Intézmények:UnitedBiosuorce Corp., DEOEC Népegészségügyi Iskola
Évfolyam: IV. évfolyam
Lapszám:2005. / 1
Hónap:január
Oldal:23-30
Terjedelem:8
Rovat:EGÉSZSÉG - TÁRSADALOM, NÉPEGÉSZSÉGÜGY
Alrovat:NÉPEGÉSZSÉGÜGY
Absztrakt:
Az egészségügyi ellátás költségei a világon szinte mindenütt folyamatosan emelkednek. Az állami egészségügyi, valamint a társadalombiztosítási rendszerek forráshiánnyal küzdenek. Ezért fontos, hogy a népegészségügyi szűrőprogramok esetén költséghatékonyságra is törekedjünk, azaz a rendelkezésre álló erőforrások hasznosításával a lehető legnagyobb egészségnyereséget érjük el. Jelen tanulmány a szívés érrendszeri betegségek megelőzése szempontjából értékelhető populációs alapú koleszterinszint szűrés költséghatékonyságát vizsgálja a nemzetközi irodalom rendszerezett áttekintésével.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM A populációs alapú koleszterinszűrés költséghatékonyságára vonatkozó vizsgálatok kivitelezési és interpretációs nehézségei Muszbek Noémi, Toka Krisztián, Dr. Ádány Róza Debreceni Egyetem, Orvos- és Egészségtudományi Centrum, Népegészségügyi Iskola Az egészségügyi ellátás költségei a világon szinte mindenütt folyamatosan emelkednek. Az állami egészségügyi, valamint a társadalombiztosítási rendszerek forráshiánnyal küzdenek. Ezért fontos, hogy a népegészségügyi szűrőprogramok esetén költséghatékonyságra is törekedjünk, azaz a rendelkezésre álló erőforrások hasznosításával a lehető legnagyobb egészségnyereséget érjük el. Jelen tanulmány a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése szempontjából értékelhető populációs alapú koleszterinszint szűrés költséghatékonyságát vizsgálja a nemzetközi irodalom rendszerezett áttekintésével. BEVEZETÉS Az öregedő népesség, a fejlődő technológiák, valamint a lakossági elvárások növekedése miatt egyre nagyobb az igény az egészségügyi szolgáltatások iránt. Ez a növekvő kereslet kerül szembe az egyes országok gazdasági lehetőségeivel, amelyek csak korlátozott mértékben teszik lehetővé az újonnan megjelenő, lehetséges szolgáltatások finanszírozását. Mindez fokozottan érvényes olyan országokra, mint Magyarország, ahol a lakosság egészségi állapota rendkívül kedvezőtlen, de a nyugat-európai országokhoz képest alacsony GDP (különösen, ha figyelembe vesszük, hogy annak az európai átlagnál kisebb százalékát költjük az egészségügyre) erősen korlátozza a lehetőségeket [1, 2]. Rendkívül fontos tehát, hogy a rendelkezésre álló erőforrásokat hatékonyan használjuk fel (azaz velük a lehető legnagyobb egészségnyereséget érjük el), ezért a költséghatékonyságot a méltányosság és a költségmegtakarítás mellett fontos döntési kritériumként kell, hogy az egészségügyi ellátás, szűrés és gondozás tervezése kapcsán értékeljük. Magyarországon a szív- és érrendszeri megbetegedések a vezető halálokok közé tartoznak. A keringési betegségek okozta korai halálozás az elmúlt évtizedekben Magyarországon lényegesen magasabb volt, nemcsak az EU15 tagországok, de az EU10 (a 2005. május elsejével csatlakozott) országok átlagánál is. Az EU15 tagországok lakosságának átlagához viszonyítva Magyarországon a szív- és érrendszeri betegségek okozta halálozás relatív kockázata a 25-64 éves korcsoportban, úgy férfiak, mint nők esetében jelenleg is mintegy háromszoros [3]. (1. ábra). A szív- és érrendszeri megbetegedések megelőzése prioritás az Egészség Évtizedének Nemzeti Programjában is [4]. A megelőzés 1. ábra Az 25-64 évesek keringési betegségei okozta halálozás relatív kockázata Magyarországon a korábbi EU tagállamokkal szemben [3] egyik fontos eszköze a betegség kialakulásához vezető rizikótényezők szűrése, és hatásának mérséklése. Az egyik ilyen rizikótényező a magas koleszterinszint, amely gyakoriságának és mértékének mérséklését célzó törekvés jelenik meg a Magyar Arteriosclerosis Társaság és Belgyógyász Szakmai Kollégium által elfogadott irányelvekben is. Ezek alapját az amerikai Adult Treatment Panel (ATPIII), valamint az európai atherosclerosis-, hipertónia- és kardiológiai társaságok ajánlásai képezték. Az irányelv szerint a 20-39 éves év populáció 5 évenkénti, a 40 év feletti lakosság 2-3 évenkénti szűrése javasolt. Ajánlott az ún. teljes lipidprofil felvétele, amely a szérum koleszterin, triglicerid, HDL-C, és LDL-C szintjének meghatározását jelenti lehetőleg éhgyomorra levett vénás vérből. Ez a szív- és érrendszeri kockázat felmérésének része [5]. Egy populációs alapú koleszterinszint-szűrés azonban a várható egészségnyereség mellett komoly pénzügyi terhet is jelent egy ország számára. Kérdéses, hogy ezek az anyagi terhek mennyire vannak egyensúlyban a várható egészségnyereséggel, azaz a populációs alapú