Intézmények:HM EK Honvédkórház és Semmelweis Egyetem Nukleáris Medicina Tanszék
Évfolyam: II. évfolyam
Lapszám:2003. / 10
Hónap:január (2004)
Oldal:26-30
Terjedelem:5
Rovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Alrovat:KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA
Absztrakt:
A szerző ismerteti a nukleáris medicina járóbetegellátásban használatos legfontosabb diagnosztikai és terápiás módszereit. Röviden ismerteti a nukleáris medicina hazai helyzetét. Felhívja a figyelmet a for-profit privatizáció várható veszélyeire a jelenlegi finanszírozás mellett. A pozitron emissziós tomográfia kapcsán is hangsúlyozza, hogy a nukleáris medicina funkcionális képalkotó eljárásai a betegségek molekuláris szintű megismerését teszik lehetővé.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA A nukleáris medicina a járóbeteg szakellátásban Dr. Szilvási István, Országos Gyógyintézeti Központ, Semmelweis Egyetem A szerző ismerteti a nukleáris medicina járóbetegellátásban használatos legfontosabb diagnosztikai és terápiás módszereit. Röviden ismerteti a nukleáris medicina hazai helyzetét. Felhívja a figyelmet a for-profit privatizáció várható veszélyeire a jelenlegi finanszírozás mellett. A pozitron emissziós tomográfia kapcsán is hangsúlyozza, hogy a nukleáris medicina funkcionális képalkotó eljárásai a betegségek molekuláris szintű megismerését teszik lehetővé. BEVEZETÉS A nukleáris medicina – a továbbiakban NM – definíciója: nyílt radioaktív izotópokkal végzett diagnosztikai, terápiás és kutató orvosi tevékenység. (Ezért elavult ma már a régebben használatos „izotópdiagnosztika” megjelölés, minthogy a szakma az egyre nagyobb jelentőségű radioizotópos terápiás eljárásokat is tartalmazza.) Önálló alapszakma. Európa legtöbb országában az, a UEMS 1989-ből származó ajánlása alapján. Ma – elsősorban a PET és a terápia jelentőségének növekedése folytán – világszerte dinamikus fejlődése korát éli. Piackutató cégek szerint a NM képalkotó berendezések – elsősorban a PET – piaca lesz az orvostechnika legintenzívebben fejlődő területe a következő évtizedben. A NM módszerei radiofarmakonok – radioizotóppal jelzett szerv-, szövet-, funkció-specifikus vegyületek – alkalmazásán alapulnak. Ezeket a vegyületeket az élő szervezetbe juttatva – kémiai-biokémiai sajátságaik folytán – bizonyos, ép vagy kóros képletekhez elektíven kötődnek. Ezáltal azok vizsgálatára ill. sugárkezelésére használhatók. A NM jövőjének záloga elsősorban a radiofarmakológia fejlődésében van, mert az egyre fajlagosabb radiofarmakonokkal a betegségek mind sokoldalúbb, molekuláris szintű megközelítése ill. mind elektívebb sugárkezelése lehetséges. Diagnosztikára (izotópdiagnosztika) olyan radiofarmakonokat használunk, amelyek sugárzása külső detektáló berendezésekkel lehetséges. Ezek általában két- vagy háromdimenziós képet készítenek. A NM képalkotó berendezéseinek két fő típusa: a gamma kamera és a pozitronemissziós-tomográf: a PET. A felvételeken a radiofarmakon szervezeten belüli eloszlása (statikus vizsgálat) illetve az eloszlás időbeli változása látható (dinamikus vizsgálat). Minthogy a radiofarmakon eloszlás attól függ, hogy az a 26 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR szövetféleség, amelyben a radiofarmakon elektíve dúsul, illetve az a funkció, amelyben a radiofarmakon részt vesz, hogyan oszlik el a szervezetben, a NM képein egy meghatározott szövetféleség illetve egy bizonyos szervműködés szervezeten belüli eloszlása látható. Ezért mondható, hogy a NM képei bizonyos szövetféleségek identifikálására, kóros képletek