Ma már szinte közhelynek számít, hogy a Homogén Betegség Csoportok (HBCS) viszonylagos (súlyszám) és valóságos (forint) értékének meghatározása az átlagolás művészetén alapul. Elvben ugyanez lenne igaz a járóbeteg szakellátás pontrendszerére is, de itt nem részletezendő okból a járóbeteg pontrendszer e tekintetben elég gyenge lábakon áll. Ennek ellenére az alábbiakban kifejtett gondolatok némelyike e pontrendszerre is értelmezhető, noha a szövegben csak HBCS-t fogok említeni. A költségek említésekor a jelenlegi körülmények között elismert, azaz megtérített költségekről lesz szó, nem pedig a szakmailag indokoltnak tartott kiadások költségéről. E tekintetben érdektelen, hogy az egy-egy beteg ellátása címén az OEP által utalt ellenértéket az ellátó mikor és melyik beteg ellátására fordítja.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS Egyes HBCS költségelemek kezelhetőségéről, különös tekintettel a bérfejlesztésre Dr. Weltner János, Semmelweis Egyetem Ma már szinte közhelynek számít, hogy a Homogén Betegség Csoportok (HBCS) viszonylagos (súlyszám) és valóságos (forint) értékének meghatározása az átlagolás művészetén alapul. Elvben ugyanez lenne igaz a járóbeteg szakellátás pontrendszerére is, de itt nem részletezendő okból a járóbeteg pontrendszer e tekintetben elég gyenge lábakon áll. Ennek ellenére az alábbiakban kifejtett gondolatok némelyike e pontrendszerre is értelmezhető, noha a szövegben csak HBCS-t fogok említeni. A költségek említésekor a jelenlegi körülmények között elismert, azaz megtérített költségekről lesz szó, nem pedig a szakmailag indokoltnak tartott kiadások költségéről. E tekintetben érdektelen, hogy az egy-egy beteg ellátása címén az OEP által utalt ellenértéket az ellátó mikor és melyik beteg ellátására fordítja. ÁTLAGOK A súlyszámok / pontok A HBCS súlyszám egy viszonyszám, mely megmutatja, hogy az adott csoportba tartozó átlagos beteg elismert költségigénye hányszorosa az egy meghatározott időszakban (általában pénzügyi évben) kezelt összes fekvőbeteg államilag elismert költségigényének átlagaként számított átlagos költségigénynek. Például 1,5 HBCS súlyszám annyit jelent, hogy egy ilyen „súlyszámot érő” beteg elismert költségigénye az átlag másfélszerese. Kivételt jelentenek azok a fekvőbetegek, akik valamilyen szabály alapján nem tartoznak a HBCS szerinti költségtérítés hatálya alá, mint például a szervátültetésben részesülők vagy a krónikus osztályon ápolt betegek. Külön jelentkeznek azok a költségek, melyeket az állam nem ismer el általánosan felszámítható költségként, azaz nem a HBCS pontszámon belül kerülnek térítésre. Ilyenek az egyes kiválasztott beültetett eszközök, továbbá az ún. amortizáció (ide értendő az épület, a gépészet, a gépek, és műszerek fejlesztése és értékcsökkenése). A Homogén Betegség Csoportokkal kapcsolatos nemzetközi és hazai meghatározások Magyarországon már alig érvényesek, a kormányok forráskivonási lendülete, az OEP finanszírozási „kötelezettsége”, a kórházak irányítóinak és vezetőinek szükségszerű, jó értelemben vett ügyeskedése egy közmegegyezésen alapuló szabálytalanságot eredményezett, mely a működőképességet biztosította az irányíthatóság és a szabályozottság rovására. A forintérték Egy HBCS forintértéke a tervezett fekvőbeteg kassza értékének és az éves