbeszerzési törvényt és a pártfinanszírozási törvényt. A tanulmány szerint a korrupció leginkább a közszféra és a magánszféra találkozási felületén erős, és – a tanulmány prezentációjának házigazdájaként a sajtónak nyilatkozó brit nagykövet szerint – hazánk rosszhírét kelti, és természetesen komoly versenyhátrányt jelent a tőkevonzás szempontjából. A TI becslése szerint a korrupció 20-25%-kal drágítja meg a közbeszerzéseket. Magyarországon egyszerűen túl nagy a politikai befolyás az állami és a helyi önkormányzati szinten. Minden eszközzel harcolnunk kell a transzparens finanszírozásért, már csak azért is, mert a pártok korrupciója csakis így fékezhető meg. Ha többlet képződik a rendszerben, akkor azt nem lökésszerűen, hanem lehetőleg folyamatosan kell a szolgáltatókhoz eljuttatni, és szigorúan normatív technikákkal. Ajánlatos lenne például a fekvő TVK-k felé visszahelyezni a degresszív finanszírozású sapkát, illetve a járó TVK-kat egy évre, kísérleti jelleggel teljesen felszabadítani. Ha pedig egyikre sem akarja elszánni magát a minisztérium és a kormány, akkor csupán a súlyszámok/pontszámok forintértékének az emelése jöhet szóba, az osztogatás ugyanis egyúttal a nem-privilegizáltak fosztogatása lenne. Legjobb lenne azonban, ha nem keletkeznének ilyen többletek az E. Alapban, ami a TVK-k eltörlésével és a finomabb technikákhoz való visszatéréssel biztosítható: degresszív finanszírozás + lebegtetett alapdíjak és erős ellenőrzés, megfelelő szankciókkal. (Lásd Fendler Judit: Ellenőrzés és verseny a kórház-finanszírozásban című cikkét e lapszámban – a szerk.) Mivel cikkem apropóját a Jelentés adta, szeretném most a Jelentésből merített két példával igazolni az forrásallokációra vonatkozó állításaimat. A Jelentés legfőbb hiányossága, hogy a 2007. április 1.-i struktúra-átalakítás betegellátásra gyakorolt hatását nem vizsgálja, valamint nem néz szembe a következő ténnyel: a kassza szuficitjének növekedése nem a hatékonyság javulásából eredt, hanem egyfelől a várólisták növekedéséből, másodsorban a gyógyszergyártókra és a lakosságra rótt további terhekből, harmadsorban pedig a kórházak növekvő eladósodásából a szállítók felé. TORZULÓ, EGYRE ALACSONYABB HATÉKONYSÁGÚ FORRÁSELOSZTÁSI TECHNIKÁK A Jelentés számai alapján (46.old.) forrásoldalon 2006. és 2007. között reálértékben 11%-os forráskivonás ment 16 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS végbe a fekvőbeteg-ellátásban, az aktív fekvőbeteg-ellátásban pedig 13%-os forráskivonás történt. (A Jelentéshez csak annyit tettünk hozzá, hogy 6,5%-os átlagos inflációval számoltunk a jelzett időszakban, lásd 1. táblázat) 1. táblázat A finanszírozás változása 2006 és 2007 között (ezer forintban) A források csökkentése egyre torzabb forráselosztási mechanizmusokkal párosult. A tárca hangzatos, piacot fetisizáló szólamaival szemben a központi beavatkozások valójában jelentősen legyengítették a piaci mechanizmusokat, a normatív elemek visszaszorultak, és előtérbe kerültek a színfalak mögötti alkudozások. A piaci elemek visszaszorításához tartozik ezeken kívül a betegek szabad orvosválasztásának jelentős korlátozása, a beutalási szabályok fölösleges megszigorítása, most, legújabban pedig a fővárosban készülődő kórház holding létrehozása is. A forráselosztás degenerálódása, visszafejlődése azonban igazából a kórház-finanszírozás terén