Intézmények:Eötvös Lóránd Tudományegyetem Társadalomtudományi Kar Szociológiai Doktori Iskola Nemzeti Egészségbiztosítási Alapkezelő
Évfolyam: VI. évfolyam
Lapszám:2007. / 7
Hónap:szeptember
Oldal:27-36
Terjedelem:10
Rovat:MENEDZSMENT
Alrovat:FINANSZÍROZÁS
Absztrakt:
2006. februárjában a laboratóriumi finanszírozás területén éles váltás következett be egyrészt a TVK-rendszer, másrészt a szolgáltatásvolumen-szerződések bevezetésével. A cikk bemutatja ennek előzményeit, a változás célkitűzéseit, magát a bevezetés folyamatát és a bevezetés utáni első év tapasztalatait. Tárgyalja, hogy a kitűzött célokat sikerült-e elérni és hogy milyen további feladatok elvégzése várat még magára.
Angol absztrakt:
In February 2006 major changes occurred in the financing of laboratory examinations, with the introduction of a volume limit to the performance not only in the field of „everyday” laboratory performance, but also for the more expensive and separately controlled PCRmethodology. The article presents the reasons and the objectives of these changes and describes the process of the introduction itself. The first year experiences with the new financing method are presented and as a conclusion, further tasks to be completed are suggested.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS A laboratóriumi finanszírozás változásának hatásai Freyler Petra, Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Gyógyító-Megelőző Ellátási Főosztály 2006. februárjában a laboratóriumi finanszírozás területén éles váltás következett be egyrészt a TVK-rendszer, másrészt a szolgáltatásvolumen-szerződések bevezetésével. A cikk bemutatja ennek előzményeit, a változás célkitűzéseit, magát a bevezetés folyamatát és a bevezetés utáni első év tapasztalatait. Tárgyalja, hogy a kitűzött célokat sikerült-e elérni és hogy milyen további feladatok elvégzése várat még magára. In February 2006 major changes occurred in the financing of laboratory examinations, with the introduction of a volume limit to the performance not only in the field of „everyday” laboratory performance, but also for the more expensive and separately controlled PCRmethodology. The article presents the reasons and the objectives of these changes and describes the process of the introduction itself. The first year experiences with the new financing method are presented and as a conclusion, further tasks to be completed are suggested. BEVEZETÉS A laboratóriumi diagnosztika területén is kívánatos a szakmai szabályok felállítását követő, valós szükségleten alapuló ellátás-tervezés. Kérdéses, hogy a betegek érdekét szolgáljuk-e, illetve mennyiben szolgáljuk azt, amikor az ellátási eseményeket a finanszírozás eszközeivel befolyásoljuk. szágos teljesítmény aránytalan növekedéséhez, ami viszont a díjtétel csökkenéséhez és végső soron ráfizetéshez vezetett (márpedig legalább a változó költségek emelkedtek a nagyobb teljesítménnyel párhuzamosan). Az 1. számú ábra azt mutatja, hogy hogyan alakultak a járóbeteg és laboratóriumi teljesítmények a 2004. és 2005. finanszírozási évben. 1. ábra A járóbeteg és laboratóriumi teljesítmény alakulása pontban (20042005 finanszírozási év) Az általános növekedési trend egyértelmű. Az is igaz azonban, hogy a pontokban mért laboratóriumi teljesítmények nagyobb arányban növekedtek, mint az egyéb – ugyancsak pontokban mért – járóbeteg teljesítmények, ennek érzékeltetésére nézzük meg a 2. számú ábrát (amely a 2005 szeptemberi időszakot már nem mutatja, mivel attól az időponttól jelentős finanszírozási változások következtek be). A LABORATÓRIUMOK FINANSZÍROZÁSI HELYZETE 2006. FEBRUÁRJA ELÔTT 2002 óta a járóbeteg-ellátás keretei között zajló laboratóriumi teljesítmények elszámolása az erre a célra létrehozott elkülönített és zárt laboratóriumi kassza terhére történt, amely kassza minden hónapra adott volt, azt megemelni nem lehetett. A kifizetés ún. lebegtetett pontértéken történt, amelyet az összes szolgáltató által egy hónapra jelentett teljesítmény és a rendelkezésre álló kassza hányadosa adott. Tehát mindenkinek ugyanazon a tortán kellett osztozni, aki többet teljesített, annak nagyobb szelet jutott belőle. E finanszírozási technika hátránya az volt, hogy a szolgáltatók csak úgy maximálhatták bevételeiket, ha teljesítményüket emelték – így a szakma ördögi körbe került. Ha az egyes labor magányos hősként csak az ésszerűnek látszó beavatkozásokat végezte, alulmaradt a minél nagyobb tortaszeletért folytatott küzdelemben. Ha pedig emelte teljesítményét – és kényszerből mindenki e logikát követte –, hozzájárult az or- 2. ábra A laboratóriumi teljesítmény aránya a járóbeteg teljesítmény százalékában 2004-2005. augusztus Természetesen az előzőekből