Intézmények:Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika, Novartis Hungária Kft. Orvosi Osztály, Magyar Személyre Szabott Medicina Társaság Társadalomtudományi Munkacsoportja, Nemzetközi Üzleti Főiskola, Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórháza
Évfolyam: IV. évfolyam
Lapszám:2005. / 1
Hónap:január
Oldal:31-36
Terjedelem:6
Rovat:EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
Alrovat:TECHNOLÓGIA ÉRTÉKELÉS
Absztrakt:
Az egészségügyi kiadások emelkedésével fokozott igény jelentkezik az egyes kórképek gazdasági következményeinek megértésére. E szempontból különösen fontos, hogy a fejlett országok egészségügyi kiadásainak nagy részét egyre inkább a széles néprétegeket érintő, jelentős kiadásokkal járó, krónikus kórképek teszik ki, mint amilyen az oszteoporózis is. E betegségcsoportok gazdaságtanának megértése, társadalmi és gazdasági terheinek megismerése elengedhetetlen a jó finanszírozási döntések meghozatalához, vagy a terápiás ajánlások kidolgozásához. Magyarországon viszonylag kevés hagyománya van még a technológiai elemzésekre épülő döntéshozatalnak. A cikk a Miacalcic terápián keresztül ezen a téren ad útmutatást, a szerzők bemutatják a költség-következmény elemzést, mint az egészségügyi döntéshozatal előkészítésének egyik lehetséges eszközét.
[1] Barefield E.: Osteoporosis-related hip fractures cost $13 billion to $18 billion yearly. Available at: www.ers.usda.gov/publications/foodreview/ jan1996/frjan96e.pdf. Accessed March 14, 2002
[2] Bors K, Kósa J, Borbély J, Tabák Á, Horváth Cs.: A kalcitonin orrspray életminőségre gyakorolt hatásának hazai vizsgálata osteoporosisban. Ca és Csont 2004;7(2) :53-9.
[3] Cooper C, Campion G, Melton LJ.: Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporosis Int. 1992;2: 285–9.
[4] Dolan P, Gudex C, Kind P, Williams A. A: Social Tariff for EuroQol: Results from a UK General Population Survey. Centre for Health Economics, University of York, York, 1995.
[5] Gehlbach, et al.: Hospital care of osteoporosis-related vertebral fractures, Osteoporosis Int, 2003; 14:53-60.
[6] Gold, The Clinical Impact of Vertebral Body Fractures: Quality of Life in Women with Osteoporosis, Bone, 1996, 18:3:S185-189.
[7] Hays J., Ockene J. K., Brunner R. L. et al.: Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of life. N. Engl. J. Med, 348, 19, 2003, 1839-54.
[8] Hodgson SF, Johnston CC.: AACE Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Brandamore, PA: Herrin Communications; 1998.
[9] Hoerger TJ, Downs KE, Lakshmanan MC, et al.: Healthcare use among U.S. women aged 45 and older: Total costs and costs for selected postmenopausal health risks. J Womens Health Gend. Based Med 1999;8(8):1077-1089.
[10] Ishida Y, Kawai S.: Comparative efficacy of hormone replacement therapy, etidronate, calcitonin, alfacalcidol, and vitamin K in postmenopausal women with osteoporosis: The Yamaguchi Osteoporosis Prevention Study. Am J Med. 2004 Oct 15;117(8):549-55.
[11] Járay J, Kaló Z, Nagy J: Dialízis versus vesetranszplantáció összehasonlító költség-hatékonysági elemzés, 10.2 fejezet Gulácsi L: Klinikai kiválóság című könyvében, Springer Orvosi Kiadó Kft, 1999.
[12] Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Oglesby A, Jönsson B.: Intervention thresholds for osteoporosis. Bone 2002;31(1):26-31.
[13] Kricsfalusy M., Somogyi P., Udvardy Cs., Horváth Cs.: Az osteoporosis eredetű törések magyarországi költségvonzatai. Ca és Csont 2000;3(3):118-123
[14] Maher AB, Salmond SW, Pellino TA.: Orthopaedic Nursing. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1998.
[15] Morris R, Masud T.: Measuring Quality of Life in Osteoporosis Age and Ageing 2001;30:371-373
[16] Old J.L, Calvert M.: Vertebral Compression Fractures in the Elderly Am Fam Physician 2004;69:111-6
[17] Osteoporosis: Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis.Executive Summary. Osteoporosis Int 1998;8 (suppl 4): S3-S6.
[18] Owen R, Melton LJ 3rd, Gallagher JC, Riggs BL.: The national cost of acute care of hip fractures associated with osteoporosis. Clin Orthop 1980;150:172-176.
[19] Delmas P., Fraser M.: Strong Bones in Later Life: Luxury or Necessity? Bulletin of the World Health Organization, The International Journal of Public Health. Vol. 77, no.5, 1999. [20] Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ.: Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: Report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997;12(1):24-35.
[21] Riggs BL, Melton LJ.: The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(Suppl):505S–511S.
[22] Rossouw J. E., Anderson G. L., Prentice R. L. et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 17, 288, 3, 2002, 321-33.