fekvőbeteg esetszámnak a hányadosa, 20 IME II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2003. JANUÁR-FEBRUÁR például évente 2 millió fekvőbeteg és 200 milliárdos fekvőkassza esetén százezer forint. Azaz annak ellenére, hogy egy HBCS pontértékét tudományos módszerrel számítjuk is ki, a pontok forintértéke eltérhet a valódi költségigénytől, mivel egy HBCS pont forintértékének költségvetési meghatározása más szemléletet eredménye. Az 1. ábrán látható, hogy 3 független ráhatás érvényesülésével kell számolni: a parlament határozza meg a fekvőbetegek ellátására fordítható kasszaértéket, a kormány, illetve az egészségügy dönt az egyes betegségcsoportokba sorolásról és ezek viszonylagos költségigényességének mérőszámairól, míg a költségekről a legnagyobb úr, a piac dönt. • A piaci tényezők változása és hatása gyors, és az egészségügy szereplői által alig befolyásolható. • A parlamenti törvényalkotás 1-2 évente jár kisebb, választási ciklusonként nagyobb léptékű politikai változásokkal. • A kormány évente akár több alkalommal is beavatkozik, ennek hatásai általában egészségpolitikai – szakmapolitikai hatásúak, és néha egyes érdekcsoportok hatásait is tükrözik. Vakbélműtétes betegek átlagos költsége 85 000 Ft PIAC Parlament HBCS pont forint-értéke 100 000 Ft Kormány Vakbélműtétes beteg HBCS súlyszáma 0,85 1. ábra Megközelítési lehetőségek Egy-egy HBCS csoportba tartozó betegek költségeit kétféle módon figyelhetjük meg: 1. Betegenként Az egy csoportba tartozó betegek betegenkénti összes költségének összegéből számoljuk az átlagot. E módszerrel jelenleg nem foglalkozunk. 2. Költségelemenként A második – nem csak a betegekre, hanem a betegenkénti költségelemekre is figyelő – módszernek többféle előnye van, ide tartozik az is, hogy ha egy-egy költségelem (például a bér) jelentősen változik, akkor ez az elem HBCS csoportonként újra számolható, és az adott HBCS új értéke a teljes költségelemzés elvégzése nélkül megállapítható. A HBCS súlyszámok és csoportok meghatározása érdekében meghatározzuk a költségelemeket, melyek a MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS GYÓGYINFOK betegszámláiban (l. részletesen http:\\www.gyogyinfok.hu, úgynevezett 50 elemű mátrix) közelítőleg a következő csoportokba sorolhatók: • Diéta és élelmezés • Egyéb költségek (karbantartás, szállítás, mosoda, varroda kertészet, porta, hálózatok, telefon, munkavédelem) • Egyéb személyi juttatás (külső megbízások, szakértés, ügyvéd) • Electrophysiologia (EKG, EEG, EMG, ENG stb.) • Épületfenntartás, épületgépészet működtetése, egyes betegellátó helyeken kívüli egységek (pl. gyógyszertár) üzemeltetése • Gyógyszer, vér, vérkészítmények • Képalkotó eljárások • Kis értékű tárgyi eszközök (vérnyomás, vércukor stb.) • Kiszervezett szolgáltatások, auditálás, akkreditálás stb. • Konzíliumok (anaesthesia, belgyógyászat, ideggyógyászat, nőgyógyászat) • Központi irányítás és igazgatás • Központi sterilezés, fertőtlenítés, takarítás, szemétkezelés • Közüzemi díjak, energia, fűtés stb. • Laboratóriumi diagnosztika • Műtők és más kiemelt gyógyászati helyiségek dologi és bérköltsége, nem számítva az amortizációt, nagy értékű implantátumok és azok tartozékai • Nővérmunka és szakmai anyagok az osztályon • Osztályos orvosi tevékenység • Segédüzemi szolgáltatások (eddig