is adódik, hogy a zárt kassza mellett növekvő teljesítmény egyenesen vezetett az egy pontért kifizetett összeg csökkenéséhez. Mindennek mi lehetett a következménye? Mi történik, ha hagyjuk a maguk útján menni a dolgokat, és minden marad a régiben? Ezeket a trendeket tekintve megállapítható, hogy továbbra is rohamosan csökkent volna az egy laboratóriumi pontra jutó finanszírozási összeg, és 2007 végére 0,55 Ft IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 27 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS közelébe került volna. Ezt az összefüggést mutatja a 3. számú ábra. 3. ábra Laboratóriumi pontok értéke Ft-ban a finanszírozás változtatása nélkül (2006-2007 feltételezett érték) Jogos volt tehát a szolgáltatók igénye egy olyan finanszírozási technikára, amely a teljesítmények „pörgetését” nem támogatja. Felmerült annak a gondolata, hogy mindezt a kompetenciák szűkítésével oldják meg. Minisztériumi rendelet született arról, hogy az alacsonyabb progresszivitási szintű laboratóriumok (J0, J1) által jelenthető beavatkozások körét jelentősen szűkíti a finanszírozó. (A hatályba lépés időpontjának többszöri eltolása után a J1-es progresszivitási szintű laboratóriumok jelentős korlátozását végül egyáltalán nem vezették be.) Ezzel egyidejűleg megjelent az a törekvés is, hogy az egyszerűbb diagnosztikai vizsgálatok finanszírozásának védelmére a laboratóriumi kasszában különítsék el a különösen nagyértékű molekuláris diagnosztikai vizsgálatokat. Kb. 40 ilyen vizsgálat van, amelyek értéke több ezer–több tízezer pont között van. Ezeknek a vizsgálatoknak a száma 2005-ben 286 000 volt, amelyre a finanszírozó kb. 1 milliárd forintot fizetett ki. Ezek főleg olyan laborvizsgálatok, amelyek speciális klinikai betegségekhez kötődvén magas szakértelmet igényelnek, alkalmazásuk szűk körű, de elengedhetetlen. Ilyenek például az onkológiai kezeléseket megelőző genetikai vizsgálatok, egyéb betegségek (pl. HIV) diagnosztikája, illetve egyes kezelések monitorizálása. Ezeket a vizsgálatokat csak olyan szolgáltatók végezhetik, amelyek a 9/1993-as „Az egészségügyi szakellátás társadalombiztosítási finanszírozásának egyes kérdéseiről” (IV.2.) szóló NM rendeletben nevesítve vannak. Mivel ezek közül sok vizsgálatot az ún. polimeráz láncreakció (polymerase chain reaction, PCR) módszerrel végeznek, ezt a vizsgálati kört átfogóan és nem egészen pontosan PCR vizsgálatoknak, az erre a vizsgálati körre szánt pénzeszközök összességét felületesen (közérhetően?) PCR kasszának hívják. Ugyanakkor gondot okozott a laboratóriumi munkahelyek magas száma (közel 280 intézményben nagyjából 540 laboratóriumi munkahely), a laboratóriumok széttagoltsága, amelynek következményeként azokat nehézkesen lehetett gazdaságosan működtetni, a személyi feltételeket, a minőségi elvárásokat biztosítani és ellenőrizni. Az sem elhanyagolható probléma, hogy az intézményekben a laboratórium – az egyéb diagnosztikai szakmákhoz 28 IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER hasonlóan – bizonyos szempontból kiszolgálója a többi szakmának, amely a beutaló munkahelyektől helyileg és szellemileg is távol működik, a vizsgálati kéréseket nem bírálhatja fölül, azokra ráhatása alig van. A finanszírozást illetően az összes diagnosztikai szakma bizonyos szempontból nehéz helyzetben van: egyszerre van közvetlen betegkapcsolata és kap közvetlen finanszírozást a járóbeteg-ellátás keretein belül, ugyanakkor a fekvőbeteg osztályok részére végzett vizsgálatok ellenértékének elszámolása csak közvetetten az OEP-en keresztül történik, így bevételeinek egy jelentős része nem jelenik meg nála. Az ugyanis az intézmények menedzsmentjétől függ, hogy a klinikai szakmák által elszámolt fekvőbeteg teljesítményből menynyit „osztanak vissza” a belső szolgáltatóknak a HBCS-bevételből. Hangsúlyozzuk, hogy a HBCS a teljes ellátás költségeinek fedezetére szolgál, amelyben értelemszerűen benne foglaltatik a diagnosztika ára is. Ha az a diagnosztikai munkahelyekhez nem jut el, az nem a finanszírozó felelőssége. A laboratóriumok, vagy egyéb diagnosztikai szakmák finanszírozási gondjait nem szerencsés a járóbeteg-ellátásból származó bevétel növelésével megoldani, hanem az intézményen belüli korrekt elszámolásért érdemes síkra szállni. CÉLOK A fentebb leírt problémák vezettek oda, hogy megfogalmazódott az igény egy olyan jellegű finanszírozási technikára, amely a következő célok elérését segíti: • A laboratóriumi szolgáltatók számára megszünteti a „pörgetés” kényszerét, biztosít egy garantált bevételt, amely nem függ a többi szolgáltató teljesítményétől. • A költséghatékonyság, illetve egyes esetekben a jobb minőség érdekében elősegíti a laboratóriumok