szembeötlő. Magyarország 1993 és 1999 között minden valószínűség szerint a legfejlettebb kórház-finanszírozási technikával rendelkezett egész Európában. Sajnos, ez ma már semmiképpen nem állítható. A HBCs rendszer karbantartása 9 éven keresztül (1999 és 2008 között) jórészt elmaradt, nem voltak országos ráfordítási adatgyűjtések. Az aktív ágyszámot ugyan valóban csökkenteni kellett, de ezt gondosan kiválasztott kórházak bezárásával, nem pedig az egy kórházra jutó aktív ágyszám csökkentésével kellett volna megtenni. A TVK CSÖKKENTI A TRANSZPARENCIÁT ÉS A VERSENYT Az aktív fekvőbeteg finanszírozásban jelentős károkat okozott a teljesítménykorlátok bevezetése. A TVK bevezetése megszüntette a versenyt a kórházak között, továbbá jelentős mértékben szűkítette a lakosság hozzáférését a műtéti beavatkozásokhoz. A Jelentés szerint (6. o.) „általánosságban megállapítható, hogy az intézmények illetve tulajdonos-fenntartóik TVK-t érintő reklamációjának többsége nem megalapozott, ellentétes a hatályos jogi szabályozásával és nem veszi figyelembe a járó-, és a krónikus finanszírozás javítását“. Ez a kijelentés aggályos, mivel a TVK-k meghatározása számtalan EGÉSZSÉGPOLITIKA esetben nem vette figyelembe sem a progresszív ellátási szinteket, sem a TEK követelményeit, se nem az egyes kórházak ellátási sajátosságait. Szeszélyes, és a magyar HBCs rendszer korábbi fejlettségéhez mérten egyenesen atavisztikus kézi vezérlés lépett be a forráselosztásba, 2007. nyarán például úgy „dobtak” TVK-t a kórházaknak, hogy azt már nem tudták megfelelően kihasználni. A merev finanszírozási korlát miatt jelentőségét veszti a valós teljesítmény. A Jelentésből kitűnik: a súlyponti kórházak és az egyetemi klinikák egyfelől növelték a hatékonyságot (a magasabb ágykihasználtság és alacsonyabb átlagos ápolási napok száma ezt mutatja); másfelől ők is arra kényszerültek, hogy jóval a TVK felett teljesítve várólistákat képezzenek. Az utólagos, nem transzparens és nem normatív osztogatás jelentősége ismét megnőtt, összességében 34 milliárd Ft került utólagos kiosztásra az év folyamán különböző jogcímeken, azonban a valós, ellenőrzött teljesítménynek ebben kis szerepük volt; ez pedig versenyellenes (lásd Jelentés, 17. o.), A Jelentés szerint: (19. o): „A TVK megállapítását az Egészségbiztosítási Felügyelet vizsgálta és megállapította, hogy „az OEP a jogszabályokat megfelelően követve algoritmizáltan, (képletek alkalmazásával), ellenőrizhetően számítja az általa kalkulált bázisból a kapacitásváltozás hatására kialakuló új TVK-kat.“ A valóságban azonban az utólagos osztogatások mértéke és a 2008-as TVK-k meghatározása nem volt transzparens, és nem volt a kórházak által ellenőrizhető. Íme a szempontok, és a hozzájuk tartozó súlyok (2. táblázat): A TVK megállapításoknál a figyelembe vett szempontok nem voltak köszönő viszonyban sem a deklarált teljesítményelvűséggel. A fentiekből adódik, hogy nem tudjuk, hol mekkora finanszírozásra lenne szükség, hiszen ezt csak egy valós teljesítmény-elszámolás mutatná meg, megfelelő ellenőrzéssel. AZ EGYNAPOS BEAVATKOZÁSOK SZÁMARÁNYÁRÓL Sokszor hangzik el, hogy Magyarország messze elmarad a technológiai lehetőségektől az egynapos sebészet terén. Ebben van igazság, azonban az egynapos sebészeti technológia terjedési lehetőségeivel kapcsolatban látni kell a következőt. A 2007-es adatok szerint az összes