A három részes cikksorozatban a diabétesz, az asztma és az oszteoporózis esetében végzünk összehasonlító elemzést Magyarország és Dánia között a betegségek kezelésére rendelkezésre álló gyógyszeres terápiák fogyasztási szerkezetére vonatkozóan. A vizsgálat célja annak megállapítása, hogy mennyit költött a két ország a vizsgált betegségek gyógyszeres kezelésére, hogyan alakult a gyógyszerfelhasználás szerkezete és milyen eredményeket ér el a két ország az egyes betegségek kezelésében. Fontos kérdés ugyanis, hogy a gyógyszerekre fordított kiadások mennyire eredményesek, azaz a kezelésre fordított összeg milyen terápiás eredményeket hozott populációs szinten.
Angol absztrakt:
The three-part article series on diabetes, asthma and osteoporosis intends to perform a comparative analysis of the structure of pharmaceutical therapies in Hungary and Denmark. The aim of the analysis is to determine the differences in the structure of drug utilisation and the results in treatment between the two countries. It is an important question whether drug spending is done in an efficient way or not, in other words did the expenditures achieved therapeutic objectives at the level of the population.
[1] Cameron A, Ewen M, Ross-Degnan D, Ball D, Laing R.Medicine prices, availability and affordability in 36 developingand middle-income countries; a secondaryanalysis. Lancet. 2009;373(9659):240-9
[2] http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_hosszu/h_wdsd001a.html
[3] http://www.statbank.dk/statbank5a/SelectVarVal/saveselections.asp
[4] http://sdw.ecb.europa.eu/quickview.do?SERIES_KEY=120.EXR.A.HUF.EUR.SP00.A
[5] http://sdw.ecb.europa.eu/quickview.do?SERIES_KEY=120.EXR.A.DKK.EUR.SP00.A
[6] http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database
[7] http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_sha1p&lang=en
[8] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. Borch-Johnsen: The Danish National Diabetes Register:trends in incidence, prevalence and mortality (Dia be -tologia 2008.) 2190
[9] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. Borch-Johnsen: The Danish National Diabetes Register:trends in incidence, prevalence and mortality (Dia -betologia 2008.) 2190
[10] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. Borch-Johnsen: The Danish National Diabetes Register:trends in incidence, prevalence and mortality (Dia -betologia 2008.) 2189
[11] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. Borch-Johnsen: The Danish National Diabetes Register:trends in incidence, prevalence and mortality (Dia -betologia 2008.) 2194
[12] http://ec.europa.eu/health/indicators/indicators/index_en.htmA Diabetologia Hungarica XIX. Évfolyam 1. supplementumábanmegjelent, a Nemzeti Diabetesprogram c. kiadványaszerint a diabetes előfordulási gyakorisága a20-69 éves korosztályban 7,47%.
[13] Dr. Vokó Zoltán: A cukorbetegség bizonyítékokon alapulónépegészségügyi megközelítése (VI. IME-METAkonferencia Budapest, 2012. június 18.) illetve Prof. Dr.Winkler Gábor: A cukorbetegség problémái és megoldásaia gyakorló orvos szemével – a diabetológia XXI.századi kihívásai (VI. IME-META Konferencia Buda -pest, 2012. június 20.)
[14] Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a diabetesmellitus kórismézéséről, a cukorbetegek kezelésérőlés gondozásáról a felnőttkorban (Készítette:Belgyógyászati Szakmai Kollégium, Magyar DiabetesTársaság; megjelent az Egészségügyi Közlöny 2009.évi 21. számában)
[15] How to stop the diabetes epidemic in Denmark 6.o. TheDanish Diabetes Association, 2008.
[16] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. Borch-Johnsen: The Danish National Diabetes Register:trends in incidence, prevalence and mortality (Dia -betologia 2008.) 2190
[17] http://data.euro.who.int/hfadb/tables/tableA.php?w=1280&h=1024
[18] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. Borch-Johnsen: The Danish National Diabetes Register:trends in incidence, prevalence and mortality (Dia -betologia 2008.) 2191
[19] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. Borch-Johnsen: The Danish National Diabetes Register:trends in incidence, prevalence and mortality (Dia -betologia 2008.) 2194
[20] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. Borch-Johnsen: The Danish National Diabetes Register:trends in incidence, prevalence and mortality (Dia -betologia 2008.) 2194A Diabetologia Hungarica XIX. Évfolyam 1. supplementumA Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelveOrszágos Egészségbiztosítási Pénztár, ÁrtámogatásiFőosztály: Az emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatásikategóriába tartozó betegségcsoportok, indikációsterületek és a felírásra jogosultak köre – 2013.09.01
[21] Guidelines for type-2 diabetes En fælles behandlingsvejledningmed enslydende kliniske behandlingsmålPublished by Dansk Endokrinologisk Selskab; DanskSelskab for Almen Medincin; Institut for Rationel Far -makoterapi, 2011.