koncentrációját. • Felértékeli a laboratóriumi szakma szerepét, az orvoslásban a kiszolgálóból a klinikai szakmák társszakmájává teszi azt. • A nagyértékű PCR vizsgálatok finanszírozását külön kezeli, ezzel megakadályozza a hagyományos laborkaszsza súlyvesztését. A MEGOLDÁS 2006. február 1-jével lépett hatályba az egészségügyi szolgáltatások Egészségbiztosítási Alapból történő finanszírozás részletes szabályairól szóló 43/1999 (III.3.) kormányrendelet módosítása, amellyel a jogalkotó a laboratórium kasszát (a 2006. finanszírozási évre mindösszesen 20.825 Mrd Ft) három részre osztotta: • PCR kassza. A PCR vizsgálatok teljesítménydíjazására éves szinten elkülönített egy 1,2 Mrd forintos keretet, amelynek erejéig az arra kijelölt szolgáltatókkal az OEP volumenszerződéseket kötött. Egy szakmai grémium javaslatára a kassza rendelkezésére álló összeget a mi- MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS niszter osztotta szét a szolgáltatók között. A szolgáltatásvolumen-szerződésben a felek ezek után rögzíthették, hogy az intézményi pontkeret erejéig a szolgáltató pontosan milyen és mennyi beavatkozást kíván végezni. Fontos, hogy a keret túllépése esetén a többlet-teljesítményért semmilyen díjazás nem jár. • TVK kassza. A PCR vizsgálatokra elkülönített összeg levonása után fennmaradó keret 70%-át elosztottuk az aktuális járóbeteg német pont értékével (1,32 Ft/pont), ez alkotta a teljesítményvolumen-korlátra (TVK) szánt keretet. Az intézetek így a 2005. évi teljesítményük alapján annak átlagosan 34%-át kapták meg járóbeteg pontértéken kifizetendő TVK-ként. Eszerint a TVK bevezetésével a szolgáltatók számára az előző évi bevételük kb. 70%a volt garantálva – hiszen az előző év átlagos pontértéke a 2006-os érték megközelítőleg 50%-a, kb. 0,60Ft/ pont volt –, azonos országos teljesítményt feltételezve – a lebegő pontértékes finanszírozással – az előző évihez hasonló bevétel volt biztosítható. • Lebegő pontértéken térített kassza. A jogszabály szerint az előirányzat 30%-át pedig minden hónapban „lebegő pontértéken” kell téríteni. Szemléltetésül lássunk a 4. ábrát, amely a kassza felosztását mutatja be. 4. ábra A 2006. évi laboratóriumi kassza felosztása Ft-ban A laboratóriumi TVK meghatározásánál szezonalitást nem érvényesítettünk, vagyis minden hónapban az adott kassza 1/12 részét használtuk fel. A laboratóriumi TVK nem adódott hozzá az intézményi egyéb járó és fekvő TVK-hoz, már akkor amolyan „védett TVK-ként” működött. Bár ezt bizonyára nehéz elképzelni, a TVK számításánál a felmerülő összes lehetőség közül – és természetesen azok többszöri modellezése és elemzése után – a legegyszerűbb módszert alkalmaztuk. Amilyen arányban részesedett egy szolgáltató a bázisév (2005) laboratóriumi teljesítményből – a PCR vizsgálatok levonása után, természetesen –, olyan arányban kapott a 2006. évi laboratóriumi TVK-ból. Ez csak akkor változhatott, ha 2005-ben kapacitásátadás, feladatátadás történt. Az előző bekezdésben leírtak alól kivételt képeztek a J0 besorolású laboratóriumok, amelyek a bázisév során (pontosabban a 2005. augusztusi szabálykönyvi változásokkal) gyakorlatilag „vérvételi hellyé” minősültek. Ez azt jelentette, hogy jelentős mértékben veszítettek kompetenciájukból, az addig végezhető (kb. 1000-féle) vizsgálat töredékét (8-féle beavatkozást) tudták csak az OEP felé jelenteni. Ezért ezeknek a laboratóriumoknak a 2005. évi teljesítményéből csak a J0 alatt jelenthető teljesítményt vettük figyelembe, amelynek következményeként a 2006. évi TVK-juk az átlagos 34%-nál jóval alacsonyabb volt, egyes esetekben – a J0-egyéb teljesítmény megoszlásának arányában – az eredeti teljesítmény akár 2%-ára csökkent. (Hozzá kell tenni, hogy nagyobb intézmények esetén, tehát több laboratóriumi munkahely meglétekor az „egy intézmény = egy labor” elv alapján a legmagasabb intézményi besorolást vettük figyelembe, hiszen nyilvánvaló volt, hogy csak adminisztrációs kérdés, hogy – korlátozás esetén – a vizsgálatokat az arra kompetens munkahelyi kódon jelentsék le a szolgáltatók.) A TVK-k kihirdetése után igen hamar egyértelművé vált, hogy egyes laboratóriumok jogosan kifogásolták meg az OEP adatbázisában szereplő J0 besorolásukat – amely az ÁNTSZ engedélyben ténylegesen J1-es volt. (Jellemző, hogy a szolgáltatókat eddig nem zavarta a rossz besorolás, mert annak nem volt finanszírozási következménye.) Számos kifogás miatt az OEP első körben nem osztotta ki a J0 besorolású laborok J1-es teljesítményéhez tartozó TVK-ját, hanem elindította a „J0 projektet“, vagyis azt a sziszifuszi munkát, melynek során a megyei egészségbiztosítási pénztárak, az ÁNTSZ és az OEP a nyilvántartásukban szereplő progresszivitási szinteket fésülték össze. Ennek