Szerző röviden áttekinti a CT és az MRI helyét a betegellátásban, különös tekintettel az egyes eljárások indikációs körére, hangsúlyozva a korrekt alkalmazás jótékony hatását a kockázat, a költségek és a várakozási idő csökkentésére. Hangsúlyozza a két eljárás különös jelentőségét a járóbeteg-ellátásban.
[1] Berényi E, Bogner P, Horváth Gy, Repa I: Radiológia 1997, Springer, Budapest, Berlin, Heidelberg, New York
[2] European Comission: Radiation protection. Community radiation protection legislation 002, Directorate General, ENV C 1 Radiation Protection Unit, Luxembourg
[3] Grumme T, Kluge W, Kretzschmar K, Roesler A: Cerebral and spinal computed tomography (3rd ed) 1998, Blackwell Science, Oxford, London, Berlin
[4] Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC (eds): CT and MR imaging of the whole body (4th ed); 2003, Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston
[5] Kastler B, Patay Z: MRI orvosoknak 1993, Edizioni del Centauro, Budapest, Milano, Udine
[6] Péter M (szerk): Radiológia 2. kiad. 2000, Medicina, Budapest
[7] Schultess GK, Smith H-J (eds): Physics, techniques and procedures; 1999, Isis Medical Media, Oslo
[8] Weisleber R, Rieumont MJ, Wittenberg J (eds): Primer of diagnostic imaging (2nd ed); 1997, Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA A CT és az MR jelentősége az ambuláns ellátásban Dr. Palkó András, SZTE ÁOK Radiológiai Klinika Szerző röviden áttekinti a CT és az MRI helyét a betegellátásban, különös tekintettel az egyes eljárások indikációs körére, hangsúlyozva a korrekt alkalmazás jótékony hatását a kockázat, a költségek és a várakozási idő csökkentésére. Hangsúlyozza a két eljárás különös jelentőségét a járóbeteg-ellátásban. Ez az előrehaladás a gyors szekvenciák térnyerése mellett javítja a képek térbeli felbontását, jel/zaj arányát, illetve lehetővé teszi egy sor funkcionális vizsgálat elvégzését, az in vivo spektroszkópia, szerv- és szövet-specifikus kontrasztanyagok alkalmazását, számos szerv (szív, erek, nyirokcsomók, epeutak, gyomor-bélrendszer stb.) korábbinál részletesebb, nem invazív elemzését. BEVEZETÉS A CT ÉS AZ MR HELYE A BETEGELLÁTÁSBAN A számítógépes rétegvizsgálat (computer tomographia, CT) és a mágneses rezonancia képalkotó vizsgálat (magnetic resonance imaging, MRI) az elmúlt évtizedek diagnosztikus tevékenységét forradalmasító képalkotó eljárások, amelyek – kiküszöbölve a hagyományos röntgen-leképezés számos hátrányos tulajdonságát – lehetővé teszik a vizsgált szervezet torzításmentes, rétegenkénti ábrázolását, megfelelő térbeli felbontással és kitűnő lágyrész-kontrasztfelbontással. Az intravénásan alkalmazott, kontrasztanyagok segítségével további, részben funkcionális jellegű információk is nyerhetők a vizsgált terület keringéséről, erezettségéről, illetve egyes sejttípusok jelenlétéről, mennyiségéről. A CT technika fejlődése A 80-as évek eleje, a módszer rutinszerű alkalmazásának kezdetei óta az eljárás technikai szempontból folyamatosan fejlődött. Ennek leglényegesebb eleme az egy szeletre jutó mérési idő igen jelentős csökkenése, amely – a számítástechnika előrehaladása mellett – részben a röntgencső és a detektorok rotációs idejének megrövidülésén, másrészt az egy körülfordulás során leképezhető szeletek számának növekedésén alapul. Az utóbbi annak köszönhető, hogy a ma korszerűnek tekinthető berendezésekben nem egy, hanem több egymással párhuzamos