A szerzők a leggyakrabban alkalmazott intravascularis röntgen kontrasztanyagok és MRI kontrasztanyagok biztonságos alkalmazására vonatkozó nemzetközi ajánlásokról nyújtanak áttekintést, melyek célja a lehetséges szövődmények kockázatának minimálisra csökkentése. Az összefoglalás bemutatja a kiemelt fontosságú szövődményeket, azok kockázati tényezőit, továbbá az egyes amerikai és európai útmutatók legfontosabb szempontjait, ajánlásait, az egyes szabályozások közti különbségeket. Ezek alapján a szerzők a mindennapi gyakorlatban használható egységes képet igyekeznek adni a betegellátásban jól követhető szabályok hangsú- lyozásával.
Angol absztrakt:
The authors give a review of the european and american guidelines on the safe use of intravascular x-ray
contrast agents and MRI contrast agents. The purpose of the mentioned giudelines is to minimise the risk of the possible complications after the administration of these contrast agents. The summary presents the highlighted complications, their risk factors, the concepts of different european and american guidelines, their recommendations and differences between them. As a conclusion the authors provide a comprehensive synthesis showing clear regulations for everyday practice.
[1] European Society of Urogenital Radiology guidelines on contrast media 2011; http://www.esur.org/Contrast-media.51.0.html
[2] Solomon R. The role of osmolality in the incidence if CIN in high risk patients. Kidney Int. 2005;68:2256-2263
[3] Solomon R. Contrast Media and Nephropathy. Invest Radiol 2006;41: 651-660
[4] Thomsen HS, Morcos SK. Eur Radiol. Risk of contrast medium induced nephropathy in high risk patients undergoing MDCT. 2009; 19: 891-7
[5] European Medicine Agency. Press Release November 20th 2009: Doc. Ref. EMEA/CHMP/739818/2009; http://www.ema.europa.eu/pdfs/human/press/pr/73981809en.pdf
[6] Commission Decision of 1.7.2010 concerning Gadolinium containing contrast agents for human use. http://www.ec.europa.eu/health/documents/communityregister/html/refh_others.htm (accessed November 2010)
[7] American College of Radiology. Manual of Contrast Media Version 7 2010. http://www.acr.org/Secondory Main MenuCategories/quality_safety/contrast_manual//NephrogenicSystemicFibrosis.aspx (accessed November 2010)
[8] Food and Drug Administration. Press Release September 9th 2010. http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/PressAnno uncements/ucm225286.htm (accessed November 2010)
[9] Thomsen HS. How to Avoid Nephrogenic Systemic Fibrosis: Current Guidelines in Europe and the United States. Radiologic Clinics of North America, Volume 47, Issue 5, September 2009, Pages 871-875
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
VI. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM Intravaszkulárisan alkalmazott röntgen-kontrasztanyagok és MRI kontrasztanyagok biztonságos alkalmazására vonatkozó nemzetközi ajánlások Dr. Miklós Krisztina, Dr. Battyány István, Ewopharma AG, Pécsi Tudományegyetem Radiológiai Klinika A szerzők a leggyakrabban alkalmazott intravascularis röntgen kontrasztanyagok és MRI kontrasztanyagok biztonságos alkalmazására vonatkozó nemzetközi ajánlásokról nyújtanak áttekintést, melyek célja a lehetséges szövődmények kockázatának minimálisra csökkentése. Az összefoglalás bemutatja a kiemelt fontosságú szövődményeket, azok kockázati tényezőit, továbbá az egyes amerikai és európai útmutatók legfontosabb szempontjait, ajánlásait, az egyes szabályozások közti különbségeket. Ezek alapján a szerzők a mindennapi gyakorlatban használható egységes képet igyekeznek adni a betegellátásban jól követhető szabályok hangsúlyozásával. The