eredményeként mindenki a helyes besorolás szerinti TVK-t kapta meg. Ugyancsak a kormányrendelet írta elő, hogy a TVK meghatározásánál egyéb – 2006. március 1-től hatályba lépő – szabálykönyvi változásokat is figyelembe kellett venni, melynek kivitelezése igazi matematikai ínyencfalatnak bizonyult, hiszen azokat a bázis év teljesítményén kellett visszamenőleg végigvezetni, majd annak alapján a TVK-t korrigálni. (A szabálykönyv átalakítása jól kiegészítette a finanszírozás változását, mert iránymutatást adott arra, hogy a szakma milyen jellegű átcsoportosítással tud a változásoknak úgy megfelelni, hogy az a betegek érdekeit ne sértse.) A szabálykönyvi változások három csoportra voltak oszthatóak: • Beküldő jogosultságok szűkítése: Ez legfőképpen a háziorvosi kompetenciákat korlátozta: pl. speciális genetikai rendellenesség laboratóriumi kivizsgálása. Mivel azonban elemzéseink szerint ezeknek a betegeknek csak egy része „veszett el” a rendszerben, és a vizsgálatok nagyjából 60%-át aztán a járóbeteg-szakellátásban mégis megrendelték, a beküldő szabályból eredő vizsgálatcsökkenést csak 60%-ban érvényesítettük. Ez a szabály adta ki a változások oroszlánrészét (több mint felét). • Időbeli kizárás: bizonyos beavatkozások egy bizonyos időtartamon belül azonos betegnél nem számolhatók el ismét. (Levonások egyharmada.) Itt meg kell jegyezni, hogy esetleges átfedések esetén az érintett szabályt természetesen csak egyszer vettük figyelembe, tehát pl. ha a beküldő szabály ugyanazt a beavatkozást érintette, amelyet az időbeli korlátozás is, azt csak egyszer vontuk le a 2005. évi teljesítményből. IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 29 MENEDZSMENT • FINANSZÍROZÁS Egymást kizáró beavatkozások: (Fennmaradó rész:) Bizonyos beavatkozásokat nem lehet egymás mellett lejelenteni. Néhány intézménynek érthetetlen volt, hogy a szabálykönyvi változások végigvezetése után hogyan nőhetett a TVK-ja, pedig ennek oka igen egyszerű: amennyiben a bázisévben végzett beavatkozásokat nem érintették a szabálykönyvi változások, akkor 2005-ös „elvi” teljesítménye a ténylegesnél nagyobb részesedést biztosított számára a 2005ös országos teljesítményből, melynek következményeként TVK-ja is növekedett. (Megjegyzendő, hogy a szabálykönyvi változások átvezetésével egyidejűleg felosztottuk a megmaradt J0 keretet is.) A VÁLTOZTATÁSOK HATÁSAI AZ ÁLTALÁNOS LABORATÓRIUMI VIZSGÁLATOK TERÜLETÉN Vizsgáljuk meg, hogy a TVK bevezetése előtti és az azt követő egy évben hogyan változott a finanszírozott laboratóriumi teljesítmény (lásd 1. táblázat)! 1. táblázat Egyes finanszírozási mutatók változása 2005-höz képest 2006-ban Jól látható, hogy az összes mutató tekintetében csökkenést tapasztaltunk. Legnagyobb arányban csökkent a pontszám (-21%), legkisebb mértékben a betegszám, de még az is 4%-os csökkenést mutat. Ez azt jelenti tehát, hogy a laboratóriumi teljesítmény-volumen bevezetése után kevesebb beteget utaltak be a vizsgálatokra, azoknak kevesebb és alacsonyabb pontértékű beavatkozásokat végeztek, illetve jelentettek le a finanszírozó felé. A teljesítmény csökkenése természetesen magával hozta az országos átlagos laboratóriumi pontérték (lebegő és a járóbeteg pontok összegének átlaga) emelkedését is, ezt az összefüggést szemlélteti az 5. számú ábra. 5. ábra Az országos átlagos pontértékek változása a labor TVK bevezetése előtti és utáni egy évben Jól látható, hogy a laboratóriumi átlagos pontérték már a bevezetés utáni második hónapban meghaladta az előző év hasonló időszakának pontértékét, és éves szinten átlagosan 30 IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 18%-kal magasabb lett annál, 0,79 Ft/pont körüli értéket mutatott. (A lebegtetett pont éves szinten átlagosan 0,39 Ft-ot ért.) A 6. ábra segítségével vizsgáljuk meg közelebbről azt is, hogy hogyan alakult ki ez az átlag. 6. ábra Intézmények megoszlása a 2006-os intézeti pontértékek alapján A megoszlás teljesen egyenletesnek bizonyult, közel annyi intézménynek van átlag alatti, mint amennyinek a feletti teljesítménye. Az 1 Ft-os pontértéket meghaladja 33 szolgáltató átlaga, 21 olyan van, amelynél az még a lebegtetett pontértéket sem éri el. (Ez úgy lehetséges, hogy bizonyos hónapokban nem volt laborteljesítménye.) Ennél a pontnál feltétlenül említést kell tenni arról, hogy tipikusan kétfajta intézményi panasz érkezett a TVK bevezetése utáni időben: • Jellemzően járóbeteg szakrendelők jelezték, hogy a fekvőbeteg intézmények a műtét előtti kivizsgálásokat már nem maguk végzik el, hanem a beteget visszaküldik háziorvoshoz, hogy az utalja be őket a laborvizsgálatokra. Így a kórház TVK-t spórol, a szakrendelő pedig rosszul jár. • Az egyetemek pedig úgy látták, hogy