[22] Diabétesz: a rejtőzködő népbetegség és hatása Ma -gyarországon. A Novo Nordisk Hungária Kft. kiadványa2008.
[23] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2010/09/WC500096996.pdf
[24] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Medicine_QA/2011/07/WC500109179.pdfhttp://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Press_release/2011/10/WC500116936.pdf
[25] Diabétesz: a rejtőzködő népbetegség és hatása Ma -gyarországon. A Novo Nordisk Hungária Kft. kiadványa2008
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS Racionális gyógyszerfelhasználás A diabétesz terápia költségeinek összehasonlítása Bögöly Katalin, Nádudvari Nóra, Németh Gergely, Országos Egészségbiztosítási Pénztár A három részes cikksorozatban a diabétesz, az asztma és az oszteoporózis esetében végzünk összehasonlító elemzést Magyarország és Dánia között a betegségek kezelésére rendelkezésre álló gyógyszeres terápiák fogyasztási szerkezetére vonatkozóan. A vizsgálat célja annak megállapítása, hogy mennyit költött a két ország a vizsgált betegségek gyógyszeres kezelésére, hogyan alakult a gyógyszerfelhasználás szerkezete és milyen eredményeket ér el a két ország az egyes betegségek kezelésében. Fontos kérdés ugyanis, hogy a gyógyszerekre fordított kiadások mennyire eredményesek, azaz a kezelésre fordított összeg milyen terápiás eredményeket hozott populációs szinten. The three-part article series on diabetes, asthma and osteoporosis intends to perform a comparative analysis of the structure of pharmaceutical therapies in Hungary and Denmark. The aim of the analysis is to determine the differences in the structure of drug utilisation and the results in treatment between the two countries. It is an important question whether drug spending is done in an efficient way or not, in other words did the expenditures achieved therapeutic objectives at the level of the population. BEVEZETÉS A gyógyszerek árazásával és támogatásával foglalkozó európai hatóságok az elmúlt években kiemelkedő figyelmet fordítottak a gyógyszerek nemzetközi (elsősorban Európán belüli) referencia árazására. A nemzetközi referenciaárazás egy viszonylag egyszerű kiadáskontroll eszköz, azonban a gyógyszerekre fordított kiadást természetesen nemcsak az ár, hanem az eladott mennyiség is befolyásolja. Az illetékes hatóságoknak nemcsak az a feladatuk, hogy kontrollálják a kiadásokat, hanem az is, hogy a gyógyszeres terápiákra elköltött összegekért a lehető legnagyobb egészségnyereséget vásárolják meg az egyéb szempontok (igazságosság, méltányosság stb.) figyelembevételével. Ez utóbbi feladatot a racionális gyógyszerfelhasználás fogalma köré szokás csoportosítani, ami magában foglalja a terápiás és finanszírozási protokollok összehangolását és megfelelő alkalmazását. A cikksorozat kiinduló gondolata az volt, hogy nemcsak a gyógyszerek árában [1], hanem a gyógyszerfelhasználás szerkezetében is jelentős különbségek vannak az egyes országok között. A cikksorozat alapvetően azt a kérdést próbálja megvizsgálni, hogy a kiválasztott terápiás területeken az eltérő felhasználási szerkezet milyen hatással van a terápiára fordított teljes gyógyszerköltségre és milyen különbségek vannak a terápia eredményességében. A választás azért esett az említett három terápiás területre, mert ezekben a kórképekben az alkalmazott egészségügyi technológia alapvetően a gyógyszeres kezelésre korlátozódik a járóbeteg ellátás keretén belül. Ez utóbbi szempont azért lényeges, mert Magyarországon csak a járóbeteg ellátás keretében felhasznált gyógyszermennyiségre vonatkozóan álltak rendelkezésünkre megbízható adatok. A kiadásokat a betegség prevalenciája és incidenciája, az alkalmazott kezelési protokoll szerint felhasznált gyógyszerek típusa és mennyisége, valamint a terápia során alkalmazott hatóanyagok egységára befolyásolja. A kezelés eredményességére a megfelelő ellátásban részesült betegek aránya, a választott terápia, a beteg együttműködése (pl. megfelelő életmód, rendszeres gyógyszerszedés) van hatással. A kezelés eredményességét populációs szinten a betegségekkel összefüggő nem kívánt események (diabétesz következtében kialakuló vakság, diabétesz következtében szükségessé vált végtag amputáció, hipoglikémia, illetve hiperglikémia miatti hospitalizáció, az oszteoporotikus törés, asztmás roham miatt szükségessé vált hospitalizáció stb.) gyakoriságával