detektorsor is végzi egyidejűleg a méréseket, így egy rotációval akár 16 szelet képét is elkészíthetjük. A nyert igen nagyszámú kép – a hagyományos alkalmazások mellett – már lehetővé teszi a mozgó szív morfológiai és részben funkcionális vizsgálatát, a test nagyobb térfogatainak (akár az egész testnek) az áttekintését, illetve a virtuális valóság kategóriájába eső 3D alkalmazások (virtuális endoszkópia stb.) használatát is. Az MR technika fejlődése A fejlődés az MR területén is leginkább a mérési idő rövidülésében érhető tetten. Ennek hátterében – az informatikai háttér forradalmi fejlődésén kívül – a berendezések térerejének növekedése, a mágneses gradiens finomabbá, lineárisabbá válása, a tekercsek érzékenységének javulása áll. 22 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR Mindkét módszer jellemzően ambulanter végezhető vizsgálat. Az indikációk, a finanszírozás pontos ismerete segít abban, hogy ezek a viszonylag magas költségű, de a diagnózis felállításához lényegesen rövidebb és/vagy megbízhatóbb lehetőséget biztosító vizsgálatok a megfelelő helyet foglalják el a kivizsgálási sorban. Elöljáróban le kell szögezni, hogy egyik eljárás sem tekinthető a „rutin kivizsgálás” automatikusan elvégzendő lépésének, mindkét módszert csak a klinikai problémához illeszkedő módon, a szakmailag elfogadott diagnosztikus protokollnak megfelelően szabad alkalmazni. Ellenkező esetben fennáll annak a veszélye, hogy az anyagi erőforrásokat feleslegesen igénybe vevő, a beteg számára indokolatlan kockázatot jelentő, a szűkös kapacitást szükségtelenül terhelő vizsgálatokra kerül sor. Amennyiben a tervezett vizsgálat teljesítőképességével, megbízhatóságával, a „mikor melyik módszert válasszam” kérdés megválaszolásával kapcsolatban nehézség merül fel, a követendő eljárás a konzílium, melynek keretében a szakmailag kompetens radiológus segíteni tud a beteg érdekének leginkább megfelelő döntés meghozatalában. Semmiképpen nem szabad megfeledkezni arról, hogy a vizsgálati beutaló kitöltésével és aláírásával a vizsgálatot kérő kolléga jelentős összeget utalványoz az OEP meglehetősen szűkös kasszájából (pl.: egy natív és kontrasztanyagos koponya CT vizsgálat kb. 15 000 Ft-ba, egy natív és kontrasztanyagos koponya MR vizsgálat kb. 37 000 Ft-ba kerül a biztosítónak). Az anyagi terhek mellett a korlátozottan rendelkezésre álló szakember- és készülék-kapacitás is korlátozza az elvégezhető vizsgálatok számát. Ez indokolja azt, hogy jelenleg a CT és MR vizsgálatokat csak fekvőbeteg-osztály, vagy járóbeteg-szakrendelés szakorvosa indikálhatja. A fekvőbetegek vizsgálatának fedezete elvileg benne foglaltatik az adott betegség HBCS-súlyszámában, ennek ellenére a tapasztalat az, hogy a betegek döntő többsége járóbetegként érkezik vizsgálatra. A fekvőbetegeken végzett vizsgálatok indikációs gyakorlatát ez a finanszí- KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA rozási mód sajnos esetenként még az akut vizsgálatok esetében is torzítja. A járóbetegek CT és MR vizsgálatainak számát az korlátozza, hogy – a vizsgálatok fedezetéül rendelkezésre álló éves keretösszeg (zárt kassza) egy-egy „német pontra” eső hányada értékének megőrzése érdekében – az OEP az egyes munkahelyekkel kötött szerződésekben meghatározza a járóbeteg szakellátási óraszámot, illetve ezen keresztül az ott végezhető vizsgálatok mennyiségét, amelyet bizonyos mértékig még befolyásol a