az alacsonyabb progresszivitású szintekről érkezik feléjük megnövekedett vizsgálati igény, amelyet ők kénytelenek ellátni a megfelelő TVK-fedezet nélkül. A két megállapítás egymásnak némiképp ellentmond, az imént megvizsgált adatok országos átlagban egyiket sem igazolták. Ha az 1. pontban megfogalmazottak lennének általánosságban igazak, akkor a járóbeteg szakrendelések lennének túlsúlyban ott, ahol a laborpont értéke az átlag alatt van. Ez nem így van, a csoportokban a progresszivitási szintek megoszlása azonosnak tűnik. Ha viszont a 2. pont szerint a progresszivitás csúcsán álló intézmények járnának az új rendszerrel rosszul, akkor pl. furcsa lenne az, hogy mind a négy egyetem az országos átlag feletti átlagos pontértéket produkált. Pedig ez a helyzet. Mindez természetesen nem zárja ki azt, hogy egyes esetekben, illetve egyes szolgáltatók esetén a bejelentéseknek valóságos alapjuk volt. Azonban az OEP felé megfogalmazott igényt a felülről való konkrét beavatkozásra, (vagyis a walhalláról az istenek dörögjenek le a halandóknak), mely szerint a TVK bevezetése nem lehet indok a betegutak radikális módosítására, nem tudtuk kielégíteni. A beérkezett levelekre – a szolgáltatók segítségére – jellemzően a következő válaszokat tudtuk adni: • A járóbeteg szabálykönyvben benne foglaltatik az az általános szabály, hogy „Amennyiben a járóbeteg-szakellátás szakorvosa a páciens számára további, más szolgáltató, szakrendelés által elvégezhető eljárás elvégzé- MENEDZSMENT • FINANSZÍROZÁS sét szükségesnek tartja, az orvosi eljárásra történő beutalást más szolgáltatótól nem kérheti.” (A24) A kötelező egészségbiztosításról szóló, 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtási rendeletének (217/1997. Kormányrendelet) 3/A§ (6) bekezdése szerint „a beutalás szerinti egészségügyi szolgáltató a biztosítottat abban az esetben utalhatja tovább magasabb progresszivitási szintű ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatóhoz, ha a biztosított ellátásához szükséges feltételekkel nem rendelkezik.” Felvetődik a kérdés, hogy a szolgáltatók a TVK nyomása alatt mégis koncentrálták erőforrásaikat, esetleg feladatátadás vagy közreműködői szerződés keretében szűkítették vizsgálati palettájukat, tehát a betegek ellátása másutt, másként zajlott? Ennek értékelésére két mutatót vizsgáltunk, a laboratóriumi munkahellyel rendelkező intézetek, illetve a tényleges munkahelyek számának változását (7. ábra). Mivel a J0-ás besorolású munkahelyek kompetenciaszűkítése már a 2005. évben bekövetkezett, indokolt volt a vizsgálati időszakot 2005 februárjáig kiterjeszteni. 7. ábra A laboratóriumok számának alakulása a 2005. február–2007. január közötti időszakban Megállapítható, hogy mind a laboratóriummal rendelkező intézetek száma, mind pedig a laboratóriumi munkahelyek száma csökkent, tehát egy bizonyos szintű koncentrálódás megtörtént. A munkahelyszám csökkenésének mértéke 2 év alatt 10% körüli. A megszűnő laboratóriumok között ugyanolyan arányban voltak mintavételi helyek (J0), mint annál magasabb besorolású munkahelyek. Megvizsgáltuk, hogy az egyes beavatkozásoknál menynyiben változott az azt végző intézet száma az előző évihez képest, ezt az összefüggést mutatja a 8. ábra. 8. ábra Az egyes vizsgálatokat az előző évhez képest hány intézet végzi? Az ábra egyértelmű, a vizsgálati paletta koncentrálódott. Igen nagy az olyan beavatkozások aránya, amelyet kevesebb helyen végeznek el, mint a megelőző évben. Mi lehet ennek az oka? Ha ez kompetenciahiányból (J0) eredne, akkor ezek a vizsgálatok feltételezhetően átkerülnének más szolgáltatókhoz, de arányuk nem csökkenne. Esetleg fontossági sorrendet állítottak föl a szolgáltatók? Mindezek tükrében érdemes annak is utánajárni, hogy – szolgáltatói számtól függetlenül – mennyiben változott a jelentett vizsgálatok összetétele. A 2. táblázat tartalmazza a bevezetés utáni egy évben 20 legtöbbször jelentett beavatkozást. Figyelemre méltó a 9. ábra, amely a 2006-os év 50 leggyakoribb (=Top 50) beavatkozása közül azokat a beavatkozásokat mutatja, amelyek száma a TVK bevezetése utáni évben a legnagyobb mértékben csökkentek, és figyeljük meg a csökkenés mértékét is. (Ne felejtsük, az összes éves beavatkozásszám 11%-kal alacsonyabb az előző évinél!) 