Intézmények:Magyar Személyre Szabott Medicina Társaság Társadalomtudományi Munkacsoportja, ELTE TáTK Syreon Kutató Intézet, Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet, Technológia-értékelő Főosztály
Évfolyam: XIV. évfolyam
Lapszám:2015. / 8
Hónap:október
Oldal:39-44
Terjedelem:6
Rovat:EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN
Alrovat:EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS
Absztrakt:
BEVEZETÉS: A gyógyszerkiadások mértéke gyakran
kerül a társadalmi viták fókuszába, különösen a kelet-
közép-európai régió országaiban. A szereplők eltérő ér-
dekei miatt kevés az elfogulatlan elemzés a gyógyszer-
kiadások optimális nagyságával kapcsolatban. A nem-
zetközi összehasonlításból származó nyers adatok in-
terpretációja során gyakran nem kellő súllyal veszik fi-
gyelembe a módszertani szempontokat, holott ezek fi-
gyelmen kívül hagyása a gyógyszerkiadások indokolat-
lan csökkentéséhez/növeléséhez vezethet. Dolgozatunk
célja a gyógyszerkiadások értékelésénél felmerülő
módszertani szempontok összefoglalása, mivel az or-
szágok között eltérések vannak a gyógyszer-finanszíro-
zás módszertanában, gyógyszerek és egyéb eszközök
besorolásában, továbbá nincs egységes módszertan
arra vonatkozóan sem, hogy mit is értünk gyógyszerki-
adás alatt.
MÓDSZEREK: irodalomkutatás és az OECD Health
Data 2014 adatbázis keresztmetszeti vizsgálata.
EREDMÉNYEK: Az alacsonyabb jövedelmű országok
jellemzően többet költenek gyógyszerekre a teljes egész-
ségügyi kiadásból és a GDP százalékában. A gyógyszer-
kiadások szintjét jelentősen befolyásolja a gyógyszerkör
eltérő definíciója, a gyártói visszafizetések és a kórházi
gyógyszerkiadások mértéke. A gyógyszerkiadások egy
főre jutó szintjének összehasonlítását torzítja a vásárló -
erő paritással korrigált árfolyam alkalmazása.
KONKLÚZIÓ: A gyógyszerkiadások nemzetközi ösz-
szehasonlításának módszertani problémái hibás egész-
ségpolitikai következtetéshez vezethetnek, ezért javasolt
az egységes módszertan kialakítása és alkalmazása.
A teljes gyógyszerkiadások nagyságának nemzetkö-
zi összehasonlítása sokszor szolgált indokul a gyógy-
szer-közkiadások csökkentésére egy adott országban,
így Magyarországon is. A helyzet orvoslására hazánk-
ban elsősorban a gyógyszergyártói visszafizetések nö-
velésén alapuló rendszert alkalmazzák. A sikeres kor-
mányzati intervenció hatását azonban nem arra az indi-
kátorra – a teljes gyógyszerkiadásokra – könyvelik,
amely látszólag okot adott arra, hogy végrehajtsák a
megszorító intézkedéseket, hiszen az ex-post gyártói
visszafizetések a gyógyszer-finanszírozás egyenlegét
úgy javítják, hogy a kiadások szintjét változatlanul
hagyják, ugyanis ezeket a bevételi oldalon tüntetik fel. A
statisztikákban sajnos nem veszik figyelembe ezt a
tényt, amikor a teljes gyógyszerkiadások szintjét elemzik, és bemutatják annak ellenére, hogy Magyarországon több lépésben sikeres forráskivonást hajtottak végre 2006-2013 között. Hazánkban a gyógyszer-közkiadások részaránya nemzetközi viszonylatban még akkor sem magas, ha nem korrigáljuk az adatokat a gyártói visszafizetésekkel.
Angol absztrakt:
INTRODUCTION: Pharmaceutical expenditures are often under scrutiny, especially in lower income Central and Eastern European (CEE) countries. As stakeholders have different interests, unbiased analyses concerning the optimal level of pharmaceutical expenditures are rare. Methodological problems related to international data comparison are often neglected, despite these limitations may result in inappropriate reduction or increase in pharmaceutical expenditure. The aim of our review paper was to summarise methodological aspects of international benchmarking of pharmaceutical expenditures, as there are considerable differences among countries in financing methods of pharmaceuticals, and even there is no consensus on the definition of pharmaceutical expenditures. METHODS: literature review and cross sectional analysis of OECD Health Data 2014.