koleszterinszűrés mennyire tekinthető költséghatékonynak. IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 23 NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM MÓDSZEREK A populációs alapú koleszterinszűrés költséghatékonyságáról a nemzetközi irodalom kritikus áttekintésével kívántunk képet alkotni. Az irodalomkeresést a MEDLINE, a National Institute of Clinical Excellence (NICE) és a Magyar Orvosi Bibliográfia (OLIB) adatbázisokban végeztük a 2003. áprilisáig rögzített adatokat figyelembe véve. A keresést az alábbi kulcsszavak illetve kulcsszó-elemek szerint végeztük: • choles* • hyperlipid* • hyperlipoprotein* • #1 OR #2 OR #3 • screening • prevent* • cost* • #4 AND #5 AND #6 AND #7 A keresés eredményeként kigyűjtött cikkekből cím és absztrakt, ill. az előre meghatározott ki- és bekerülési kritériumok alapján választottuk ki az elemzésbe vont tanulmányokat. Bekerülési kritériumok: • az elemzés populációs alapú szűrésre vonatkozzon, • az elemzés a koleszterinszűrés stratégiáit egymáshoz, vagy ahhoz a helyzethez hasonlítsa, amikor nincs szűrés, • a tanulmány angol vagy magyar nyelvű legyen. Kikerülési kritériumok: • az elemzés csak költségelemzés volt, • a koleszterinszűrést nem izoláltan vizsgálta, • a tanulmány sem a magyar könyvtárakban, sem a nemzetközi könyvtárakban közvetlenül (nyomtatott formában vagy online) nem elérhető. Az elemzéshez csak olyan angol és magyar nyelvű cikkeket használtunk fel, melyek a populációs alapú koleszterinszűrés költséghatékonyságát vizsgálták. Nem foglalkoztunk azokkal az elemzésekkel, amelyek a koleszterin szűrését valamilyen más szív- és érrendszeri rizikótényező, például a magas vérnyomás szűrésével kombinálták. A beválasztott tanulmányok közül – összefoglalója alapján – 38 cikk felelt meg a bekerülési kritériumoknak. Ebből a 38 tanulmányból 12 nem volt elérhető, így a megmaradt 26 tanulmány elemzését végeztük el. A cikkek részletes áttanulmányozása során a bekerülési kritériumoknak megfelelően szűkítettük az elemzésbe vont közlemények körét. A 26 cikkből egy költségelemzés, három rendszerezett irodalmi áttekintés és egy módszertani tanulmány nem volt költség-hatékonysági elemzésnek tekinthető. 19 cikk nem a szűrés, hanem csak a terápiás beavatkozás egészség-gazdaságtani elemzésével foglalkozott. Három cikk nem felelt meg annak a kritériumnak, hogy populációs alapú elemzés legyen, ugyanis egy tanulmány a familiáris hiperkoleszterinémia szűrésére, kettő pedig munkahelyi alapú szűrésre vonatkozott. Az előre felállított kritériumrendszer valamennyi pontjának gyakorlatilag egyetlen cikk sem 24 IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR felelt meg, ezért el kellett hagynunk egy-egy be, vagy kikerülési kritériumot. Először az összehasonlítandó alternatívákra vonatkozó kritériumot hagytuk el, majd a populációs alapú koleszterinszűrésre vonatkozó kritériumot enyhítettük, megengedve a nem populációs alapú, hanem munkahelyi szűréseket is. Végül megengedtük a koleszterinszűrések más szív- és érrendszeri rizikótényezőkkel való kombinálásának a lehetőségét is. Így az első esetben egy, a második esetben kettő, a harmadik esetben pedig öt cikk elfogadására nyílt lehetőség, azaz az elemzést nyolc tanulmány alapján készítettük el. EREDMÉNYEK Amennyiben az összehasonlítandó alternatívákra vonatkozó kritériumot hagytuk el, egy elemzés maradt, amely három koleszterinszint csökkentő program egyikének részeként vizsgálta a szűrés költséghatékonyságát. A programok a vizsgált 40–49 éves norvég férfiak esetén a következők voltak: • Lakossági programok: egészséges táplálkozás népszerűsítése a média segítségével • Előző, szűréssel és diétás tanácsadással kiegészítve: 5,9 mmol/l fölötti szérum koleszterin érték esetén diétás tanácsadás és orvosi vizsgálatok történtek • Előző, gyógyszeres kezeléssel kombinálva: 8 mmol/l, vagy ennél nagyobb érték esetén koleszterinszint csökkentő gyógyszerek alkalmazására került sor Korábbi vizsgálatok alapján az egyes stratégiák esetén feltételezték, hogy a koleszterinszint csökkentés a következőképpen alakul: • 1. stratégia: 5%-os átlagos koleszterinszint csökkentés • 2. stratégia: 10%-os koleszterinszint csökkentés • 3. stratégia: 20%-os koleszterinszint csökkentés A különböző intervenciós stratégiák rizikócsökkentő hatását a következőképpen becsülték: 1%-os koleszterinszint csökkentés a coronaria-betegségek rizikóját • 5,0-5,9 mmol/l tartományban 2%-kal • 6,0-7,9 mmol/l tartománnyal 2,5%-kal • 8 mmol/l ill. efölötti szérumkoleszterin szint esetén 3%kal csökkenti. A megmentett életévekhez tartozó életminőség becsléséhez a szerzők feltételezték, hogy a rizikó ismerete miatt 0,2% (gyógyszeres