9. ábra A Top 50 azon beavatkozásai, amelyek gyakorisága 2006-ban a legnagyobb mértékben (>20%) csökkent A felsorolt vizsgálatok többségét érintették a szabálykönyvi változások, valószínűleg ez is hozzájárult a beavatkozásszámok csökkenéséhez. A 2678E kódú allergén vizsgálatokról azért érdemes külön beszélni, mert 1 év alatt szabálykönyvi változás nélkül is több mint 2 millióval csökkent a számuk. (A finanszírozó ellenőrzési tevékenysége során sajnos azt tapasztalta, hogy ezt a vizsgálatot sokszor beutaló megléte nélkül is nagy számban elvégezték. Ezek szakmai szükségszerűsége rendkívül kérdéses, még ha gazdaságossági szükségszerűségét nem is vitatjuk. Mivel a szabálykönyv előírásai szerint a szolgáltató felelőssége a beutaló helyességét és beutalási jogosultságát ellenőrizni, az allergiavizsgálatok beutaló nélküli elvégzése minden esetben a finanszírozás visszavonásához vezetett.) A 28013 kódú „Vérkép automatával III”, illetve a 24900 kódú „pH mérés testnedvekben” csökkenése ugyancsak nem köthető a szabálykönyvi változásokhoz. A megvizsgált közel 800 beavatkozás között több mint 100 olyan van, amelynek elvégzésére fele annyiszor, vagy még annyiszor sem került sor, mint a megelőző évben! A 3. táblázat ezek közül a 2006-ban 30 leggyakrabban végzett beavatkozást mutatja be, a csökkenés mértéke szerint rendezve. IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 31 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS 2. táblázat A bevezetés utáni egy évben a 20 legtöbbször jelentett beavatkozás 3. táblázat A legnagyobb csökkenést elszenvedett vizsgálatok 32 IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS 4. táblázat Növekedő vizsgálatszámot mutató jelentős laborvizsgálatok 5. táblázat A legnagyobb növekedést mutató vizsgálatok A nagy számok törvénye alapján felmerül a gyanú, hogy a korábban elvégzett ezen vizsgálatok többségének finanszírozása nem lehetett nagyon indokolt, ha ily nagy mértékben tudtak róla az intézetek lemondani. Ezek után felmerül a kérdés, a nagy „labor-konvergencia program” végrehajtása közben akadtak-e a Top 50 közül olyan beavatkozások is, amelyeket gyakrabban végeztek, mint az előző évben. Ezeket mutatja 4. táblázat. Az 5. táblázatban az összes laboratóriumi vizsgálat közül azokat a fontosabb (azaz abszolút értékében jelentős) beavatkozásokat mutatjuk meg, amelyek a legnagyobb mértékben emelkedtek, pár ilyen is akadt. A laboratóriumi teljesítményvolumen-korlát felszínre hozott egy sor olyan jelenséget, amelyre nem lehetett előre számítani. Ilyen jelenségek voltak pl.: • Feladatátadások, jogi viszonyok tisztázatlansága: Rendkívül sok esetben találkoztunk azzal a problémával, hogy a szolgáltatók egymás közötti megállapodása és a tényleges betegellátás jogilag tisztázatlan keretek között zajlott, így például a közreműködői szerződések hiányosak voltak, az elszámolás lényegi pontjait nem érintették. Ennél azonban még nagyobb problémát jelentett az, ha a tényleges feladatátadás nem lett rögzítve, a betegutak szabályozása csak szokásjog alapján történt. Mindez lehetetlenné tette az esetleges TVK-átadási megállapodások átvezetését, rögzítését, valójában igen mereven a sok tekintetben kaotikus 2005-ös évet betonozta be. • TVK-átadás nehézségei. Az OEP-nek nincsen jogosult- • • sága a finanszírozást szabályozó jogszabályt felülírni, attól eltérni. Ebből kifolyólag a fenntartók/tulajdonosok beleegyezése nélkül nem tud TVK-t átcsoportosítani. És mivel minden hónapban az éves keret 1/12-ét vagy járóbeteg vagy lebegő pontértéken kifizetjük, maradvány nem keletkezik, tehát laborra vonatkozóan TVK Bizottság sincsen. Az intézmények egymás közötti elszámolásának a jogszabályi előírás szerint az aktuális OEP finanszírozás szerint kell megtörténnie. Sokan (általában a számlát kiállítók) ezt úgy értelmezik, hogy a járóbeteg pontértéket kell leszámlázni, a szolgáltatást igénybevevők pedig ezt – micsoda meglepetés! – sérelmezik, a számlázás alapjául a lebegő pontértéket kívánják. Álláspontunk szerint a szolgáltatóknak maguknak kell megállapodni arról, hogy a rendelkezésre álló paraméterek közül (tehát 1. járóbeteg pontérték vagy 2. lebegő pontérték vagy 3. intézményi pontérték) melyiket használják az elszámolásra. A laboratóriumi vizsgálatra való beküldés megszorítása. Adataink szerint rendkívül nagy volt a szórás annak tekintetében, hogy a háziorvosok milyen mértékben utalványoznak laboratóriumi szolgáltatást a betegeik részére. Sok laboratóriumi szolgáltató a TVK szorításában megállapodott partnereivel, pl. a háziorvosokkal, vagyis rögzítették azt a pontmennyiséget, amennyire a szolgáltatótól a laboratórium beutalót fogad, ennek túllépése szankciókhoz vezetett. Sokan igényelték volna, hogy az OEP a beutalási mennyiséget hatalmi szóval rögzítse, azonban erre jogi alap nincsen. IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 33 MENEDZSMENT • • FINANSZÍROZÁS A laboratóriumi TVK áthárítása a betegek felé. Mint az az eddig leírtakból kiderül, nem felel meg a valóságnak az a megállapítás, hogy az „OEP nem fizeti ki a vizsgálatot“, ha a szolgáltató a TVK felett teljesít, a TVK feletti teljesítményért a lebegtetett pontértéket kapja. Minden olyan esetben, amely a laboratóriumi ellátás korlátozását jelenti (gondolunk olyan jellegű intézeti tájékoztatókra, mint pl. „Naponta x ember laboratóriumi vizsgálatát tudjuk elvégezni, mert több vizsgálatot az OEP nem fizet“, vagy „Nevezett vizsgálatot az OEP nem fizeti ki.