IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A betegbiztonság alapjai és a dán betegbiztonsági rendszer II. rész

  • Cikk címe: A betegbiztonság alapjai és a dán betegbiztonsági rendszer II. rész
  • Szerzők: Makai Péter, Dr. Gulácsi László
  • Intézmények: Budapesti Corvinus Egyetem, Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem
  • Évfolyam: IV. évfolyam
  • Lapszám: 2005. / 6
  • Hónap: szeptember
  • Oldal: 15-18
  • Terjedelem: 4
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: MINŐSÉGMENEDZSMENT

Absztrakt:

A tanulmány első felében bemutattuk a betegbiztonság alapjait, és a kockázat-menedzsment feladatait ennek javításában. A cikk e második felében folytatjuk a kockázat-menedzsment feladatainak kifejtését, illetve a folyamatot a károsult beteg szempontjából is ismertetjük, melyek a legfontosabb okai annak, ha egy beteg pert indít az egészségügyi szolgáltatóval szemben. Végül bemutatjuk a betegbiztonság dániai rendszerét.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Makai Péter Intézmény: Budapesti Corvinus Egyetem
Szerző: Dr. Gulácsi László Intézmény: Budapesti Közgazdaságtudományi és Államigazgatási Egyetem

[1] Vincent, C. A., Coulter, A.: Patient safety: what about the patient? Quality and Safety in Health Care 2002 76-80. o.
[2] Schwappach, DL. Youngberg, B. J. et al.: 2004 What makes an error unacceptable? A factorial survey on the disclosure of medical errors International Journal of Safety and Quality 2002 317-326.o.
[3] Health care in Denmark. Ministry for the Interior and Health 2002.
[4] Itoh, K, Andersen H. B. et al.: Reasons for not reporting adverse events: the Views of Danish and Japanese healthcare staff (Konferencia anyag). 9. minőségügyi fórum a minőség javítására, Koppenhága, Dánia, 2004. Május 2
[5] Dán törvény a betegbiztonságról 2003. jún. 10.
[6] Bartels, P., Mainz, J. : Előadásanyag: Enqual workshop Helsinki 2004. április 2.

MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY A betegbiztonság alapjai és a dán betegbiztonsági rendszer II. rész Makai Péter, Budapest Corvinus Egyetem, Gulácsi László, Budapest Corvinus Egyetem A tanulmány első felében bemutattuk a betegbiztonság alapjait, és a kockázat-menedzsment feladatait ennek javításában. A cikk e második felében folytatjuk a kockázat-menedzsment feladatainak kifejtését, illetve a folyamatot a károsult beteg szempontjából is ismertetjük, melyek a legfontosabb okai annak, ha egy beteg pert indít az egészségügyi szolgáltatóval szemben. Végül bemutatjuk a betegbiztonság dániai rendszerét. kenység az évtizedek során. A kockázat-menedzsment eredetileg a repülés biztonságát növelte, az egészségügyben csak később kezdték el alkalmazni. Fontos kiemelni, hogy sokáig inkább csak kockázat-áthárító szerepe volt, míg az utóbbi időben a kockázat-csökkentő elemek kerültek túlsúlyba (1. táblázat). KOCKÁZAT MENEDZSMENT EVOLÚCIÓJA Vincent (2002) a betegbiztonságot a nyilvánosságra hozatal, illetve a beteg szemszögéből vizsgálja [20]. A nem kívánt események megelőzésében, de főleg a diagnosztikai hibák csökkentésében a betegnek aktív szerepe van. Ezt az Érdemes áttekinteni a kockázat-menedzsment evolúcióját az idő során, ugyanis alapjaiban változott meg ez a tevé- KOCKÁZATKEZELÉS A BETEG SZEMSZÖGÉBÔL ÉS A PEREK ELKERÜLÉSE Régen Napjainkban Elsődleges cél: a kórház anyagi erőforrásainak és reputációjának védelme Elsődleges cél: hogy javítsa a betegbiztonságot, minimalizálja a kockázatot, azon rendszer jellemzők jobb megértésével, amelyek korlátozzák a kórházat abban, hogy biztonságos ellátást nyújtson Papíralapú jelentés Sokfajta jelentési mód: papír alapú, elektronikus, telefon, anonim jelentés, személyes jelentés Kizárólag a komoly eseményeket vizsgálja A megelőzött helyzeteket is vizsgálja, ezeket értékeli, és megbeszéli az esemény potenciális hatását is Ha nem kívánt