szöveti jellemzésére, illetve a szervezet funkcióinak vizsgálatára, ráadásul kvantitatív vizsgálatára valók. Ezek az információk kiegészítik a radiológiai képalkotó eljárások döntően morfológiai-strukturális adatait. (A NM képalkotásának funkcionális jellege könnyen belátható, ha tudjuk, hogy halottakon, múmiákon radiológiai vizsgálat elvégezhető, de izotópdiagnosztikai eljárás nem!) A NM módszerei általában korlátozott anatómiai-morfológiai információkat nyújtanak. Ezért a két képalkotó diagnosztikai szakma, a radiológia és a nukleáris medicina a legtöbb betegség vizsgálatában kiválóan kiegészítik egymást. A NM diagnosztikai módszereinek is – a sugárzó radiofarmakonok szervezetbe juttatása meghatározott – bár nem nagy, általában egy CT vizsgálat sugárterhelését meg nem haladó – sugárterheléssel járnak. Ezt a vizsgálatok indikálásában természetesen figyelembe kell venni, különösképpen terhes illetve szoptató nők valamint a kisgyerekek vizsgálatánál. Mindig mérlegelni kell a várható diagnosztikai haszon, illetve a sugárterhelés arányát. Az izotóp vizsgálatok csak megfelelő indikáció esetén – és a kérőlapon megfelelően dokumentált adatok alapján – végzendők el! A sugárvédelmi előírások betartása mind a beteg, mind a vizsgáló személyzet védelmét szolgálja. Terápiára olyan radioizotóppal jelzett vegyületeket használunk, amelyek a kezelendő folyamatban elektíven dúsulnak és a radioizotóp – általában béta – sugárzása néhány milliméteren belül elnyelődik, ezáltal lokális sugárterápiás hatást fejt ki. Minthogy a szájon át (pl. a radiojód izotóp a pajzsmirigy kezelésére) illetve az i.v. bejuttatott (pl. szerves foszfonátok a csontmetasztázisok kezelésére) radiofarmakonok a „nekik megfelelő” összes kóros szövetet, a szervezetben megbújó valamennyi sejtet „felkeresik” a szervezetben, ezt a fajta sugárkezelést szelektív és szisztémásnak nevezhetjük. A NUKLEÁRIS MEDICÍNA HAZAI HELYZETE A hazai NM helyzete még a magyar egészségügy általános helyzeténél is siralmasabb. A képalkotó diag- KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA nosztika terén az európai átlagtól való elmaradás éppen a NM-ban a legsúlyosabb. Mint említettem, képalkotó berendezéseinknek két fő típusa van: a gamma kamera és a PET. A gamma kamera a hagyományos, egyszerre egyetlen fotont kibocsátó radioizotópok sugárzását, a PET a pozitron-sugárzásból egyszerre keletkező két foton egyidejű sugárzását detektálja. Mind a gamma kamera, mind a PET rétegvizsgálat készítésére alkalmas. A radioizotópok detektálásán alapuló tomográfiát emissziós tomográfiának nevezzük, minthogy a detektált sugárzás a betegből „jön ki”. A gamma kamerával végzett emissziós tomográfiát – a PET-től megkülönböztetendő – SPECT-nek (single photon emission computer tomography) hívjuk. Mintegy 100 SPECT-re lenne szükség, ehelyett van mintegy 30. Ezeknek a fele korszerűtlen. A NM hazai helyzetének elmaradottságát jelzi az is, hogy van két olyan megye, ahol még izotóp labor sincs! (Szolnok és Nógrád), és több megyében nincs SPECT (Szabolcs, Somogy, Komárom). Nem korszerű nincs, hanem semmilyen sem! Nem avultak el, mert nincs minek elavulnia. A PET területén hasonlóan érthetetlen az elmaradottság. Egyetlen PET van, miközben Ausztriában 17, Dél-Koreában 30, Szlovákiában 2 (Németországban 80, az USA-ban meg 600). A NM módszerei szinte kivétel nélkül ambulánsan, a járóbeteg szakellátásban elvégezhetők! Az más kérdés, hogy a hazai 45 NM munkahely mindegyike kórház területén van. De bármelyik diagnosztikai módszerünk – valamennyi!!! – elvégezhető a járóbeteg szakellátás keretében! A