Az MR számos szöveti és sejtszintű tulajdonság együttes értékelésére képes, azonban képességei teljes kiaknázásához optimalizálni kell a mérési protokollt. A diffúziósúlyozott és a dinamikus kontrasztanyagos mérések ma már kötelező részei a máj MRI-vizsgálatának. A hepatobiliaris kontrasztanyagok elsősorban a karakterizálásban játszanak jelentős szerepet. A kvantitatív mérések jelentős és objektív többletinformációt nyújtanak, amelyek a differenciáldiagnosztikában, de a korszerű daganatterápiák eredményességének megítélésében is döntő fontosságúak.
Angol absztrakt:
Up to date MRI diagnostics of focal liver diseases. MRI is able to simultaneously evaluate multiple tissue and cellular characteristics, however, to fully make use its capacities the imaging protocol has to be optimised. Diffusion-weighted and multiphasic contrast-enhanced measurements are compulsory elements of the liver MRI examination today. Hepatobiliary contrast agents play an important role in the characterisation of lesions. Quantitative imaging technics provide significant objective additional information which are indispensable in the differential diagnostics and the evaluation of tumour response to treatment.
[1] Kim BR et al: Diagnostic performance of gadoxetic acidenhanced liver MR imaging versus multidetector CT in the detection of dysplastic nodules and early hepatocellular carcinoma, Radiology, 2017, 285:134-146
[2] Sahu S et al: Imaging biomarkers of tumor response in neuroendocrine liver metastases treated with transarterial chemoembolization: can enhancing tumor burden of the whole liver help predict patient survival? Radiology, 2018, 283:883-894
[3] Gonzalez-Guindalini FD et al: Assessment of liver tumor response to therapy: role of quantitative imaging, RadioGraphics 2013, 33:1781–1800.
[4] Yasaka K et al: Deep learning with convolutional neural network for differentiation of liver masses: a preliminary study, Radiology, 2018, 286:887-896
[5] Ta CN et al: Focal liver lesions: computer aided diagnosis, Radiology, 2018, 286:1062-1071
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KÉPALKOTÓ A gócos májbetegségek korszerű MR-diagnosztikája Prof. Dr. Palkó András, SZTE ÁOK Radiológiai Klinika Az MR számos szöveti és sejtszintű tulajdonság együttes értékelésére képes, azonban képességei teljes kiaknázásához optimalizálni kell a mérési protokollt. A diffúziósúlyozott és a dinamikus kontrasztanyagos mérések ma már kötelező részei a máj MRI-vizsgálatának. A hepatobiliaris kontrasztanyagok elsősorban a karakterizálásban játszanak jelentős szerepet. A kvantitatív mérések jelentős és objektív többletinformációt nyújtanak, amelyek a differenciáldiagnosztikában, de a korszerű daganatterápiák eredményességének megítélésében is döntő fontosságúak. Up to date MRI diagnostics of focal liver diseases. MRI is able to simultaneously evaluate multiple tissue and cellular characteristics, however, to fully make use its capacities the imaging protocol has to be optimised. Diffusion-weighted and multiphasic contrast-enhanced measurements are compulsory elements of the liver MRI examination today. Hepatobiliary contrast agents play an important role in the characterisation of lesions. Quantitative imaging technics provide significant objective additional information which are indispensable in the differential diagnostics and the evaluation of tumour response to treatment. BEVEZETÉS A májban nagyszámú jó- és rosszindulatú gócos elváltozással találkozhatunk. Többségük véletlenül, más okból végzett képalkotó vizsgálatok kapcsán kerül felfedezésre, és ebben az esetben nagy valószínűséggel benignus (1. táblázat). Ugyanakkor klinikai jelentőségük számos betegségben igen nagy, hiszen a májban kialakuló gyulladásos eltérések, primer daganatok és áttétek (2. táblázat) jelentős