esemény történik, egyesével beszél a személyzettel Root cause analysis tanácskozás az összes ellátó személlyel Bizalmas a vizsgálat eredménye Folyamatot javító cselekvéssor kialakítása, amelyet a betegbiztonsági bizottsággal, illetve a szervezettel meg kell osztani Hibáztatás és tréning Az eseményt, vagy majdnem eseményt kritikus elemzésnek kell alávetni, és meg kell találni a gyökerét Csak akkor beszéljen a pácienssel, ha mindenképpen szükséges Tanácsolni az orvosnak, hogy beszéljen a beteggel, minden fajta nem kívánt eseményről, illetve arról, hogy milyen lépések történnek, hogy mással és máskor ez ne történjen meg Az osztállyal együtt kell a változtatásokat bevezetni A csoporttal kell együtt dolgozni, hogy kialakítsa a javítási tervet Feltételezi, hogy megtörtént a változás, és csak akkor foglalkozik újra az üggyel, ha kiderül, hogy mégsem A betegbiztonsági terv monitorozása, hogy a változtatások elkezdődtek, illetve hogy működtek -e A betegeknek nem kell tudniuk a veszélyről A betegeket be kell vonni a folyamatba, illetve tájékoztatni kell őket a lehetséges veszélyekről. Plakátokkal, illetve egyéb információs eszközökkel kell a személyzetet emlékeztetni erre. 1. táblázat Kockázat-menedzsment evolúciója Forrás: Kuhn (2002) (18) IME IV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2005. SZEPTEMBER 15 MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY információs aszimmetria csökkentésével lehet elérni úgy, hogy az orvos jobban odafigyel a beteg panaszaira. Egy másik fontos szempont, hogy a betegeket jobban be kell vonni az ellátásukba, az ahhoz kapcsolódó döntésekbe. „Az olyan betegek, akik a kezelési lehetőségeikről jól informáltak – beleértve a hasznokat, károkat és mellékhatásokat – sokkal inkább tartják magukat a kezeléshez, ami jobb egészségi kimenetelhez vezet” [21]. Ha megtörténik egy nem kívánt esemény, a beteg ellátása szintén prioritás. A beteg mind fizikailag, mind emocionálisan kárt szenved. Az utóbbit az okozza, hogy a beteg megbízott valakit az ellátásával és egy olyan kimenethez jutott, ami a várakozásai alatt van. Emellett ugyanaz a szakma látja el őket továbbra is, amely a kárt okozta. Betegek véleménye Súlyos hiba esete Relatív csökkenés Középsúlyú hiba esete Relatív csökkenés Észlelt súlyossági osztályozás 33% 49% Más orvos kérvényezése 68% 76% Jelentés 10% 39% Szankciók 59% 77% 2. táblázat Valószínűség csökkenése, ha a hibákat megfelelően kezelik Forrás: Swappbach és Koeck 2004 nyomán [22] A DÁN BETEGBIZTONSÁGI RENDSZER A károsult betegek ellátásának a következő elemei léteznek: • A beteg első jelzésekor el kell hinni, hogy megtörtént az esemény. • Magyarázattal és bocsánatkéréssel kell szolgálni. Az őszinteség és a nyíltság nagyon fontos a betegnek, a titkolózás nem ajánlott. • A betegnek a lelki támogatást is kell nyújtani, valamint informálni kell a terápiában bekövetkezett változásokról. • Gyorsan technikai és pénzügyi segítséget kell nyújtani, ugyanis egy csekély pénzmennyiség is óriási különbséget jelenthet, ha azonnal kapja. • A terápiás kapcsolatot az esemény után is folytatni kell. Egy másik releváns tanulmány azt vizsgálta, hogy mi tesz egy hibát elfogadhatatlanná a beteg szempontjából [22]. A tanulmányt Németországban készítették egy internetes fórum segítségével. Az érdeklődő közönséget hipotetikus helyzetek elé állították. A résztvevők egy-egy nem kívánt eseményt leíró esetet kaptak, amelyet a résztvevőknek értékelniük kellett a következő szempontok szerint: súlyosság, kívánja-e hogy egy másik orvos kezelje tovább, jelentenék-e az eseményt, illetve hogy kívánnak-e az orvos számára negatív konzekvenciákat. Az eredmények a következők voltak: a súlyosság volt a legfontosabb faktor, valamint a hiba elismerése és a bocsánatkérés erőteljesen csökkentette a komoly konzekvekciák követelését. Ugyanez elmondható az átfogó