vizsgálati statisztikáink szerint a ma Magyarországon elvégzett izotópdiagnosztikai vizsgálat kb. 3/4-ét járóbetegen végzik el. A betegek elvben hozzáférhetnének bármelyik!!! NM munkahelyen bármelyik vizsgálatunkhoz. Csupán néhány drága eljárásunk – ún. *-os OENO kód – elvégezhetősége van a Szakmai Kollégium által megjelölt centrumhoz kötve. De ahol van egy SPECT – még ha korszerűtlen is – valamennyi rutin izotópdiagnosztikai eljárásunk elvégezhető lehetne. Hogy még sincs így, annak egyetlen oka van: a finanszírozás. Számos vizsgálatunk ugyanis ún. „ráfizetéses” vizsgálat. A ráfizetésnek az alapvető oka az, hogy mind a vizsgálatokhoz, mind a kezeléshez beadott radiofarmakonok gyógyszerek! Az ambuláns pontérték pedig az évek során messze elmaradt a gyógyszerárak emelkedésétől. Vizsgálataink költségének átlagosan kb. 65%-át a radiogyógyszer ára teszi ki. Számos esetben azonban a pontérték még a beadandó radiofarmakon árát sem fedezi! Nem csoda, hogy az anyagi nehézségekkel küzdő laboratóriumok egyszerűen nem végzik el a NM vizsgálati típusok jelentős részét. A helyzet azért súlyos, mert a meginduló privatizáció – amennyiben a pontértéket nem rendezik, amennyiben nem következik be a különböző szakmák vizsgálati pontértékeinek harmonizációja – a veszteséges vizsgálatok „kiirtását” fogja eredményezni. A for-profit privatizáció fogja beverni a NM koporsójába az utolsó szeget! Ez nem azért baj, mert a NM – amúgy is kevésszámú szakorvosának más kenyérkereset után kellene néznie – hanem azért, mert a mai magyar betegellátás már meglévő súlyos szakmai torzulásait elviselhetetlenné fokozza! NUKLEÁRIS MEDICINA A JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSBAN Az alábbiakban ismertetem néhány rutin izotópdiagnosztikai eljárásunk hasznosságát a járóbeteg szakellátásban. Az alapvető jelentőségű, nagy számban végzett NM in vivo diagnosztikai eljárások: • Pajzsmirigy szcintigráfia • Csontszcintigráfia (háromfázisú is) • Terheléses szívizom szcintigráfia • Vese dinamikus szcintigráfia (renográfia), statikus szcintigráfia • Kolloid máj-lép szcintigráfia • Tüdő (perfúziós és ventillációs) szcintigráfia • Gyulladás szcintigráfia • Agyi (perfúziós) szcintigráfia A nem mindennapos, de mindamellett „rutin” izotópdiagnosztikai eljárások: A gasztroenterológiában: choleszcintigráfia, Meckelszcintigráfia, IBD, bélvérzés, gyomorürülés, nyelőcsődinamika, GER, szelektív lépszcintigráfia. A kardiológiában: szívfunkció vizsgálata (ventrikulográfia), szívinfarktus szcintigráfia. Az endokrinológiában: mellékpajzsmirigy, mellékvesevelő, mellékvesekéreg, carcinoid, GEP tumor. Az onkológiában: neuroblastoma, immunszcintigráfia (pl. anti-CEA), lymphoma, csontvelőszcintigráfia. A gyulladások vizsgálatában: gallium, jelzett fehérvérsejt szcintigráfia. A neurológiában: agyi receptorok, liquorkeringés, -shunt. A fenti rutin jellegű eljárások mellett még van vagy mintegy 30, különböző szervek, különböző funkciók vizsgálatára alkalmazható módszerünk. A radiofarmakológia fejlődése ezek számának fokozatos növekedésével jár. A járóbeteg szakellátás számára gyakorlati jelentősége van annak, hogy a legtöbb vizsgálat semmiféle betegelőkészítést sem igényel. Csupán a terheléses szívizom szcintigáfia és egyes gasztroenterológiai vizsgálatok előtt kell éhomra maradnia a betegnek. A csont- és a vesevizsgálatok esetén tanácsos a bőséges folyadékbevitel. A beteg legtöbbször szedheti megszokott gyógyszereit, csupán a terheléses szívizomszcintigráfiás vizsgálatok előtt szükséges a béta-blokkolók, Ca-antagonisták, a dipyridamol terhelés esetén a