RESULTS: Lower income countries spend proportionally more on pharmaceuticals from their total healthcare budget and GDP. The level of pharmaceutical expenditures is influenced by the spectrum of technologies included in the analysis, the ex-post pricing agreements and the proportion of purchasing pharmaceuticals through hospitals. Correction of actual exchange rates with purchasing power parity artificially inflates the per capita pharmaceutical expenditure in lower income countries.
CONCLUSION: As international comparison of pharmaceutical expenditures may result in inappropriate policy decisions, harmonisation of methodologies is inevitable. High pharmaceutical expenditures compared to other countries have triggered government interventions to reduce public pharmaceutical spending in many countries. This also applies for Hungary, where payback/clawback agreements are the most frequently used cost-containment measures. However these expost financial agreements may not directly reduce pharmaceutical expenditures, as they correct the overall balance by increasing the collection of revenues. The impact of such pharmaceutical cost-containment measures is not captured in OECD statistics, even though Hungary implemented significant cuts in public pharmaceutical budgets between 2006 and 2013. This is especially important as public pharmaceutical spending is not high in Hungary compared to other countries, even if we do not make corrections for clawbacks/paybacks.
Intézmény: Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet, Technológia-értékelő Főosztály
[1] Okunade AA, Suraratdecha C: The pervasiveness of pharmaceutical expenditure inertia in the OECD countries, Soc. Sci. Med, 2006, 63, 225-238.
[2] Moreno-Torres I, Puig-Junoy J, Raya JM: The impact of repeated cost containment policies on pharmaceutical expenditure: experience in Spain, Eur. J. Health Econ, 2011, 12, 563-573.
[3] Kaló Z, Merész G, Mezei D, Tótth Á, Inotai A: A Széll Kálmán Terv gyógyszerágazati fejezetének szakmai megalapozottsága és következményei, IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja. 2012, 11, 12-16.
[4] Inotai A, Pékli M, Jóna G, Nagy O, Remák E, Kaló Z: Attempt to increase the transparency of fourth hurdle implementation in Central-Eastern European middle income countries: publication of the critical appraisal methodology, BMC Health Serv. Res, 2012, 21, 332.
[5] OECD (2014), Health at a Glance: Europe 2014, OECD Publishing, http://dx.doi.org/10.1787/health_glance_eur-2014-en [letöltve: 2015. március 27.]
[6] Kaló Z, Boncz I, Inotai A: Implications of economic crisis on health care decision-making in Hungary: An opportunity to change? Journal of Health Policy and Outcomes Research, 2012, 1, 20-26.
[7] Anastasaki E, Bradshaw S, Shah S: The Greek health care reform after Troikaʼs involv ement: The potential impact on global pricing and access strategy, Value Health, 2014, 17, A429.
[8] Inotai A, Merész G, Kaló Z: A magyar gyógyszerkiadások nagyságának értékelése, Acta Pharm. Hung, 2010, 80, 162-172.
[9] Inotai A, Merész G, Kaló Z: Government reduces public pharmaceutical expenditure in Hungary: rational decisions in challenging economic times? Value Health, 2011, 14, A346.
[10] Kaló Z, Inotai A, Merész G: International comparison of pharmaceutical expenditure in middle income countries: methodological questions, Value Health, 2012, 15, A21.
[11] OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing, http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2011-en [letöltve: 2015. Március 27.]