beavatkozások 3,1%-a volt egynapos. Másfelől a Jelentés szerint most az egynapos keretében elvégezhető beavatkozások 29,15%-át végzik egynaposként (ld. 34.oldal). Ha minden egynaposként elvégezhető beavatkozást így végzenének (100%), akkor durván háromszor ennyi egynapos lenne, vagyis a 3,1% legfeljebb 3-szorosára bővíthető. Ez azt jelenti, hogy a jelenlegi szabályozás mellett ma Magyarországon maximum 263.000 ilyen beavatkozás végezhető, ami az éves esetszám 10%-át nem haladja meg. Felesleges tehát dobálózni egyelőre más országok 50%-os mutatóival; ha növelni akarjuk ezt az arányt, akkor megfelelő szakmai támogatással, protokollokkal új HBCs-ket is be kell vonni az egynapos ellátások keretében elvégezhető beavatkozások kormányrendelet keretében szabályozott listájába. EGY „NAGY DOBÁS” HELYETT TÖBB KICSIT! 2. táblázat A TVK újraosztása Ebből egy képlettel kialakult egy rangsor, az adott kórház saját rangsorszáma és a maximum arányában 1-1000 pont közötti pontszámot kapott. Ha 500 alatt van, 7% plusz, 501-750 esetében 8,5 és 750 felett 10%, a súlypontiak esetében a pontszámot 1,3-mal még szorozták is. (Ha az intézmény a 2007. április-május-június hónap átlagában nem érte le a TVK 92%-át, nem kapott emelést). Ismerünk azonban olyan kórházat, aki pl. a 92%-os határ alá esett volna és 10% emelést kapott, míg egy súlyponti kórház TVK fölött 7% alatti, 5% körüli emelést kapott, ami elvileg nem is lehetett volna, amikor pedig indoklást kértek, nem kaptak választ. Egy valós transzparenciához hozzátartozna, hogy például az OEP honlapján az intézmények TVK-ja és annak alakulása a finanszírozási jogszabályok módosulásával megjelenne. Márpedig hatalmas összegek, közpénzek elosztásáról, felhasználásáról van szó. A versengő biztosítók Messiására várva tetemes időt veszített az egészségügy reformja, jóllehet, ennek a kormányzatnak elődeitől eltérően megadatott az, hogy 2006 nyarán ne kelljen nulláról kezdenie sem a reform kidolgozását, sem pedig az átalakítási programokat a gyakorlatba átültető csapatok felállítását. A beharangozott kontinuitás helyett azonban az egészségügy „reformerei” a piac láthatatlan (de jóságos) kezéről szóló skolasztikus vitákkal mulatták az időt, minisztériumi szintre emelték az amnéziát, a második SZDSZes miniszter így boldog mosollyal az arcán hirdethette meg 2007. tavaszán ugyanazokat a programokat, amelyeket már az előző ciklus vége felé beharangoztak: a sürgősségi ellátás és a rehabilitáció fejlesztése, az egynapos sebészeti program országos elterjesztése, ápolásbiztosítás, NFT II alapú átfogó ágazati struktúraváltás és humánerőforrás-fejlesztés. Mindegy, ami volt, az elmúlt, nézzünk előre! Amire most szükség és lehetőség van, az nem a rendszer gyökeres átalakítása, hanem szívós aprómunka, átgondolt, kidolgozott, és lépésenként végigvitt cselekvési sor végrehajtása az ágazat irányítóinak oldaláról. A megváltozott nagypolitikai helyzetben, valamint az új miniszter habitusa és szakmai múltja mellett egy ilyen program nem esélytelen. Ehhez min- IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 17 EGÉSZSÉGPOLITIKA denekelőtt a szétvert, de legalábbis hibernált állapotba juttatott minisztériumi apparátust kell ismét munkába állítani, nota bene, erre volna szükség a közszolgáltatások más területein is. Néhányat a legfontosabb teendőkből: először és mindenek előtt az OEP