kezelés esetén 0,5%), nem halálos infarktus esetén 10% az életminőség csökkenés. Feltételezték továbbá, hogy a myocardialis infarktusok egyharmada halálos és a beavatkozás csökkenti a coronaria bypass műtétek szükségességét [6]. Költségként a közvetlen egészségügyi költségek széles körét vették figyelembe (szűrés, egyéb vizsgálatok, orvosi vizitek, coronaria betegségek kezelése, coronaria bypass műtét, myocardialis infarktus kezelése, gyógyszerek, lakossági felvilágosító program), köztük – vitatható módon – a NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM hosszabb élettartam kapcsán felmerülő egészségügyi költségnövekedést is, ezzel valószínűleg túlbecsülve a program költségeit. Mind a költségeket, mind az egészségnyereséget 7%-kal diszkontálták [4, 6]. Az eredmények alapján a lakossági program lényegesen költséghatékonyabbnak tűnik a további programokhoz képest. Megjegyzendő, hogy a lakossági program hatása túlbecsült lehet (erre nem készült érzékenységi elemzés), másrészt a további programok költséghatékonyságát befolyásolhatja a megmentett életévekhez számolt egyéb egészségügyi költség, bár ennek hatása az érzékenységi vizsgálat során elenyészőnek tűnik. Nagyon nagynak tűnik a különbség a megmentett életévek, valamint az egészséges életévek között, ami az életminőségre vonatkozó becsléseknek tudható be. Amennyiben pl. a rizikó ismerete miatt a 0.2%-osnak becsült életminőség csökkenés csak 0.1%, a megmentett egészséges életévek száma a második stratégiával több, mint ötszörösre növekedne, és vele együtt, következményesen, a költséghatékonyság is jelentősen nőne. Bár a szerzők az elemzésben nem mutatják be, azonban az életminőség becsült mértékének eltérése a harmadik stratégia költséghatékonyságának becslését is hasonló módon befolyásolhatja [6]. (1. táblázat). Inkrementális Megmentett Inkrementális Költség / költségek inkrementális QALY megmentett QALY (GBP/program) életévek életév Költség / konyság mérésénél rövid távú, köztes eredményt – nevezetesen a koleszterinszint csökkenést, – vettek figyelembe, így diszkontálásra sem volt szükség. Mindezek miatt a programok költséghatékonysága nem hasonlítható össze más programokéval, csak önmagukban értékelhetők [7, 8]. Wilson és munkatársai faipari dolgozók munkahelyi szűrését vizsgálták, azt különböző oktatási és ösztönzési elemekkel kombinálva. 1. szűrés 2. szűrés és egy hónapos oktatás 3. szűrés, egy hónapos oktatás és anyagi ösztönzés 4. szűrés, három hónapos oktatás és három hónapos megerősítési periódus (oktatási anyagok postázása) 5. szűrés, három hónapos oktatás, három hónapos megerősítési periódus és anyagi ösztönzés. A hatékonyságot a legalább 10% koleszterinszint csökkentést elértek arányával jellemezték a szűrés után hat hónappal. A leghatékonyabbnak a 4. stratégia bizonyult, és ebben az esetben volt a legkisebb a 10%-os koleszterinszint csökkenést elérők arányának 1%-al való növelésének költsége is. Az eredményeket ugyanakkor befolyásolhatta a 2. és az 5. stratégia esetén megfigyelhető alacsony részvételi arány (11% és 28,5%) [7]. (2. táblázat). Költség / Felvilágosító programok 36 700 3100 3,800 12 10 Felvilágosító programok, 38 800 000 3100 400 12 440 100 546 99 200 000 900 800 111 549 125 860 Szűrés Szűrés és 1 hónapos oktatás Szűrés, 1 hónapos oktatás és anyagi ösztönzés Szűrés, 3 hónapos oktatás és megerősítési periódus 11 625 18,5 22 208 17,8 12 865 28,0 13 007 33,0 Szűrés, 3 hónapos oktatás, megerősítési periódus és anyagi ösztönzés 13 890 24,5 628 628 1248 dominálva 459,5 130,5 349 28,4 567 dominálva szűrés és diéta Felvilágosító programok, szűrés, diéta és gyógyszeres kezelés 1. táblázat Három koleszterinszint csökkentő program inkrementális költséghatékonysága (Kristiansen és mtsai alapján) Amennyiben a populációs alapú szűrés kritériumát enyhítjük, megengedve a munkahelyi szűréseket, két tanulmány elemzésére nyílik lehetőség. Mindkét tanulmány a munkahelyi szűréseket, valamint a szűrés, a diéta és az egészségnevelés költséghatékonyságának kérdését vizsgálta az Amerikai Egyesült Államokban [7, 8]. A szűrt célpopulációt a 20 év feletti munkavállalók képviselték. A kérdés mindkét esetben a szűrés, valamint a szűrés és egészségnevelés költséghatékonyságára vonatkozott. Az elemzések nem tartalmazták a szűréssel járó összes költséget, pl. a szűrés által azonosított hyperkoleszterinémiás egyének kezelésének költségeit sem [7, 8]. Mindkét elemzés rövid távú volt, így csak magának a szűrésnek, valamint az azt követő oktatásnak, vagy esetleges anyagi ösztönzésnek a költségeivel számoltak. A haté- Költségek (USD/program) 10%-nál nagyobb koleszterinszint csökkenést elértek aránya (%) Költség-hatékonyság* Inkrementális