tájékoztatásról is. Érdekes módon az orvosi szakma képviselői a nem kívánt eseményeket kevéssé ítélték súlyosnak, és a többi kategóriában is kevéssé voltak szigorúak. A legfontosabb megállapítása a cikknek mégis az, hogyha összehasonlítjuk a hibák legrosszabb kezelését a legjobbal, a súlyos megítélés valószínűsége mind a négy kategóriában csökken. Ez vonatkozik mind a súlyos, mind a marginális hibákra. Ez azt jelenti, hogyha egy hibát tisztességes módon kezelnek és hoznak nyilvánosságra, akkor a hibát kevéssé tartják súlyosnak a betegek, és kisebb részük kívánja, hogy kerüljön egy másik kezelőorvoshoz. Egyúttal kevés jelentené, és csupán egy kisebbség kíván szankciókat (2. táblázat). 16 IME IV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2005. SZEPTEMBER Elengedhetetlen a dán betegbiztonság megértése szempontjából a dán egészségügyi rendszer rövid ismertetése. A dán egészségügyi rendszerben kitűntetett helyzetben találhatóak a megyék. Az állampolgárok adójuk egy részét a megyei tanácsnak fizetik. A megyék finanszírozzák az egészségügyi ellátást, és szintén a megyék felügyelik a megyei tulajdonban lévő egészségügyi szolgáltatásokat. Fontos jellemzője még a rendszernek, hogy nincsen külön Egészségügyi Minisztérium, hanem a Nemzeti Egészségügyi Tanács látja el az egészségügy szakmai felügyeletét. Az egészségügyi ellátás kétszintű, ahol kórházba csak beutalóval lehet kerülni – a sürgősségi ellátást kivéve. A rendszer érdekessége, hogy a beteg a nyilvános minőségügyi indikátorok alapján megválaszthatja, melyik kórházban kívánja igénybe venni az egészségügyi szolgáltatásokat [23]. A BETEGBIZTONSÁGI RENDSZER KIALAKÍTÁSA DÁNIÁBAN Első hivatalos lépésként 2001-ben két tanulmányt készítettek: Az egyik azzal a céllal készült, hogy becsülje meg országosan a nem kívánt események részarányát az összes ellátásokon belül. A tanulmány 9%-os részarányt állapított meg [10]. Ezzel egy időben történt egy másik felmérés is, amely azzal a céllal készült, hogy felmérje, milyen módon hajlandóak az orvosok és a nővérek jelenteni a nem kívánt eseményeket, illetve milyen jelentési rendszert tartanának kívánatosnak. E tanulmány eredménye az volt, hogy az orvosok 44%-a egy szigorúan bizalmas jelentési rendszert támogatott, amelyben lehetséges az adott eseményt mélyebben feltárni, viszont a jelentő kiléte bizalmas, csupán az adatot kezelő tudja azt [24]. A nem kívánt eseményekről szóló tanulmány média visszhangja elmaradt. A szakmai körök kritizálták a tanulmányt, mivel kicsi volt a minta. A tanulmány hatására megalakult a Nemzeti Betegbiztonsági Társaság. A szervezet igazgatótanácsában minden releváns érintett helyet kapott. (A szakmák, a kórházak tulajdonosai, az ipari kutatók, és a betegeket képviselő szervezetek). A társaság célja, hogy elősegítse a betegbiztonságról alko- MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY tott tudás terjedését, megszervezzen kutatási programokat, és hogy politikai lobbizást folytasson. 2003-ban elfogadták a betegbiztonságról szóló törvényt. A törvény főleg a jelentési rendszerről szól, amely 2004. január elsején lépett életbe. 2005 februárjára már elkészült az első jelentés, dán nyelven. Egy éven belül 6000 jelentés érkezett a megyékhez, és 2000 került a Nemzeti Egészségügyi Tanácshoz. A törvény egyrészt kötelezővé teszi a nem kívánt események jelentését az orvosok számára, másrészt viszont meg is védi őket: „6. Az egészségügyi szakember, aki jelent egy nem kívánt eseményt, ennek eredményeként a munkáltató hatóság nem vetheti alá fegyelmi vizsgálatnak vagy intézkedésnek, a Nemzeti Egészségügyi Tanács részéről ellenőrzési reakciónak vagy a bíróság részéről büntetőjogi szankciónak nincs helye” [25]. vasolhat változtatást egy-egy eljárásban. Végül szofver segítségével minden nevet töröl a rendszer, és elküldi a nemzeti adatbázisba. A kockázat-menedzsernek