authors give a review of the european and american guidelines on the safe use of intravascular x-ray contrast agents and MRI contrast agents. The purpose of the mentioned giudelines is to minimise the risk of the possible complications after the administration of these contrast agents. The summary presents the highlighted complications, their risk factors, the concepts of different european and american guidelines, their recommendations and differences between them. As a conclusion the authors provide a comprehensive synthesis showing clear regulations for everyday practice. Az orvostudomány különböző terápiás és diagnosztikai módszereinek rohamos fejlődése mellett alapvető követelmény a magas technikai színvonalú eljárások biztonsága. A képalkotó diagnosztikai vizsgálatok során a kontrasztanyagok alkalmazásának célja az adott modalitás diagnosztikai hatékonyságának fokozása, a vizsgálni kívánt szervek és szöveti struktúrák információban gazdagabb képi megjelenítése. Mindemellett nagyon fontos szempont, hogy a gyógyítani kívánt páciens egészségi állapota ne károsodjon a kivizsgálás folyamata során. A kontrasztanyagok speciális ionokat tartalmazó molekulákból álló oldatok, melyek az előírtnál nagyobb dózisban (a kontrasztanyag típusától és a beteg állapotától függően ritkán előírt dózisban is) az emberi szervezetbe juttatva károsíthatják azt. Az ilyen szövődmények kockázatának minimalizálása céljából a gyártó cégek egyre biztonságosabb készítményeket fejlesztenek ki, melyek alkalmazásának biztonságát a különféle szakmai társaságok, szakmai kollégiumok és gyógyszerészeti hatóságok klinikai vizsgálatokon alapuló előírásokkal garantálják. A továbbiakban a leggyakrabban alkalmazott röntgenés MRI kontrasztanyagok biztonságos intravaszkuláris alkalmazására vonatkozó nemzetközi ajánlások kerülnek összefoglalásra, melyeknek célja a lehetséges szövődmények kockázatának minimálisra csökkentése. Az intravaszkulárisan alkalmazott non-ionos jódos röntgen-kontrasztanyagok biztonságos alkalmazására vonatkozó nemzetközi ajánlások a kontrasztanyag indukált nefropátia (CIN) megelőzésére: A röntgen-kontrasztanyagok alkalmazása sok évtizedes múltra tekint vissza. Intravaszkulárisan csak jódos röntgenkontrasztanyagokat használunk. Az idők folyamán egyre modernebb non-ionos készítményeket fejlesztettek, melyek fizikokémiai paramétereik révén nagyobb hatékonyságúak (magasabb koncentráció) és biztonságosabbak (alacsonyabb ozmolaritás, viszkozitás, molekuláris toxicitás), mint a korábbi ionos jódos röntgen-kontrasztanyagok. A jódos röntgen-kontrasztanyagok vesén keresztül ürülnek a szervezetből, és ennek a szervnek különböző mértékű sejtkárosodását okozhatják. Emiatt a modern jódos röntgen-kontrasztanyagok esetében is számolnunk kell leggyakoribb szövődményük, az akut vesefunkció romlás kockázatával. Természetesen ennek aránya jóval alacsonyabb, mint ionos elődjeik esetében volt. Amennyiben a vesefunkció romlás elér egy bizonyos mértéket, akkor kontrasztanyag indukált nefropátiáról (CIN) beszélünk. Te hát a kont raszt a nyag in du kált nefropátia a jó dos rönt gen kont raszt a nya gok intravaszkuláris al kal ma zá sa után általában 48-72 órán belül bekövetkező potenciális súlyos szövődmény, akut vesefunkció romlás. Definíció szerint CIN-ról van szó, ha a szérum kreatinin szint emel_ 44 mmol/l vagy > _ 25%, illetve ha a GFR ér ték ke dé se > _ > csökkenése 25%. A vese funkcionális állapota általában 7 napon belül javul, azonban nagy rizikójú betegek – pl. csökkent vesefunkció esetén, krónikus veseelégtelenséghez vezethet. A CIN kiváltó tényezői: – magas ozmolaritás (>1000 mOsm/kg) • magas viszkozitás • molekuláris nefrotoxicitás • nagy dózis 290-800 mOsm/kg alacsony ozmolaritású és izo-ozmoláris KA-ok esetén a CIN patogenezisében nem az ozmolaritás játszik szerepet [2]. IME X. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2011. OKTÓBER 13 VI. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM 1. táblázat A CIN előfordulásának aránya kontrasztanyag csoportok szerint [4] A CIN incidenciáját illetően számtalan klinikai vizsgálat áll ren del ke zé sünk re. Az egyik leg na gyobb metaanalízis szerint, amely 3112 mérsékelt és súlyos krónikus veseelégtelenségben szenvedő beteg esetében végzett 22 klinikai tanulmány meta-analízisén alapul, a Iomeron, a Iopamiro, az Omnipaque, az Ultravist, a Xenetix és a Visipaque alkalmazása következtében kialakult CIN előfor du lá si gya ko ri sá ga 3%–22% volt. A leg biz ton sá go sabb nak a Xenetix, a Visipaque, a Iopamiro bi zo nyultak [3]. A készítmények alacsony ozmolaritása alacsony molekuláris toxicitással párosulva nagyon kedvező. A legújabb ajánlások szerint (pl. American College of Cardiology – ACC – ajánlása a mérsékelt és súlyos vesebetegeknél végzendő perkután koronária intervenció esetére) az izo-ozmoláris (IOCM) és a kifejezetten alacsony ozmolaritású (LOCM) jódos röntgen kontrasztanyagok (ioxaglate (Hexabrix) és iohexol (Omnipaque) kivételével) a legbiztonságosabbak fokozott rizikójú betegeknél. Az egyik legismertebb tanulmány szerint a CIN előfordulási gyakorisága alacsony ozmolaritású és izo-ozmoláris jódos röntgen-kontrasztanyagok esetében (iomeprol /Iomeron/ 400, iopamidol /Iopamiro/ 370 vs. iodixanol /Visipaque/ 320) mérsékelt és súlyos krónikus veseelégtelenségben szenvedő (60 ml/min/1,73m2> átlagos GFR), nagy kockázatú betegek esetén igen kedvezően alakult (Iomeron 400/Iopamiro 370 – 0%-4,6%; Visipaque 320 – 4,7%-5,4%) [4] (lásd 1. táblázat). Kiemelendő, hogy a Iomeron 400 és a Iopamiro 370 magas koncentrációban alkalmazva eredményezték a legalacsonyabb CIN incidencia eredményeket, tehát igen biztonságos készítményeknek tekinthetők fokozott rizikójú betegek esetén is. A kontrasztanyag indukált nefropátia kockázatát növelő tényezők: • Ajánlottnál nagyobb KA dózisok alkalmazása • Kontrasztanyag tulajdonsága szerint: • magas ozmolaritás ( >1000mOsm/kg) • molekuláris nefrotoxicitás • Páciens rizikó-állapota, azaz CIN-re hajlamosító rizikó tényezők szerint: FOKOZOTT KOCKÁZATÚ BETEG (CIN rizikó faktorok): • 70 év < életkor • mérsékelt / súlyos szívelégtelenség • köszvény • dehidrált állapot • nefrotoxikus gyógyszerek (NSAID) • CKD 3, 4, 5 mérsékelt és súlyos krónikus veseelégtelenség (GFR<60ml/min/1,73m2) A jódos röntgen-kontrasztanyagok alkalmazása előtt mindig fel kell mérni a páciens rizikó állapotát (CIN rizikó tényezői) a beteg anamnézise, aktuális tünetei (pl. oliguria, anuria, kiszáradás) illetve korábbi vesefunkciós eredményei és egyéb leletei alapján. Ennek megfelelően szükséges követni a szakmai ajánlások előírásait. ESUR (European Society of Urogenital Radiology) ajánlás összefoglalása: ajánlások az CIN kockázatának minimalizálására jódos röntgen kontrasztanyagok intravaszkuláris alkalmazása esetén • • • 14 Iv. Iv. • • • röntgen kontrasztanyag alkalmazása előtt szükséges a beteg rizikó státuszának megítélése. röntgen kontrasztanyag beadása előtt 1 héten belül szérum kreatinin és GFR vizsgálat szükséges: CIN rizikó faktorai esetén ismert veseelégtelenség, 60ml/min1,73m2 > GFR esetén; nefropátia kockázata esetén (hipertónia, diabetes mellitus, köszvény, proteinúria, veseműtét utáni állapot, nephrotoxikus gyógyszerek szedése esetén; • metformin szedése esetén; • röntgen kontrasztanyag intraarterialis alkalmazása