költséghatékonyság * A 10%-nál nagyobb koleszterinszint csökkenést elértek arányának egy százalékkal való növelésének költsége 2. táblázat Öt szűrési és oktatási program költsége és hatékonysága (Wilson és munkatársai alapján) Byers és munkatársai a szűrést követő öt perces és két órás oktatás költséghatékonyságát hasonlítottak össze. A hatékonyságot az átlagos koleszterinszint csökkenés alapján vizsgálták hat és tizenkét hónap múlva. Nagyobb átlagos koleszterinszint csökkentést a két órás oktatás segítségével értek el [8]. A költségek terén figyelembe vették a szűrés és az oktatás miatt kiesett munkaidőt is. Hat hónap után a két órás oktatás révén elért nagyobb koleszterinszint csökkenést csak akkor ellensúlyozta a nagyobb költség, ha a kiesett munkaidőt is figyelembe vették. Tizenkét hónap esetében azonban már kisebb volt a különbség, és így az 1% koleszterinszint csökkentésre jutó költség már magasabb volt a két órás oktatás esetében kiesett munkaidő nélkül is [8]. (3. táblázat). IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 25 NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM Hat hónap után Koleszterinszint csökkenés (%) Költségek (USD/fő) 1% koleszterinszint csökkenés költsége Tizenkét hónap után Koleszterinszint csökkenés (%) Költségek (USD/fő) 1% koleszterinszint csökkenés költsége Szűrés és 5 perc oktatás Szűrés és 2 óra oktatás Szűrés és 2 óra oktatás (beleszámítva a kiesett munkaidő költségét) 0,4 22,81 57,025 1,2 50,36 41,97 1,2 75 62,5 3 22,81 7,6 6,50 50,36 7,75 6,5 75 11,5 3. táblázat Két szűrési és oktatási program költsége és hatékonysága (Byers és munkatársai alapján) A koleszterinszűrést más szív- és érrendszeri rizikófaktorok szűrésével vizsgáló öt tanulmány közül négy, két nagy angol randomizált kontrollált vizsgálatra, az Oxcheck és a British Family Heart (BFH) vizsgálatra épült. Ebben a két vizsgálatban a szűréseket háziorvosi rendelőkben dolgozó nővérek végezték. Az Oxcheck 2205, 35-64 éves, 19891990-ben szűrésre behívott egyénből álló csoport eredményeit hasonlította össze egy ugyanebből a korosztályból később szűrésre behívott csoport adataival, a BFH vizsgálat pedig 4185, 40-59 éves férfi, és e férfiak 2827 nő partnerének eredményeit vetette össze a rizikócsökkentést célzó beavatkozások előtt és után. A behívott egyének esetében az alábbi vizsgálatok elvégzésére került sor: • Saját és családi anamnézis felvétele, • Életmód (táplálkozás, dohányzás, alkohol, mozgás) felmérés, • Vérnyomásmérés, • Testtömeg index (BMI) meghatározása, • Koleszterinszint mérés. A szív- és érrendszeri (Dundee rizikó pontszámmal jellemzett) kockázatnak kitett betegeket kezelték, majd egy év során a kockázat mértékének megfelelő gyakorisággal további – szintén egyénileg meghatározott típusú – vizsgálatokra hívták vissza őket. A BFH vizsgálat három, az Oxcheck vizsgálat pedig egy év után vizsgálta a program hatékonyságát. Mivel a programok során az elemzések rövid időintervallumra terjedtek ki, az egészségnyereség meghatározása is köztes eredményen alapult (a Dundee rizikó pontszám illetve a szív- és érrendszeri megbetegedések kockázatának csökkenésén). Ugyanígy a költségek esetén is csak az egy év alatt felmerült költségeket tudták figyelembe venni, figyelmen kívül hagyva a szűrés indukálta kezelés és ennek mellékhatásainak hosszú távra szóló pluszköltségeit, valamint az elkerült megbetegedések által megtakarított gyógyszer, járó- és fekvőbeteg ellátási költségeket [9, 10, 11, 12, 13]. Field és munkatársai az Oxcheck vizsgálat első 7840 behívottjának az adataira építve a következő szűrési stratégiák költséghatékonyságát vizsgálta: 26 IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 1. 2. 3. 4. 5. 6. vérnyomásmérés, anamnézis mint előző + dohányzás mint előző + súly és magasság mérés mint előző + táplálkozási szokások felmérése mint előző + családi anamnézis mint előző + koleszterinszint mérése. Az egyes stratégiák hatékonyságának meghatározásánál az alábbi feltételezésekkel éltek: • 95 Hgmm-nél magasabb diasztolés vérnyomás átlagosan 5 Hgmm-rel csökken, • dohányzók 5%-a hagyjon fel 12 hónapig a dohányzással, • 8,5 mmol/l felett a koleszterinszint 15%-kal (amiből 20% diéta miatt), 7,5-8,5 mmol/l között pedig 5%-kal csökken diétával egyedül. A várható megmentett életévek számát a Framingham modell segítségével határozták meg [9]. A rövid távú vizsgálat miatt a költségek közül csak az első évben felmerült költségeket vették alapul (alapszűrés, további szűrések, diagnosztika, diétás, dohányzás és életmód tanácsadás, gyógyszerfelírás, koleszterinszint csökkentő gyógyszerek), amelyek közül a gyógyszer, valamint a gyógyszerfelírásra