mértékben befolyásolják a terápiás tervet, a kórlefolyást és a prognózist. A gócos eltérések felfedezése (detektálás) mellett természetük meghatározása (karakterizálás) is képalkotó módszerekkel történik, és nagy jelentősége van ezeknek a vizsgálatoknak a kezelés hatásosságának megítélésében és a beteg állapotának követésében is. A rendelkezésünkre álló eljárások közül leggyakrabban az ultrahang-vizsgálatot alkalmazzuk, hiszen az esetek jelentős részében nagy biztonsággal képes a gócok kimutatására és karakterizálására, ugyanakkor kevésbé megbízható a kisebb elváltozások kizárására, illetve a kóros szerkezetű májparenchymán belüli gócos eltérések kimutatására, karakterizálására. A computer tomographia a mai gyakorlatban a leggyakrabban alkalmazott problémamegoldó vizsgálat, hi- IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY szen a normális májparenchymától eltérő denzitású és/vagy halmozásdinamikájú gócos eltérések detektálásában és karakterizálásában is megbízható pontosságú. Ugyanakkor tudatában kell lennünk annak, hogy izodenz, a portális fázisban halmozó, kisebb képletek esetében negatív prediktív értéke nem kielégítő. • • • Cysticus • egyszerű cysta • tályog • parazitás cysta • biliaris hamartoma • Caroli-betegség Vascularis • haemangioma • peliosis • veno-occlusiv betegség • THAD / vascularis pseudolaesiók • focalis steatosis és sparing Hepatocellularis • focalis nodularis hyperplasia • adenoma • regeneratiós-dysplasiás csomók 1. táblázat Benignus gócos májelváltozások Jelenleg a gócos májbetegségek kivizsgálásában legmegbízhatóbb eljárásnak a mágneses rezonancia képalkotást (MRI) tekinthetjük, hiszen a különböző szekvenciák alkalmazása révén összegyűlő információk alapján viszonylag kisméretű (5 mm) gócok is jól kimutathatók és jelmenetük, halmozásdinamikájuk alapján karakterizálhatók. A következőben áttekintjük a jelenleg is széles körben alkalmazott, illetve a jövőben a napi klinikai gyakorlatban bevonuló mérési technikákat és azok szerepét a gócos májeltérések diagnosztikájában. A „KÖTELEZŐ” MRI-PROTOKOLL A ma rutinszerűen használt MRI-berendezések mindegyike alkalmas arra, hogy az „alapcsomag” valamennyi elemét elvégezzük rajta. Ezek körébe tartoznak az • axiális és koronális T2-súlyozott, • axiális zsírelnyomásos T2-súlyozott, • axiális azonos és ellentétes fázisú T1-súlyozott • axiális diffúziósúlyozott, • illetve az extracelluláris kontrasztanyaggal végzett többfázisú zsírelnyomott, 3D T1-súlyozott felvételek. Az azonos és ellentétes fázisú T1-súlyozott felvételek készítését az teszi lehetővé, hogy a zsírban és a vízben lévő protonok frekvenciája, ha szerény mértékben is, de eltér egy- XVII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2018. JÚNIUS 39 KÉPALKOTÓ mástól, így a gerjesztést követő idő függvényében azonos, vagy eltérő fázisban precesszálnak, az előbbi esetben erősítve, míg az utóbbiban gyengítve egymás jelét. A mikroszkopikus mennyiségű zsírt tartalmazó területek tehát az ellentétes fázisú képeken jelvesztést fognak mutatni (1.a. és b. ábra). 1a. 1b. 3a. és 3b. ábra Haemangioma. A máj 7. szegmentumában az artérás fázisban (a) kisfokú széli halmozást mutató, a vénás fázisban (b) telődő képlet ábrázolódik. 1a. 1b. 1a. és 1b. ábra Focalis steatosis. A máj 4. szegmentumában az egyező fázisú T1képen (a) nem látható eltérés, az ellenkező fázisú felvételen (b) körülírt jelvesztés látható. A szabad vízben lévő protonok korlátozás nélkül, szabadon mozognak, így energiatartalmuk diffúziója nem gátolt. A strukturált környezetben lévő protonok diffúziója azonban gátolt, így az úgynevezett diffúziósúlyozott felvételeken (DWI) az ilyen területek jeldús eltérésként mutatkoznak (2. ábra), ennek köszönhetően már kis eltérések is jól felismerhetőek. A különböző kompartmentek (intracellularis, extracelluláris, intravascularis, transmembranosus) diffúziógátlása az apparens diffúziós koefficiens (ADC) segítségével számszerűsíthető is, mértéke arányos a cellularizáltsággal, strukturáltsággal. 