[23] Russell LB, Gold MR, Siegel JE, et al.: The role of costeffectiveness analysis in health and medicine. JAMA 1996; 276: 1172-7
[24] Sherine E.G, Kneeland T.S, Melton L.G, Moncur M.M, Ettinger B, Tosteson A.: Health-Related Quality of Life in Economic Evaluations for Osteoporosis: Whose Values Should We Use? Medical Decision Making, 1999; 19 (2):141-148
[25] Skugor M, Licata A.: Osteoporosis Chapter of the Endocrinology Disease Area Cleveland Clinic Foundation 2004. http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/endocrinology/osteoporosis/osteoporosis.htm
[26] Somogyi P., Bossányi A., kricsfalusy M., Schreithofer L., Rápolthy I., Udvardy Cs., Horváth Cs.: Az osteoporoticus eredtű csonttörések számának becslése Magyarországon. Ca és Csont 2000;3 (3):111-117.
[27] Stergachis A.: Overview of cost-consequence modeling in outcomes research. Pharmacotherapy 1995; 15 (5 Pt 2): 40S-2S
[28] The Report on Osteoporosis in the European Community – Action for Prevention 1998.
[29] US Congress, Office of Technology Assessment. Evidence on benefits, risks and costs. In: Effectiveness and Costs of Osteoporosis Screening and Hormone Replacement Therapy. Vol 2. Washington, DC: US Government Printing
[30] University of Washington Health Sciences and Medical Affairs: Study shows calcitonin-salmon nasal spray helps prevent new spinal fractures in women with existing osteoporosis [press release]. Seattle:; September 14, 1998. Office; 1995.
[31] Visentin P, Ciravegna R, Fabris F.: Estimating the costs per avoided hip fracture by osteoporosis treatment in Italy. Maturitas 1997; 26(3):185-92
[32] Watts NB, Worley K, Solis A, Doyle J, Sheer R.: Comparison of risendronate to alendronate and calcitonin for early reduction of non-vertebral fracture risk: results from a managed care administrative claims database. J Manag Care Pharm. 2004 Mar-Apr;10(2):142-51. IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR
[33] Williams A.: The Role of the EUROQOL Instrument in QALY Calculations. Centre for Health Economics, University of York, York, 1995.
[34] Zethraeus N, Ben Sedrine W, Caulin F, et al.: Models for assessing the cost-effectiveness of the treatment and prevention of osteoporosis. Osteoporosis Int 2002;13(11):841-857.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA Miacalcic terápia lehetséges költségei és következményei a csontritkulás kezelésében Dr. Horváth Csaba, Semmelweis Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Dr. Kósa József, Dr. Kaló Zoltán, Novartis Hungária Kft, Orvosi Osztály Mokbel Mária, Nemzetközi Üzleti Főiskola Dr. Bors Katalin, Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórháza Az egészségügyi kiadások emelkedésével fokozott igény jelentkezik az egyes kórképek gazdasági következményeinek megértésére. E szempontból különösen fontos, hogy a fejlett országok egészségügyi kiadásainak nagy részét egyre inkább a széles néprétegeket érintő, jelentős kiadásokkal járó, krónikus kórképek teszik ki, mint amilyen az oszteoporózis is. E betegségcsoportok gazdaságtanának megértése, társadalmi és gazdasági terheinek megismerése elengedhetetlen a jó finanszírozási döntések meghozatalához, vagy a terápiás ajánlások kidolgozásához. Magyarországon viszonylag kevés hagyománya van még a technológiai elemzésekre épülő döntéshozatalnak. A cikk a Miacalcic terápián keresztül ezen a téren ad útmutatást, a szerzők bemutatják a költség-következmény elemzést, mint az egészségügyi döntéshozatal előkészítésének egyik lehetséges eszközét. AZ OSZTEOPORÓZIS NEMZETKÖZI BETEGSÉGTERHE Az oszteoporózis a korosodó európai társadalom népbetegsége, amelyet a csontállomány ásványi anyagtartalmának csökkenése és a csontszerkezet megváltozása jellemez. Ennek következményeként a csontok ellenálló képessége lecsökken, és a csonttörések veszélye megnő már az olyan apróbb erőbehatások következtében is (Hodgson 1998, Maher 1998), mint amilyen egy erősebb kézfogás vagy ölelés, sőt nem ritka a spontán-, ún. patológiás törések előfordulása sem. Az oszteoporotikus deformáció, fájdalom és a törések utáni lassabb gyógyulás tipikusan olyan faktorok, amelyek a betegek életminőségét szignifikánsan csökkentik. Ugyanezen okok miatt a betegek gyógyszer (pl. fájdalomcsillapító) és más egészségügyi szolgáltatás (pl. kórházi) erőforrás-felhasználása megnő, így az oszteoporózis mint népbetegség társadalmi szinten vett kiadásai igen jelentősek. Annak ellenére, hogy nehéz pontosan megbecsülni az oszteoporózis valódi