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS A gyógyszerkiadások nemzetközi összehasonlításának módszertani kérdései és ezek hatásai a magyarországi kormányzati intézkedésekre Inotai András1, Merész Gergő1, Csetneki Kata1, Kaló Zoltán1,2 1 Syreon Kutató Intézet, 2 ELTE Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Tanszék, Egészség-gazdaságtani Kutatóközpont BEVEZETÉS: A gyógyszerkiadások mértéke gyakran kerül a társadalmi viták fókuszába, különösen a keletközép-európai régió országaiban. A szereplők eltérő érdekei miatt kevés az elfogulatlan elemzés a gyógyszerkiadások optimális nagyságával kapcsolatban. A nemzetközi összehasonlításból származó nyers adatok interpretációja során gyakran nem kellő súllyal veszik figyelembe a módszertani szempontokat, holott ezek figyelmen kívül hagyása a gyógyszerkiadások indokolatlan csökkentéséhez/növeléséhez vezethet. Dolgozatunk célja a gyógyszerkiadások értékelésénél felmerülő módszertani szempontok összefoglalása, mivel az országok között eltérések vannak a gyógyszer-finanszírozás módszertanában, gyógyszerek és egyéb eszközök besorolásában, továbbá nincs egységes módszertan arra vonatkozóan sem, hogy mit is értünk gyógyszerkiadás alatt. MÓDSZEREK: irodalomkutatás és az OECD Health Data 2014 adatbázis keresztmetszeti vizsgálata. EREDMÉNYEK: Az alacsonyabb jövedelmű országok jellemzően többet költenek gyógyszerekre a teljes egészségügyi kiadásból és a GDP százalékában. A gyógyszerkiadások szintjét jelentősen befolyásolja a gyógyszerkör eltérő definíciója, a gyártói visszafizetések és a kórházi gyógyszerkiadások mértéke. A gyógyszerkiadások egy főre jutó szintjének összehasonlítását torzítja a vásárlóerő paritással korrigált árfolyam alkalmazása. KONKLÚZIÓ: A gyógyszerkiadások nemzetközi öszszehasonlításának módszertani problémái hibás egészségpolitikai következtetéshez vezethetnek, ezért javasolt az egységes módszertan kialakítása és alkalmazása. A teljes gyógyszerkiadások nagyságának nemzetközi összehasonlítása sokszor szolgált indokul a gyógyszer-közkiadások csökkentésére egy adott országban, így Magyarországon is. A helyzet orvoslására hazánkban elsősorban a gyógyszergyártói visszafizetések növelésén alapuló rendszert alkalmazzák. A sikeres kormányzati intervenció hatását azonban nem arra az indikátorra – a teljes gyógyszerkiadásokra – könyvelik, amely látszólag okot adott arra, hogy végrehajtsák a megszorító intézkedéseket, hiszen az ex-post gyártói visszafizetések a gyógyszer-finanszírozás egyenlegét úgy javítják, hogy a kiadások szintjét változatlanul hagyják, ugyanis ezeket a bevételi oldalon tüntetik fel. A statisztikákban sajnos nem veszik figyelembe ezt a tényt, amikor a teljes gyógyszerkiadások szintjét elem- zik, és bemutatják annak ellenére, hogy Magyarországon több lépésben sikeres forráskivonást hajtottak végre 2006-2013 között. Hazánkban a gyógyszer-közkiadások részaránya nemzetközi viszonylatban még akkor sem magas, ha nem korrigáljuk az adatokat a gyártói visszafizetésekkel. INTRODUCTION: Pharmaceutical expenditures are often under scrutiny, especially in lower income Central and Eastern European (CEE) countries. As stakeholders have different interests, unbiased analyses concerning the optimal level of pharmaceutical expenditures are rare. Methodological problems related to international data comparison are often neglected, despite these limitations may result in inappropriate reduction or increase in pharmaceutical expenditure. The aim of our review paper was to summarise methodological aspects of international benchmarking of pharmaceutical expenditures, as there are considerable differences among countries in financing methods of pharmaceuticals, and even there is no consensus on the definition of pharmaceutical expenditures. METHODS: literature review and cross sectional analysis of OECD Health Data 2014. RESULTS: Lower income countries spend proportionally more on pharmaceuticals from their total healthcare budget and GDP. The level of pharmaceutical expenditures is influenced by the spectrum of technologies included in the analysis, the ex-post pricing agreements and the proportion of purchasing pharmaceuticals through hospitals. Correction of actual exchange rates with purchasing power parity artificially inflates the per capita pharmaceutical expenditure in lower income countries. CONCLUSION: As international comparison of pharmaceutical expenditures may result in inappropriate policy decisions, harmonisation of methodologies is