fordított munkaidő ismétlődött évente. A gyógyszerköltségeknél csak a koleszterincsökkentő gyógyszereket vették figyelembe, a vérnyomáscsökkentők költségével nem számoltak. Az eredmények alapján a férfiaknál jóval költséghatékonyabbak voltak az egyes stratégiák, mint a nőknél, mert bár kevésbé volt hatékony a beavatkozás, de jóval kisebb költséggel is járt. A legnagyobb ugrást, inkrementális költséghatékonyságot a férfiak esetében a 6., nők esetében az 5. stratégia alkalmazására való áttérés esetén tapasztalták. A koleszterinszűrés hozzáadása a korábbi szűrésekhez közepes életévnyereséget jelentett, de nem járt kiugróan nagy költséggel, így az inkrementális költséghatékonyság is közepes volt a többi stratégiákhoz képest (4. táblázat). Ezek az eredmények azonban nem összehasonlíthatók más elemzésekkel, mivel a felhasznált feltételezések, valamint a költségek Stratégia Férfiak Megmentett életévek (LYG) Költségek (GBP/program) Egy megmentett életév költsége (GBP/LYG) Egy plusz megmentett életév költsége (GBP/LYG) Nők Megmentett életévek (LYG) Költségek (GBP/program) Egy megmentett életév költsége (GBP/LYG) Egy plusz megmentett életév költsége (GBP/LYG) Vérnyomásmérés, anamnézis Előzők és dohányzás Előzők és Előzők és Előzők és súly, táplálkozási családi magasság szokások anamnézis felmérése felmérése Előzők és koleszterin -szint felmérése 97 120 280 1 240 173 283 720 1 640 250 510 000 2 040 263 549 670 2 090 263 547 040 2 080 287 625 660 2 180 - 2 151 2 939 3 052 0 3 276 206 974 380 4 730 295 1 519 250 5 150 421 2 639 670 6 270 444 2 877 120 6 480 465 3 115 500 6 700 503 3 445 550 6 850 - 6 122 8 892 10 324 11 351 8 686 4. táblázat Hat szűrési stratégia hatékonysága, költsége és költséghatékonysága (Field és mtsai alapján) NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM köre nagymértékben eltér az általánostól és az irányelvekben leírtaktól [4, 9]. A teljes Oxcheck és BFH vizsgálat rövid távú eredményét és költségeit elemezték Wonderling és munkatársai, valamint Langham és munkatársai. Az eltérések a két vizsgálat között a populáción kívül főként a költségek körében és a követés intenzitásában jelentkeztek. Míg az Oxcheck a kezelés során csak a háziorvosi vizsgálatokat, valamint a koleszterin és a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek receptjeinek számát figyelte, addig a BFH vizsgálat a konkrét gyógyszerneveket, valamint az egyéb vizsgálatok gyakoriságát is rögzítette, és nyomon követte, amely jelentkezik a nagyobb költségekben [10, 11, 12]. Az egyes rizikó tényezők változását összehasonlítva azt láthatjuk, hogy míg az Oxcheck hatásosabb volt a dohányzás és a koleszterinszint csökkentésében, a BFH vizsgálat a vérnyomáscsökkentésben volt sikeresebb. Az eredmények interpretációjakor ugyanakkor azt is figyelembe kell venni, hogy az Oxcheck három, míg a BFH vizsgálat egy évig követte a betegeket, és így az utóbbi figyelembe vett olyan eredményeket is, amelyek esetleg a harmadik év végén már nem álltak volna fenn [12]. A BFH vizsgálat a férfiak esetében, az Oxcheck pedig a nők esetében tár fel nagyobb kockázat csökkenést. A költségek vonatkozásában hasonló összevetésre nincs mód, mivel az Oxcheck limitált költségtételei miatt ugyanakkora költségekkel számolt mind a férfiak, mind a nők esetében. A BFH vizsgálat szerint kevesebb, mint ötöde volt a költség a nők esetében a férfiak esetén számított költségnek. Ez kisebb részben az alacsonyabb program és gyógyszerköltségekből, nagyobb részben pedig valószínűleg a beavatkozásnak köszönhetően elmaradt vizsgálatok költségeiből adódik. Bár a program valamivel (30%-kal) hatékonyabb volt a férfiak esetében, ez a hatékonyság növekedés aránytalanul nagy költségnövekedéssel járt (490%). Így, a nők esetében 1% rizikócsökkentés a BFH vizsgálat kapcsán lényegesen kisebb költséggel járt, azaz a program költséghatékonyabbnak bizonyult. Hasonló eredményt figyelhetünk meg az Oxcheck vizsgálat esetében is, azonban itt a különbség csak a nagyobb rizikócsökkenésből (140%) adódik. A két vizsgálat tehát nagyon hasonló eredményeket mutatott [10, 11] (5. táblázat). Hatékonyság Rizikó csökkenés (%) Költség (GBP/fő) (95%-os konfidencia intervallum) 1% rizikócsökkentés költsége (GBP) Oxcheck BFH Oxcheck BFH Oxcheck BFH Férfiak 7 13 29,27 76,89 4,18 5,92 Nők 17 10 29,27 1,72 1,28 (29,33-124,45) 12.85 (-48,04-73,75) 5. táblázat Az Oxcheck és a British Family Heart vizsgálat rövid távú költséghatékonysága (Wonderling és mtsai, valamint Langham és mtsai alapján) A BFH vizsgálat esetében ugyanakkor azt is láthatjuk, hogy a 95%-os konfidencia intervallum nagyon tág. Nők esetében még a nulla érték is benne van, és az egyes különbségek