2. ábra Metastasis. A máj 4. szegmentumában a diffúziósúlyozott felvételen kifejezett diffúziógátlást mutató (jeldús) képlet figyelhető meg. A normális májparenchyma a vérellátása nagy részét a vena portaeból kapja, míg a különböző mértékben vascularizált kóros eltérések többsége az arteria hepaticából. Ennek megfelelően az intravenás kontrasztanyagbeadást követő artériás fázisban a gócok, míg a portális fázisban a parenchyma halmozása dominál, ezáltal az elváltozások detektálása megbízhatóbb [1]. A különböző kóros folyamatok jellegzetes halmozásdinamikát mutatnak, így karakterizálásuk is lehetséges (3a. és 3b. ábra). betegségekre jellemző biomarkerekként kezelhetjük, együttes értelmezésük (multiparametrikus képalkotás) pedig az elváltozások szövettani szintű karakterizálása mellett a különböző kezelések hatásosságának korai megítélését is lehetővé teszi. Perfúziós mérés A gócok halmozásdinamikájának kvantifikálása révén meghatározható egyebek mellett a teljes átáramló vérvolumen, a perfúziós index, a maximális áramlás és a maximális halmozásig terjedő időtartam is. A halmozás aránya és amplitúdója a mikroerezettség sűrűségétől, az érfal permeabilitásától és az extravascularis extracelluláris tér relatív térfogatától függ, ezek leírását segíti az úgynevezett transzfer-állandó (Ktrans). Ezek az információk számszerűen, de képi formában is kinyerhetők, segítve az egyes elváltozások jellegének megítélését, a kezelés hatására bekövetkező keringésváltozást [2]. Hepatobiliaris kontrasztanyagos mérés Az egyes gócos elváltozások jellegüktől függően egyáltalán nem, vagy kisebb-nagyobb mértékben tartalmaznak normális májsejteket, így a májsejtek által az eperendszerbe kiválasztott, hepatobiliaris kontrasztanyagok halmozása, annak hiánya, illetve a halmozásdinamika fontos adatokat szolgáltat az egyes eltérések szöveti összetételéről, hiszen a szövetspecifikus halmozáshoz intakt májsejt-működésre és megfelelő biliaris excretiora van szükség. Különösen hasznosak a közvetlenül a beadás után szokványos extracelluláris kontrasztanyagként viselkedő, majd az excretiós fázisban a működő májsejtekben akkumulálódó molekulák [1]. TOVÁBBI MÉRÉSI LEHETŐSÉGEK ADC hisztogram analízis A szokványosan használt ADC-mérés egy elváltozás egy adott területén belül határozza meg a diffúziógátlás átlagos mértékét. A hisztogram-alapú ADC-mérés lehetővé teszi, hogy az elváltozás teljes volumenében definiáljuk valamennyi voxel (elemi térfogategység) diffúziógátlását, annak eloszlását, átlagát és mediánértékét, leírva a teljes lézió textúráját, és annak a terápia hatására bekövetkező objektív változását az idő függvényében [3]. A mai MRI technológiák számos további mérési lehetőséget teremtenek. Ezek közös jellemzője, hogy az általuk nyert információ számszerűsíthető, így ezeket az adatokat az egyes Egyéb lehetőségek A teljes kontrasztanyag-halmozó tumorvolumen (enhancing tumor burden) objektív meghatározását az automatikus 40 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2018. JÚNIUS KÉPALKOTÓ szegmentálás teszi lehetővé. Elsősorban többgócú, döntően metasztatikus folyamatok követésére, a terápiás válasz megítélésére tartjuk alkalmasnak, hiszen – szemben az összes többi módszerrel – a máj egészének térfogatához viszonyítva az egész daganattömeg volumenét és ezen belül a kontrasztanyag-halmozás alakulását is számszerűen értékelhetjük [2]. Előreláthatóam egyre nagyobb szerepet fog játszani a jövőben az öntanuló mesterséges intelligencia használata, amit a konvolúciós neurális hálózatok alkalmazása tesz lehetővé. Ennek révén a kóros folyamatok kimutatása és jellegük