theophyllin-tartalmú gyógyszerek 1-2 napos kihagyása. IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 27 KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA A pajzsmirigyszcintigráfia az egyetlen módszer, amellyel a tapintható pajzsmirigygöb funkciója eldönthető. Nélkülözhetetlen a módszer a hyperthyreosis differenciáldiagnosztikájában is. Ritka indikáció az ectopiás pajzsmirigyszövet kimutatása. A gyakorlat számára fontos, hogy jód-kontamináció (kontrasztanyagos CT, egyes vitaminkészítmények, amiodaron) néhány héten keresztül gátolja a pajzsmirigy radiofarmakon felvételét. A mellékpajzsmirigy hyperfunkciót okozó adenoma, hyperplasia mellékpajzsmirigy szcintigráfiával lokalizálható. A módszer nem a hyperparathyreosis diagnosztizálására (arra a klinikum és a labordiagnosztika való), hanem a preoperativ lokalizálásra való, és csak akkor, ha az ultrahang vizsgálat eredménytelen, negatív vagy kérdéses leletet adott (pl. sikertelen műtét után, egyidejű pajzsmirigygöbösség vagy retrosternalis adenoma esetében). Ugyancsak a preoperatív lokalizálásra – és nem a diagnózis felállítására – kiváló a mellékvesevelő szcintigráfia. A módszer egy ún. receptorszcintigráfiás eljárás, mert az adrenerg receptorokban dús pheochromocytoma intenzíven dúsítja a jódizotóppal jelzett noradrenalin analóg vegyületet, a meta-iodo-benzil-guanidint (MIBG). Endokrin centrumokban végzik, kiváló az ektópiás lokalizációjú, a multiplex (familiáris formák) és a metasztatikus pheochromocytoma kimutatásában. Az onkológiai centrumok is használják a radiofarmakont, mert a neuroblastoma ugyancsak dús adrenerg receptorokban és a dúsulás mind a posztoperatív recidiva, mind a metasztazisok kimutatásában igen jól hasznosítható. Ugyancsak elsősorban endokrin centrumokban használják a mellékvesekéreg szcintigráfiát. A módszer a mellékvesekéreg hyperfunkciós kórképei mellett hasznos a gyakori mellékvesekéreg incidentalomák esetében is. A benignus adenoma ugyanis jól dúsítja, a mellékvesebeli metasztazis azonban nem dúsítja a jelzett koleszterinszármazékot. Receptor-szcintigráfiás módszer a somatostatin receptort tartalmazó képletek kimutatására való octreotid szcintigráfia is. Elsősorban a carcinoid és a gastroentero – pancreaticus endokrin tumorok (gastrinoma, glucagonoma, insulinoma, VIPoma) kimutatásában hasznos. Ezek a sokszor kicsiny és a radiológiai módszerekkel felfedhetetlen tumorok jól lokalizálhatók. A drága vizsgálat költség-hatékonysága a jelenlegi finanszírozás mellett (adott járóbetegtevékenység teljesítmény-arányos finanszírozása) nem tud érvényesülni, pedig számos felesleges – és sokszor eredménytelen – radiológiai vizsgálatot helyettesíthetne. A csontszcintigráfia a NM mindennapi kenyere. A csontmetasztázisok kimutatásában pótolhatatlan, mert gyors és nem költséges, a teljes testről elkészített felvételein a csontmetasztázisok általában korai stádiumban 28 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR megállapíthatók. Elsősorban a mamma-, a prostata-, és a tüdőkarcinoma vizsgálatában használjuk. Szoliter aktivitásdúsulás interpretálása sokszor nehéz, ilyenkor elengedhetetlen a radiológus és a NM szakember konzultálása. A csontszcintigráfiás radiofarmakonok az osteomyelitis korai kimutatására, a radiológiai módszerekkel nehezen kimutatható lokalizációjú csonttörések kimutatására is alkalmas. A csontszcintigráfia egy speciális protokoll révén – az ún. háromfázisú csontszcintigráfiával – jól használható az izületi protézisek szövődményeinek kimutatására is. A perfúziós tüdőszcintigráfia a tüdőembólia vizsgáló módszere, ezért elsősorban a fekvőbeteg szakellátásban használatos. Ventillációs szcintigrárfiával – amely módszer hazánkban az elmaradottság jeleként csak kevés NM munkahelyen elérhető – kiegészítve megbízható módszer az embólia igazolására és kizárására is. A veseműködés vizsgálata is gyakran használt módszer a járóbeteg szakellátásban. Alkalmas a két vese működésének szeparált kvantitatív vizsgálatára. Ennek elsősorban a hypertonia kivizsgálásában illetve veseműtétek előtt a működőképes parenchyma kimutatása révén van jelentősége. A két vese glomeruláris vagy tubuláris clearance meghatározása is lehetséges. Az ún. captopril renográfia arra alkalmas, hogy megállapítsa: van-e a kimutatható a. renalis stenosisnak hemodinamikai szignifikanciája, felelőssé tehető-e a hypertoniáért, renin-mediált-e a hypertonia, azaz kell-e tágítani az a. renalist? A módszer nagyon érzékeny a vizeletelfolyás akadályozottságának kimutatására. Vízhajtó iv. adásával egybekötve megállapítható az is, hogy a gyakori pyelon tágulat organikus obstrukció következménye-e vagy atoniás tágulatról van szó. Az ún. statikus veseszcintigráfia a dystopiás vesék kimutatása mellett hasznos módszer a gyermekkori pyelonephritisek, a reflux következményeinek felderítésére, a betegek követésére. A szívizomperfúzió szcintigráfiás vizsgálata az egyik legfontosabb NM diagnosztikai módszer. A gyakori szívizom ischemiás megbetegedés pótolhatatlan vizsgáló eljárása. Az ún. ischaemiás cascade ismeretében világos, hogy a perfúziózavar kimutatására leglogikusabb a perfúzióeloszlás vizsgálata. A felvételeken a szívizom vérellátásának regionális eloszlása látható. Fizikai-ergometriás vagy gyógyszeres (dipyridamol, dobutamin) terheléssel egybekötve nagy pontosságú módszer az ISZB diagnózisának, kiterjedésének és súlyosságának megítélésére. Diagnosztikai pontossága nagy, 90%. A módszer kiválóan alkalmas a kérdéses coronarográfiás lelet interpretálásának segítésére is. Legalább ennyire fontos a módszer kiváló prognosztikai jelentősége. Eldönti azt, hogy szüksége van-e a betegnek revaszkularizációs eljárásra vagy az felesleges. Költség-hatékonysága elsősorban az invazív eljárások in- KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA dokoltságának megállapításán alapul. Jól használható a módszer a revaszkularizációs beavatkozások hatásosságának vizsgálatára is. Nagy kár, hogy Magyarországon a klinikailag szükséges vizsgálatoknak csak csekély hányadát végzik. A máj vizsgálatában a cavernosus haemangioma és a fokális noduláris hiperplázia egyértelmű-megbízható kimutatására alkalmas izotóp módszerek jelentősek. Az ún. háromfázisú vértartalom szcintigráfia illetve a choleszcintigráfia nagy diagnosztikai pontossággal alkalmas a cavernosus haemangioma, és az FNH – ezen két igen gyakori incidentaloma – nagy fajlagosságú igazolására. A choleszcintigráfia emellett az epeelfolyási akadályozottság kimutatásának legérzékenyebb képalkotó módszere. Elsősorban a post-cholecystectomiás szindróma differenciál-diagnosztikájában hasznosítható. Spasmolyticum adásával egybekötve alkalmas a Vater papilla dyskinesis igazolására is. A cholecysta telődésének és kiürülésének kvantitatív vizsgálatával a cholecysta dyskinesisek megbízható diagnosztikai módszere. Az epés reflux kimutatásának érzékeny és fiziológiás vizsgáló eljárása. A különböző gyulladásszcintigráfiás eljárások – Ga67 citrát, jelzett autolog fehérvérsejt szcintigráfia – mind az ismeretlen eredetű lázas betegség, a tályogok, a gyulladásos bélbetegségek, a csontízületi gyulladásos megbetegedések vizsgálatában hasznos. A nyirokkeringés vizsgáló módszere a járóbeteg szakellátásban elsősorban a lymphoedeák, az ismeretlen eredetű végtaduzzanatok vizsgálatában hasznos. Az ún. őrszem-nyirokcsomó szcintigráfiát – bár maga a módszer ambuláns eljárás – az emlőműtétek, a melanoma malignum és még néhány egyéb daganatos betegség műtét előtti vizsgálataként fekvőbeteg ellátásban végezzük. Nagy jelentőségűek az onkológiai megbetegedések izotópdiagnosztikai eljárásai. Ezek közül számosat már fentebb említettem (pl. csontszcintigráfia a csontmetasztázisok, MIBG a neuroblastoma vizsgálatára). Fontos a lymphomák vizsgálatában a Ga-67 citrát, néhány tumor kimutatására radioizotóppal jelzett tumor-antigén elleni antitest (immunszcintigráfiás módszerként) használható. A PET számos betegség vizsgálatában nyújt egyéb módszerekkel meg nem szerezhető, a beteg kezelését meghatározó információt. A PET az intermedier metabolizmus képi ábrázolásának módszere. Rétegfelvételein az anyagcsere látható, sőt kvantitatíve elemezhető. Ez a PET klinikai alkalmazásának alapja. Lehetséges a szénhidrát-, a fehérje-, a nukleinsav-anyagcsere képi ábrázolása, molekuláris szintű vizsgálata. A klinikumban használt PET radiofarmakonok általában F-18 izotópot tartalmaznak. Közülük messze a legáltaláno- sabban használt radiofarmakon a F-18-jelzett deoxi-glukóz (FDG). Ez a sejtek cukorfelvétele során dúsul olyan sejtekben, amelyekben fokozott glukózfelvétel folyik. A tumorsejtek glukózfelvétele fokozott. Ezen alapul a PET onkológiai alkalmazása. Fokozott anyagcseréjű folyamatok (pl. az epileptogén focus) ugyancsak FDG dúsulással járnak. A kardiológiai alkalmazás alapja az, hogy a minden más módszerrel élettelennek talált súlyosan iszkémiás, kontrakciós működést nem mutató, de életképes, ún. hibernált szívizomzat – amely zsírsavak égetése helyett glukózégetésből nyeri a struktúrája fenntartásához szükséges energiát – FDG felvétele alapján felismerhető. Az FDG-PET vizsgálat a hibernált szívizomzat kimutatásának gold standard módszere. A PET a klinikumban elsősorban az onkológiában, a neuropszichiátriában, a kardiológiában és a gyulladásdiagnosztikában használatos. Megjegyzendő, hogy az indikációk köre rohamosan bővül. A PET klinikai alkalmazása közül legnagyobb jelentősége az onkológiai diagnosztikában van. Az egésztestről készült FDG-PET felvételeken a kicsiny, néhány mm-es képletek is ábrázolódnak. Használható mind a primer tumor diagnosztikában (maligus-benignus folyamatok elkülönítésében), a staging-ben, a terápia eredményességének megállapításában, sőt a daganatellenes gyógyszeres terápia várható eredményességének előrejelzésében, a folyamat dignitásának megítélésében is. Pótolhatatlan a betegek követésében, a lokális recidivák, távoli metasztázisok korai felismerésében. Csak felsorolásszerűen megemlítem a Medicare – az USA szegénybiztosítója – által kifizetett, azaz egyértelműen költség-hatékony PET indikációkat: • • • • • • • • Pulmonális szoliter kerekárnyék Carcinoma pulmonum Colorectalis carcinoma Oesophagus carcinoma Malignus lymphoma Melanoma malignum Mamma carcinoma Thyreoidea carcinoma Természetesen a fenti diagnózisok nem jelentenek automatikusan PET vizsgálatot, de a fenti kórképekben – meghatározott esetekben – a PET vizsgálat pótolhatatlan. Sok indikáció esetében átveszi a CT vagy az MR szerepét, mert kis tumoros elváltozások (pl. nyirokcsomó-áttétek) diagnosztizálásában azoknál jóval pontosabb. Jórészt ezen alapszik költség-hatékonysága is, mert használatával csökkenthető a felesleges műtétek száma. A PET-et a világon mindenütt a járóbetegellátás keretében használják. Nagy kár és érthetetlen, hogy hazánkban mindmáig egyetlen PET berendezés működik. A NM Szakmai Kollégium ismételten elkészítette a hazai PET fejlesz- IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR 29 KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA tés részletes tervét. Eszerint először az egyetemi központokban, ezen belül az orvosképzést folytató egyetemek nukleáris medicina tanszékein, majd ezt követően – a regionális fejlesztés keretében – az ország egyéb helyein, illetve a speciális országos intézetekben kell telepíteni PET-et. A PET a NM egyik legfontosabb „húzóágazata”. Világszerte rendkívül dinamikusan fejlődik, az orvosi képalkotó berendezések és módszerek közül a leggyorsabban. A NM másik „húzóágazata” a radioizotópos terápia. A klinikumban két nagyon fontos izotópterápiás eljárás van: a hyperthyreosis radiojód kezelése és a csontmetasztázisok palliatív, fájdalomcsillapító kezelése. Mindkét eljárást a járóbeteg ellátás keretében – arra hatósági engedéllyel rendelkező – NM munkahelyek végezhetik. Ez mindkét módszer költség-hatékonyságát jelentősen növeli. A hyperthyreosis diffúz (Basedow-Graves kór) illetve gócos (autonom adenoma, szoliter vagy multiplex túlműködő göbök) formái egyaránt nagy hatékonysággal, gyakorlatilag szövődmények nélkül, egyszerű módon – előzetesen kalkulált aktivitásmennyiségű – I-131 lenyelésével (oldat vagy kapszula formájában) elvégezhető. A csontmetasztázisok palliatív fájdalomcsillapító kezelését béta-sugárzó radioizotóppal (Sm-153, Y-90, Re186) jelzett csontkereső – a csontszcintigráfiára is alkalmazható – szerves foszfonát vegyületekkel, vagy a drágább, de hosszabb időtartamú hatást biztosító Sr-89 izotóppal egyetlen intravénás injekció beadásával végezzük. A beteg felvilágosítása – a sugárhigiénés szabályok ismertetése – után csupán a fehérvérsejtek és a thrombocytaszám néhány hetes kontrolljára van szükség. A mamma-, prostata- és tüdőkarcinoma erős fájdalmat okozó multiplex csontmetasztázisai esetében az intravénás injekció után az esetek 3/4-ében jelentős fájdalomcsillapodás érhető el akár hónapokon keresztül. ÖSSZEFOGLALÁS A fentiekben vázlatosan felsoroltam a NM diagnosztikai és terápiás alkalmazási területeit, amelyek kis túlzással a betegellátás csaknem minden területén alkalmazhatók. Néhány ritka kivételtől eltekintve, valamennyi módszere a járóbetegellátás keretében használható. A NM módszereinek költség-hatékonysága okán igazán „megérdemelné”, hogy jelenlegi hátrányos finanszírozása javuljon. Megérné az országnak is. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. med. habil. Szilvási István egyetemi docens, osztályvezető főorvos. Sub auspiccis Rei Publicae Popularis orvosdoktori diploma (1967). Belgyógyász szakvizsga (1972), izotópdiagnosztika szakvizsga (1980). Kandidátus (1985). Számos többhónapos külföldi tanulmányút. Jelenleg a Semmelweis Egyetem Nukleáris Medicina Tanszéki Csoport vezetője, az Országos Gyógyintézeti 30 IME II. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2004. JANUÁR Központ Nukleáris Medicina Osztály vezetője. A Nukleáris Medicina Szakmai Kollégium elnöke 1997 óta. 1996-2000 a Magyar Orvostudományi Nukleáris Társaság elnöke (előtte, majd utána alelnöke). A European Association of Nuclear Medicine-ben oktatással-továbbképzéssel foglalkozik, 1998 óta a European School of Nuclear Medicine dékánja, majd 2002-től továbbképzési dékánhelyettese. Az első magyar nyelvű nukleáris medicina egyetemi tankönyv szerkesztője. Számos hazai és nemzetközi orvosi társaság tagja. 1998 óta a Magyar Orvosi Kamara alelnöke.