berendezés típusa, életkora is. Ezen felül természetesen korlátozás nélkül végezhetők fekvőbeteg-vizsgálatok, a HBCS-finanszírozás terhére. Az ügyeleti ellátás jelen pillanatban többlet-finanszírozást nem kap. Összességében a CT/MR kasszából finanszírozott tevékenység – megfelelő kontingens birtokában – gazdaságilag rentábilisnak tekinthető. A magán- és köztulajdonú szolgáltatók finanszírozásában semmiféle különbség nincs. Ha csak a Magyarországon működő készülékek lakosságszámra vetített számát vesszük figyelembe, a helyzet nem tér el lényegesen az európai átlagtól. Megvizsgálva a berendezések kor-összetételét, már kedvezőtlenebb képet találunk, azonban a betegeket és orvosaikat sokszor irritáló, viszonylag hosszú (de az európai helyzetet figyelembe véve nem kivételesen hosszú) várakozási időt ez nem magyarázza. Ennek hátterében a fentebb már vázolt finanszírozási korlátok mellett számos egyéb ok is áll (a berendezések egyenetlen, a lakosságszámhoz nem illeszkedő földrajzi eloszlása, egyes CT/MR laboratóriumok munkaszervezési, „nyitvatartási” hibái, illetve a jelenlegi indikációs gyakorlatból következő sok nem kellően indokolt vizsgálat okozta relatív túlterhelés). A CT ÉS MR VIZSGÁLATOK LEGFONTOSABB INDIKÁCIÓI Az alábbiakban röviden összefoglalom a két módszer indikációs körét az egyes nagy régiókban, szervcsoportokban, hangsúlyozva, hogy értelemszerűen ez az áttekintés csak vázlatos lehet, a részletek megismerése az egyes szakterületekre vonatkozó szakkönyvekből, szakmai folyóiratokból lehetséges. Neurológia A CT jelentősége a központi idegrendszer (agy, gerinc) betegségeinek kivizsgálásában az MR elterjedése óta csökkent. A mai gyakorlat szerint a koponya CT vizsgálat legfontosabb indikációja a friss koponyaűri vérzések (traumás epivagy subduralis haematoma, állományvérzés, subarachnoidealis vérzés) kimutatása vagy kizárása. Fontos ezen túlmenően a CT elvégzése a mésztartalmú elváltozások (daganatok, ér-malformációk) kimutatásában, illetve a csont-elváltozások (törés, gyulladás, daganat) értékelésében, illetve egyes percutan invazív diagnosztikus vagy terápiás beavat- kozások (agyi elváltozások sztereotaxiás biopsziája, ablációja, gerinc körüli gyulladásos elváltozások aspirációja stb.) vezérlésében. Megfelelő technikával jó minőségű angiogram készíthető az intracranialis erekről. MR vizsgálatot kell végezni a legtöbb központi idegrendszeri betegség (tartósan fennálló, atípusos, progrediáló cephalea, epilepszia, fejlődési rendellenesség, anyagcsere-betegség, vascularis malformatio, aneurysma, gócos vagy diffúz gyulladás, sclerosis multiplex, metastasis, tumor, porckorong-sérv, syringomyelia stb.) gyanúja esetén. Mai ismereteink ezeknek az elváltozásoknak a felderítésében a CT érzékenysége és pontossága elmarad az MR-től. Indokolt továbbá az MR elvégzése azokban az akut stroke esetekben, melyekben van terápiás jelentősége a folyamat pontos kiterjedése megítélésének (ha beleférünk az „idő-ablakba”, és rendelkezésre áll a definitív megoldás lehetősége). MR segítségével kontrasztanyag adása nélkül is végezhetünk angiographiás vizsgálatot. Fontos adatokat kaphatunk az MR révén az egyes agyterületek működésére vonatkozóan is. Speciális esetekben az MR segítségével is végezhetünk a CT-nél már részletezett percutan intervenciókat. Mellkas A tüdőbetegségek felderítésében a CT kiemelkedő szerepet játszik a parenchyma és a hörgők betegségeinek (emphysema, fibrosis, gyulladás, obstructio, tágulat stb.) kimutatásában és értékelésében. Nélkülözhetetlen a vizsgálat a hörgő- és tüdődaganatok pontos kiterjedésének, elhelyezkedésének, stádiumának meghatározásában, a recidívák kimutatásában. A CT kiemelkedő szerepet játszik más daganatos betegségek kis metastasisainak korai felderítésében is. Napjaink egyik legvitatottabb kérdése, hogy van-e értelme a CT-vel végzett mellkasi szűrővizsgálatoknak. Támogatói a módszer érzékenységével, ellenzői pedig „túlérzékenységével” érvelnek, a vita még nem dőlt el. A mediastinalis térfoglaló folyamatok kimutatása, differenciálása történhet CT-vizsgálattal. A CT-nek fontos, a katéteres érvizsgálatot sokszor nélkülözhetővé tevő alkalmazása a mellkasi nagyerek betegségeinek (pulmonalis embolia, aorta aneurysma, dissectio, ruptura stb.) kimutatása is. A CT kiválóan alkalmas a tüdőben, illetve a mediastinumban elhelyezkedő kóros képletek percutan biopsziájának vezérlésére. Nagy lehetőség rejlik a gyors CT készülékek által lehetővé tett kardiológiai alkalmazásokban, különös tekintettel az a. coronaria meszesedésének korai, pontos kimutatására, illetve a szívizom-perfúzió értékelésére. Az MR alkalmazhatósága a mellkasi szervek területén korlátozott, ennek ellenére speciális esetekben hasznos lehet a daganatos betegségek differenciál-diagnosztikájában és stádiumba sorolásában. Nagy előnye az MR-nek, hogy a mediastinum elváltozásainak (daganatok, pulmonalis embolia, aorta aneurysma és dissectio) vizsgálatát sokszor i.v. kontrasztanyag alkalmazása nélkül is lehetővé teszi. Nagy jelentőségű az MR kardiológiai alkalmazása, hiszen segít- IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 23 KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA ségével a morfológia mellett a myocardium perfúzió, illetve a fal és a billentyűk mozgásai is pontosan értékelhetők. Has-kismedence A CT igen fontos eszközévé vált a hasi kórképek – különösen a parenchymás szervek megbetegedései – kimutatásának és elkülönítő kórismézésének. Ebben nagy szerepet játszik az, hogy a rövidülő mérési időnek köszönhetően a vénásan beadott kontrasztanyag megjelenése az egyes szervekben, elváltozásokban több keringési fázisban is leképezhető, vagyis pontosabban megítélhető az erezettség és keringésdinamika az adott területen. A gyomor-bél traktus elváltozásainak megítélésében a CT fontos kiegészítő szerepet játszik: segítségével a folyamat lumenen kívüli kiterjedése, a környezethez való viszonya értékelhető. A primer axiális képekből 3D rekonstrukcióval létrehozott „virtuális endoscopia” segítségével eszközös behatolás nélkül nyerhető jó minőségű kép a belek belső felszínéről. A régió erei CT-angiographiával ábrázolhatók. Az ultrahang számára nehezen hozzáférhető retroperitonealis eltérések CT-vel akadály nélkül ábrázolhatók. Különös jelentősége van a CT vizsgálatnak az akut hasi kórképek, illetve hasi sérülések diagnosztikájában, hiszen egyetlen gyors vizsgálat révén hozzájutunk mindazokhoz az információkhoz, melyeket egyébként csak több ultrahang- és röntgenvizsgálat révén érhetünk el – ez különösen a súlyos állapotban lévő betegek számára előnyös. A hasi szerveket célzó percutan invazív diagnosztikus és terápiás beavatkozások vezérlésére általában megfelelő az ultrahang, azonban a nehezen hozzáférhető (retroperitonealis, kismedencei) elváltozások megközelítésére CT-irányításra