“), a biztosítottnak joga van panaszt tennie az Egészségbiztosítási Felügyeletnél. Problémának ítéljük meg, hogy nincsen rögzítve, pontosan milyen vizsgálatokat kell egy szolgáltatónak elvégeznie, a finanszírozási szerződés ezt nem tartalmazza. Így – ha egyáltalán – csak igen körülményesen lehet azt elérni, hogy a szolgáltató ne „mazsolázza ki” a nyereséges beavatkozásokat azzal, hogy a veszteségesek végzését egyszerűen beszünteti. A megelőző ponthoz hasonlóan ebben az esetben is az Egészségbiztosítási Felügyeletnél lehet panaszt tenni. TEENDÔK I. • • A laboratóriumi szakma számára mindez két dolgot vet fel. Egyrészt javasolható a szabálykönyv folyamatos átrendezése, frissítése, további korlátozások és kizárások bevezetése, elavult kódok törlése, a következő szempontok szerint: • Vizsgálatok szükségességének és informativitásának felülvizsgálata • Vizsgálatok helyettesíthetőségének átgondolása • Racionálisabb vizsgálatrendelés támogatása: rutinok újragondolása, validitások megkérdőjelezésének, illetve ismételt vizsgálatrendelések csökkentése, defenzív medicina laboratórium által felügyelt visszaszorítása Másrészt szükségszerű lenne az egyéni szokások helyett a gyakorlat egységesítése, a szakmai protokolloknak a diagnosztikai szakmákkal közös elkészítése. A PCR KASSZA VÁLTOZTATÁSÁNAK HATÁSAI Mint azt már korábban jeleztük, ezekre a vizsgálatokra szolgáltatásvolumen-szerződést kötött a finanszírozó, amelyben rögzítették az egy szolgáltató által felhasználható pontkeretet. A kijelölt szolgáltatókkal összesen 1,2 milliárd Ft, vagyis 880 millió pontra lehetett szerződést kötni. Az intézményi kereten belül a szolgáltatók maguk dönthettek, hogy milyen beavatkozásokat és melyik laboratóriumi szervezeti egységük kívánja végezni, ezeket a kompetenciákat szerződésben kellett rögzíteni. Az országos teljesítmények a volumenszerződések előtti és utáni évben a 10. ábrán láthatóan alakultak. 34 IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 10. ábra PCR vizsgálati teljesítmény a volumenszerződések előtti és utáni egy évben Tapasztalataink szerint az új finanszírozásra való átállás nem volt teljesen zökkenőmentes. Sokak számára nem volt világos, hogy minden hónapban azonos keret állott rendelkezésre, viszont a kihasználatlan kereteket át lehetett vinni a következő hónapra. Minden változtatást az Egészségügyi Minisztériumon keresztül kellett kezdeményezni. Ameddig a miniszter nem biztosított keretet, nem lehetett finanszírozási szerződést kötni. Az intézményi keretek intézményen belüli leosztásába az OEP-nek nem volt hatásköre beleavatkozni. Finanszírozói szemszögből viszont érthetetlen volt, hogy egyes szolgáltatók hónapokon keresztül semmit, majd a keret többszörösét jelentették. Ugyanakkor volt olyan szolgáltató is, amely ellátási érdekre hivatkozva éves keretének átcsoportosítását kérte, majd a megemelt keretet nem használta ki. A keretek kihasználását a 11. ábra mutatja. 11. ábra A PCR keretek kihasználásának éves átlaga intézményenként Jól látszik, hogy éves szinten három olyan intézmény volt, amelyik nem használta ki keretét, két intézmény pedig közel ötször annyi pontot jelentett, mint amennyire a kerete meg volt határozva. Mivel a PCR-vizsgálatok esetében kevés beavatkozásról van szó, a 6. táblázat mutatja az összes olyan vizsgálatot, amelyeknek a beavatkozásszáma csökkent (mb = molekuláris biológiai). A táblázatban szereplő beavatkozások közül az OEP az AIDS és a hepatitisszel kapcsolatos vizsgálatokra fordított – szolgáltatói panasz alapján – nagyobb figyelmet, mert a szolgáltatók kevesellték a nekik jutatott keretet. Mindkét esetben olyan vizsgálatról van szó, amelyet az országban csak néhány, illetve az AIDS esetében csak egy helyen végeznek, és a vizsgálat egyetlen betegséghez van kötve (ún. MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS 6. táblázat Csökkenő számú vizsgálatok dedikált kód), így annak felhasználása a finanszírozó számára is jól követhető. Megvizsgáltuk a betegségek szakmai protokolljait, melyek alapján a következő eredményre jutottunk: Az AIDS esetében – hiszen a kezelő intézmény teljes molekuláris diagnosztikai keretét erre használják – megállapítható volt, hogy az intézményi keret töredéke a szakmai protokollok alapján indokolt vizsgálatszámnak, amiről a minisztériumot is tájékoztattuk. Nem ez volt azonban a helyzet a hepatitisz esetében. Tudni kell, hogy már a