átszervezése, ellenőrzési funkcióinak megerősítése, a megelőzésre fordítható pénzügyi források növelése, a járóbeteg-ellátás és az alapellátás rendszerének bővítése, a fővárosi és a vidéki kórházi hozzáférés esélyének legalább részleges kiegyenlítése, a sürgősségi ellátás és a mentőkapacitás fejlesztése. Csupán ezt követően kezdhetnénk hozzá a jelenleg lassú éhhalálra ítélt kiskórházak bezárásához, aminek persze feltétele lenne még a lakosság meggyőzése is arról, hogy a megmaradó nagyobb és jobban felszerelt kórházakban mindent összevetve jobb minőségű orvosi ellátáshoz jut majd a jelenleginél. NONZÉRÓ Ami végül a választások utáni időszakot illeti, legyenek azok akár 2010-ben, akár 2010 előtt, szembe kell néznünk azzal a helyzettel, hogy sajnálatos módon a kormányzásra készülő másik oldal sem mutatott fel eddig komolyan vehető szakmai alternatívát a gyógyító ellátórendszer átalakítására. Nem túlzás kijelenteni: amilyen bigott módon hitt az SZDSZes tárcavezetés a piac Messiásában, ugyanolyan ideologikus hévvel, nemegyszer nyilvánvaló demagógiával utasítja el egyelőre a piaci mechanizmusokat a jobboldal. Miközben a liberális szaktárca a Piac apoteózisán buzgólkodott, ellenfele fájdalmas pózba vágta magát, és arról jajongott, hogy az egészség nem áru. Csakhogy a piaci kudarcokkal kapcsolatos elméleti kutatások, valamint az elmúlt négy évtized nemzetközi tapasztalatai egyaránt azt mutatták, hogy a hatékony egészségügyi finanszírozás a költségvetési intézményekre jellemző tervezést a piaci mechanizmusokkal képes kombinálni. Míg ugyanis a tervezés kizárólagos alkalmazása hatékonysági és ellátási problémákhoz vezet, a spontán piaci hatások megállíthatatlan költségnövekedést eredményeznek az egészségügyi szolgáltatások piacán. Minden népnek olyan kormánya van, amilyet megérdemel, mondta a francia történész Alexis de Tocqueville, az amerikai demokrácia első leírója. Hozzátehetnénk, és olyan ellenzéke is. A mostani gazdasági és politikai helyzet kialakulásáért természetesen az elmúlt 6 év kormányzása a felelős elsősorban, azonban az ellenzék sem vétlen, mivel sok esetben páratlan demagógiával hajszolta bele a kormányt a felelőtlen és ostoba pénzszórásba, konfrontatív politizálásba. Az ország jó ideje csapdában vergődik: a szükséges változtatások a közszférában rövid távon áldozatot követelnek, a változtatásokat elindítani hivatott politikusok ugyanakkor eddig képtelenek voltak négy évnél hosszabb távon gondolkodni. Az elmúlt 6-7 évben a két nagy párt az átalakításához szükséges konszenzus kialakítása helyett a játékelmélet fogolydilemma-helyzetének a legpusztítóbb változatát adta elő, háry jánosi ígéretspirállal húzva lefelé egymást és az országot a költségvetési deficit örvényébe. 18 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS Win-win helyett win-lose játék folyt (én csak a te rovásodra nyerhetek), hiányzott a bizalom és a politikai szakértelem is, amivel el tudták volna hagyni az ígérgetési kényszerpályát. Jól látszik ez az egészségügy vonatkozásában is: míg az Orbán-kormány lényegében konzerválta az átalakulásra megérett rendszert, a Medgyessy- a Gyurcsány- és Gyurcsány-reloaded – kormányok inkább improvizatív módon, a szabad asszociációk módszerével közelítettek az egészségügyhöz: a 2002-es választások után az első kormánymegbízott pénzügyi konszolidációval akarta javítani a kórházak hatékonyságát, ezt a kórház-privatizáció gondolata követte, majd a beteg és a szolgáltatók közé ékelődő profitorientált betegirányítók Európában legalábbis egzotikusnak számító elgondolása. Végül az SZDSZ-es tárca tevékenysége az elmúlt 2 évben nem kis részben abból állt, hogy a „négy láb jó, két láb rossz” következetességével skandálta: „a piac jó, az állam rossz“. 18 év telt el a rendszerváltás óta, és még mindig nem a higgadt, okos, rugalmas pragmatizmus, a nagypresztízsű, pártoktól független, nemzetközileg elismert szakemberek együttes munkája határozza meg nagy elosztó- és szolgáltató rendszereink sorsát, hanem a politika kártékony cikk-cakkjai, üres lózungjai, esetleges és sokszor elvtelen alkui. A jobboldali kormány annak idején részben azért nem vezette be a több-biztosítós modellt, mert a modell szószólója belekeveredett a Lockheed-Martin-botrányba. Négy évvel később a kórház-privatizációt favorizáló baloldali kormány a köztársasági elnökkel folytatott méltatlan és értelmetlen küzdelmét elveszítve mintegy gyerekes dacból lemondott arról, hogy saját kórháztörvényét megalkossa. 2003-ban milliárdokat kaptak azok a kórházak, akik vállalták, hogy beruházásaik révén jelentős mértékben növelik szolgáltatásvolumenüket, egy évvel később azután a tárca szolgáltatásvolumenkorlátokat állított fel, áthúzva mindenféle racionális megtérülési megfontolást. A privatizált ellátás-szervezés modellje már itt volt a spájzban, amikor a kormányfő 2004-es bukásával annak bizalmi embere, a profitorientált ellátásszervezés vezéralakja is eltűnt a politikai süllyesztőben. Végül hasonló módon tűntek el a versengő biztosítókért lelkesedő SZDSZes tárcavezetők is széfestül-vizit díjastul-mindenestül. A nem-zéró játszmák előnye jól ismert a társadalomtudományokban, de a józan paraszti ész számára is. Robert Wright amerikai újságíró a millenniumra megjelentetett könyvében, a Nonzeróban [5] úgy vélekedik, ha el nem rontjuk, akkor jó eséllyel számíthatunk arra, hogy egy harmonikusabb, szebb jövő, egy magasabb szintű egyensúlyi állapot küszöbén áll az emberiség, a jelenlegi perturbanciák pedig csupán „a csend előtti vihar” jelenségei. A nem-zéró összegű játszmák szelekciós előnye folytán ugyanis mind a biológiai, mind pedig a kulturális evolúcióban egyre összetettebb és hatékonyabb organizmusok és társadalmi formációk alakulnak ki. Az ember esetében azonban ez a fejlődési folyamat nem törvényszerű, szükség van hozzá az aktorok bölcs belátására is. Lassan két évtized telt el a rendszerváltás óta, körülbelül ennyi időre volt szüksége a keményfejű íreknek is ahhoz, hogy megértsék, a zéró-összegű acsarko- EGÉSZSÉGPOLITIKA dás nem vezet sehová. Hamarosan meglátjuk majd, komolyan gondolja-e a FIDESZ új szlogenjét, miszerint „A jövő megegyezéssel kezdődik.” A párt, ha kicsit is okosan és előrelátóan gondolkodik, tanulva a balliberális koalíció hibáiból, már most kooperációra, és semmiképpen nem konfrontációra törekszik majdani ellenzékével. Ez pedig nem kevesebbet jelent, mint hogy rá eddig nem jellemző önmérséklettel nem csupán gesztusokat, hanem komoly engedményeket tesz a másik fél számára az ország és saját hosszú távú érdekében. Az országnak olyan reformokra van végre szüksége, amelyeket politikai pártokon és választási ciklu- sokon átnyúló szakmai grémiumok készítenek elő, majd szívós szakmai munkával, és bölcs kompromisszumokkal ültetnek át a gyakorlatba. A konszenzuskereséssel egyenrangú fontosságú a hitelesség is. Még egy szenvedélyes öszödi igazságbeszédet nehezen bírna ki ez az ország. Még ha ezzel szavazatokat is veszít, a FIDESZ-nek akkor is ki kell mondania hamarosan, ha nem akarja magát a választások után a mostani kormány csapdájában találni: nem kell félni, de ha változtatni akarunk, az bizony sokaknak fájni fog. Ami pedig az egészségügyet illeti, széfek nélkül persze kutya nehéz lesz, de valahogyan majd csak elviseljük. IRODALOMJEGYZÉK [1] Jelentés az Országgyűlés Egészségügyi Bizottsága részére az egészségügyi ellátórendszer működéséről (az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről szóló 2006. évi CXXXII. törvény 16. § (5) bekezdése szerint) [2] [3] [4] [5] Beszélő, 2006. július-augusztus, 11. évfolyam, 7. szám Beszélő, 2007. május, 12. évfolyam, 5. szám Beszélő, 2006. július-augusztus, 11. évfolyam, 7. szám Wright, Robert, 2000. Nonzero. The logic of human destiny. New York: Pantheon Books A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Szummer Csaba Ph.D., ügyvezető igazgató, HBCS Audit Tanácsadó Kft. Közgazdász és pszichológus. Az Egészségügyi Finanszírozási Tanácsadók Szakmai Egyesületének (EFTE) elnökségi tagja. Korábban az MTA Pszichológiai Intézetének tudományos munkatársa. Kutatási területe: tudományelmélet és ismeretelmélet. Tudományos fokozatok: szociológia – egyetemi doktorátus, pszichológia – kandidátus. Jelenlegi érdeklődési területe: egészségpolitika, egészségügyi makro- és mikrofinanszírozás. Egyedülálló nemzetközi program a Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Karán Az Európai Unió és az Amerikai Egyesült Államok legnagyobb transzatlanti képzési együttműködésének keretében először adható magyar közreműködéssel európai uniós-amerikai kettős diploma az egészségtudományi képzés területén. A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kara, az amerikai Nazareth College, és a finn Laurea University of Applied Sciences kettős diplomára irányuló képzési együttműködést írt alá 2008. június 23-án, Budapesten, az Egészségtudományi Kar épületében. Az egyedülálló programban az amerikai, finn és magyar intézmények egy új alapokra épülő egészségügyi képzési program megvalósítását vállalják, amely transzatlanti célkitűzéseit tekintve „túllép” a bolognai-rendszeren is. A 3 együttműködő fél közös törekvése egy olyan képzés megvalósítása, amely magasan kvalifikált, nemzetközi kompetenciákkal rendelkező ápolókkal látja el a munkaerőpiacot. A képzésben résztvevő hallgatók mindhárom intézményben tanulnak, így mindhárom ország képzési sajátosságait, specialitásait elsajátítják. A programban az együttműködő intézmények kölcsönösen figyelnek egymás erősségeire, kompetenciafejlesztési eljárásaira, így a hallgatók az adott térség, kultúra sajátosságait figyelembe véve kaphatnak egy speciális tartalmú és gyakorlat-orientált képzést, amely megfelel mindhárom ország akkreditációs elvárásainak. Az Atlantis Program támogatását, amely az együttműködés alapjául szolgál, mindeddig már 107 transzatlanti konzorcium nyerte el, de az ápoló képzésben ez az első olyan együttműködés, amely a mindkét kontinensen (Európa és Észak-Amerika) elfogadott képzési fokozat fejlesztésére, megszerzésére irányul. IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 19