költségvonzatát, gyakorlatilag minden szakértő egyetért abban, hogy a betegség társadalmi kiadásai számottevőek és jelentősen befolyásolhatják az állami költségvetést. Az Európai Unió 1998-as jelentésében szintén arra a következtetésre jut, hogy az oszteoporózis betegség- és gazdasági terhei kifejezettek, és erre való tekintettel a tagállamok számára cselekvési tervet fogalmaz meg a csontritkulás megelőzésével, diagnózisával és kezelésével kapcsolatban. Amerikai felmérések szerint az összes előforduló töréstípus 83%-a tulajdonítható az oszteoporózisnak; 14% kisebb-nagyobb traumatológiai eseteknek (autóbaleset, utcai és otthoni balesetek), és a maradék 3% patológiás törések, mint a metasztatikus vagy lokalizált csontbetegségek következményei (Gold 1996). Az oszteoporotikus törések megoszlása a nemzetközi adatok alapján: 46,6% csigolyatörés, 20% combnyaktörés, 16,7% csukló- és ugyan ennyi egyéb törés. A fenti adatok a diagnosztizált esetekre vonatkoznak, a valódi prevalencia adatok ennél magasabbak, a csigolya törések esetében minden diagnosztizált esetre kb. 1,5 nem diagnosztizált eset jut. Az USA-ban évente 700 000 csigolyatörés fordul elő, amelyből mindössze 260 000 eset kerül diagnózisra (Riggs 1995, Cooper 1992). Az Európai Unióban az oszteoporózis következtében előforduló combnyaktörések kezelésének összköltsége évi 3500 millió euróra (mintegy 3 976 millió dollárra) tehető. Európán kívül Ausztráliában évi 500 millió dollárt, USA-ban 5 700 millió dollárt, Japánban 9 359 millió dollárt tehetnek ki csak az oszteoporotikus combnyaktörések ellátásának éves költségei. Újabb adatok szerint (Barefield 2002) a csontritkulásból eredő törések száma az Egyesült Államokban évi 1,5 millióra tehető, és ennek 18-25%-a combnyaktörés, amelyek teljes gazdasági vonzata évi 13-18 000 millió dollár körül alakult (1. táblázat). Költségvektor Részarány a teljes költségből Dollárban kifejezve Kórházi és járóbeteg ellátás 24,4% 3,1-4,3 milliárd dollár Rehabilitáció és gondozás 40,0% 5,1-7,1 milliárd dollár 35,3% 4,6-6,4 milliárd dollár Korai halálozásból eredő gazdasági veszteség Munkanélkülivé válásból eredő veszteség 0,3% Összesen 100,0% 12,8-17,8 milliárd dollár 1. táblázat: Az oszteoporotikus törések gazdasági terheinek megoszlása az USA-ban A fájdalmas csigolya kompressziós törések kezelése hagyományosan palliatív módszerekre (ágynyugalom, fájdalomcsillapítás), és külső merevítők használatára korlátozódik. Súlyos esetekben hónapokig, akár fél évig tartó ágynyugalom is szükséges lehet (Riggs 1995). A legköltségesebb ellátási forma a kórházi kezelés. Az USA-ban, 150 000 kórházi kezelést igénylő eset fordul elő évente, átlagosan 8 na- IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 31 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA pos kórházi tartózkodással, mintegy 500 millió dolláros éves költséget generálva (Gehlbach 2003). Természetesen az oszteoporotikus törések ellátásának teljes költsége a kórházi költségeknél nagyságrendekkel nagyobb, 2001-ben mintegy évi 17 milliárd dollárra becsülték, mára ez a költség megháromszorozódhatott (Hospital and Nursing Home Direct Expenditures). Magyarországon a törések a nemzetközi statisztikákhoz hasonló megoszlást mutatnak: hazánkban évi 14 ezer csípőtáji, 23-25 ezer distalis radiusvég és 8-10 ezer proximalis humerusvég törés következik be oszteoporózissal összefüggésbe hozhatóan (Somogyi 2000). Ezek éves kezelési költsége mintegy 11 milliárd forint (44-55 millió dollár). Kricsfalusi és mtsai által közölt adatok (2. táblázat) a közvetlen kórházi ellátás költségein kívül már az utókezeléssel, rehabilitációval kapcsolatos költségeket is magukban foglalnak. A fenti töréstípusokon túl Magyarországon évi kb. 30-40 ezer csigolyatörés kórházi kezelésére is sor kerül, mintegy 40-48 millió dolláros költséget generálva. Becslések szerint az összes oszteoporotikus törés ellátásának teljes éves költsége 60 millió dollárra (48 millió euró) tehető, bár más források szerint csak a combnyaktörések kórházi kezelése kerül ennyibe (Delmas 1999). Valójában a betegség összes terhe elérheti a traumatológiai ellátások költségeinek a 2,5-3 szorosát is. Költségvektor Esetszám évente Költség Combnyak törés 6 850 2 119 millió forint Pertrochanter törés 7 650 2 104 millió forint Csípőtáji törött betegek kontrollvizsgálata 11 640 1 024 millió forint Distalis radiusvég törés 28 000 4 512 millió forint Proximalis humerusvég törés Összesen 8 000 1 137 millió forint 10 896 millió forint 2. táblázat Az oszteoporotikus