nem említett) • Szövettani vizsgálatok • További terápiák (gyógytorna, légzőtorna, fizikoterápia stb.) Tételek és csoportosításuk Minden beteg költségét e költségelemek szerint figyeljük meg, ezek az úgynevezett egyedi betegszámlák. Mivel a fenti költségelemek némelyike nem figyelhető meg közvetlenül a beteg szintjén (ez az összköltségek mintegy háromnegyede), a közvetett költségeket különféle módon osztják vissza a betegekre (e módozatok elemzése külön is érdekes lehetne). A közvetett költségek túlnyomó része ún. állandó költség, ami azt jelenti, hogy nagysága adott kapacitás mellett független az ellátott betegek számától, a teljesítménytől. Ezért az egy esetre, ill. egy HBCS súlyszámra jutó költség nagysága nagyrészt attól függ, hogy hány betegre (súlyszámra) kell szétosztani a közvetett költségeket. Ennek összefoglaló neve kapacitáskihasználás. A rosszul kihasznált kapacitások költségei (ami között bérköltség is lehet) is terhelik a kórházakat, nagyrészt ennek mértéke okozza az intézetek közti egységköltség (Ft/HBCS súlyszám) különbségeket. Az egyedi betegszámlákat orvosilag értelmes csoportképző szempontok alapján csoportosítjuk. Ilyen például a tüdőgyulladás, a mellrák vagy az epeműtét. Később majd vizsgálhatjuk, hogy a tüdőgyulladás pénzügyileg egynemű csoport-e, vagy a tüdőgyulladásos gyermekek és öregek önálló alcsoportot képezhetnek-e? Számlák Minden orvosilag értelmes csoportban a betegszámlák minden egyes költségelemének (l. a fenti felsorolást) átlagát képezzük, majd ezeket összeadva jutunk az adott csoport átlagos költségéhez. Az összes csoportba tartozó minden eset súlyozott átlaga adja meg az országos fekvőbeteg átlagot. Hasonlóképen képezhető az egyes költségelemek országos átlaga, függetlenül az ellátott esetek orvosszakmai tartalmától (pl. az energia összes és/vagy átlagos költsége). Az egyes kórházak más-más arányban alkalmaznak emberi munkaerőt és/vagy technikai eszközöket a feladataik ellátására, ennek megfelelően azonos feladat ellátása esetén is eltérhet az élőmunka és a dologi költségek aránya. Ezen túlmenően látszólag azonos számlatétel – például a nővérmunka költsége, vagy az egy ágyra jutó fűtési költség – is eltérhet a helyi munkaerő-piaci helyzet vagy az alkalmazott fűtéstechnológia, annak körülményei (épület szigeteltség) függvényében. Nem mindegy, hogy a betegszámlák értékét egy osztályon, egy intézetben, vagy csak egy intézetcsoporton belül (pl. 200 ágyasnál kisebb városi kórházak vagy 1000 ágyasnál nagyobb megyei kórházak) mérjük, vagy a hazai ellátórendszer teljes vagy reprezentatív mintájával dolgozunk-e. A betegcsoportonkénti – például heveny szívizom elhalás – átlagokat többféle csoportosítás szerint vizsgálhatjuk. Az intézetcsoportonkénti megfigyelés a minőség-ellenőrzés keretében, a költséghatékonysági vizsgálatok során, az ellenőrzéskor, illetve a progresszív ellátás keretében lehet érdekes. Az intézetenkénti eltéréseket növeli, hogy az intézetek nem csak a betegek valódi szükségletét figyelembe véve, hanem a HBCS forintértékek és a mára végképp aránytalanná vált önkéntes és önkényes tulajdonosi ellátmányozás által nyújtott lehetőségek szerint költenek a betegekre, azaz a mai betegszámla csak valamilyen ismeretlen mértékű pontossággal fejezi ki az elismerendő költségszintet. Ha valóban karban akarnánk tartani a HBCS súlyszámokat, akkor a megfigyelési időszakra a jelenlegihez képest magasabb OEP forrást és normatív tulajdonosi támogatást kellene biztosítani a megfigyelésben résztvevő intézeteknek. Természetesen minden új költségvizsgálat után célszerű megvizsgálni, hogy a költség szerinti homogenitás a matematikai statisztika szabályai szerint megmarad-e a csoporton belül, és van-e különbség a csoportok között (szórás, r2). Az is mindig felmerülő kérdés, hogy egy-egy szakmailag értelmes és költségigényesség szerint homogén csoport nem osztható-e fel valamely szempont szerint két vagy több csoportra. PÉLDA Az 1. táblázat egy átlagos sebészeti beteg kitalált, a jelen cikk értelmezésének támogatásán túl semmire sem használható költségstruktúráját mutatja be úgy, hogy az egyes költségelemeken belül külön tünteti fel a bérköltségeket, mégpedig a munkavégzésre irányuló jogviszony jellegétől (alkalmazott, megbízott, vállalkozó, kiszervezett) függetlenül. A túl részletesnek mondható táblázaton belül a valóságban a köz- IME II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2003. JANUÁR-FEBRUÁR 21 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS vetett költség mintegy 3/4 részt, a közvetlen pedig 1/4 részt képvisel a valós helyzetre vonatkozó számítások szerint (Dr. Bordás István közlése alapján). Komoly eltérés adódhat többek között a központi műtő, a központi anaesthesiológiai szolgálat, a központi intenzív osztály területein felmerülő költségek számbavételének módjából. Az nyilvánvaló, hogy hogyan lehet a beteget folyamatosan megfigyelve figyelembe venni a közvetlen költségeket. A közvetett költségeknél azonban el kell dönteni, hogy mi legyen a megfigyelés szintje. Az alapvető cél az, hogy a költségeket a beteghez lehető legközelebbi ponton vegyük számításba. Ahhoz, hogy a költségérzékenység az intézeten belül fokozódjon, és ne csak a betegellátó osztályokat, hanem az egész kórházszervezetet érintse, egy-egy belső szolgáltatás belső elszámoló árában is meg kell jelennie az erre jutó közvetett költségeknek. Képletesebben: egy vérkép árában a kertészet költségének és az igazgató bérének is szerepelnie kell. Már ennyiből is nyilvánvaló, hogy a járóbeteg szakellátási tevékenységek költségtérítésére alkalmazott, joggal kritizált pontértékek azért sem használhatók a kórházi belső elszámolás mérőszámaként, mert nem egy kórházszerű intézményre, legkevésbé pedig az adott intézetre jellemző költségelemeket és költségmértékeket tartalmaznak. Arra is törekedni kell, hogy egy-egy belső szolgáltatás minden költségét számba vegyük. Például az élelmezés költségeinél nem csak a közvetlen költségeket, azaz egy-egy étkezés kiszabás szerinti nyersanyagárát, hanem az elkészítéshez, tálaláshoz, kiszállításhoz szükséges költségeket, a szennyes edények begyűjtését, mosogatását, szárítását, tárolását, továbbá a konyhai és tálalási eszközök pótlását, a konyha%-os arány az összes költségen belül ÖSSZESEN Gyógyszer Kiszervezett szolgáltatások Közüzemi díjak Diagnosztika Betegélelmezés Képalkotó eljárások Egyéb költségek Vér, vérkészítmények Electrophysiologia Mosoda, varroda Szövettani vizsgálatok Kis értékű tárgyi eszközök Gyógyszertár üzemeltetés A műtőben (8 fő, 1,2 óra) Egyéb terápiák Konzíliumok Sterilezés, fertőtlenítés, takarítás Kisegítő személyzet és dolgok Diéta és gyógytorna Szemétkezelés, fertőtlenítés, bére Központi irányítás és igazgatás Nővérmunka és szakmai anyagok Egyéb segédüzemi szolgáltatás Osztályos orvosi tevékenység Egyéb személyi juttatás BAJOK • • Mi zavarhatja az átlag kiszámolását? Néhány példa: A csoportba egynél több, de kevés beteg tartozik (például „A bal fül részleges elvesztése baleset miatt” nevű csoport), ezért a csoport a költségek matematikai statisztikai vizsgálata alapján nem lesz homogén. A betegek a különféle intézettípusok között egyenlőtlenül oszlanak meg. Ennek két esete van. • Az egyszerűbb és súlyosabb szív koszorúérgörcs (illetve ennek egyszerűbb és bonyolultabb ellátása) egyenetlenül oszlik meg egy kisebb ágyszámú, de jól felszerelt városi kórház és egy leszegényedett nagy ágyszámú egyetemi klinika között. A koszorúérgörcsös betegek összes száma azonban a kétféle intézet között nagyjából arányosan (ágyszámukra vetítve) oszlik meg. Ennek nyomán a városi kórház költségei az egyszerűbb esetek ellenére magasabbnak adódhatnak, mint a klinikáé. Közvetlen költségek Osztályon mérhető Dologi Bér 100% 27 221 29 631 1,2% 1 400 0,0% 0,7% 239 2,7% 1 680 420 1,0% 900 137 6,4% 4 150 1 260 1,2% 606 0,0% 8 0,6% 420 220 0,8% 86 352 3,9% 1 500 2 100 0,4% 55 0,7% 350 400 35,5% 13 663 8 500 1,4% 85 0,3% 100 200 2,5% 267 957 2,4% 2,2% 300 850 2,1% 402 1 200 1,2% 10,8% 150 6 450 4,0% 17,1% 945 5 500 0,9% 1 000 1. táblázat 22 üzem működtetését, a konyhában keletkező szemét kezelését és a konyhaüzemeltetésre eső közvetetett (pl. igazgatási) költségeket is figyelembe kell venni. Ezen élelmezésen belüli költségelemeket is hosszabb időszakon (pl. egy pénzügyi év) át kell megfigyelni, majd valamilyen jól megválasztott módon egy-egy betegoldalról is értelmes egységre kell vetíteni. Ilyen egység lehet az egyes étkezések közvetlen költsége, az étkezések száma, az ápolási napok száma stb. Ugyanúgy, ahogy „A véreskezű műtősnőhöz” címzett étterem (költséghely, profit-centrum, vállalkozás) tenné. IME II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2003. JANUÁR-FEBRUÁR Közvetett költségek Osztályon Dologi Bér 6 124 32 558 420 21 40 6 9 110 4 12 14 168 14 4 000 14 600 65 32 58 40 975 4 800 350 4 12 900 40 Intézet szintjén Dologi Bér 7 159 12 172 47 110 980 24 1 300 280 40 605 350 32 480 800 25 28 26 22 220 650 20 540 850 426 120 125 880 5 980 1 960 980 620 1 250 350 4 200 6 MENEDZSMENT • • • • • • FINANSZÍROZÁS Valamely egyszerűbb, alacsonyabb költségű betegcsoport tipikusan az egyik, míg valamely költségesebb betegcsoport a másik intézettípusban jelentkezik, ennek megfelelően az adott intézettípusra jellemző költségszintet hordozzák. Például a magasvérnyomás első kivizsgálása és beállítása tipikusan minden kórházi szinten megjelenik, míg a cukorbeteg terhesek ellátása az erre szakosodott intézetekre lesz jellemző. Az adott intézet kihasználtságától függően eltérő lehet az ápolási idő hossza. Egy sok beteget vonzó intézetben több érdekeltségi tényező is a normatív napnál rövidebb ápolási idő irányába hat, míg egy rosszul kihasznált intézet az ágykihasználási mutató szinten tartását is figyelembe véve a hosszabb ápolás felé hajlik. Ebből adódóan ez utóbbi helyen lesz magasabb az egy betegre jutó bérköltség. Ez egyébként az egyik fő előnye a HBCS-finanszírozásnak, és teremti meg a költséghatékonysági előrelépést. Sajnos a magyar egészségügyben ez sem működik kellőképpen. Egyes magas kockázatú ellátásoknál a várható szövődmények gyakorisága alacsonyabb azokon a helyeken, ahol ilyen eseteket nagyobb számban, nagyobb gyakorlattal látnak el, így e helyeken az ellátás „olcsóbbnak” mutatkozik, míg ahol csak egy-egy ilyen eset fordul elő, ott feltehetőleg megfizethetetlen. Ha a felméréskori mintában csak az egyik féle helyről vannak adatok, akkor ez a „szűkített” átlag eltérhet a valóságostól. Ez a másik előnye a HBCS-nek: az ellátókat portfolió-tisztításra serkenti-serkentheti. Az egyébként homogén beteganyag és ellátásmód mellett a korábban említett városi kórház tulajdonosa bőségesen, akár a teljes költségvetés 15 százalékát is elérő módon hozzájárul a kórház költségeihez, a klinikát birtokló állami szerv pedig még a műszerek selejtpótlását sem fedezi. Ennek megfelelően a kórházban a progresszivitás elvei szerint egyszerűbb eset ellátására e két (HBCS és tulajdonosi) forrásból több jut, azaz tevékenységük drágábbnak tűnik, mint a klinikáé. A „Az egészségügyi szolgáltatást nyújtó egyes intézmények szakmai minimumfeltételeiről“ szóló 21/1998. (VI.3.) NM rendelet hatálybalépésének hiányában az egyes kórházak között jelentős eltérések lehetnek a felszereltségben és a dolgozói létszámban egyaránt. A rendelet a jelenlegi formájában rosszul veszi figyelembe a progresszivitás elvét, az egyes intézetek súlyosság és kezelési igényesség tekintetében eltérő beteganyagát. Ennek javítására ugyan történt – talán hatásában elégtelen, a kórházi kassza mindössze 2%-át kitevő – lépés a progresszivitási díj alkalmazásával. Eltérhet a dologi és bérköltségek aránya az egyes intézetek között, ha a munka és technológia intenzív betegek aránya különbözik. Egy döntően krónikus ellátást nyújtó egyszerűbb kórház, ahol nincs intenzív osztály, viszonylag többet költ bérre, mint az orvostechnika és gépészet üzemeltetésére. Komoly számszaki eltérést jelenthet, ha a kényszer-vállalkoztatással a bérköltségek területéről a do- logi költségek közé csúsztatták a munkaerő árának egy részét, továbbá – ha kisebb jelentőségű is – a munkaerő javadalmazásának valamekkora része szociális csomag formájában jelentkezik (étkezési utalvány, utazási hozzájárulás, munka és védőruha, védőital, üdültetés, gyermek és más szociális intézmények működtetése). (2. táblázat) • Az intézet építészeti jellemzői jelentős hatással lehetnek a dologi költségek mennyiségére, és ennek nyomán a forrásfelhasználáson belüli arányára. Ismert példa erre az épületek hőszigetelése, az elektromos ellátás korszerűsége, a szállítási módszerek jellemzői (épületek közötti távolság, liftek száma és használatának szükségessége), a légkondicionált területek aránya, a belmagasság stb. Nemegyszer a magas dologi költségek fedezete csak a bérek leszegényítése árán teremthető meg. A fentiekben korántsem a teljesség igényével felsorolt eltérések eredőjeként a kórházak költségvetésén belül a bérek aránya jelentősen eltérhet egymástól. Ugyanazon HBCS megtermeléséhez szükséges kórházi költségkeret bértartalma is különbözik a különböző intézetek között. Azaz szinte szükségszerű, hogy egy szívizom elhalás kezelési költségén belül minden kórház más-más forintösszeget fordít az ellátás emberi erőforrásainak előteremtésére (2. táblázat). Ha az egészségügyben dolgozók bérének emelésére szánja magát a kormány, akkor ezt legegyszerűbben a különféle pontszámok megfelelő emelésével hajthatja végre. A felmérések alapján ugyanis minden pont bértartalma, legalábbis ennek országos átlaga ismert. E módszer valóban alkalmas arra, hogy a béremelést átlagos mértékben terítse. A kormányzati szándék megvalósulásának biztonságát ez esetben a közalkalmazotti bértábla kellő emelésével lehet elérni, ami annál is könnyebb, mivel ritka volt a jóval a saját kategóriája felett díjazott dolgozó. Azonban az ilyen átlagra épülő rendszerben szükségszerűen fordul elő, hogy egyes kórházak a minimálisan szükségesnél több bevételtöbblethez jutnak, és egyidejűleg más kórházak nem tudják a korábbi teljes létszámnak kifizetni az emelt bért. Azaz a HBCS rendszerben nehéz, szinte lehetetlen megfelelni egy olyan kormányzati szándéknak, mely személyre szóló meghatározott mértékű bérfejlesztésről szól. Kétféle megközelítés adódhat: 1. Ki kell találni egy olyan eljárást, mely segítségével minden egyes HBCS-be úgy lehet beépíteni a bérfejlesztés fedezetét, hogy abból ez mindenütt és mindenkinek kifizethető legyen. 2. Nincs összhangban a bérfejlesztés személyre-szabott jellege a HBCS alapelveivel, ezért a központi akaratnak megfelelő bér nem osztható fel a HBCS rendszer elveinek megtartásával. Az egyes szám alatt jelölt következtetés akkor valósítható meg, ha minden egyes HBCS esetében megtaláljuk azt a kórházat, ahol ennek a bérhányada az országos átlagtól a legnagyobb mértékben tér el felfelé, és ezen ellátóhelyen lévő bérigény szerint növeljük e HBCS forintértékét, majd az ebből visszaszámolt pontértékét. Mivel ez az átlagos helyett a legnagyobb bérköltségű helyet veszi alapul, a legalább 50 szá- IME II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2003. JANUÁR-FEBRUÁR 23 MENEDZSMENT FINANSZÍROZÁS Bérfejlesztés előtt Átlag Ebből a kórház A Ebből a kórház B A és B kórház átlaga Minden HBCS bér-összetevőjének értékét 50%-kal növelik, és a dologi-összetevő változatlan Dologi Bér Bér %-os Összes aránya a büdzsében 40 504 111 542 73,4% 152 046 77 548 74 498 49,0% Minden kórház bérvolumenét 50%-kal változatlanmegemelik, és a dologi fedezet változatlan Dologi Bér Bér %-os Összes aránya a büdzsében 40 504 111 542 73,4% 152 046 65 200 74 498 53,3% 139 698 Dologi Bér 40 504 65 200 74 361 49 665 Bér %-os Összes aránya a büdzsében 64,7% 114 865 43,2% 15 808 99 057 86,2% 3 460 148 586 97,7% 15 808 148 586 90,4% 164 394 40 504 74 361 64,7% 40 504 111 542 73,4% 40 504 111 542 71,9% 152 046 2. táblázat zalékos bérfejlesztés fedezeteként az addigi bérköltség 50 százalékánál többet kell a rendszerbe tenni. A második megközelítésből az következik, hogy a bérfejlesztést a HBCS átlagos bértartalmának államilag eldöntött mértékű növelésével kellett volna végrehajtani, és a személyi bérek emelését a közalkalmazotti bértábla keretein belül a kórházak felelős vezetőire kellett volna hagyni. Ennek hiányában a kórházvezetők mozgástere indokolatlan mértékben beszűkült, és félő, hogy egy-egy esetben akár hosszabb távon kedvezőtlen döntésekre kényszerülnek. (Nem véletlen, hogy ismét felmerült a kórházak részleges bázisfinanszírozása, amivel ugyan látszólag megoldható a kérdés, a valóságban azonban e lépés a lehető legrosszabb lenne. Ha ugyanis egy kórház a havi költségvetési összegének mondjuk 70 százalékát, azaz az üresjárati költséget mindenképen megkapja, akkor miért is vállalná a csaknem biztosan veszteséget hozó betegellátást a maradék 30 százalékért, ami legalább 32%ba kerül? A jelenlegi bérfejlesztés nyomán pedig a bér csaknem mindenhol meghaladja a költségvetés 60 százalékát.) Sajnos a HBCS karbantartás egyes hiányosságai miatt feltehetőleg nem álltak rendelkezésre kellő mélységű adatok az egyes betegségcsoportok ellátásának aktuális bérköltségeiről, ezért a politikailag elvárt gyorsaságú és beígért mértékű bérfejlesztés nem lett volna lehetséges a szükséges pontossággal. Mire viszont a jelenlegi közvetlen bérjuttatás átad- ja a helyét a rendszerhez illő finanszírozásnak, az eredeti cél megvalósulása aligha lesz vizsgálható. A folyó évben néhány további nehézséggel kell számolni: • Félő, hogy a tavalyi bérfejlesztés idei inflációkövetése elmarad. • A HBCS forintértékében nem jelenik meg a dologi költségek legalább az infláció mértékét elérő emelése, ezért tovább nő a rés a minimumfeltételek megvalósításának költsége és az ehhez rendelkezésre bocsátott fedezet között, ami feszültséget, eladósodást, újabb „konszolidációs” igényt jelent. • A rendszert a konszolidációsnak nevezett programhoz kapcsolódó „struktúraváltás” költségei is terhelik. • A kórházak bevételeit csökkentheti az egynapos ellátások újabb szabályozásából – nevezetesen abból, hogy egyes nyereségtartalmú ellátások a rendelőintézetekben végezhetők – adódó lefölözés, ami miatt kapacitáskihasználtságuk és ezzel költséghatékonyságuk romlik. • Egyidejűleg a rendelők feltehetőleg beruházásokat hajtanak végre az egynapos ellátások feltételeinek megteremtéséhez, aminek megtérülése a legjobb esetben is több év lesz. A hazai egészségügyi hálózat erejét és menedzsereinek rátermettségét fogja bizonyítani, ha mindezt komolyabb működési zavar és minőségromlás nélkül túléljük. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Weltner János 1944-ben született Budapesten. Az I. István gimnáziumban érettségizett 1962-ben, majd a Budapesti Orvostudományi Egyetemen 1968-ban avatták orvosdoktorrá. Az I. Sebészeti Klinikán kezdte orvosi pályáját, 1972ben lett sebész szakorvos. A sebészeti szakterületek mellett szervezési feladatokkal is foglalkozott, ennek nyomán került az Országos Sebészeti Intézet állományába, melynek igazgatóhelyettese volt 2001. végéig. Sebészeti tudományos tevékenysége kezdetben a műtéti 24 IME II. ÉVFOLYAM 1. SZÁM 2003. JANUÁR-FEBRUÁR kockázat elemzésére, majd a vastagbél és végbél rosszindulatú daganatainak és ezek májáttéteinek kezelésére irányult. Egészségpolitikával, betegcsoportosítással, betegségcsoportokon alapuló költségtérítéssel és ezek informatikai vonatkozásaival, a GYÓGYINFOK és a Népjóléti Minisztérium szakértőjeként foglalkozott. Egészségügyi informatikával az Országos Sebészeti Intézet feladat ellátásával kapcsolatban 1972-ben foglalkozott először, amikor az ország minden sebészeti betegre kiterjedő adatgyűjtésének feldolgozását szervezte. 1984-től munkatársaival együtt dolgozta ki a Semmelweis Egyetem azóta is fejlesztett beteg informatikájának alapjait.