lehet szükség. Az MR erőssége a régióban a parenchymás szervekben kimutatott elváltozások differenciálásában mutatkozik meg elsősorban, de fontos lehet egyes szervekben lévő kis elváltozások (pl.: máj metastasis) felderítésében is. A gyomorbél traktus gyulladásos folyamataiban a betegség súlyosságának, kiterjedésének, aktivitásának megítélésében játszhat jelentős szerepet. Az MR alkalmas kontrasztanyagos angiographia végzésére, illetve virtuális endoscopiás felvételek készítésére is. Hangsúlyozni kell, hogy a kismedencei elváltozások (nőgyógyászati gyulladások, daganatok, a prostata, vesicula seminalis, hólyag) betegségeinek kimutatásában és differenciálásában az ultrahang után az MR a választandó eljárás, a CT ezen a területen lényegesen kevésbé informatív. A nagy (2 Teslánál erősebb) térerejű MR berendezések speciális technikai megoldással képesek lehetnek a nyirokcsomók szerkezetének vizsgálatára, MR lymphographia elvégzésére is. Mozgásszervek A CT erőssége a csontok és a mésztartalmú elváltozások részletgazdag ábrázolása, ezért alkalmazása elsősorban sérülések esetén, bonyolult morfológiájú törések tisztázására, illetve a röntgenvizsgálat számára nehezen hozzáférhető csontos képletek (cervico-thoracalis átmenet, váll- 24 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR és medenceöv, calcaneus stb.) kimutatására indokolt. Hasznos a vizsgálat a finomabb strukturális eltérések ábrázolására, differenciálására. A CT csontokból kiinduló daganatok kivizsgálásában a meszesedés kimutatása, illetve a környező, ép csontstruktúrákhoz való viszony tisztázása révén nyújt fontos információt. Kevésbé informatív a CT a meszet nem tartalmazó képletek (izmok, inak, porcok, meszesedést nem tartalmazó csontelváltozások) vizsgálatában. A CT alkalmassá tehető a csontok mésztartalmának kvantitatív meghatározására is, azonban erre a célra más, egyszerűbb módszerek is a rendelkezésünkre állnak. Az MR napjainkban a csont-ízületi rendszer egyik legfontosabb vizsgáló eljárásává vált, hiszen kitűnő lágyrészkontrasztfelbontásának köszönhetően nagy pontossággal ábrázolja az ízületi alkotóelemek (meniscusok, hyalinporc, szalagok, ízületi tok stb.), a vázizomzat és az inak elváltozásait (vérzés, szakadás, gyulladás, daganat). Nagy szerepet játszik a csontok állományában kialakuló velőűr-beszűrődések (korai metastasis, gyulladás), csontkárosodás (pl.: korai combfejnecrosis és más steril necrosisok), illetve a csontdaganatok ábrázolásában és környezethez való viszonyának (cortex, periosteum, erek, idegek stb.) meghatározásában. Némileg meglepő módon a traumatológiai gyakorlatban az MR nem csak az ízületi sérülések diagnosztikájában, hanem a csont-contusiók és törések korai kimutatásában is szerepet játszik, mivel a kis kiterjedésű, dislocatio nélküli törések (stressz-fractura, trabecularis microfractura, korai infractio, compressio stb.) környezetében gyorsan kialakuló ödéma igen jól ábrázolódik. CT vagy MR?! Az egyes betegségek diagnosztikájában a CT és az MR közötti választás általában kézenfekvő, azonban előfordul, hogy nem könnyű a döntés. Erre nézve tájékozódási alapot nyújthat a fentieken kívül az, hogy az egyes modalitásoknak melyek a legfontosabb előnyös és hátrányos tulajdonságai. A CT előnyei között említendő, hogy igen jó a térbeli felbontása, nagyon gyors a leképezés, jó minőségű tetszőleges síkú és 3D kép-rekonstrukciók készíthetők. A hátrányok között említhető, hogy a módszer ionizáló (röntgen) sugárzást használ a képalkotáshoz (alkalmazása terhes nőkben ellenjavallt, fogamzóképes korú nőkben, gyerekekben csak feltétlenül indokolt esetekben javallt) és a legtöbb esetben i.v. kontrasztanyag alkalmazására is szükség van a vizsgálathoz. Az MR javára a jó kontrasztfelbontás, a jó szövetkarakterizálás írható, a képek készítéséhez nincs szükség ionizáló sugárzásra, a módszerrel direkt módon bármely síkú leképezés lehetséges. Rendelkezünk szövetspecifikus MR-kontrasztanyagokkal, mód van funkcionális vizsgálatok, és MR-spektroszkópia végzésére is. Ugyanakkor a viszonylag lassúbb leképezés érzékenyebbé teszi a módszert a mozgási műtermékekre, nehezítve a rossz állapotú, rosszul kooperáló betegek vizsgálatát. Az erős mágneses és rádiófrekvenciás hatás miatt a szervezetükben mágnesezhető fém implantátumot, ide- KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA gentestet hordó betegek, illetve a pacemakert viselők vizsgálata ellenjavallt. Tekintettel arra, hogy a két önmagában is igen bonyolult, a különböző betegségekre nézve más és más indikációs körű és teljesítőképességű eljárás korrekt, kockázat- és költséghatékony javallatának felállítása, a vizsgálat eredményé- nek értelmezése még nagy szakmai tapasztalat birtokában sem egyszerű, mielőbb szükség van a megfelelő diagnosztikus protokollok kidolgozására. Ezek birtokában, a típusos esetekben az indikációs bizonytalanság csökkenhet, de soha nem mondhatunk le a konzultáció nyújtotta lehetőségről, segítségről sem. IRODALOM [1] Berényi E, Bogner P, Horváth Gy, Repa I: Radiológia 1997, Springer, Budapest, Berlin, Heidelberg, New York [2] European Comission: Radiation protection. Community radiation protection legislation 002, Directorate General, ENV C 1 Radiation Protection Unit, Luxembourg [3] Grumme T, Kluge W, Kretzschmar K, Roesler A: Cerebral and spinal computed tomography (3rd ed) 1998, Blackwell Science, Oxford, London, Berlin [4] Haaga JR, Lanzieri CF, Gilkeson RC (eds): CT and MR imaging of the whole body (4th ed); 2003, Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston [5] Kastler B, Patay Z: MRI orvosoknak 1993, Edizioni del Centauro, Budapest, Milano, Udine [6] Péter M (szerk): Radiológia 2. kiad. 2000, Medicina, Budapest [7] Schultess GK, Smith H-J (eds): Physics, techniques and procedures; 1999, Isis Medical Media, Oslo [8] Weisleber R, Rieumont MJ, Wittenberg J (eds): Primer of diagnostic imaging (2nd ed); 1997, Mosby, St. Louis, Baltimore, Boston A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Palkó András egyetemi tanár a Szegedi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kara Radiológiai Klinikájának igazgatója, a Magyar Radiológusok Társasága elnöke. Fő szakmai érdeklődési területei a hasi szervek – ezen belül elsősorban a gyomorbél traktus – gyulladásos és daganatos betegségeinek CT és MR diag- nosztikája, illetve a CT-vezérelt intervenciók. Kiemelkedő fontosságú feladatának tartja a radiológia oktatását az orvostanhallgatók és szakorvosjelöltek számára. Klinikája munkatársaival rendszeresen szervez továbbképző tanfolyamokat radiológus szakorvosok számára. Szakmapolitikai célkitűzése az összehangolt együttműködés a társszakmákkal, a finanszírozóval, az egészségügyi magánszolgáltatókkal és a nemzetközi szakmai szervezetekkel. IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 25