meghatározása a jelenleginél nagyobb biztonsággal és pontossággal történhet, ami lehetővé fogja tenni a látható információkon túli analízist is, amely – együtt értékelve a más módszerekkel nyerhető adatokkal – rendkívül mélyreható adatokat fog szolgáltatni az egyes betegségekről [4, 5]. ÖSSZEFOGLALÁS Az MR számos szöveti és sejtszintű tulajdonság együttes értékelésére képes, azonban képességei teljes kiaknázásához optimalizálni kell a mérési protokollt. A diffúziósúlyozott és a dinamikus kontrasztanyagos mérések ma már kötelező részei a máj MRI-vizsgálatának. A hepatobiliaris kontrasztanyagok elsősorban a karakterizálásban játszanak jelentős szerepet. A kvantitatív mérések jelentős és objektív többletinformációt nyújtanak, amelyek a differenciáldiagnosztikában, de a korszerű daganatterápiák eredményességének megítélésében is döntő fontosságúak. IRODALOMJEGYZÉK [1] Kim BR et al: Diagnostic performance of gadoxetic acidenhanced liver MR imaging versus multidetector CT in the detection of dysplastic nodules and early hepatocellular carcinoma, Radiology, 2017, 285:134-146 [2] Sahu S et al: Imaging biomarkers of tumor response in neuroendocrine liver metastases treated with transarterial chemoembolization: can enhancing tumor burden of the whole liver help predict patient survival? Radiology, 2018, 283:883-894 [3] Gonzalez-Guindalini FD et al: Assessment of liver tumor response to therapy: role of quantitative imaging, RadioGraphics 2013, 33:1781–1800. [4] Yasaka K et al: Deep learning with convolutional neural network for differentiation of liver masses: a preliminary study, Radiology, 2018, 286:887-896 [5] Ta CN et al: Focal liver lesions: computer aided diagnosis, Radiology, 2018, 286:1062-1071 A SZERZŐ BEMUTATÁSA Prof. Dr. Palkó András tanszékvezető egyetemi tanár, a Szegedi Tudományegyetem Radiológiai Klinikájának igazgatója. Általános orvosi diplomáját 1977-ben, radiológia szakvizsgáját 1981-ben, PhD-fokozatát 1994-ben a Pécsi Orvostudományi Egyetemen, habilitációját 1998-ban Szegeden szerezte. 2002 és 2004 között a Magyar Radiológusok Társaságának, 2004 és 2010 között a Radiológiai Szakmai Kollégium elnöke. A European Society of Radiology végrehajtóbizottsági tagja 2004-2008 között, 2009-2010-ben a társaság alelnöke, 2011-ben elnöke, jelenleg igazgatótanács-tagja. Tagja a European Society of Abdominal and Gastrointestinal Radiology vezetőségének, a European School of Radiology irányító testületének, tiszteletbeli tagja az osztrák, a román, az ír, a boszniai és a lengyel Radiológiai Társaságnak. Tudományos érdeklődése a máj és a gasztrointesztinális traktus daganatainak CT- és MR-diagnosztikájára irányul. Lektorált tudományos közleményeinek száma 93, könyvfejezeteinek száma 31. Mintegy 10 ezer beteget érint idehaza a Sclerosis Multiplex A Sclerosis Multiplex (SM) a központi idegrendszer gyulladásos, autoimmun megbetegedése, amely jellemzően 20 és 40 éves kor között jelentkezik, igen szerteágazó tünetekkel, beleértve a homályos- vagy kettős látást, a bénulást vagy a vegetatív funkcióromlást – mondta el a Sclerosis Multiplex Világnapja alkalmából Dr. Tegze Nárcisz. A Semmelweis Egyetem Neurológiai Klinikájának főorvosa hozzátette, idehaza kb. 8-10 ezer beteg él, a kórkép előfordulása a nőknél háromszor gyakoribb, mint a férfiaknál. Több tényező – pl. genetikai ok vagy vírusfertőzés – is szerepet játszhat a kialakulásában. Az elmúlt évtizedekben jelentős változás ment végbe mind a kórkép felismerése, mind a kezelés tekintetében. Országszerte csaknem 30 SM Centrum vesz részt a betegek diagnosztikájában, kezelésében és utógondozásában. A teljes cikk itt olvasható: http://semmelweis.hu/mediasarok/2018/05/29/mintegy-10-ezer-beteget-erint-idehaza-a-sclerosis-multiplex IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2018. JÚNIUS 41