szolgáltatásvolumen-szerződések bevezetése előtt is több panasz érkezett attól a laboratóriumi szolgáltatótól, amely országos szinten a legtöbb hepatitisz PCR vizsgálatot végezte, ezek egytől egyig a finanszírozás szűkösségének okán az OEP-et ostorozták. A panaszokat megvizsgálva az OEP megállapította, hogy • • • • az OEP a megelőző évben a laboratóriumok teljesítmény-jelentése alapján 11 000 vizsgálatot fizetett ki, meghökkentő ugyanakkor, hogy a hepatológiai szakemberek által szükségesnek ítélt vizsgálatszám viszont közel 50%-kal kevesebb, éves szinten csak kb. 7000, a vizsgálatot nem az igen költséges interferon terápia monitorizálására használták – ahogyan azt a járóbeteg szabálykönyv is előírja –, hanem sokszor olyanoknak is elvégezték, akik nem is részesültek interferon kezelésben, a vizsgálat elvégzése nem a szakmai protokoll szerint történt, mert az azt kötelezően megelőző (olcsó) szűrővizsgálatot csak a betegek töredékénél végezték el, bizonyos betegeknél a protokollban lefektetett maximálisan éves három vizsgálatnál többet is elvégeztek, ami felveti annak a valószínűségét, hogy a vizsgálatokat nemcsak terápiás céllal végezték. 7. táblázat Növekvő vizsgálatszámok a PCR kereten belül, a változás mértéke 2005-höz képest IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER 35 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS A leírtak alapján a hepatológiai szakemberek kezdeményezték a szabálykönyvben az érintett beavatkozások elszámolhatóságának szigorítását, hogy az – amúgy elegendőnek bizonyult keretet – valóban kizárólag rendeltetésszerűen lehessen felhasználni. A szükséges keret továbbra is rendelkezésre áll, a vizsgálatokat az országban több intézmény is végezheti. A 7. táblázat az összes olyan PCR vizsgálatot mutatja, amelyek száma 2006-ban meghaladta az előző évit. TEENDÔK II. A molekuláris diagnosztikát érintően összefoglalóan a következő problémákról lehet beszélni: • Ebben az esetben is kívánatos lenne a szabálykönyv folyamatos karbantartása, a szabálykönyv és a szakmai protokollok harmonizálása – mindez a finanszírozó számára is megkönnyítené az elszámolást, a visszaélések kiszűrését. • Az ún. dedikált kódok arányának növelése. A jelenlegi beavatkozások sokszor csak technikákat jelölnek, így nehéz felmérni, mekkora az egyes betegségekhez kapcsolódó tényleges vizsgálati igény. ÖSSZEFOGLALÁS Írásunkban bemutattuk, hogy milyen előzményei voltak a laboratóriumi finanszírozás megváltoztatásának. A laboratóriumi teljesítményvolumen-korlát, illetve az elkülönített molekuláris diagnosztikai kasszából fizetett szolgáltatás-volumen bevezetésének hatásait a teljesség igénye nélkül elemeztük. Ha felidézzük, hogy milyen célkitűzéssel történt a változtatás, azt kell mondani, hogy a megfogalmazott célokat sikerült elérni: • A változás felértékelte a laboratóriumi szakma szerepét. • A laboratóriumi szolgáltatók számára megszűnt a „pörgetés” kényszere, bevételük javarésze már nem függ a többi szolgáltató teljesítményétől, a pontérték jelentősen megnövekedett. • Megkezdődött a laboratóriumok és a szolgáltatások koncentrációja, amely a jobb minőséget segíti. • A nagyértékű PCR vizsgálatok külön finanszírozásával a fennmaradó kassza finanszírozása biztosított. Ennek megfelelően kijelenthetjük, hogy ez egy olyan sikertörténet, melynek eredményessége a javaslatok megvalósításával tovább növelhető, gondolunk itt elsősorban a szabálykönyv karbantartására, illetve a laboratóriumi szakma bevonására a szakmai protokollok elkészítése során. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Freyler Petra a Patrona Hungariae Gimnáziumban érettségizett, majd az ELTE Bölcsészettudományi Karán magyar-német szakos gimnáziumi tanár diplomát szerzett. Németországban (Universität Jena, Universität Heidelberg, Berufsakademie Mannheim) és Skóciában (University of Edinburgh) folytatta tanulmányait, így a diakónia tu- dományának szakértője, egészségügyi közgazdász, szakfordító lett. Skóciában HIV-betegek otthonában, Németországban az Arbeiterwohlfahrt rákbetegek rehabilitációs klinikáján, illetve a Heidelbergi Egyetemen tevékenykedett. Magyarországon több betegellátó intézményben, a Peter Cerny Alapítványnál és a Perfekt Rt. Egészségügyi Tanácsadói részlegén dolgozott. 2005 óta az OEP Gyógyító-Megelőző Ellátási Főosztályán laboratórium-finanszírozással foglalkozik. VII. Kontrolling Konferencia 2007. november 28. Best Western Hotel Hungaria – 1074 Budapest, Rákóczi út 90. LARIX Kiadó Kft. 1089 Budapest, Kálvária tér 3. II. 29. • Telefon/fax: 333 2434, 210 2682 www.imeonline.hu • ime@imeonline.hu • www.larix.hu • larix@larix.hu 36 IME VI. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2007. SZEPTEMBER