igyekeztünk mérni. MÓDSZER Az elemzés tárgya tehát a diabétesz, az asztma valamint az oszteoporózis kezelését szolgáló készítményekre fordított magyar és dán kiadások összehasonlítása 2010-től kezdődően. Az államok kiválasztásának oka az, hogy az elemzés alapjául szolgáló forgalmi adatok e két ország esetében voltak a legkönnyebben hozzáférhetők. Az összehasonlítás során vizsgáltuk a készítmények forgalmi adatait, a készítmények kiszerelési egységeit, ebből számolva pedig az egyes gyógyszerek forgalmi adatokkal súlyozott egységárait. Az adatokat standardizált formában használtuk fel, azaz minden esetben az azonos hatóanyag-tartalmú és hatáserősségű, azonos alkalmazási módú készítményeket vettük egy csoportba, és számoltunk azok kiszerelési egységeivel valamint forgalmával. Az adatokat minden esetben súlyoztuk az adott ország népességével, az eredményeket 1000 főre vetítve számoltuk ki az összehasonlíthatóság érdekében. Magyarország népessége 2010-ben 9 999 000 fő, 2011-ben 9 986 000 fő, 2012-ben pedig 9 932 000 fő volt [2], míg Dániában ez a szám 2010-ben 5 558 000 főre, 2011-ben 5 560 628 főre, 2012-ben pedig 5 580 516 főre volt tehető [3]. A forgalmi adatok esetében az adatok euróban vannak feltüntetve, a 2010-es átlag árfolyam 1 EUR=275,48 forint illetve 1 EUR=7,4473 dán korona, a 2011-es átlag árfolyam 1 EUR=279,37 forint illetve 1 EUR=7,4506 dán korona, a 2012- IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS 61 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS es átlag árfolyam pedig 1 EUR=289,25 forint illetve 1 EUR=7,4437 dán korona volt [4, 5]. A gyógyszerek ár, illetve forgalmi adatainak forrásai Magyarország esetében az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (www.oep.hu); Dániát tekintve pedig a Statens Serum Institut (www.medstat.dk) adatbázisai voltak. A gyógyszerforgalmi adatok bruttó fogyasztói áron számított adatok, melyek nincsenek korrigálva a gyártókkal kötött szerződések alapján visszafizetett, illetve az adóként visszafizetett összegekkel. A gyógyszerekre vonatkozó ÁFA-kulcs Magyarországon 5%, Dániában 25%. A 2006. évi XCVIII. törvény alapján Magyarországon a gyógyszer forgalomba hozatali engedélyének jogosultját a támogatásba befogadott gyógyszere után a társadalombiztosítási támogatásnak a termelői árral arányos részére meghatározott mértékű befizetési kötelezettség terheli. A befizetési kötelezettség mértéke 2010-ben 12%, 2011 júliusától 20% volt. Az elemzés során a járóbeteg-ellátásban alkalmazott, a társadalombiztosításba befogadott készítményekre koncentráltunk, melynek oka, hogy a magyar kórházi gyógyszer-felhasználási adatok nem állnak rendelkezésre. Ebben a kutatásban az 1-es és a 2-es típusú diabétesz kezelése nincs különválasztva, az elemzés eredményei mindkét típusra vonatkoznak. Annak érdekében, hogy szemléltessük a két ország közötti gazdasági fejlettségbeli különbséget, megvizsgáltuk, hogy a vizsgált időszakban mekkora volt az 1 főre jutó GDP Dániában és Magyarországon, és hogy annak hány %-át költötték az egészségügyre. Magyarországon az 1 főre jutó GDP 2010-ben 9 600 euró, 2011-ben 9 900 euró, 2012-ben 9 800 euró, míg Dániában 2010-ben 42 600 euró, 2011-ben 43 200 euró, 2012-ben pedig 43 900 euró volt [6]. Magyarország 2010-ben a GDP 8,06%át, 2011-ben pedig a GDP 7,96%-át, Dánia 2010-ben a GDP 11,08%-át költötte egészségügyre [7]. Nem elérhetőek a 2011es dán, valamint a 2012-es magyar és dán adatok sem. Magyarországon a diabéteszre fordított kiadások mindhárom évben a GDP közel 0,12%-át, Dániában pedig 2011-ben a GDP 0,035%-át, 2012-ben 0,039%-át, 2013-ban pedig 0,045%-át jelentették. A terápiák eredményességének mérése során szembesülnünk kellett mind a hazai, mind a nemzetközi statisztikai adatbázisok hiányosságaival. A kutatás témáiként szolgáló betegségekre vonatkozó prevalencia adatok a legtöbb esetben csak 2009-ig bezárólag állnak rendelkezésre, sőt a meglévő indikátorok sem minden esetben alkalmasak az összehasonlításra és pontos következtetések levonására. Az alábbiakban a diabétesz terápia költségeiről végzett összehasonlítást mutatjuk be. EREDMÉNYEK Terápiás költségek A diabétesz kezelésére szolgáló gyógyszerkészítményekre Magyarország 1000 lakosra vetítve 11 099 eurót költött 2010-ben, ami kb. 900 euróval nőtt 2011-re (1. ábra). Dánia 62 IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS összességében többet költött a diabétesz elleni gyógyszerekre mindkét évben, 2011-re 3000 euróval nőtt a kiadási összeg az előző évhez képest. A két ország közötti különbség 2010ben 3000 euróra tehető, 2011-ben kb. 5000 euróra, 2012-ben pedig 7000 euróra nőtt. Magyarországon 2012-re valamelyest csökkent, Dániában azonban ezzel ellentétben jelentősen megnövekedett a kiadás. 1. ábra Az antidiabetikumok 1000 főre jutó forgalma Prevalencia és incidencia • Incidencia: Az új esetek gyakoriságáról magyarországi adatok nem állnak rendelkezésre, Dániában is csupán 2006-ig bezárólag. A diabétesz incidenciája Dániában 2004-ig évente átlagosan 5,38 %-kal nőtt, 2004-óta azonban évente átlagosan 3,19%kal csökkent. 2006-ban az új esetek száma 22 872 [10] volt. A cukorbetegség incidenciájának megnövekedését 2 tényező okozta [11]: • egyrészt ténylegesen megnőtt a diabéteszes betegek száma • másrészt az addig nem diagnosztizált betegek is bekerültek a nyilvántartásba, azaz a diabétesz diagnosztizálásának intenzitása is megnőtt. • Prevalencia: A cukorbetegség magyarországi prevalenciájára vonatkozóan több forrásból többféle adat áll rendelkezésre. A diabétesz előfordulási gyakorisága a közösségi egészségügyi indikátorok alapján 2009-ben már 7,9% [12] körüli volt, azaz a kutatás szerint nagyjából 790 ezer magyar szenved ebben a betegségben. A ténylegesen kezelt cukorbetegek száma azonban csupán 500 ezer főre volt tehető [13]. A 2-es típusú diabétesz kialakulásának esélye a korral együtt nő, ugyanakkor a mai tendencia azt mutatja, hogy a betegség előfordulása a fiatalok körében is egyre gyakoribb [14]. Dániában 2007-ben 226 [15] – 228 [16] ezer diabéteszes beteget tartottak nyilván, ami akkor a lakosság 4,1-4,2%-a volt. A WHO adatai szerint Dániában a lakosság 4,91 [17] százaléka volt 2009-ben cukorbeteg, és az utóbbi 10 évben itt is növekvő tendenciát láthatunk. A prevalencia növekedését Dániában az okozta, hogy míg az incidencia rátája nőtt, addig a diabétesz okozta halálozások száma (mortalitás) csökkent [18]. A mortalitás csökkenése pedig a betegség korai felismerésére, valamint az időben el- EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS kezdett gyógyszeres terápiára vezethető vissza [19]. Annak ellenére, hogy a mortalitási ráta csökkenése a prevalencia növekedését eredményezi, a diagnosztizálási aktivitás javulása viszont hozzájárul a betegpopuláció állapotának javulásához és egyben a mortalitási ráta további csökkenéséhez [20]. Terápiás protokoll (a vizsgált időszak alatt) • Magyarország: Tekintettel arra, hogy a vizsgálat a 2010-2012 közötti időszak forgalmi és fogyasztási adataira koncentrálódik, ezért e rész kidolgozásánál elsősorban a Magyar Diabetes Társaság 2012. december 31-ig érvényes szakmai irányelvét vettük alapul. A diabétesz kezelésének kiindulópontja az életmód-terápia, amely magában foglalja a táplálkozási előírások betartását valamint a fizikai aktivitás rendszeresítését. Az életmód-terápiára a kezelés minden szintjén, a gyógyszerek alkalmazása mellett is szükség van. Az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedők azonnali intenzív inzulin-terápiára szorulnak, mely napi többször adagolt inzulinnal történő kezelést jelent. Az intenzív inzulinkezelés az alábbi rendszer szerint történik: • Napi egyszeri humán, közepes hatású inzulin adagolása lefekvés előtt, az étkezések előtt gyors hatású inzulint alkalmazva. • Napi kétszer (reggel és este, lefekvés előtt) közepes hatású humán inzulin alkalmazása, az étkezések előtt kevesebb gyors hatású inzulin adása mellett. • Ritkább esetekben napi háromszori közepes hatású humán inzulin alkalmazása is szükséges lehet (reggel, délben, este lefekvés előtt). Lehetőség van analóg inzulinok alkalmazására is az 1-es típusú diabétesz kezelése során, az alábbiak szerint: • Gyors hatású analóg inzulinok (lispro, aspart, glulisine) alkalmazása főétkezések előtt, amennyiben a megfelelő anyagcsere nem biztosítható humán inzulin alkalmazása mellett, illetve ha jelentős vércukor-emelkedés tapasztalható. • A hosszú hatású analóg inzulinok alkalmazása (glargine, detemir) akkor javasolt, ha a megfelelő anyagcsere nem biztosítható humán inzulin adása mellett. Az inzulinos kezelés egy korszerű formája az inzulinpumpa alkalmazása, mellyel csak gyors hatású inzulin adagolható. A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve alapján inzulinpumpa-kezelés azon 1-es típusú cukorbetegségben szenvedők számára indikált, akiknek diabétesz tartama 18 év feletti kezdet esetén minimum 3 év, 18 év alatti kezdet esetén minimum 1 év, és más intenzív inzulin kezelés ellenére jelentős a napi vércukor-ingadozás, valamint a HbA1c érték ismételten magasabb 7%-nál. Az orális antidiabetikumok alkalmazása az 1-es típusú diabétesz kezelése során csupán kiegészítő jelleggel bír. A 2-es típusú cukorbetegség fennállása esetén a gyógyszeres terápia alkalmazásakor kizárólag kontrollálatlan, kata- bolikus állapotú betegek esetében kell a humáninzulin kezelést azonnal megkezdeni, mely készítmények 100%-os kiemelt támogatással rendelhetőek. Egyéb esetekben a diabétesz kezelése az életmód terápia mellett orális antidiabetikumokkal indul. Első körben metformint (55 %-os támogatás), illetve kontraindikáció, vagy intolerancia esetén szulfonilureát (55 %-os támogatás) szükséges adni minimum 3 hónapig. Ennek sikertelensége esetén (HbA1c>7%) kettős orális antidiabetikus kombinációt lehet választani (MF+SU, MF+glinid, MF/SU+TZD, MF/SU+GLP1A, MF/SU+DPP4I). Ezen hatóanyag kombinációk 70%-os támogatással rendelhetőek, kivételt képeznek az 50%-ban támogatott glinidek, illetve AGI csoportba tartozó készítmények. Mindezek sikertelensége esetén lehetőség van kivételes esetekben hármas orális antidiabetikus kombinációt is kipróbálni 70%-os támogatás mellett, mielőtt inzulinkezelésre térnénk át, bár ebben az esetben már inzulin bevezetése és az orális kezelés módosítása részesítendő előnyben. Az orális készítmények mellé a kezelés valamennyi lépcsőfokán adható korai analóg inzulin 50%-os támogatással, illetve át lehet térni humán inzulin terápiára is 100%os támogatással. Amennyiben 3 hónap elteltével a humán intenzív inzulin kezelés nem eredményes, azaz a megfelelő szénhidrátanyagcsere-háztartást nem lehetett biztosítani, vagy az étkezéseket követően mért vércukorszint havonta négy alkalommal magasabb 10 mmol/l értéknél, vagy havonta minimum három alkalommal hipoglikémia áll fenn, úgy 100 %-os támogatással lehet áttérni analóg inzulinok alkalmazására. Abban az esetben is alkalmazható 100%-os támogatás mellett analóg inzulin, amennyiben a három hónapnál rövidebb ideje humán intenzív inzulinkezelés alatt álló betegnél legalább egy alkalommal súlyos hiperglikémia jelentkezik. Kutatások szerint a humán inzulinhoz hasonlítva az inzulin analógok alkalmazásával a beteg életminősége nagyobb mértékben javítható, a hipoglikémia kockázata csökkenthető. Szükség esetén, végső soron alkalmazható a humán és analóg inzulinok kombinációja az eddig említett életmód terápia és orális antidiabetikumok mellett [21]. • Dánia: A dán terápiás protokoll [22] a magyarhoz hasonlóan hangsúlyozza az életmód terápia fontosságát, magában foglalva a helyes táplálkozást és a rendszeres fizikai aktivitást. Első lépésként minimum 3 hónapig metformint kell alkalmazni, természetesen az életmód-terápiával párhuzamosan. A dán protokoll szerint a metformin alkalmazása a leg-előnyösebb az orális antidiabetikumok közül, mivel ez a leghatékonyabb a kardiovaszkuláris szövődményekkel szemben. Ennek eredménytelensége esetén lehet továbblépni (2. ábra). Három esetben nem adható a betegnek metfomin: • a hatóanyaggal szembeni intolerancia esetén • a veseműködés elégtelensége esetén (ilyenkor inzulin, DPP4I vagy SU javasolt) • súlyos hiperglikémia esetén (ilyenkor azonnal meg kell kezdeni az inzulinkezelést) A metformin hatóanyaggal történő kezelés eredménytelen- IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS 63 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS A diabétesz kezelése során alkalmazott gyógyszereket három fő csoportba osztottuk: inzulinok, orális antidiabetikus szerek és nem-inzulin típusú parenterális gyógyszerek. Az összkiadás nagy részét – Dániában körülbelül 77%, Magyarországon 63% – a parenterális adagolású gyógyszerek (döntően az inzulinok) tették ki. A két ország közötti különbségért az összkiadás tekintetében elsősorban a parenterális készítmények tehetők felelőssé (lásd 3. ábra). Magyarországon mind az inzulinokból, mind az orális antidiabetikumokból nagyobb volt a terápiás napokban (DOT) mért felhasználás, ugyanakkor a parenterális nem inzulin típusú készítményekből Dániában fogyasztottak többet a betegek 1000 főre számítva (4. ábra). 4. ábra Az 1000 főre jutó terápiás napok száma orális-parenterális bontásban 2. ábra A diabétesz kezelésére szolgáló nem inzulin típusú hatóanyagok (a vizsgált időszakban) sége, illetve túlérzékenység esetén (HbA1c>7,5%-9%) lehetőség van egyéb orális (DPP4I, SU), valamint parenterális adagolású hatóanyagok (GLP1A, inzulinok) alkalmazására is. A fent említett kezelés eredménytelensége esetén pedig ún. intenzív kezelésre kell áttérni, mely a következő kombinációkat foglalja magában: A) Inzulin kombinációk: MF + inzulin inzulin + inzulin MF + inzulin + DPP4I MF + inzulin + GLP1A B) Egyéb kombinációk: MF + DPP4I + SU MF + SU + pioglitazon DPP4I+ SU + pioglitazon AGI Az inzulin felhasználás szerkezetét tekintve hazánkban az olcsóbb gyors hatású és a kombinált humán inzulin fogyasztása volt a legmagasabb (kiugró 2012-es növekedéssel), míg Dániában a drágább analóg inzulinokat preferálták (5. ábra). A gyógyszerfelhasználás szerkezete 5. ábra Az 1000 főre jutó terápiás napok száma az inzulinok körében (20102011-2012) 3. ábra A diabétesz kezelésére szolgáló készítmények összforgalma orálisparenterális bontásban 64 IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS Az orális adagolású antidiabetikumok (6. ábra) közül a metformin forgalma volt a legmagasabb hazánkban és Dániában is, hiszen az orális antidiabetikus terápiában ezt a hatóanyagot alkalmazzák első választandó szerként önmagában vagy más hatóanyaggal kombinálva mindkét országban. A metformin felhasználás a vizsgált időszakban mindkét országban növekvő tendenciát mutat. Mindkét terápiás algoritmus alapján, amennyiben a metforminnal szemben intolerancia vagy kontraindikáció lép fel, a EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS 6. ábra A diabétesz kezelésére szolgáló, orális adagolású hatóanyagok terápiás napokra számolt fogyása gliclazid illetve a glimepirid tartalmú készítmények alkalmazása javasolt. Ezen kívül a glimepirid és gliclazid hatóanyagok a metforminnal kombinálva is adhatók. Külön ki kell emelni a glimepiridet, melynek mindkét országban magas volt a forgalma a többi hatóanyaghoz képest. A dán protokollt és a fenti ábrát összevetve látható, hogy Dániában a metformin alkalmazásának eredménytelensége esetén a szulfonilureák közül is elsősorban a glimepirid tartalmú készítményeket részesítették előnyben, míg Magyarországon a gliclazide forgalma is kiemelkedő volt, emellett több más orális antidiabetikus szerből (pl. acarbose, pioglitazone, vildagliptine, gliquidone) is több fogyott 1000 főre vetítve, mint Dániában. A nem inzulin típusú parenterális alkalmazási módú hatóanyagokat (GLP-1-agonisták) tekintve megállapíthatjuk, hogy Dániában az exenatid és a liraglutid forgalma jelentős volt a magyarhoz képest, sőt Dániában egy év alatt duplájá- 7. ábra A mindkét országban támogatott orális adagolású hatóanyagok egységára ra növekedett. A dán terápiás protokoll alapján a metformin alkalmazásának eredménytelensége esetén a nem inzulin típusú parenterális adagolású hatóanyagokat részesítik előnyben, és ezt az ábra is szemlélteti. A két ország közötti eltérés e tekintetben feltehetően arra is visszavezethető, hogy Magyarországon az exenatid és a liraglutid tartalmú készítmények az alternatív készítményekhez képest magas térítési díjjal rendelkeznek. A gyógyszerek egységárai A 7. ábrán a mindkét országban forgalommal rendelkező orális adagolású hatóanyagok egységárait láthatjuk. A diagramból egyrészt megállapítható, hogy Dániában drágábbak 8. ábra A parenterális adagolású hatóanyagok egységárai (unit) IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS 65 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS voltak a diabétesz kezelésére szolgáló orális készítmények, másrészt pedig egyik országban sem növekedtek számottevően a hatóanyagok egységárai, tehát az orális antidiabetikumokra fordított kiadás növekedését a fogyasztott mennyiség növekedése okozta. A parenterális adagolású hatóanyagok egységárai mindkét országban magasabbak voltak az orálisokhoz képest, másrészt a parenterális készítmények is kivétel nélkül drágábbak voltak Dániában, mint Magyarországon. Kiugróan magas egységárral rendelkeztek az exenatide, liraglutide hatóanyagok Magyarországon és Dániában egyaránt (8. ábra). A TERÁPIÁK EREDMÉNYESSÉGE A diabétesz terápiájának eredményessége populációs szinten a szövődmények (diabétesz miatt bekövetkező vakság, végtag amputáció, vese elégtelenség, stroke, szívinfarktus [23] kialakulásának arányában mérhető. A szövődmények a nem megfelelő terápia, a nem jól karbantartott vércukorszint miatt hosszabb távon alakulnak ki. Tehát a terápia eredményességét vizsgálva mindenképpen meg kell jegyezni, hogy a ma eredményes diabétesz terápia hosszabb időtávon csökkenti a szövődményeket, a ma előforduló szövődmények a korábbi nem megfelelő terápia következményei. Az elmúlt években számos új antidiabetikus szer jelent meg a piacon, ugyanakkor azt is meg kell jegyezni, hogy néhány új típusú orális antidiabetikummal szemben kétségek merültek fel, a rosiglitazon hatóanyagot visszavonták a piacról [24] a pioglitazon hatóanyag pedig – az EMA felülvizsgálata alapján – kellő körültekintés mellett alkalmazható. [25]. A vércukorszint folyamatos ellenőrzése és karbantartása [26] – a vizsgált országok terápiás protokollja is a vércukorszint rendszeres mérését valamint karbantartását tartja elsődleges szempontnak a terápiák alkalmazása során –, több új készítmény bevezetése, valamint a cukorbetegség egyre hamarabb történő diagnosztizálása és az időben elkezdett terápia is hozzájárul ahhoz, hogy a diabétesz okozta szövődmények kisebb eséllyel alakuljanak ki. Vizsgálataink során arra a következtetésre jutottunk, hogy nem állnak rendelkezésre populációs szintű, országok közötti összehasonlításra alkalmas indikátorok, valamint adatok. A legeredményesebb kezelési gyakorlatok megtalálása érdekében szükség lenne nemzetközi, populációs szinten használható indikátorok kialakítására, adatok gyűjtésére és publikálására. ÖSSZEGZÉS Bár a rendelkezésre álló adatok alapján a diabétesz prevalenciája és a kezelt betegek aránya is magasabb hazánkban, mint Dániában, ez utóbbi ország mégis többet költött a betegség kezelésére bruttó fogyasztói áron számítva, annak ellenére, hogy az antidiabetikumok terápiás egységekben mért felhasználása Magyarországon nagyobb mértékű. Nem szabad elfelejteni azonban, hogy a magasabb dán gyógyszerkiadásokhoz hozzájárul a magasabb ÁFA kulcs (Dániában 25%-os Magyarországon csak 5%-os), Magyarországon ugyanakkor a gyártókat visszafizetési kötelezettség terheli. Megjegyzendő, hogy a GDP-hez mérten, Magyarország jóval többet költ a diabétesz kezelésére, mint Dánia. A terápia kiadási oldala viszonylag jól mérhető, bár meg kell jegyezni, hogy a gyártókkal kötött szerződések alapján visszafizetett összegekre nem volt módja kitérni az elemzésnek. A magasabb dán gyógyszerkiadások elsődleges oka az volt, hogy Dániában mind az orális mind a parenterális antidiabetikumok egységárai magasabbak voltak. Magyarországon több inzulin fogyott, de míg Magyarországon az alacsonyabb árú gyors hatású és kombinált humán inzulin fogyasztása volt jelentős, addig Dániában a drágább analóg inzulinok alkalmazása volt gyakoribb. Másodsorban a nem inzulin típusú készítményekre is többet fordítottak Dániában, mégpedig az új típusú parenterális készítmények (exenatid, liraglutid) nagyobb mértékű felhasználása miatt (az orális készítményekre többet költ Magyarország). A glimepiridek néhány hatáserősségét kivéve Dániában a hatóanyagok egységárai magasabbak voltak, ami szintén fontos összetevője a magasabb dán kiadásoknak. A költségekkel ellentétben a terápia eredményességét populációs szinten adatok hiányában nem tudtuk összehasonlítani. Szükség lenne populációs szinten használható, a betegségek kezelésének eredményességét mérő indikátorok kialakítására, nemzetközi szintű adatgyűjtésre és publikálásra. IRODALOMJEGYZÉK [1] Cameron A, Ewen M, Ross-Degnan D, Ball D, Laing R. Medicine prices, availability and affordability in 36 developing and middle-income countries; a secondary analysis. Lancet. 2009;373(9659):240-9 [2] http://www.ksh.hu/docs/hun/xstadat/xstadat_hosszu/h_ wdsd001a.html [3] http://www.statbank.dk/statbank5a/SelectVarVal/saveselections.asp [4] http://sdw.ecb.europa.eu/quickview.do?SERIES_KEY= 120.EXR.A.HUF.EUR.SP00.A 66 IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS [5] http://sdw.ecb.europa.eu/quickview.do?SERIES_KEY= 120.EXR.A.DKK.EUR.SP00.A [6] http://epp.eurostat.ec.europa.eu/portal/page/portal/statistics/search_database [7] http://appsso.eurostat.ec.europa.eu/nui/show.do?dataset=hlth_sha1p&lang=en [8] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. BorchJohnsen: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality (Diabetologia 2008.) 