törések ellátásának költségei Magyarországon 1999-es adatok alapján A jelen demográfiai folyamatok figyelembe vételével az oszteoporózis prevalenciája és a betegség ellátásának költségei az elkövetkező években várhatóan emelkedni fognak. Az Európai Unió korábbi 15 tagállamában, az 1995ben mért, 80 év feletti az oszteoporózis által kiemelten érintett 8,9 millió női, és 4,5 millió férfi népességszám 2050-re várhatóan 26,4 millió női és 17,4 millió férfi lakosra fog emelkedni, mintegy megtöbbszörözve az egészségügy kiadásait. A továbbiakban a MERLIN vizsgálat segítségével mutatjuk be a költség-következmény vizsgálatok főbb szempontjait, és hogy ezen elemzéstípus hogyan segíthet az egészségügyi beavatkozások terápiás értékét és költségeit számba venni és azt az érintett döntéshozók számára prezentálni. A MERLIN egy multicentrikus, prospektív, nyílt, forgalomba hozatal utáni obszervációs vizsgálat volt, amelyben a Miacalcic 200NE orrspray kezelés életminőségre kifejtett hatását és tolerálhatóságát vizsgálták oszteoporózisban 32 IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR szenvedő 65 év feletti betegek körében (Bors 2004). A vizsgálat időtartama 3 hónap volt, a vizsgálatba vonták mindazon 65 év feletti betegeket, akiknek az adott időszak alatt Miacalcic 200NE orrsprayt rendeltek az alkalmazási előírásban szereplő adagolás szerint. Kizárási kritériumok a gyógyszer alkalmazási előírása szerinti ellenjavallatok voltak. A vizsgálatba bevont betegek vagy új betegként jelentkeztek, vagy egy másik terápiáról kerültek átállításra annak sikertelensége miatt. A betegek először egy kiinduló vizsgálaton vettek részt, majd a 4. héten történt egy köztes értékelés, amelyet a 12. héten a záró vizsgálat követett. A betegek életminőségének értékelése mindhárom megjelenés alkalmával az EQ-5D életminőség kérdőív segítségével történt. A vizsgálat időtartamához tartozó QALY nyereség kiszámítására az AUC (görbe alatti terület) módszert alkalmazták. Az összesített adatok elemzéséből többek között az derült ki, hogy a terápiát váltó betegek életminőségének a javulása a kalcitonin terápiával kifejezettebb volt, mint az új betegek esetében. Az eredmények bemutatásakor arra kerestük a választ, hogy a MERLIN vizsgálat által mért végpontok megadják-e a költség-következmény elemzésekhez szükséges információkat. A KÖLTSÉG-KÖVETKEZMÉNY ELEMZÉS MÓDSZERTANA Költség-következmény elemzés az egészségügyi beavatkozások költségeinek és eredményeinek egyszerű, a nem klinikumban dolgozó, az egészség-gazdaságtanban nem jártas szakemberek, egészségpolitikusok és laikusok (pl. betegek) számára is érthető leírása, amely kiindulási információt szolgáltat a döntéshozatal számára is. A költségkövetkezmény elemzések koncepciója egyszerű, hiszen csak az egyes terápiák költségeinek és eredményeinek egymás melletti, listaszerű megjelenítését jelenti, az alábbi főbb szempontok alapján: • Közvetlen egészségügyi költségek. • Elkerült egészségügyi költségek. • Közvetlen nem egészségügyi költségek. • Közvetett költségek. • Életminőségre kifejtett hatás. • Mortalitás. • Életminőséggel korrigált életévnyereség (QALY). • Egyéb klinikai végpontok (mellékhatások, szövődmények stb.). • Beteg compliance (terápiás együttműködési hajlandóság). A költség-következmény elemzések feladata, hogy áttekinthető és érthető módon mutassák be a terápiás beavatkozások következményeit, gyakorlatilag teljes körűen egymás mellett felsorolva az előnyüket és hátrányukat. Ezért különösen jól használhatók olyan esetekben, amikor a gazdasági elemzések formája (pl. Markov modell működése) nem átlátható a döntéshozók számára, vagy amikor egy adott kérdést több szempont alapján is érdemes meg- EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA vizsgálni. További előnye, hogy az adatokat teljes körűen és perspektíva mentesen jeleníti meg, így az információt bármely felhasználói célcsoport hasznosíthatja (Russel 1996). Költségvektorok bemutatása. A gazdasági vizsgálatok során gyűjtött költségeket számos tényező befolyásolja. Egyik ilyen az elemzés perspektívája, amely történhet a biztosító, a betegek vagy a társadalom szempontjából. A költség-következmény elemzések teljes spektrumukban vizsgálják a költségeket. A terápiához tartozó közvetlen orvosi költségek (gyógyszerköltség, orvosi vizitek, kórházi ellátás, járóbeteg alap és szakellátás költségei stb.) mellett figyelembe veszik az elkerült egészségügyi költségeket (pl. fájdalomcsillapítás, elkerült törések költsége) és a