ekkor csupán csak egy feladata van: az eredményt elküldeni az illetékes kockázat koordinátornak. A megyei hivatalnokok foglalkoznak a statisztikákkal, illetve áttekintik a jelentéseket. A statisztikákat minden hónapban elkészítik azért, hogy meghatározzák: megyei szinten milyen beavatkozások szükségesek. Ezt a célt szolgálja a kockázat-menedzserek havi megbeszélése. A jelentés végül is eljut a Nemzeti Egészségügyi Tanácshoz, ahol az adatokat aggregálják, és a nemzeti adatbázisban elhelyezik az elemzéssel együtt. A statisztikák kiszámítása a prioritások képzéséhez is megtörténik. A jelentési rendszer A jelentési rendszer legfontosabb ismérve a jelentési rendszer anonimitása. A jelentők szempontjából a személyes adatmezők kitöltése opcionális. Az adott orvos vagy nővér enélkül tudja jelenteni az általa észlelt nem kívánt eseményt. Mindez főleg egy internetes jelentési rendszeren keresztül történik. A jelentőnek kötelezően ki kell tölteni a kórház, osztály és az idő mezőt. A következő eseményeket kell jelenteniük: gyógyszerezési hiba, infekciók, egyéb súlyos esemény. Ezek után nyílt szöveges formátumban saját szavaikkal leírhatják, mi történt. A program a jelentő interpretációját is tudakolja, szintúgy a valós és a potenciális súlyosságot, az eset okát illetve azt, hogy a jelentő szerint hogyan lehet a jövőben elkerülni az eseményt. Ezek után találkozik a személyes adatok mezővel, amelynél anonim maradhat, ha kíván. Miután a befejezett jelentést elküldi, a jelentés a kockázat menedzser monitorán jelenik meg. Mivel bárhonnan elérhető a jelentési rendszer, és elméletben bárki jelenthet, a kockázat-menedzser választhat, hogy elfogadja-e a jelentést vagy sem. A web alapú jelentési rendszerben még password-re sincs szüksége a jelentőnek. A web alapú jelentés mellett papír alapon is lehet jelenteni. A kockázat menedzser viszont csak passworddel léphet be a rendszerbe, hogy elvégezze az esemény valódi elemzését. Dániában minden nagyobb kórházban, illetve megyénként legalább egy kockázat-menedzser található. Ha elfogadják a jelentést, az illetékes kockázat koordinátor megkapja a jelentést és a megyét is tájékoztatja, hogy egy nem kívánt esemény történt. Az elfogadás után a jelentőnek visszajelzés, vagy kiegészítő információs kérelem után a jelentést potenciálisan illetve valós kár szerint osztályozzák. Az eseményt utána valós illetve potenciális kárként értékelik, illetve súlyosság szerint osztályozzák, csekély, közepes illetve súlyos katasztrófa terminológiával. Ezek után a kockázat menedzser elkészíti a releváns elemzést. Az elemzés után a kockázat menedzser mind helyi, megyei, illetve országos szinten ja- 1. ábra A jelentési rendszer folyamata Képzési programok A képzések többségét a megyék szervezik, a betegbiztonsági rendszer kiépítésének keretében. Amellett, hogy ellenőrzi és adminisztrálja a helyi jelentési rendszert, a megye felelőssége, hogy a kórházi vezetőket kiképezze. A menedzsment legfontosabb feladata, hogy levonja az elemzésekből a konzekvenciát, és a kórházában kialakítsa a nem vétkességen alapuló kultúrát (részletesebben lásd az előző részben). Szintén a megyék feladata, hogy minden kórházi osztályon jelen lévő kockázat koordinátorokat, illetve az osztályvezető főorvosokat kiképezze arra, hogy a nem kívánt eseményeket az egyes kórházi osztályok mindennapi életében hogyan kezeljék. Az egyetlen szakember, akit nemzeti keretek közt képeznek, a kockázat menedzser, munkájának szerteágazó és komplikált volta miatt, és hogy ne legyen eltérés a kockázati besorolásokban megyénként. A kockázat menedzser root cause elemzésből, nem kívánt események felméréséből és analizálásából, illetve emberi tényezők fejlesztéséből (human factor engineering) kap képzést. A kockázat-menedzsernek ezen kívül képesnek kell lenni arra is, hogy biztonságos klinikai „betegutakat” tervezzen [26]. A klinikai orvosok a betegbiztonsággal kapcsolatban időnként továbbképzésen vesznek részt. IME IV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2005. SZEPTEMBER 17 MENEDZSMENT MINÔSÉGÜGY Kórházi feladatok A betegbiztonsággal kapcsolatos kórházi feladatok a minden osztályon jelenlévő kockázat koordinátor (risk coordinator), illetve a kockázat-menedzser (risk manager) köré csoportosulnak. A kockázat koordinátor rendes ápolóként vagy orvosként dolgozik, némi munkaidő könnyítéssel. A felső vezetés szintén elkötelezett a betegbiztonság mellett, többek között azért, mert felismerték, hogy ez nem csupán egy múló kormányzati program. Ugyanakkor, hiába kifejlett a nem vétkességen alapuló kultúra, a jelentések száma úgy is alacsony szinten maradt, még az olyan megyékben is, amelyek a rendszert legkorábban bevezették. Epidemiológiai módszerekkel becsülve, a nem kívánt események 1520%-át jelentik be. Mindez annak ellenére történik így, hogy törvényi szabályozás kötelezi az orvosokat a jelentésre. Ennek valószínűleg az az oka, hogy az egyes szakemberek nem minden nem kívánt eseményt érzékelnek nem kívánt és jelentendő eseményként. Egy másik lehetséges magyarázat, hogy még mindig szankcionált a jelentés, vagy pedig az orvosok nem látják a különbséget a jelentési rendszer és a műhiba között. Az is lehetséges, hogy nehéz meghaladni azt a meggyökeresedett tévhitet, hogy az orvosok nem hibázhatnak. Alapvető kórházi feladat, hogy a beteggel közölni kell a nem kívánt eseményt. A dán kórházakban a beteget mindig tájékoztatják a nem kívánt események bekövetkezéséről. Mivel általában a betegeket sokkolja, hogy nem kívánt események egyáltalán előfordulnak, fontos hogy a pszichés állapotukkal is foglakozzon a kórház. A beteggel nem a hibát elkövető szakember, – vagy ápolója – közli a nem kívánt esemény tényét, hanem a kockázat-menedzser közvetlen felettese, aki külön ki van képezve az ilyen feladatokra. ÖSSZEFOGLALÁS A betegbiztonság kérdése nem csak azért alapvetően fontos, mert a kórházakban nem szándékos, sőt észre sem vett károkozás történik sorozatosan, hanem amiatt is, mert a nem kívánt események következtében a beteg további kezelésre szorul. Ebből következik, hogy a nem kívánt események csökkentésével komoly költségeket lehet megtakarítani. Szemléleti változtatásokkal jelentős eredményeket lehet elérni, de a betegbiztonságnak infrastrukturális oldala is van. Például a különböző számítógépes döntéstámogató, betegazonosító rendszerek, protokollok kifejlesztése és alkalmazása, amelyek hozzájárulnak a betegbiztonsághoz. A perek elkerülése szempontjából a legfontosabb, hogy ha egy nem kívánt esemény történik, akkor a beteg felé történő kommunikáció megfelelő legyen, azaz őszintén meg kell neki mondani, hogy mi történt. Összefoglalva, ahhoz, hogy a betegbiztonság területén komoly eredmények szülessenek, a teljes kórházat át kell itatni egy merőben új szemlélettel. IRODALOMJEGYZÉK [1] Vincent, C. A., Coulter, A.: Patient safety: what about the patient? Quality and Safety in Health Care 2002 76-80. o. [2] Schwappach, DL. Youngberg, B. J. et al.: 2004 What makes an error unacceptable? A factorial survey on the disclosure of medical errors International Journal of Safety and Quality 2002 317-326.o. [3] Health care in Denmark. Ministry for the Interior and Health 2002. [4] Itoh, K, Andersen H. B. et al.: Reasons for not reporting adverse events: the Views of Danish and Japanese healthcare staff (Konferencia anyag). 9. minőségügyi fórum a minőség javítására, Koppenhága, Dánia, 2004. Május 2 [5] Dán törvény a betegbiztonságról 2003. jún. 10. [6] Bartels, P., Mainz, J. : Előadásanyag: Enqual workshop Helsinki 2004. április 2. Makai Péter és Gulácsi László bemutatása lapunk IV. évfolyam 5. számában olvasható. 18 IME IV. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2005. SZEPTEMBER