2190 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS [9] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. BorchJohnsen: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality (Diabetologia 2008.) 2190 [10] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. BorchJohnsen: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality (Diabetologia 2008.) 2189 [11] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. BorchJohnsen: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality (Diabetologia 2008.) 2194 [12] http://ec.europa.eu/health/indicators/indicators/index_ en.htm A Diabetologia Hungarica XIX. Évfolyam 1. supplementumában megjelent, a Nemzeti Diabetesprogram c. kiadványa szerint a diabetes előfordulási gyakorisága a 20-69 éves korosztályban 7,47%. [13] Dr. Vokó Zoltán: A cukorbetegség bizonyítékokon alapuló népegészségügyi megközelítése (VI. IME-META konferencia Budapest, 2012. június 18.) illetve Prof. Dr. Winkler Gábor: A cukorbetegség problémái és megoldásai a gyakorló orvos szemével – a diabetológia XXI. századi kihívásai (VI. IME-META Konferencia Budapest, 2012. június 20.) [14] Az Egészségügyi Minisztérium szakmai irányelve a diabetes mellitus kórismézéséről, a cukorbetegek kezeléséről és gondozásáról a felnőttkorban (Készítette: Belgyógyászati Szakmai Kollégium, Magyar Diabetes Társaság; megjelent az Egészségügyi Közlöny 2009. évi 21. számában) [15] How to stop the diabetes epidemic in Denmark 6.o. The Danish Diabetes Association, 2008. [16] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. BorchJohnsen: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality (Diabetologia 2008.) 2190 [17] http://data.euro.who.int/hfadb/tables/tableA.php?w= 1280&h=1024 [18] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. BorchJohnsen: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality (Diabetologia 2008.) 2191 [19] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. BorchJohnsen: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality (Diabetologia 2008.) 2194 [20] B. Carstensen-J. K. Kristensen- P. Ottosen-K. BorchJohnsen: The Danish National Diabetes Register: trends in incidence, prevalence and mortality (Diabetologia 2008.) 2194 A Diabetologia Hungarica XIX. Évfolyam 1. supplementum A Magyar Diabetes Társaság szakmai irányelve Országos Egészségbiztosítási Pénztár, Ártámogatási Főosztály: Az emelt, kiemelt indikációhoz kötött támogatási kategóriába tartozó betegségcsoportok, indikációs területek és a felírásra jogosultak köre – 2013.09.01 [21] Guidelines for type-2 diabetes En fælles behandlingsvejledning med enslydende kliniske behandlingsmål Published by Dansk Endokrinologisk Selskab; Dansk Selskab for Almen Medincin; Institut for Rationel Farmakoterapi, 2011. [22] Diabétesz: a rejtőzködő népbetegség és hatása Magyarországon. A Novo Nordisk Hungária Kft. kiadványa 2008. [23] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ library/Press_release/2010/09/WC500096996.pdf [24] http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ library/Medicine_QA/2011/07/WC500109179.pdf http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ library/Press_release/2011/10/WC500116936.pdf [25] Diabétesz: a rejtőzködő népbetegség és hatása Magyarországon. A Novo Nordisk Hungária Kft. kiadványa 2008. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Bögöly Katalin 2010-ben végzett a Budapesti Corvinus Egyetem Közigazgatás-tudományi Karán, igazgatászszervező alapszakon, ezt követően 2013-ban a Budapesti Corvinus Egyetem Közigazgatás-tudományi Karán szerzett MA diplomát európai és nemzetközi igazgatás szakon. Diplomamunkái: A népegészségügy közigazgatási kérdései az EU-ban és az EU országaiban; A környezetvédelem szerepe az EU politikái között – A környezetvédelem kapcsolata más ágazati politikákkal, különös tekintettel az egészségügyre. Németh Gergely gyógyszerész-közgazdász. 2004-től az OEP munkatársa. A gyógyszerek árazásával és támogatásával foglalkozik: az árazási és támogatási döntések informatikai támogatásával, nemzetközi gyógyszer árazással, valamint a generikus támogatási rendszer menedzselésével. Nádudvari Nóra bemutatása lapink X. évfolyamának Egészség-gazdaságtani különszámában olvasható. IME XIII. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2014. MÁRCIUS 67