terápia mellékhatásai okozta többletköltségeket. A közvetlen nem orvosi költségek (szállítás, szociális gondozás, segédeszközök stb.) szociálpolitikai szempontokból történő mérése egyre fontosabb, csakúgy, mint a betegség közvetetten jelentkező hatásainak a vizsgálata is, mint amilyen a megváltozott munkaképesség, a megváltozott életvitelnek a betegre és környezetére gyakorolt hatásai, a beteg és őt gondozó családtagjainak kereset kiesése, az elmaradt nemzetgazdasági haszon stb. Következmények bemutatása. Az eredményesség méréséhez használt végpontok megválasztása függ a vizsgálat tárgyától, a rendelkezésre álló adatok minőségétől, illetve a tanulmányokban használt végpontoktól. A következmények fontos eleme a klinikai végpontok felsorolása. Az egészségpolitikai döntéshozatalhoz igazából a kemény végpontok (pl. elkerült törések, mortalitás) ismerete járulhat hozzá. A közbülső vagy intermedier végpontok (pl. csontsűrűség, csontszerkezet, laborparaméterek) főleg a terápia alakításában játszanak fontos szerepet, de a költség-következmény vizsgálatokban szerepük marginális. Annál fontosabb az oszteoporózis terápiához társuló életminőség változás. Az oszteoporózis terápia jótékonyan befolyásolhatja a betegség életminőségre is ható bizonyos tüneteit (pl. fájdalom, mobilitás), ugyanakkor a mellékhatások negatívan is vetülhetnek az életminőségre (pl. nyálkahártya irritáció, gasztrointesztinális panaszok stb.). A rövid távon jelentkező életminőség változás az időskori fokozott mortalitás miatt is fontos tényező a terápia kiválasztásában. A hosszú távon jelentkező életminőség javulás elsősorban a törések elkerülésével függ össze, ugyanakkor a terápiához kapcsolódó hosszú távú, súlyos mellékhatások miatti esetleges életminőség romlás is figyelembe veendő a terápia értékelésekor. Az életminőséggel korrigált életévek fogalma (QALY) egy olyan paraméter, amely képes mind az életkilátásokban, mind az életminőségben bekövetkező változásokat figyelembe venni és egységes paraméterként kezelni (Stergachis, 1995). A különböző betegség állapotokhoz tartozó életminőségek társadalmi hasznosságának a megállapítása egy 0-tól 1-ig terjedő betegségskála segítségével történik, amelyen az 1 az elképzelhető legjobb (100%-os) egészség értékét jelenti, a 0 pedig az elképzelhető legrosszabb egészség, vagy a halál állapotát, ahol az egészség értéke gyakorlatilag zérus (Dolan, 1995). Az oszteoporózis kezelések esetében is igaz, hogy nem mindig bizonyítható a klinikai paraméterekkel leírható ún. közbülső végpontok (pl. BMD index) és az életminőséggel korrigált életévnyereség (QALY) közötti közvetlen kapcsolat, másrészt egyes végpontok, mint pl. a törési kockázat csökkenése nem fedik le a beavatkozás minden következményét, például nem kapunk információt az alkalmazott gyógyszer mellékhatásairól és azok terápiás vonzatairól sem. Ez utóbbi problémát jól illusztrálja a kombinált hormonpótló kezelések körül kirobbant vita, ahol a WHI vizsgálat a törés kockázatának csökkentése mellett nagyon komoly, az életminőséggel korrigált életévekre kiható mellékhatást számszerűsített (Rossouw, 2002). Ráadásul a kombinált hormonpótló terápia a rövid távú életminőséget sem javította szignifikánsan (Hays, 2003). Ebből adódóan a költség-következmény elemzéseknek a kórkép és terápiájának holisztikus megközelítésében lehetőség szerint annyi terápiás végpontot és eredményt kell tartalmaznia, amennyi csak lehetséges. Természetesen ez nem valósítható meg maradéktalanul, de mindenképpen törekedni kell a minél szélesebb lefedettségre. A KÖLTSÉG-KÖVETKEZMÉNY ELEMZÉS EREDMÉNYEI Nyilvánvalóan a MERLIN vizsgálatban nem történt teljes körű adatgyűjtés minden költségre és következményre. A vizsgálat időtartama 3 hónap volt, és emiatt csak a rövid távú költségek (pl. gyógyszer) és következmények (pl. tünetek, életminőség, mellékhatások) kerülhettek számszerűsítésre. A 3. táblázat az oszteoporózis terápiához kapcsolódó lehetséges költség-következményeket sorolja fel, míg a 4. táblázat feltünteti a MERLIN vizsgálatból származó klinikai eredményeket. Jellemzők Merlin vizsgálatból származó eredmény Miacalcic terápiájának 3 havi költsége a MERLIN vizsgálatban tapasztalt dozírozás mellett teljes fogyasztói áron 35 829 Ft A tünetek enyhítéséből adódó költség-megtakarítás (pl. analgetikumok) nem mérték A korábbi oszteoporózis terápiák elkerült költsége (a betegek 42%-a esetében) A betegek mobilizálásából adódó elkerült költségek -5 551 Ft nem mérték A törési kockázat csökkenéséből adódó elkerült egészségügyi költségek nem mérték Munkabér kiesés költsége (beteg vagy ápoló családtag) nem mérték Összes mért költségnövekmény (3 havi Miacalcic terápia mellett) 33 507 Ft 3. táblázat Betegenkénti költség a Merlin vizsgálatban IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 33 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA Tünetek Eredmények Oszteoporotikus fájdalom csökkenése 3 hónap alatt 4-szeresére nőtt a fájdalommentes betegek aránya 87%-al csökkent a komoly problémával küzdő betegek aránya Betegek mobilitásának növekedése 3 hónap alatt 53%-al nőtt a problémamentes betegek aránya 79%-al csökkent a komoly problémával küzdő betegek aránya Mellékhatás, nemkívánatos esemény A betegek 3,5%-ánal jeleztek mellékhatást vagy nemkívánatos eseményt Compliance A betegek 93,1%-a nem szakította meg a terápiát a záróvizsgálatig Betegek életminősége az EQ-5D 0,263 pont (azaz 57,2%-os) emelkedés az EQ-5D hasznossági skálán mérve (0 a halál, 1 a tökéletes értékeiben egészséghez tartozó érték) Betegegek egészségi állapota VAS 11,2 pontos (azaz 22,7%os) emelkedés skálával mérve (0 legrosszabb – 100 legjobb elképzelhető egészségi állapot) QALY nyereség (3 hónap alatt) Összes beteg 0,0417 QALY Átállított beteg 0,0460 QALY Új beteg 0,0405 QALY Törési kockázat csökkenése, nem mérték megelőzés Költség-hatékonysági ráta 803 525 Ft / QALY (összes beteg) 4. táblázat Klinikai eredmények a MERLIN vizsgálatban A MERLIN tanulmány adatai alapján a betegek számos eltérő protokoll szerint kapták a kalcitonin terápiát, a betegek jelentős része intermittáló terápiát kapott. A 3 hónap alatti átlagos napi dózis 154,1 NE volt, ami 35 829 Ft gyógyszerköltséget jelent teljes fogyasztói áron. A MERLIN vizsgálat csak a gyógyszerköltségeket vette alapul, konzervatív megközelítésként nem vették figyelembe a kísérő gyógyszerek adagjában feltételezhető dózis-megtakarító hatást, illetve az egyéb tüneti terápiákhoz (pl. analgetikum) kapcsolódó megtakarítást. A kalcitonin terápia költségei várhatóan tovább csökkennek az átállított betegek körében, ha az alkalmazott terápia által elkerülhető egyéb egészségügyi és indirekt költségeket is figyelembe vennénk. 1. ábra A más antiporotikus terápiáról kalcitoninra váltó betegek korábbi gyógyszerelése A terápiát váltó betegek 3 havi gyógyszerköltsége 5 551 Ft, mely e betegek esetében levonandó a kalcitonin terápia költségéből. Konzervatív megközelítésünkben csak a biszfoszfonátok megtakarítását vettük figyelembe, mivel a betegek nagy része a terápia részeként továbbra is szed D3 vitamint, illetve nem rendelkeztünk információval az egyéb készítményekről, így azt feltételezzük, hogy a betegek továbbra is kapják majd e gyógyszereket. A vizsgálathoz társuló életminőség és QALY nyereséget egy korábbi közlemény részletesen taglalta (Bors 2004). A MERLIN vizsgálatban mért inkrementális költség-hatékonysági ráta a fenti adatok alapján 803 525 Ft / QALY-nak adódott. MEGBESZÉLÉS A MERLIN vizsgálat legfontosabb eredménye, hogy bizonyította a kalcitonin terápia már rövid távon is jelentkező, életminőséget javító hatását. Ez azért különösen fontos egy idős, nagy mortalitási kockázatú betegcsoportban, mert míg a törés prevenciójának jótékony hatása csak hosszú idő múlva jelentkezik (a mortalitás miatt esetleg soha), a rövid távú életminőség javulás előnyeit a betegek azonnal érezhetik. A MERLIN vizsgálatból adódó költségszámítások konzervatívnak tekinthetőek, hiszen a vizsgálat nem terjedt ki számos, vélhetően költségmegtakarítással járó paraméterre. Az így kimutatott költség-hatékonysági ráta (803 525 Ft / QALY) ugyanakkor nagyon alacsonynak mondható. Referenciaként megemlíthető, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár 1997-es adatok alapján 6,7 millió Ft-ot fizetett egy QALY nyereségért a művese-kezelés kapcsán (Járay 1999). Ez alapján kimondható: az oszteoporózis Miacalcic terápiája rövid távon is jóval költség-hatékonyabb, mint az OEP által kiemelten támogatott eljárások jelentős része. A cikk bemutatta a költség-következmény elemzést, mint az egészségügyi döntéshozatalt előkészítésének egyik lehetséges eszközét, továbbá azt, hogy az elemzés perspektívája hogyan határozza meg az adatok felhasználásának módját. A szerzők remélik, hogy az oszteoporózis terápiák kapcsán itt bemutatott költség-következmény elemzés hasznos információkkal szolgál az egészségpolitikai döntések előkészítéséhez. A jelenlegi számításokat természetesen indokolt volna egy hosszú távú prospektív, összehasonlító vizsgálattal is tovább elemezni, így remélhetőleg a cikk hatására további kutatások is indulnak majd ebben az irányban. IRODALOMJEGYZÉK [1] Barefield E.: Osteoporosis-related hip fractures cost $13 billion to $18 billion yearly. 