a költségek terén statisztikailag nem szignifikánsak. Az Oxcheck vizsgálat esetén nem készült statisztikai elemzés [10, 11] (6. táblázat). Költség/megmentett életév Költség/megmentett életév Inkrementális költség Oxcheck /megmentett életév BFH (BFH-Oxcheck) Egyéves Húszéves Egyéves Húszéves Egyéves hatás hatás hatás hatás hatás Húszéves hatás Férfiak 10 600 1 100 8 600 900 13 100 1 300 Nők 144 600 3 300 41 800 1 000 Oxcheck Oxcheck domináns domináns 6. táblázat Az Oxcheck és a British Family Heart vizsgálat költséghatékonysága megmentett életévekkel (Wonderling és mtsai alapján) Az elemzések rövid távú, köztes eredményekre épített jellegéből azonban több probléma is adódott. A szerzők ezért egy újabb elemzést készítettek a két vizsgálat alapján, amelynek a célja a más elemzésekkel való összehasonlíthatóság biztosítása, az eredmények könnyen érthető és használható formában való bemutatása, valamint a programok hosszabb távú hatásának vizsgálata volt. Egy hipotetikus 50 éves kohorsz esetén kiszámolták a várható megmentett életévek számát, és ezt vetették össze a költségekkel [12]. A megmentett életéveket 1-20 év viszonylatában vizsgálták, 6%-kal diszkontálva, ugyanakkor továbbra is csak az egy éves beavatkozás költségeit vették figyelembe. Ez tulajdonképpen annak feltételezését jelenti, hogy ha a magas kockázatú betegeket egy évig kezeljük, majd egy év után abbahagyjuk kezelésüket, és nem mennek háziorvosi vizsgálatokra se, a hatékonyság akkor is (akár húsz évig) fennmarad. Ha ettől eltekintve megvizsgáljuk az eredményeket, azt látjuk, hogy kivéve a nők esetében, az Oxcheck kisebb hatékonysága, de szintén kisebb költsége, alacsonyabb költséghatékonysági rátákat eredményez (7., táblázat). Ugyanakkor, mint korábban említettük, az Oxcheck vizsgálat nem számolt kezelési költségekkel [12]. Az ötödik elemzés egy izraeli megyében a lakosság 23,4%-át magába foglaló, főként vérnyomáscsökkentésre épülő prevenciós programot vizsgált. A program egy orvosokból és nővérekből álló csoport vezetésével a 25-65 évesek vérnyomását, testtömeg indexét, életmódját (táplálkozás, dohányzás, alkohol, mozgás), koleszterinszintjét, valamint családi anamnézisét vizsgálta. A programban a rizikópontszámokat egy tízes skálán határozták meg. 1, vagy 2 pont járt a közepes illetve súlyos elhízásra, kevesebb, vagy több mint 20 cigaretta/nap, 2 pont pozitív családi anamnézisre, magas koleszterinszintre (TC>200 mg/l), magas vér- IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 27 NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM Megmentett életév/résztvevő BFH Megmentett életév/résztvevő Oxcheck Egyéves hatás Húszéves hatás Egyéves hatás Húszéves hatás Férfiak 0,0062 0,0612 0,0034 0,0329 Nők 0,0011 0,0173 0,0018 0,0294 7. táblázat Az Oxcheck és a British Family Heart vizsgálat alapján megmentett életévek száma egy éves és húsz éves időtartamra kalkulálva (Wonderling és mtsai alapján) nyomásra (160/95 Hgmm). Magas rizikójúnak számított 6, vagy e feletti pont (résztvevők 13%-a). Az egyes rizikó tényezők csökkentésére, a magas rizikójú betegeknél a következő kezeléseket ajánlották: • • • • Magas vérnyomás: diéta, mozgás, fogyás, relaxáció, gyógyszer Elhízás: diéta, mozgás Dohányzás: mozgás, stresszkezelés, csoportfoglalkozás, nikotintartalmú rágógumi Magas koleszterinszint: diéta, mozgás A program a két brit vizsgálathoz képest intezívebb vérnyomáscsökkentő és dohányzásról leszoktató programot írt elő, ugyanakkor magas koleszterinszint esetén nem ajánlott fel gyógyszeres kezelést. A program 1980-1990-as időszakban, átlagosan 6,4 évig monitorozta a betegeket, de a rizikótényezők változását csak 2 évig követte. Ebben az időszakban a vérnyomás (mind a szisztolés, mind a diasztolés), a testtömeg index és a testsúly szignifikánsan csökkent. Megjegyzendő azonban, hogy ugyanakkor az elhízás esetén csak a programban való részvételbe beleegyező betegek eredményeit követték, dohányzás esetén pedig csak harminc erős dohányost vizsgáltak, a magas koleszterinszintet pedig nemcsak, hogy nem kezelték gyógyszeresen, de változását nem is követték kellő alapossággal [13]. A megyében a standardizált halálozási arányszámokat (100 000 25-65 éves lakosra vonatkoztatva) az 1983-86 és a 1987-94 között időszakra vonatkozóan összevetették. A mortalitás akut myocardialis infarktus következtében 100-ról 87-re (p<0,0001), a szív és érrendszeri megbetegedések következtében pedig 129-ről 107-re (p<0,01) csökkent. Ugyanezen időszakban az össz-halálozás is csökkent a régióban, amit a szerzők a prevenciós programnak tulajdonítanak [13]. A költségeknél a szerzők figyelembe vették a programköltségeket, a követéses vizsgálatokat, a kórházi napok számát, valamint a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek költségét, azonban egyik esetben sem egyértelmű a viszonyítási alap. A gyógyszerek esetében valószínűleg a program kezdetekor megfigyelt gyógyszerfelhasználást hasonlították a két év elteltével észleltekkel. A költségeket 5%-kal diszkontálták [13]. 