esetén Amennyiben a GFR eredmény 60 ml/min/1,73m2 alatti, vagy a CIN rizikó faktorai közül bármelyik fennállása esetén a röntgen kontrasztanyagos vizsgálat elvégzésekor a következők szükségesek: • alternatív diagnosztikai módszer megfontolása; IME X. ÉVFOLYAM KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KÜLÖNSZÁM 2011. OKTÓBER VI. KÉPALKOTÓ KÜLÖNSZÁM • • • • • • IOCM, LOCM alkalmazása (ioxaglate, iohexol kivételével [ACC ajánlás]); legalacsonyabb hatékony dózis beadása; NSAID elhagyása, mannitol, kacs-diuretikumok elhagyása 24 órával korábban; a kontrasztanyag beadása előtt és után 6 órával fokozott folyadékbevitel; a kontrasztanyag beadása után vesefunkciós kontroll vizsgálat (se. kreatinin, GFR) elvégzése (48 óra múlva, illetve a beteg állapota által indokolt időpontokban) a kontrasztanyag beadása előtt 48 órával metformin tartalmú gyógyszerek elhagyása (kóros tejsav anyagcserével járó kóros állapotok esetén is), majd a kontrasztanyag beadása után 48 órával később kontrollált kreatinin és GFR eredmények változatlansága esetén metformin kezelés folytatása 2011. ESUR guideline: ESUR guidelines on contrast media; http://www.esur.org/Contrast-media.51.0.html Intravaszkulárisan alkalmazott gadolínium alapú MRI kontrasztanyagok (Gd-KA) biztonságos alkalmazására vonatkozó nemzetközi ajánlások a nefrogén szisztémás fibrózis (NSF) megelőzésére: A paramágneses MRI kontrasztanyagok döntő többsége gadolínium iont kelátkötésben tartalmazó molekulákból áll. A gadolínium alapú MRI kontrasztanyagok (Gd-KA) egy kivétellel extravaszkuláris kontrasztanyagok, ami azt jelenti, hogy az érpályába juttatásuk után az egyes szervekben kilépnek az érrendszerből a szövetek sejtjei közti térbe. A kontrasztanyag molekulákból különböző mértékben disszociálhat a gadolínium ion, amely az egyes szövetekben raktározódva kóros immunreakciót indíthat el. Ez a folyamat felelős a Gd-KA egyik jelentőségteljes súlyos vagy fatális (5%) késői szövődményéért, a nefrogén szisztémás fibrózisért, melyet ezért gadolínium indukált fibrózisnak is neveznek bizonyos szakirodalmi források. Az NSF multiszisztémás fibrózissal – a bőr, a kötőszövetek és a belső szervek fibrózisával járó kórkép, melyhez veseelégtelenség társul. Az említett összefüggést a NSF és a gadolínium alapú kontrasztanyagok alkalmazása között 2006-ban írták le először. A tünetek a kontrasztanyag beadását követőn hosszabb vagy rövidebb latencia elteltével – általában 3 hónapon belül alakulnak ki, de évekkel később is jelentkezhetnek. Fontos megjegyezni, hogy a nefrogén szisztémás fibrózis ritka szövődmény – az elmúlt évek során néhány száz esetet dokumentáltak Gd-KA alkalmazásával bizonyított összefüggésben. Nefrogén szisztémás fibrózis kockázatát meghatározó tényezők (ESUR, EMEA): • • Az ajánlottnál nagyobb Gd-KA dózisok alkalmazása, dózis ismétlések (7 napon belül) növelik az NSF kockázatát. Gd-KA szerkezeti stabilitása szerint: • MAGAS KOCKÁZATÚ Gd-KA: főként non-ionos lináris szerkezetűek, NSF előfordulása legnagyobb számban bizonyított • KÖZEPES KOCKÁZATÚ ionos lineáris szerkezetű Gd-KA és ALACSONY KOCKÁZATÚ makrociklikus szerkezetű Gd-KA: NSF előfordulása nem bizonyított vagy csak kis számban • A páciens rizikó-állapota, azaz NSF-re hajlamosító rizikó tényezők szerint: • NAGY KOCKÁZATÚ BETEGEK: CKD 4, 5 súlyos krónikus veseelégtelenség (GFR<30ml/min/1,73m2), dialisis, akut veseelégtelenség (FDA), májtranszplantáció előtti/utáni állapot, újszülöttek, 1 évesnél kisebb csecsemők (éretlen vesefunkció következtében), terhesek; • KÖZEPES KOCKÁZATÚ BETEGEK: CKD3 mérsékelten súlyos krónikus veseelégtelenség (GFR=6030ml/min/1,73m2) • 60 ml/min/1,73m2