34 IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR Available at: www.ers.usda.gov/publications/foodreview/jan1996/frjan96e.pdf. Accessed March 14, 2002 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA [2] Bors K, Kósa J, Borbély J, Tabák Á, Horváth Cs.: A kalcitonin orrspray életminőségre gyakorolt hatásának hazai vizsgálata osteoporosisban. Ca és Csont 2004;7(2) :53-9. [3] Cooper C, Campion G, Melton LJ.: Hip fractures in the elderly: a worldwide projection. Osteoporosis Int. 1992;2: 285–9. [4] Dolan P, Gudex C, Kind P, Williams A. A: Social Tariff for EuroQol: Results from a UK General Population Survey. Centre for Health Economics, University of York, York, 1995. [5] Gehlbach, et al.: Hospital care of osteoporosis-related vertebral fractures, Osteoporosis Int, 2003; 14:53-60. [6] Gold, The Clinical Impact of Vertebral Body Fractures: Quality of Life in Women with Osteoporosis, Bone, 1996, 18:3:S185-189. [7] Hays J., Ockene J. K., Brunner R. L. et al.: Effects of estrogen plus progestin on health-related quality of life. N. Engl. J. Med, 348, 19, 2003, 1839-54. [8] Hodgson SF, Johnston CC.: AACE Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis. Brandamore, PA: Herrin Communications; 1998. [9] Hoerger TJ, Downs KE, Lakshmanan MC, et al.: Healthcare use among U.S. women aged 45 and older: Total costs and costs for selected postmenopausal health risks. J Womens Health Gend. Based Med 1999;8(8):1077-1089. [10] Ishida Y, Kawai S.: Comparative efficacy of hormone replacement therapy, etidronate, calcitonin, alfacalcidol, and vitamin K in postmenopausal women with osteoporosis: The Yamaguchi Osteoporosis Prevention Study. Am J Med. 2004 Oct 15;117(8):549-55. [11] Járay J, Kaló Z, Nagy J: Dialízis versus vesetranszplantáció összehasonlító költség-hatékonysági elemzés, 10.2 fejezet Gulácsi L: Klinikai kiválóság című könyvében, Springer Orvosi Kiadó Kft, 1999. [12] Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Oglesby A, Jönsson B.: Intervention thresholds for osteoporosis. Bone 2002;31(1):26-31. [13] Kricsfalusy M., Somogyi P., Udvardy Cs., Horváth Cs.: Az osteoporosis eredetű törések magyarországi költségvonzatai. Ca és Csont 2000;3(3):118-123 [14] Maher AB, Salmond SW, Pellino TA.: Orthopaedic Nursing. 2nd ed. Philadelphia, PA: Saunders; 1998. [15] Morris R, Masud T.: Measuring Quality of Life in Osteoporosis Age and Ageing 2001;30:371-373 [16] Old J.L, Calvert M.: Vertebral Compression Fractures in the Elderly Am Fam Physician 2004;69:111-6 [17] Osteoporosis: Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Executive Summary. Osteoporosis Int 1998;8 (suppl 4): S3-S6. [18] Owen R, Melton LJ 3rd, Gallagher JC, Riggs BL.: The national cost of acute care of hip fractures associated with osteoporosis. Clin Orthop 1980;150:172-176. [19] Delmas P., Fraser M.: Strong Bones in Later Life: Luxury or Necessity? Bulletin of the World Health Organization, The International Journal of Public Health. Vol. 77, no.5, 1999. [20] Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ.: Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: Report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997;12(1):24-35. [21] Riggs BL, Melton LJ.: The worldwide problem of osteoporosis: insights afforded by epidemiology. Bone 1995;17(Suppl):505S–511S. [22] Rossouw J. E., Anderson G. L., Prentice R. L. et al.: Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 17, 288, 3, 2002, 321-33. [23] Russell LB, Gold MR, Siegel JE, et al.: The role of costeffectiveness analysis in health and medicine. JAMA 1996; 276: 1172-7 [24] Sherine E.G, Kneeland T.S, Melton L.G, Moncur M.M, Ettinger B, Tosteson A.: Health-Related Quality of Life in Economic Evaluations for Osteoporosis: Whose Values Should We Use? Medical Decision Making, 1999; 19 (2):141-148 [25] Skugor M, Licata A.: Osteoporosis Chapter of the Endocrinology Disease Area Cleveland Clinic Foundation 2004. http://www.clevelandclinicmeded.com/diseasemanagement/endocrinology/osteoporosis/osteoporosis.htm [26] Somogyi P., Bossányi A., kricsfalusy M., Schreithofer L., Rápolthy I., Udvardy Cs., Horváth Cs.: Az osteoporoticus eredtű csonttörések számának becslése Magyarországon. Ca és Csont 2000;3 (3):111-117. [27] Stergachis A.: Overview of cost-consequence modeling in outcomes research. Pharmacotherapy 1995; 15 (5 Pt 2): 40S-2S [28] The Report on Osteoporosis in the European Community – Action for Prevention 1998. [29] US Congress, Office of Technology Assessment. Evidence on benefits, risks and costs. In: Effectiveness and Costs of Osteoporosis Screening and Hormone Replacement Therapy. Vol 2. Washington, DC: US Government Printing [30] University of Washington Health Sciences and Medical Affairs: Study shows calcitonin-salmon nasal spray helps prevent new spinal fractures in women with existing osteoporosis [press release]. Seattle:; September 14, 1998. Office; 1995. IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR 35 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN PHARMAKOÖKONÓMIA [31] Visentin P, Ciravegna R, Fabris F.: Estimating the costs per avoided hip fracture by osteoporosis treatment in Italy. Maturitas 1997; 26(3):185-92 [32] Watts NB, Worley K, Solis A, Doyle J, Sheer R.: Comparison of risendronate to alendronate and calcitonin for early reduction of non-vertebral fracture risk: results from a managed care administrative claims database. J Manag Care Pharm. 2004 Mar-Apr;10(2):142-51. [33] Williams A.: The Role of the EUROQOL Instrument in QALY Calculations. Centre for Health Economics, University of York, York, 1995. [34] Zethraeus N, Ben Sedrine W, Caulin F, et al.: Models for assessing the cost-effectiveness of the treatment and prevention of osteoporosis. Osteoporosis Int 2002;13(11):841-857. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Horváth Csaba – belgyógyász, endokrinológus, az MTA Doktora, a Semmelweis Egyetem habilitált tanára. Orvosi oklevelét 1978-ban szerezte a SOTE-n, azóta ugyanitt dolgozik az I. sz. Belgyógyászati Klinikán. Belgyógyász (1983) és endokrinológus (1993) szakorvos, mindkét szakterületen folytat klinikai betegellátást és ambuláns szakellátást. Speciális érdeklődési területe a kalcium anyagcsere szabályozása és betegségei. Ezen belül kandidátusi fokozatát a vesekőbetegség, akadémiai doktori címét pedig a metabolikus csontbetegségek tárgyában szerezte. Létrehozta az első hazai densitometria laboratóriumot, amely ma országos központ és referenciahely. Originalis munkát fejtett ki a férfi osteoporosis ellátása terén, továbbá kidolgozta a vesekövesek anyagcsere-vizsgálatát és az erre alapozott gyógyszeres kőprofilaxist. Ma elsősorban a csonttörékenységet befolyásoló tényezőket kutatja, elsőként vezette be a csontminőség vizsgálatát e területen. Csoportjában 6 orvos és 8 asszisztens dolgozik, két PhD programjában jelenleg 5 kutató készíti értekezését. Dr. Bors Katalin 1974-ben a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen szerzett általános orvosi diplomát, 2000-ben pedig a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetemen egészségügyi menedzser diplomát. Jelenleg a Fővárosi Önkormányzat Visegrádi Rehabilitációs Szakkórházának főigazgatója. Szakképesítéssel rendelkezik mozgásszervi rehabilitáció, reumatológia, fizioterápia szakmákban. Társa- sági vezetőségi tagja az Osteoporosis, Osteoarthrológiai Rehabilitációs Országos Munkacsoportnak, a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaságnak és az Orvosi Rehabilitáció és a Fizikális Medicina Magyarországi Társaságának. Érdeklődési területe az osteoporosis gyógyszeres kezelése, a betegek compliance-ének és életminőségének problémái, a csontritkulásos betegek nem gyógyszeres kezelése, a rizikófaktorok csökkentése, a mozgásszervi rehabilitáció működésének megszervezése szakkórházi körülmények között. Dr. Kósa József orvos közgazdász. Egyetemi diplomáját a Semmelweis Orvostudományi Egyetem, Általános Orvosi Karán szerezte 1999-ben. Később a József Attila Tudomány Egyetem Egészségügyi Menedzser diplomáját, majd a Cleveland-i Case Western University MBA diplomáját szerezte meg. Az elmúlt években világviszonylatban is az egyik legnagyobb egészségtechnológia elemzésre specializálódott vállalatának, a MEDTAP International-nak volt a project menedzsere. 2004-től a Novartis magyarországi képviseletének vezető egészségügyi közgazdásza. Elkötelezett az evidenciákon alapuló egészségügyi döntéshozatal támogatásában és népszerűsítésében. Fő szakterülete a költség-hatékonysági elemzések és a gazdasági modellezés, elsősorban Markov modellek fejlesztésével. Dr. Kaló Zoltán bemutatását lapunk III. évfolyamának 8. számában olvashatják. 36 IME IV. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2005. FEBRUÁR