28 IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR A program megtakarítása 23,4 millió USD volt 1999-es árakon, azaz költségmegtakarító volt. Ez a kevesebb gyógyszerköltségnek, valamint a kisebb kórházi költségeknek volt köszönhető. A megmentett életévek száma a mortalitás-változás alapján 13 091 életév volt [13]. Ez az eredmény nagyon jónak tűnik, de az elemzésnek számos korlátja van. Nem lehet tudni, hogy a megfigyelt eredmények fennmaradtak-e két év után is, s azt sem, hogy hogyan alakultak volna, ha a teljes populációt vesszük figyelembe, valamint ha a magas koleszterinszint esetén a gyógyszeres kezelés is rendelkezésre állt volna. Kérdéses az is, hogy a mortalitás javulása csak a programnak köszönhető-e. A költségeket illetően pedig torzíthatja az eredményeket, hogyha a program kezdetekor, és nem a program előtti gyógyszerfelhasználást és kórházi napokat vesszük figyelembe. KÖVETKEZTETÉSEK A populációs alapú szérum koleszterinszint szűrés költséghatékonyságának megítélését nehezíti, hogy költséghatékonyságát leggyakrabban nem önmagában, hanem más rizikótényezők (mint például a magas vérnyomás, cukorbetegség, dohányzás stb.) szűrésével együtt vizsgálják. A szív- és érrendszeri betegségek esetén ugyanis, eltérően például a daganatos betegségektől, a szűrési programok célja nem a betegségek korai kimutatása, hanem azok komplex rizikótényezőinek szűrése. Így a rizikótényezők gyakoriságának vagy mértékének mérséklésével nem közvetlenül a halálozás csökken, hanem a betegség kockázata, és csak ezen keresztül, közvetetten befolyásolható a halálozás mértéke, és az életminőség. Mindezekből következően a rizikótényezők csökkentése és a halálozás közötti kapcsolat is összetettebb, nehezebben modellezhető, és a populációs alapú szív- és érrendszeri rizikótényezőket szűrő programok esetén, a hosszú távú kihatások miatt nagyon kevés az olyan program, amelynek tényleges költségei és egészségnyeresége végig követhetőek lennének. A komplex szűrőprogramok esetén a koleszterinszűrés beillesztése a programba kívánatosnak mondható, s kifejezetten költséghatékonyabbnak tűnik a férfiak, különösen az idősebb (60 év fölötti) férfiak esetében. A költséghatékonyság függ attól, hogy mekkora idő intervallumot veszünk figyelembe. Húsz évet vizsgálva, azt láthatjuk, hogy a szűrőprogramok költséghatékonysága lényegesen javul, alátámasztva azt, hogy a hasonló programok megtervezésekor hosszabb távban kell gondolkozni. A lakossági felvilágosító programok kiegészítése szűrőprogramokkal jelentősen növeli a költségek mellett a programok hatékonyságát is. Ezeknek a programoknak a költséghatékonyságát alapvetően befolyásolja a kezelés hatékonysága, valamint költsége. A hatékony és költség- NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM hatékony kezelési protokollok tehát elengedhetetlenek egy lakossági szűrőprogram megtervezésénél és kivitelezésénél. A munkahelyi koleszterinszűrések esetén a szűrés kiegészítése rövidebb, vagy hosszabb oktatással rövidtávon bár megemeli a költségeket, a hatékonyságot és a költséghatékonyságot is javítja. A korábban említett nehézségek miatt azonban az elemzések többsége rövid távú egészségnyereséggel és/vagy költségekkel számol, valamint számos az elemzés megbízhatóságát, vagy adaptálhatóságát befolyásoló feltételezéssel él. A komplex szív és érrendszeri szűrőprogramok a fenti kitételek mellett költséghatékonynak bizonyulnak, azonban a megfelelő stratégia, kezelési protokoll, valamint a hosszú távú gondolkodás elengedhetetlen ezek kidolgozása esetén. IRODALOMJEGYZÉK [1] Manfred Huber, Eva Orosz: Health Expenditure Trends in OECD Countries, 1990-2001. Health Care Financing Review/Fall, 2003, 25(1), 1-22 [2] World Health Report: 2004: changing history. World Health Organisation, 2004 [3] Ádány Róza (szerk): A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón. Medicina Könyvkiadó Bt., Budapest, 2003 [4] 46/2003. (IV.16.) OGY határozat az Egészség Évtizedének Johan Béla Nemzeti Programja [5] Karádi I, Pados Gy, Paragh Gy, Romits L, Szollár L: Összefoglalás a hyperlipoproteinaemiák kezelési irányelveiről. Magyar Arteriosclerosis Társaság, Kardiológiai útmutató, 2003, II, 164-167 [6] Kristiansen I S, Eggen A E, Thelle D S.: Cost effectiveness of incremental programmes for lowering serum cholesterol concentration: is individual intervention worthwhile? BMJ, 1991, 302(6785), 1119-1122 [7] Wilson MG, Edmunson J, DeJoy DM: Cost Effectiveness of Worksite Cholesterol Screening and Intervention Programs. JOM, 1992, 34(6), 642-9 [8] Byers T, Mullis R, Anderson J, Dusenbury L, Gorsky R, Kimber C, Krueger K, Kuester S, Mokdad A, Perry G: The Costs and Effects of a Nutritional Education Program Following Work-Site Cholesterol Screening. American Journal of Public Health, 1995, 85(5), 650655. [9] Field K, Thorogood M, Silagy C, Normand C, O’Neill C,Muir J: Strategies for reducing coronary risk factors in primary care: which is most cost-effective? BMJ, 1995, 310(6987), 1109-1112. [10] Langham S, Thorogood M, Normand C, Muir J, Jones L, Fowler G: Costs and cost effectiveness of health checks conducted by nurses in primary care: the Oxcheck study. BMJ, 1996, 312, 1265-1268. [11] Wonderling D, McDermott C, Buxton M, Kinmonth A-L, Pyke S, Thompson S, Wood D: Costs and cost effectiveness of cardiovascular screening and intervention: the British family heart study BMJ, 1996, 312, 12691273. [12] Wonderling D, Langham S, Buxton M, Normand C, McDermott C: What can be concluded from the Oxcheck and British family heart studies: commentary on cost effectiveness analyses. BMJ, 1996, 312, 12741278 [13] Yosefy C, Dicker D, Viskoper JR, Tulchinsky TH, Ginsberg GM, Leibovitz E, Gavish D: The Askelon Hypertension Detection and Control Program (AHDC Program): a community approach to reducing cardiovascular mortality. Preventive Medicine, 2003, 37, 571-576 A SZERZÔK BEMUTATÁSA Muszbek Noémi 1999-ben végzett a Corvinus Egyetem közszolgálat szakirányán. 2000-ben MSc in Health Economics diplomát kapott a University of York-on. 2001-ben a Pénzügyminiszté- riumban, a Társadalmi Közkiadások Főosztályán, valamint a DEOEC, Népegészségügyi Iskolában kezdett dolgozni. Jelenleg az AstraZeneca Kft-ben egészségügyi közgazdász. A Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság alapító tagja és titkára. Folytatás a következő oldalon. IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 29 NÉPEGÉSZSÉGÜGYI PROGRAM Folytatás az előző oldalról. Toka Krisztián 1979. augusztus 1-én született Nyíregyházán, 2004. 12. 6án végzett a Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Karán. Jelenleg a Nyugat Magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Karának posztgraduális hallgatója orvos-közgazdász és egészségügyi menedzsment szakokon. Dr. Ádány Róza, egyetemi tanár, az MTA doktora, a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Népegészségügyi Iskolájának igazgatója. Kutatási területei: népbetegségek genetikai meghatározottsága, a lakos- ság egészségi állapotának indikátorai, a környezeti expozíció biomarkerei. 128 (nagyrészt nemzetközi folyóiratokban megjelent) közlemény, számos könyvfejezet szerzője; „A magyar lakosság egészségi állapota az ezredfordulón” szakkönyv szerkesztője, az „Epidemiológiai szótár” társszerkesztője. „A Tudás Üzlet” Felavatták a Szentágothai János Tudásközpontot a Semmelweis Egyetemen 2005. február 16-án a Semmelweis Egyetemen ünnepélyes keretek között megnyitották a Szentágothai János Tudásközpontot (SZT), melynek küldetése, hogy a gazdasági és a tudományos szféra közötti kooperáció megteremtésével elősegítse a tudományos, kutatási és oktatási eredmények üzleti hasznosítását. A SZT meglapítása része egy hosszú távú konzorciumi megállapodásnak, melynek tagjai között a Semmelweis Egyetem (SE) mellett a Pázmány Péter Katolikus Egyetem Információs Technológiai Kara (PPKE-ITK), az MTA Kísérleti Orvostudományi Kutató Intézete (KOKI) és a Richter Gedeon Rt. egyenjogú partnerként szerepelnek. Az együttműködés keretében néhány éven belül a Józsefvárosban létrejön egy nemzetközi színvonalú és státuszú tudományos park (BIMIP – Bio-Info-Medical Innovation Park), amely mintegy „mini Harvardként” funkcionálva valósítja meg a szellemi tőke koncentrációját és hasznosítását hazánkban. A konzorciumban résztvevő egyetemek, kutatóintézet és ipari partnerek stratégia céljaikat az együttműködés keretében 4–10 éves időhorizonton belül, fokozatosan kívánják megvalósítani. Ennek egyik jelentős lépése a SZT megalapítása, melyre az NKTH által kiírt Regionális Egyetemi Tudásközpont pályázat elnyerése teremtett lehetőséget. A Szentágothai János Tudásközpont ünnepélyes megnyitóján a konzorciumi partnerek vezetői és a támogató szervezetek képviselői mellett többek között részt vett Dr. Arató Gergely politikai államtitkár, Dr. Mang Béla felsőoktatási helyettes államtitkár, valamint a Szentágothai család képviseletében Szentágothai Klára. 30 IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR
