Intézmények:Szent Borbála Kórház, Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika Budapest, Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinika, Szent Borbála Kórház Tatabánya, Szent Borbála Kórház, Tatabánya
Évfolyam: XVII. évfolyam
Lapszám:2018. / 9
Hónap:november
Oldal:40-45
Terjedelem:6
Rovat:KLINIKUM
Alrovat:ONKOLÓGIA
Absztrakt:
Az onkológiai beteg ellátásának egyik alappillére a sebészet. Az elmúlt évtizedben lezajlott technikai fejlődés ellenére az onko-sebészeti beavatkozások morbiditása és mortalitása továbbra is magas. Jelen tanulmány célja a tatabányai Szent Borbála Kórház Sebészeti Osztályán egy komplett perioperatív betegellátási rendszer bevezetése, melyet Prehabilitáció N.E.W (Nutrition- Exercise-Worry management) programként ismer a szakirodalom. Vizsgálatunk során a posztoperatív morbiditás csökkenése és ennek vonzataként a kórházi tartózkodási idő rövidülése volt kimutatható. Elsősorban a szövődmények kapcsán felmerülő extra kórházi költségek elkerülésével a rendszer költséghatékonysága volt igazolható.
Angol absztrakt:
Surgery is one of the key elements of oncologic treatment. Surgical technology has undergone a spec - tacular development over the recent decade, however morbidity and mortality of oncologic surgery remained high. This study reports a successful introduction of a complex perioperative patient management program, called Prehabilitation N.E.W. (Nutrition-Exercise-Worry management). The Program resulted in improving postoperative morbidity and mortality of colorectal cancer patients, and a reduction of length of hospital stay. Mainly due to the benefit of sparing hospital costs of complications and reduced length of hospital stay, the new method of care was found to be cost effective.
[1] Govaert JA, van Dijk WA, Fiocco M, Scheffer AC, Gietelink L, Wouters MW and RA Tollenaar, Nationwide Outcomes Measurement in Colorectal Cancer Surgery: Improving Quality and Reducing Costs, J Am Coll Surg, 2016, 222(1): 19-29.e12.
[2] Martling A, Holm T, Rutqvist LE, Johansson H, Moran MJ, Heald RJ and Cedermark B: Impact of a surgical training programme on rectal cancer outcomes in Stock - holm, Br J Surg, 2005, 92(2): 225-229.
[3] Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ and B Cedemark: Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project, Lancet, 2000, 356(9224): 93-96.
[4] Pedziwiatr M, Wierdak M, Nowakowski M, Pisarska M, Stanek M, Kisielewski M, Matlok M, Major P, Klek S and Budzynski A: Cost minimization analysis of laparoscopic surgery for colorectal cancer within the enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol: a single-centre, case-matched study, Wideochir Inne Tech Maloin - wazyjne, 2016, 11(1): 14-21.
[5] Messenger DE, Curtis NJ, Jones A, Jones EL,Smart NJ, Francis NK: Factors predicting outcome from enhanced recovery programmes in laparoscopic colorectal surgery: a systematic review, Surg Endosc, 2017, 31(5): 2050-2071.
[6] Arora RC, Brown CH, Sanjanwala RM and McKelvie R: "NEW" Prehabilitation: A 3-Way Approach to Improve Postoperative Survival and Health-Related Quality of Life in Cardiac Surgery Patients, Can J Cardiol, 2018, 34(7): 839-849.
[7] Gillis C, Fenton TR, Sajobi TT, Minnella EM, Awasthi R, Loiselle SE, Liberman AS, Stein, B Charlebois, and Carli F: Trimodal prehabilitation for colorectal surgery attenuates post-surgical losses in lean body mass: A pooled analysis of randomized controlled trials, Clin Nutr, 2018.
[8] Simkens GA, Rovers KP, van Oudheusden TR, Nienhuijs SW, Rutten HJ, and de Hingh IH: Major influence of postoperative complications on costs of cytoreductive surgery and HIPEC in patients with colorectal peritoneal metastases, Medicine (Baltimore), 2018, 97(10): e0042.
[9] Banky B, Lakatos M, Varga K, Hansagi E, Horvath, and Jaray G, [Enhanced Recovery Program in colorectal surgery], (0025-0295 (Print)).
[10] Chen BP, Awasthi R, Sweet SN, Minnella EM, Bergdahl A, Santa Mina D, Carli F and Scheede-Bergdahl C: Four-week prehabilitation program is sufficient to modify exercise behaviors and improve preoperative functional walking capacity in patients with colorectal cancer, Support Care Cancer, 2017, 25(1): 33-40.
[11] Carli F and Zavorsky GS: Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2005, 8(1): 23-32.
[12] Carli F, Silver JK, Feldman LS, McKee A, Gilman, Gillis C, Scheede-Bergdahl C, Gamsa A, Stout N and Hirsch B:, Surgical Prehabilitation in Patients with Cancer: State-of-the-Science and Recommendations for Future Research from a Panel of Subject Matter Experts, Phys Med Rehabil Clin N Am, 2017, 28(1): 49-64.
[13] Barberan-Garcia A, Ubre M, Roca J, Lacy AM, Burgos F, R, Momblan D, Balust J, Blanco I and Martinez-Palli G: Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Under - going Elective Major Abdominal Surgery: A Ran domized Blinded Controlled Trial, Ann Surg, 2018, 267(1): 50-56.
[14] Forsmo HM, Pfeffer F, Rasdal A, Ostgaard G, Mohn AC, Korner H and Erichsen C: Compliance with enhanced recovery after surgery criteria and preoperative and postoperative counselling reduces length of hospital stay in colorectal surgery: results of a randomized controlled trial, Colorectal Dis, 2016, 18(6): 603-611.
[15] Pedziwiatr M, Pisarska M, Kisielewski M, Matlok M, Major P, Wierdak M, Budzynski A and Ljungqvist O: Is ERAS in laparoscopic surgery for colorectal cancer changing risk factors for delayed recovery? Med Oncol, 2016, 33(3): 25.
[16] La Regina D, Di Giuseppe M, Lucchelli M, Saporito A, Boni L, Efthymiou C, Cafarotti S, Marengo M and Mongelli F: Financial Impact of Anastomotic Leakage in Colorectal Surgery, J Gastrointest Surg, 2018.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKUM ONKOLÓGIA Prehabilitáció – új koncepció a nagy kockázatú sebészeti betegek kórházi kezelésében Bánky Balázs1, Fülöp András2, Szijártó Attila2, Tegzes Gyöngyi1, Cseh Zsuzsanna1, Kecskeméti Csilla1, Lőke János1 1 Szent Borbála Kórház, Tatabánya, 2 Semmelweis Egyetem, I. sz. Sebészeti Klinika, Budapest Az onkológiai beteg ellátásának egyik alappillére a sebészet. Az elmúlt évtizedben lezajlott technikai fejlődés ellenére az onko-sebészeti beavatkozások morbiditása és mortalitása továbbra is magas. Jelen tanulmány célja a tatabányai Szent Borbála Kórház Sebészeti Osztályán egy komplett perioperatív betegellátási rendszer bevezetése, melyet Prehabilitáció N.E.W (NutritionExercise-Worry management) programként ismer a szakirodalom. Vizsgálatunk során a posztoperatív morbiditás csökkenése és ennek vonzataként a kórházi tartózkodási idő rövidülése volt kimutatható. Elsősorban a szövődmények kapcsán felmerülő extra kórházi költségek elkerülésével a rendszer költséghatékonysága volt igazolható. Surgery is one of the key elements of oncologic treatment. Surgical technology has undergone a spectacular development over the recent decade, however morbidity and mortality of oncologic surgery remained high. This study reports a successful introduction of a complex perioperative patient management program, called Prehabilitation N.E.W. (Nutrition-Exercise-Worry management). The Program resulted in improving postoperative morbidity and mortality of colorectal cancer patients, and a reduction of length of hospital stay. Mainly due to the benefit of sparing hospital costs of complications and reduced length of hospital stay, the new method of care was found to be cost effective. BEVEZETÉS Az állami finanszírozású egészségügy egyik alapvető versenyhátránya a magánellátó intézményekkel szemben, hogy válogatatlan betegpopuláció ellátását vállalja. Ez egyrészről természetes, – legalább is hazánkban, ahol szolidaritáselvű, nem pedig profitorientált egészségügyi ellátás működik – másrészt azonban nagy terhet jelent a fejlesztések terén. A daganatos betegek csoportja különösen jó példája ennek. A rendszerszintű problémákkal, a szűrési programok hiányával e cikk keretei közt nem foglalkozunk, jóllehet a költséghatékony egészségügy rendszerében ezek az elemek hangsúlyozottan szerepet játszanak. Cikkünkben tisztán a kórházi ellátásra, ezen belül is a „nagy kockázatú” műtéti kezelésekre fókuszálunk. 40 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Ismeretes, hogy a szolid daganatok leghatékonyabb (legtöbb egészségnyereséget biztosító) ellátási formája ma a sebészet [1], azaz a daganat épben történő teljes eltávolítása. Ennek ellenére a gyógyszeres onkológia és a palliatív medicina messze nagyobb költségvetési hányaddal számolhat. Nemzetközi példákból ismert, hogy a sebészi ellátásra fordított „fejlesztési” kiadások a leghatékonyabb megtérülésre számíthatnak: a jó minőségű sebészeti beavatkozás költséghatékonysága nagyságrendileg felülmúlja a legjobb neoadjuváns vagy adjuváns onkoterápia/sugárterápia hatékonyságát [2, 3]. Az egészségügyi kormányzat ezt valamelyest felismerni látszik. 2015 óta bizonyos betegségcsoportok esetén a laparoszkópos/torakoszkópos, azaz az ún. minimálisan invazív sebészeti beavatkozások emelt finanszírozásban részesülnek. Ennek következtében e műtéti technikák egyre szélesebb körben terjedtek el, mely tendencia a Magyar Sebész Társaság Endoszkópos Sebészeti Szekciójának legutóbbi, 2015-2016-os felmérésében már érezhető volt (utóbbi vizsgálatnak a 2017-2018-as második köre jelenleg folyamatban van). A minimálisan invazív technikák megjelenése ugyan hozzájárul az ellátás minőségi javulásához (irodalmi adatok alapján, a laparoszkópos technikával végzett kolorektális műtétek esetén csökken a szövődmények aránya, rövidül a kórházi tartózkodás hossza a nyitott műtéthez képest) [4], azonban a sebésztechnikai fejlődés önmagában nem elégséges. Egyéb, a teljes perioperatív időszakot magába foglaló, komplex betegellátási programok bevezetése szükséges a nyugat-európai minőségi mutatók eléréséhez [5]. A tatabányai Szent Borbála Kórház Sebészeti Osztályán – a jelenlegi realitások kereteit megtartva – kísérletet tettünk arra, hogy a nemzetközi szakirodalmi tapasztalatokat adaptálva, a komplett perioperatív betegellátási rendszert átalakítsuk. A program elsődleges célja, melyet Prehabilitáció N.E.W (Nutrition-Exercise-Worry management) koncepcióként ismer a szakirodalom [6, 7], a posztoperatív morbiditás és mortalitás csökkentése és ennek vonzataként a kórházi tartózkodás hosszának rövidülése volt. Elsősorban a szövődmények kapcsán felmerülő extra kórházi költségek csökkenését [1, 8], valamint az átlagos ápolási idő várható rövidülésével a meglevő források hatékonyabb felhasználását, azaz költséghatékony rendszer kialakulását vártuk. (Ezen a ponton meg kell azonban jegyezni, hogy a fenti sorrend igen fontos: elsődleges cél csak a betegbiztonság, a szövődménymentes sebészet lehet. Véleményünk szerint ez a cél akkor is érvényes, ha ez a végső számítások alapján extra költséget jelentene a kórház számára.) XVII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2018. NOVEMBER KLINIKUM ONKOLÓGIA A PREHABILITÁCIÓS PROGRAM ÉS JELENTŐSÉGE A gyorsított műtét utáni felépülést célzó programok (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) az elmúlt két évtizedben világszerte ismertté, elismertté váltak. A program lényege, hogy a „sebészi hagyományokat” felülvizsgálva, evidencián alapuló, komplex tevékenységrendszerrel, számos szakmát magába foglaló csapatmunkával a beteget érő közvetlen perioperatív (préoperatív, intraoperatív, posztoperatív) stresszt csökkenteni próbáljuk. Így a beteg a lehető legkisebb „invazivitásnak” van kitéve, melynek eredményeként a morbiditás és a kórházi költségek csökkenése érhető el. Az ERAS programok világszerte elfogadottá váltak, ugyanakkor hazánkban csak az utóbbi években tettek szert szélesebb körű elfogadottságra [9]. Míg az ERAS program a közvetlen perioperatív időszakra koncentrál, addig az elmúlt években megjelent Prehabilitáció a diagnózistól a műtétig eltelő 4-5 hetes „üres” időszakot öleli fel, kísérletet téve a beteg felkészítésére az extrém megterhelést jelentő, major sebészeti beavatkozások kapcsán. A Prehabilitáció tehát nem helyettesíti a már jól bevált ERAS protokollt, hanem azt kiegészítve járul hozzá a nagy kockázatú műtétek kimenetelének javulásához. Az utóbbi években, a nemzetközi irodalomban megjelent „N.E.W. concept” (Nutrition-Exercise-Worry management) elnevezés, jól mutatja a módszer három fő pillérét, a táplálás, testedzés és pszichés támogatás hármasát (1. ábra). E komplex, tervezett program a beteg kondicionálásával, funkcionális állapotának javításával elősegíti a műtét kapcsán közvetlenül elszenvedett funkciókárosodásból történő felépülést, ezáltal elvileg csökkenti a szövődmények gyakoriságát, rövidíti a kórházi tartózkodást, így hozzájárul akár az adjuváns onkológiai terápia mielőbbi megkezdéséhez is (2. ábra). A koncepció nem új [10, 11], a napi gyakorlatba való átültetése azonban csak néhány éve és világszerte is csupán néhány innovatív sebészeti centrumban történt meg [12, 13]. A Program egyik leglényegesebb sajátossága, hogy a beteg nem csupán passzív „elszenvedője” a terápiának, hanem annak aktív résztvevője. Ennek a formája, eszköztára az, amit a kórháznak elő kell 1. ábra A Prehabilitációs N.E.W felépítése IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 2. ábra A hagyományos, ERAS és Prehabilitációs betegút sémás ábrája. Funkcionális állapot – idő függvény. teremteni. Tekintettel a forrásigényre, a költséghatékonysági és fenntarthatósági számítások elengedhetetlenek. A PREHABILITÁCIÓS PROGRAM BEVEZETÉSÉNEK LÉPÉSEI A Szent Borbála Kórház Sebészeti Osztályán 2014-től kezdve bevezettük az ún. ERAS Programot a legnagyobb esetszámot produkáló vastagbélrákos betegek tervezett műtétei kapcsán. Már az ERAS Programnál is, mely – mint az korábban említésre került, a közvetlen perioperatív betegvezetés stresszmentesítését, evidencián alapuló optimalizálását célozza – igazolást nyert, hogy a módszer közép-európai, magyarországi viszonyok közt is adaptálható. Kórházunk sebészeti osztályán a program bevezetése 2014-2016 között, fokozatos rendszerfelépítés formájában sikerrel lezárult, így 2017-től az ERAS vált az elsődlegesen választott protokollá [9]. A program segítségével bár kedvező tendenciákat sikerült elérni a morbiditási és mortalitási mutatókban, valamint az ápolási napok száma 9 napról 6 napra volt csökkenthető, az ERAS Program hatékonyságát meghatározó „protokollcompliance” a klinikai audit felmérések szerint csupán 50% körül maradt. Irodalmi adatok igazolták, hogy a program egyes elemeinek megvalósulási aránya szoros összefüggést 3. ábra Fokozatos és auditált áttérés a hagyományos betegellátási sémáról az ERAS protokoll bevezetésén át a Prehabilitáció N.E.W koncepcióra. XVII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2018. NOVEMBER 41 KLINIKUM ONKOLÓGIA mutat a módszer hatékonyságával, a legjobb eredmények 70-80%-os compliance mellett érhetők el [5, 14, 15]. Tekintve, hogy a fenti mutató javulása az egészségügyi személyzet oktatása, képzése, motiváltságának fenntartása (bónusz rendszer bevezetése) mellett, elsősorban a beteg funkcionális állapotának javításával érhető el, így 2017 októberétől az ERAS programot egy 4 hetes előkészítő, „Prehabilitációs Programmal” egészítettük ki (3. ábra). A PREHABILITÁCIÓS PROTOKOLL A szakirodalmi ismeretek alapján Prehabilitációs Programunkat három pillérre építettük: (1) a fizikai státus fejlesztése, (2) a tápláltsági állapot javítása, (3) illetve a mentális felkészítés. A kondicionálási program minden esetben a közvetlen perioperatív időszakban alkalmazott ERAS Programhoz kapcsolódott. Minden egyes bevezetett módszer mellé vizsgálati elemet rendeltünk. • A fizikális státus vonatkozásában a program célja kettős, részben a beteg állóképességének, részben légzési státuszának javítása. Előbbi a beteg kardiovaszkuláris állapotának fejlesztését célozza meg az ülő életmód csökkentésével (napi aktivitás növelése), illetve rendszeres aerob gyakorlatok végzésével (heti 5 alkalommal 30 perc séta). Utóbbi légzőtornát és un. kézi spirométerrel végzett légző tréninget foglal magában. Az állóképesség javulását 6MWT (6-perces járástávolság mérés) alapján, míg az aktuális légzési státuszt objektív spirometriával, valamint a „légző-tréner” használatának effektivitásával mértük heti rendszeres foglalkozás keretében. • A tápláltsági felkészítés, a beteg tápláltsági állapotának felmérését követően, dietetikai tanácsadáson és tápszerek, immunonutriensek receptre történő felírásán alapult. • A mentális felkészítést a heti rendszerességű személyes foglalkozás, életvitelbeli tanácsadás (dohányzásról és alkoholfogyasztásról való leszoktatás), ill. a betegségről, a tervezett beavatkozásról, a felépülés folyamatáról, valamint pl. szükség szerint a hasfali vendégnyílás, a sztóma vonatkozásairól való részletes tájékoztatás (beteg edukáció), stressz-oldás formájában végeztük. Az eredményeket életminőség-tesztekkel, valamint HAD score (Hospital Anxiety and Depression Score) számításával kontrolláltuk. 2017 októberétől prospektív jelleggel 21 beteg „pilot” vizsgálatát végeztük el tájékozott beleegyezés alapján, intézeti kutatásetikai engedély (IKEB) birtokában. ÉRTÉKELÉS Klinikai eredmények A Prehabilitációs Programba jelen vizsgálat befejezéséig 21 (11 férfi, 10 nő) beteg került bevonásra. A betegek átlagos életkora 63 év volt. A betegek kórtörténetét áttekintve a társbetegségek előfordulása nem tért el a magyar átlagpopulációétól. Valamennyi beteg kolorektális daganat miatt esett át 42 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY műtéten. A műtétek közül 1 műtét volt hagyományos (nyitott), 1 laparoszkóposan kezdett, majd konvertált, míg a maradék 19 esetben tisztán laparoszkópos technikát alkalmaztunk. A 4 hetes fizikai előkészítésnek köszönhetően a betegek állóképességét jellemző 6MWD 265 m-ről 361 m-re növekedett (151%). A megnövekedett fizikai terhelhetőség a műtétet követő 4. héten (324 m, 125%) és 8. héten (338 m, 137%) is megfigyelhető volt. Ugyan az objektív, spirometriával meghatározott vitálkapacitás tekintetében 4 hét alatt érdemi javulást nem sikerült kimutatni (3364 ml vs. 3340 ml), a légzőtréner eszközzel mért értékek tekintetében jelentős fejlődés volt kimutatható (2242 ml vs. 2667 ml, 123%), mely funkcionális javulás a posztoperatív 4. (2597 ml, 118%), illetve 8. hétig (2828 ml, 130%) megőrződött. (Utóbbi lelet azt mutatja, hogy bár betegeink vitálkapacitása érdemben nem változtatható, azonban a légzőgyakorlatok effektivitása a légzőtréner eszközzel készségszinten a műtét idejére jelentősen javul, a gyakorlatok hatékonyabbá válnak a műtét idejére.) A Prehabilitációs Program során alkalmazott kiegészítő enterális táplálásnak köszönhetően a 4 hetes előkészítés során a betegek tápláltsági állapotát jellemző paraméterek tekintetében (testtömeg, BMI, albumin szint) további csökkenés (tumoros cachexia) nem következett be. A mentális vezetés jótékony hatása ugyan a kérdőíves paraméterek (HADS) tekintetében nem nyilvánult meg (megjegyzendő, hogy professzionális klinikai pszichológus a vizsgált időszakban még nem volt elérhető), a pszichés vezetésnek több kedvező hatása is megmutatkozott, úgy mint a káros szenvedélyek csökkenése (dohányzás 6/3 beteg esetében jelentősen csökkent, vagy megszűnt), illetve a programban való aktív részvétel (beteg compliance) magas aránya (séta: 86%, légzőtorna: 94%, spirométer: 96%). A programban résztvevő betegek medián kórházi tartózkodása 6 nap (a műtét napjától számítva, felvételtől eltelt idő 7,5 nap), míg az átlagos ápolási idő 9,35 nap (a műtét napjától számítva, azonban a teljes, felvételtől számított átlagos ápolási idő 12,6 nap) volt. Költséghatékonysági elemzés A Prehabilitációs Program fenntarthatóságának vizsgálatakor nem elégedtünk meg a klinikai eredmények értékelésével, jóllehet ez volt a vizsgálat elsődleges végpontja. Meg kívántuk vizsgálni, hogy „mennyibe fog kerülni” egy ilyen rendszer üzemeltetése. (Jogosan merül fel a kérdés, hogy mennyibe kerül a rendszer „felépítése”, „üzembe állítása”, de jelen tanulmányunk ezt a kérdést nem vizsgálta.) Bíztató szakirodalmi előismeret, hogy az ERAS protokollok bevezetése mind nyugat-európai, mind kelet-közép-európai környezetben költséghatékonynak bizonyult [4]. Jelen tanulmány során a Szent Borbála Kórház 2015-ös „hagyományos” elvek szerint operált és menedzselt vastagbélrákos betegeinek a közvetlen kórházi költségeit vetettük össze a 2017 októberétől indított Prehabilitációs Program keretében menedzselt betegek költségeivel. Hangsúlyozottan az ERAS program és a Prehabilitációs Program két, egymástól el nem választható, szervesen összefüggő program, XVII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2018. NOVEMBER KLINIKUM ONKOLÓGIA 1. táblázat A hagyományos perioperatív kezelési séma és a prehabilitációs koncepció költséghatékonysági elemzése, összehasonlítása melyet külön ernyőfogalom, a „Prehabiltation NEW Concept” takar (ld. fent). A két vizsgált időszak közt eltelt mintegy 2,5 év folyamán a HBCs finanszírozás fajlagosan változott, valamint a laparoszkópos műtéti technika térnyerésével is számolni kellett. Utóbbi eszközigény és műtéti időráfordítás szempontjából magasabb költségigényű beavatkozás, azonban ennek megtérülése várható a kevesebb posztoperatív szövődmény és a rövidebb posztoperatív ápolási idő nyomán. További különbség a két időszak között, hogy 2015-ben még nem volt tételes, eseti finanszírozási keret az egyszerhasználatos laparoszkópos eszközökre, míg 2017-ben és 2018-ban műtétenként akár 400.000 Ft-os keret is volt fordítható ilyen eszközökre. Az 1. táblázatban bemutatjuk a 2015-ös „hagyományosan kezelt” betegcsoport átlagos finanszírozási költségeit („A” sor). A finanszírozási szabályváltozások értelmezhetősége érdekében azonos műtéti időkkel és kórházi bentfekvési időkkel a 2018-as fajlagos költségtényezőkre átszámítottuk a „hagyományos” betegellátás költségeit („B” sor). Látható, hogy a műtői dologi és eszközös kiadások jelentős növekedést mutattak, valamint a műtéti időre vetített aneszteziológiai kiadások jelentősen megemelkedtek. Elmondható, hogy a „hagyományos” kolorektális műtéttechnikával és betegvezetéssel a 2015-ben még finanszírozható (21.416 Ft átlagos pozitív szaldóval jellemezhető) beavatkozás 2017-2018-ban már masszív, esetenként átlagosan 66 ezer Ft-os veszteséggel járna. A 2015-ös ellátási költségtényezőket a jelenlegi laparoszkópos műtéti technikára vonatkoztatva, azaz relatíve hoszszabb műtéti időkkel kalkulálva is feltűntettük. („C” sor). Látható, hogy az eseti finanszírozási keret (EFI) megjelenése ugyan enyhíti a műtői költségekből adódó veszteséget, de nem képes kompenzálni az ellátás egyéb, járulékos veszteségeit. Így a veszteség átlagosan, Prehabilitációs Program nélkül meghaladná a 93 ezer Ft-ot esetenként. Végül a „D” sorban a Prehabilitációs Program keretében az első fél év alatt kezelt vastagbélrákos betegek átlagos finanszírozását összegeztük. Megjegyzendő, hogy klinikai tevékenységünk mellett kutatási tevékenység is zajlik intézményünkben, így jelenleg minden elektív vastagbélrákos betegünktől archivált szövetIME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY minta gyűjteményként külön finanszírozott „folyékony nitrogén – izopentán” gyorsfagyasztott szövetmintát is tárolunk. Ennek finanszírozása külön tételként jelenik meg. Eredményeink alapján elmondható, hogy a 2015-ben még az akkori árak mellett finanszírozható „hagyományos” betegmenedzselési séma 2018-ban masszív, 63.394 Ft-os hiánnyal járna betegenként. A Prehabilitációs Program bevezetésével ugyanezen betegeknél átlagosan 100-120 ezer Ft finanszírozási többlet elérésére nyílik mód. Ennek egy része virtuális nyereség, azaz a hiány csökkentése. Mégis a rendszer fenntarthatósága, finanszírozhatósága igazolást nyert. A klinikai, funkcionális mutatók a jelenlegi, nehéz finanszírozási rendszerben is produkálhatók. Meg kell jegyezni, hogy a fenti kalkulációban több tétel nincs feltűntetve, ugyanis ezekkel a jelenlegi kórházi finanszírozás nem számol: • A sebészeti személyi költségek a műtét ideje alatt. • Nem diverzifikál a szövődménymentesen gyógyuló és a szövődményes esetek közt (csupán a kórházi bentfekvési időre eső átlagköltséggel számol), holott ismert, hogy a szövődményes esetek ellátási költsége a kórházi költségvetés akár 25-30%-át is kiteheti). • A Prehabilitációs Program működtetéséhez szükséges többlet nővéri és fizioterápiás személyzeti igény költségei. • A Prehabilitációs Program működtetésének alapfeltételeként alkalmazott Prehabilitációs Koordinátor munkadíja és ennek költségei. • Klinikai audithoz szükséges adatgyűjtési, adatelemzési személyi és időbeli, valamint informatikai (védett adatbázis, szoftver és hardver) ráfordítás. • Prehabilitációs helyiség kialakításának költségei. • Klinikai pszichológus bevonásának költségei. • Összességében a Program létrehozásának és fenntartásának, valamint az eszközpark amortizációjának költségei. Összefoglalva, jelen költséghatékonysági számítás limitációja, hogy kórházi perspektívából tekint a költségekre, azt nem biztosítói/társadalmi perspektívából közelíti meg. XVII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2018. NOVEMBER 43 KLINIKUM ONKOLÓGIA FENNTARTHATÓSÁGI SZEMPONTOK, JÖVŐBELI PERSPEKTÍVÁK A Prehabilitációs Program pilot vizsgálatát mind klinikailag (funkcionálisan), mind költséghatékonysági szempontból sikeresnek találtuk. A program kialakítása, tesztelése és elemzése során azonban nyilvánvalóvá vált, hogy a kimutatható klinikai és finanszírozási haszon nem nyerhető meg „ingyen”, a rendszert fel kell építeni. Ennél is nagyobb akadálynak találtuk az orvosi és szakdolgozói túlterhelt munkarendet, melyre finanszírozás nélküli többletfeladatként kellett ráépíteni az új rendszert. Ezzel összefüggésben szembesülnünk kellett a „szakmai konzervatívok” ellenállásával minden protokollváltási kezdeményezéssel szemben. KÖVETKEZTETÉS A Szent Borbála Kórház Sebészeti Osztályán kialakított Prehabilitációs Program a szakirodalmi ismeretek átgondolt adaptálásával igazolhatóan, klinikailag hatékonyan és költséghatékonyan bevezethetőnek bizonyult. Tekintettel a klinikai haszonra, akár a költséghatékonysági elvekből valamennyit feladva is joggal lehetne a rendszer szélesebb körű bevezetését javasolni: értve ez alatt egyéb sebészeti betegcsoportok (mellkassebészet, ortopédia, nyelőcső sebészet stb.) bevonását, valamint egyéb hazai intézmények bevonását egyaránt. Kórházi menedzsment szempontjából a fejlesztésre fordított erőforrások várhatóan az alacsonyabb morbiditási (perioperatív komplikációs) arányok nyomán bőségesen megtérülnek [16]. Részletes, tételes költséghatékonysági elemzések azonban ehhez elengedhetetlen lesz a jövőben. A költséghatékonysági eredményeket a helyi betegellátási volumennel együtt számítva intézményenként és szakterületenként évi tízmilliós nagyságrendű költségmegtakarítással lehet számolni. Ez az összeg egyrészt a Prehabilitációs Program felépítésére, másrészt fenntartására, valamint fejlesztési, bővítési feladatok céljára a rendszerbe visszaforgatható forrásként felhasználható. Cserébe a „döntéshozó” jobb morbiditási és mortalitási eredményeket, onko-epidemiológiai minőségjavulást kaphat a rendszertől. IRODALOMJEGYZÉK [1] Govaert JA, van Dijk WA, Fiocco M, Scheffer AC, Gietelink L, Wouters MW and RA Tollenaar, Nationwide Outcomes Measurement in Colorectal Cancer Surgery: Improving Quality and Reducing Costs, J Am Coll Surg, 2016, 222(1): 19-29.e12. [2] Martling A, Holm T, Rutqvist LE, Johansson H, Moran MJ, Heald RJ and Cedermark B: Impact of a surgical training programme on rectal cancer outcomes in Stockholm, Br J Surg, 2005, 92(2): 225-229. [3] Martling AL, Holm T, Rutqvist LE, Moran BJ, Heald RJ and B Cedemark: Effect of a surgical training programme on outcome of rectal cancer in the County of Stockholm. Stockholm Colorectal Cancer Study Group, Basingstoke Bowel Cancer Research Project, Lancet, 2000, 356(9224): 93-96. [4] Pedziwiatr M, Wierdak M, Nowakowski M, Pisarska M, Stanek M, Kisielewski M, Matlok M, Major P, Klek S and Budzynski A: Cost minimization analysis of laparoscopic surgery for colorectal cancer within the enhanced recovery after surgery (ERAS) protocol: a single-centre, case-matched study, Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2016, 11(1): 14-21. [5] Messenger DE, Curtis NJ, Jones A, Jones EL,Smart NJ, Francis NK: Factors predicting outcome from enhanced recovery programmes in laparoscopic colorectal surgery: a systematic review, Surg Endosc, 2017, 31(5): 2050-2071. [6] Arora RC, Brown CH, Sanjanwala RM and McKelvie R: "NEW" Prehabilitation: A 3-Way Approach to Improve 44 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY Postoperative Survival and Health-Related Quality of Life in Cardiac Surgery Patients, Can J Cardiol, 2018, 34(7): 839-849. [7] Gillis C, Fenton TR, Sajobi TT, Minnella EM, Awasthi R, Loiselle SE, Liberman AS, Stein, B Charlebois, and Carli F: Trimodal prehabilitation for colorectal surgery attenuates post-surgical losses in lean body mass: A pooled analysis of randomized controlled trials, Clin Nutr, 2018. [8] Simkens GA, Rovers KP, van Oudheusden TR, Nienhuijs SW, Rutten HJ, and de Hingh IH: Major influence of postoperative complications on costs of cytoreductive surgery and HIPEC in patients with colorectal peritoneal metastases, Medicine (Baltimore), 2018, 97(10): e0042. [9] Banky B, Lakatos M, Varga K, Hansagi E, Horvath, and Jaray G, [Enhanced Recovery Program in colorectal surgery], (0025-0295 (Print)). [10] Chen BP, Awasthi R, Sweet SN, Minnella EM, Bergdahl A, Santa Mina D, Carli F and Scheede-Bergdahl C: Four-week prehabilitation program is sufficient to modify exercise behaviors and improve preoperative functional walking capacity in patients with colorectal cancer, Support Care Cancer, 2017, 25(1): 33-40. [11] Carli F and Zavorsky GS: Optimizing functional exercise capacity in the elderly surgical population, Curr Opin Clin Nutr Metab Care, 2005, 8(1): 23-32. [12] Carli F, Silver JK, Feldman LS, McKee A, Gilman, Gillis C, Scheede-Bergdahl C, Gamsa A, Stout N and Hirsch B:, Surgical Prehabilitation in Patients with Cancer: XVII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2018. NOVEMBER KLINIKUM ONKOLÓGIA State-of-the-Science and Recommendations for Future Research from a Panel of Subject Matter Experts, Phys Med Rehabil Clin N Am, 2017, 28(1): 49-64. [13] Barberan-Garcia A, Ubre M, Roca J, Lacy AM, Burgos F, R, Momblan D, Balust J, Blanco I and Martinez-Palli G: Personalised Prehabilitation in High-risk Patients Undergoing Elective Major Abdominal Surgery: A Randomized Blinded Controlled Trial, Ann Surg, 2018, 267(1): 50-56. [14] Forsmo HM, Pfeffer F, Rasdal A, Ostgaard G, Mohn AC, Korner H and Erichsen C: Compliance with enhanced recovery after surgery criteria and preoperative and postoperative counselling reduces length of hospital stay in colorectal surgery: results of a randomized controlled trial, Colorectal Dis, 2016, 18(6): 603-611. [15] Pedziwiatr M, Pisarska M, Kisielewski M, Matlok M, Major P, Wierdak M, Budzynski A and Ljungqvist O: Is ERAS in laparoscopic surgery for colorectal cancer changing risk factors for delayed recovery? Med Oncol, 2016, 33(3): 25. [16] La Regina D, Di Giuseppe M, Lucchelli M, Saporito A, Boni L, Efthymiou C, Cafarotti S, Marengo M and Mongelli F: Financial Impact of Anastomotic Leakage in Colorectal Surgery, J Gastrointest Surg, 2018. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Dr. Bánky Balázs a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karán 2001-ben szerzett általános orvosi diplomát summa cum laude minősítéssel. Sebészeti szakképzését a tatabányai Szent Borbála Kórházban kezdte meg, majd 2008-ban innen tett sebészeti szakvizsgát. A klinikai szakképzés mellett kutatómunkát folytatott a vastagbélrák progressziójának állatkísérleti modellezése és molekuláris biológiai jellemzése tárgyában. PhD téziseit ebben a témában 2013-ban védte meg. 2000-ben kutatási ösztöndíjas volt a németországi Freiburgban, 2007-ben minimálisan invazív sebészeti tanulmányúton Essenben volt, majd két évet töltött az Egyesült Királyságban. Az itt komplettált laparoszkópos fellowshipet követően 2012-ben hazatért Tatabányára és bevezette a megyei kórházban a haladó laparoszkópiát, ezen belül a laparoszkópos colorectalis sebészet több ágát. 2016 óta a tatabányai Szent Borbála Kórház Sebészeti Osztályának osztályvezető főorvosa. Jelen kutatási és érdeklődési területe a transanalis minimálisan invazív sebészet és a korszerű perioperatív betegmenedzsment (ERAS, Prehabilitáció). Dr. Fülöp András a Semmelweis Egyetem I. sz. Sebészeti Klinikáján, mint szakorvos jelölt dolgozik. 2009 óta kezdetben tudományos diákkörösként, majd 2012-től mint főállású PhD hallgató végzett tudományos munkát a Klinikán működő Kísérleti Műtőben. Jelenleg a kutató laboratórium megbí- zott vezetője. Kutatási területe a különböző szervi (alsó végtag, máj, bél) iszkémia–reperfúziós károsodást mérséklő sebésztechnikai módszerek (posztkondicionálás), és farmakológiai előkezelések (glutamin, levosimendan), valamint a sebészi beavatkozások által indukált májregeneráció állatkísérletes vizsgálata volt. PhD dolgozatát a vena portae okklúziós technikák májregenerációt indukáló hatásáról és a kapcsolódó morfológiai és funkcionális változásokról írta. Tovább ne törj! Az immár minden 10. magyar embert érintő csontritkulás jelentős terhet ró a gazdaságra és a társadalomra. Az Oszteoporózis Világnapon az Amgen Kft. támogatásával a Magyar Osteoporosis és Osteoarthrológiai Társaság az Affidea Diagnosztikai Kft. és az országos gyógyszertárhálózat, a BENU Gyógyszertárak közreműködésével országos törési kockázatfelmérő és edukációs kampányt szervez. Az ENSZ egészségügyi szervezete, a WHO kezdeményezésére 1999. óta október 20-án tartják a Csontritkulás, azaz az Oszteoporózis Világnapot. Az osteoporosis – a csontritkulás – a csontváz rendszerbetegsége, a csont ásványi anyag tartalmának fokozatos megfogyatkozásával jár, majd ennek következtében a mikroarchitektúra károsodása okaként (a csökkent csontszilárdság miatt) a csontok fokozott törékenységéhez vezet. A csontritkulás egyértelműen jelentős probléma a gazdaságilag fejlett és korszerű egészségügyi ellátórendszerű országokban is. Az egyre öregedő népesség és a megváltozott életkörülmények következményeként a metabolikus csontbetegségek száma az elkövetkező 50 évben megduplázódik. Folytatás az 50. oldalon IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2018. NOVEMBER 45