inevitable. High pharmaceutical expenditures compared to other countries have triggered government interventions to reduce public pharmaceutical spending in many countries. This also applies for Hungary, where payback/clawback agreements are the most frequently used cost-containment measures. However these expost financial agreements may not directly reduce pharmaceutical expenditures, as they correct the overall balance by increasing the collection of revenues. The IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER 39 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS impact of such pharmaceutical cost-containment measures is not captured in OECD statistics, even though Hungary implemented significant cuts in public pharmaceutical budgets between 2006 and 2013. This is especially important as public pharmaceutical spending is not high in Hungary compared to other countries, even if we do not make corrections for clawbacks/ paybacks. BEVEZETÉS Az egészségügy rendelkezésére álló erőforrások korlátozottsága a világ valamennyi fejlett országában problémát okoz, különösen nehéz gazdasági helyzet idején. Európai viszonylatban kiemelten igaz ez az alacsonyabb jövedelmű kelet-közép-európai országokra. Az egészségügyi kiadásokon belül a gyógyszertámogatásra fordított összegek nagysága hosszú évek óta társadalmi viták kereszttüzében áll [1, 2]. Mivel a gyógyszerpiac egyes szereplőinek eltérőek az érdekei, kevés az elfogulatlan elemzés a gyógyszerkiadások nagyságáról. Míg a betegek, az orvosok, a gyógyszeripar képviselői a hozzáférhetőség, és ebből adódóan a közkiadások növelését szeretnék elérni, addig a járulékfizetők, a költségvetésért felelős szakemberek, a nemzetközi pénzügyi szervezetek képviselői sokszor a gyógyszerekre fordított kiadások nagyságának csökkentése mellett érvelnek [3]. A kelet-közép-európai országok esetében további probléma a közfinanszírozási döntéshozatal transzparenciájának hiánya [4], legyen szó akár a támogatási keretek növeléséről, akár az egészségügyből történő forráskivonásról. Az Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) által évről évre közzétett egészségügyi statisztikai adatok komoly hangsúlyt fektetnek a gyógyszerkiadások bemutatására [5]. Az általuk alkalmazott indikátorok – gyógyszerkiadások a GDP százalékában, egy főre jutó gyógyszerkiadások vásárlóerő-paritáson számolva – a politikusok számára is első látásra könnyen értelmezhető, az egyes országok közötti összehasonlítást lehetővé tevő mutatókat biztosítanak. Az ilyen indikátorokra alapozott egészségpolitikai és gazdasági döntéseknek komoly következményeik lehetnek, ahogy azt például Magyarország esetében a Széll Kálmán terv gyógyszerkiadások csökkentésére vonatkozó intézkedései [6], vagy az elmúlt években Görögországban az államháztartási egyensúly javítására irányuló törekvései [7] alapján tapasztalhattuk. A nyers indikátorok értékelése során azonban a döntéshozók kevés hangsúlyt fektetnek az alapvető módszertani kérdésekre. Emiatt komoly kérdés, hogy ezen mutatószámok valóban lehetővé teszik-e a gyógyszerkiadások objektív összehasonlítását, és megfelelő indokot jelentenek-e az erőteljes kormányzati beavatkozásokra. ehhez kapcsolódóan az alacsonyabb és magasabb jövedelmű európai OECD országok gyógyszerkiadásainak összevetése a legfrissebb OECD adatok alapján. MÓDSZEREK A dolgozat széleskörű irodalomkutatáson, és az OECD adatbázis empirikus keresztmetszeti elemzésén alapul. Nyers adataink az OECD Health Data 2014 adatbázisból származnak [5]. A vizsgált országok csoportját az OECD európai országai alkotják. Az elemzés során a legfrissebb, 2012-ből származó adatokat alkalmaztuk, de ahol ez nem állt rendelkezésre, ott 2011-es adatokat is figyelembe vettünk. Bizonyos indikátorok csak korábbi évekből álltak rendelkezésre Hollandia (2002) és Egyesült Királyság (2008) esetében, így ezen országok adatait alapesetben nem vettük figyelembe. Ezért az elemzést mind a legutolsó elérhető adatokat felhasználva (2012-es, 2011-es, 2008-as és 2002-es adatok), mind pedig kizárólag 2012-es adatokat alkalmazva is lefuttattuk. Az alacsonyabb és magasabb jövedelmű országok közötti határvonalat 30 000 USD GDP/fő-nél határoztuk meg [8, 9]. Az elemzés során az eltérő gazdasági fejlettségű országcsoportok mutatószámainak egyszerű átlagát Mann-WhitneyWilcoxon próbával vetettük össze, amely alacsony elemszámú minták összevetését is lehetővé teszi. A statisztikai döntéseknél 5%-os szignifikancia szintet használtuk, és megadtuk a nem paraméteres konfidencia intervallumokat is (95%). EREDMÉNYEK Az OECD adatai alapján Magyarországon a teljes gyógyszerkiadások a GDP 2,49%-át teszik ki, amely a vizsgált országok között a legmagasabb érték (1. ábra), ezen belül a gyógyszer-közkiadások a GDP 1,04%-át érik el. A gyógyszerkiadások az egészségügyi kiadások 33,0%-át teszik ki, amely szintén a legmagasabb a vizsgált országok között (2. ábra). A gyógyszer közkiadás aránya az egészségügyi kiadásokon belül 13,8% (3. ábra). A 2012-es (és ahol ez nem elérhető, ott 2011-es) adatokat (mint alapszcenáriót) felhasználva az alacsonyabb (<30 000 USD GDP/fő) és magasabb (>30 000 USD CÉLOK Dolgozatunk célja a gyógyszerkiadások nagyságának nemzetközi összehasonlíthatóságát befolyásoló módszertani szempontok meghatározása és bemutatása, valamint 40 IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER 1. ábra Az európai OECD országok gyógyszerkiadásai a GDP százalékában Forrás: OECD Health Data 2014 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS 2. ábra Az európai OECD országok összes gyógyszerkiadása az összes egészségügyi kiadás százalékában Forrás: OECD Health Data 2014 1. táblázat Az alacsonyabb és magasabb jövedelmű európai OECD országok főbb egészségügyi kiadás indikátorainak összehasonlítása Forrás: OECD Health Data 2014 (2015. Március 27.-ei adatlekérés alapján) 3. ábra Az európai OECD országok gyógyszer-közkiadásai az összes egészségügyi kiadás százalékában Forrás: OECD Health Data 2014 GDP/fő) jövedelmű országok között statisztikailag szignifikáns különbség volt az alábbi indikátorok tekintetében: • egy főre jutó összes egészségügyi kiadás valutaárfolyamon (EUR), • egy főre jutó összes gyógyszerkiadás valutaárfolyamon (EUR), • összes egészségügyi kiadás a GDP %-ában, • összes gyógyszerkiadás a GDP %-ában, • összes gyógyszerkiadás az összes egészségügyi kiadás %-ában, • gyógyszer közkiadások az egészségügyi közkiadás %ában, • gyógyszer közkiadások az összes egészségügyi kiadás %-ában (1. táblázat). Az egyedüli indikátor, ahol az elemzés nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget, a gyógyszer közkiadások GDP %-ában vett értéke volt (p=0,265). Az alapszcenárió mellett megvizsgáltuk a két másik szcenáriót is (legutolsó elérhető adatok (2002-ig visszamenőleg történő) felhasználása, illetve kizárólag 2012-es adatok felhasználása), ugyanakkor a statisztikai elemzés konklúziójára ez nem volt hatással: az indikátorok a gyógyszer közkiadások GDP %ában vett értékét leszámítva statisztikailag szignifikánsan különböztek (p<0,05) (ezeket az adatokat nem közöltük). MEGBESZÉLÉS Ahhoz, hogy az Eredményeknél bemutatott adatokat értékelhessük, és az egyes országok mutatószámait össze- vethessük, elengedhetetlen bizonyos módszertani kérdések tisztázása [10]: • A gyógyszerkiadások nagyságánál a figyelembe vett gyógyszerkör (vényköteles és vénynélküli gyógyszerek, orvostechnikai eszközök) országonként jelentősen eltérhet [3]. Eltérő az OECD gyakorlata abban a tekintetben, hogy mely országokban veszi figyelembe kizárólag a vényköteles gyógyszereket (pl. 2011-ben Belgium, Szlovákia és Luxemburg [11]), mely országban nem választják el a gyógyszerre és orvostechnikai eszközökre fordított kiadásokat (pl. 2011-ben Görögország, Írország, Olaszország, Portugália, Norvégia, Egyesült Királyság [11], vagy 2014-ben Írország, Görögország, Szlovákia, Olaszország, Portugália, Hollandia, Litvánia [5]). Noha az OECD riportjában ezeket a módszertani különbségeket feltüntetik, de legfeljebb közelítően becsülhető meg, hogy a kiadások különbségének mekkora részét magyarázza a gyógyszerkör definíciójának eltérősége. • A gyógyszerkiadások nagyságát jelentősen módosíthatják a nem transzparens gyártói árcsökkentések rendszere. Ennek két fő fajtája létezik aszerint, hogy előzetesen (ex ante) kialkudott árcsökkentésről beszélünk, vagy pedig utólagos (ex post) visszafizetés formájában történik. Míg az előbbi csökkenti a gyógyszerkiadásokat, az utólagos visszafizetés csak a gyógyszer-finanszírozás egyenlegét javítja a bevételek növelésével, de a kiadások nagyságát változatlanul hagyja: ekkor a közösségi kiadások egy részét fizetik vissza utólag magánforrásból. A kötelező gyártói visszafizetések összegének gyógyszerkassza-egyenleg javító hatását Magyarország, és valószínűsíthetően más országok esetében sem tartalmazzák az OECD mutatószámai [3, 10]. Az utólagos gyártói visszafizetést alkalmazó országok esetén a gyógyszerkiadások nagysága a valóságoshoz képest a fentiek miatt felülbecsültnek tekinthető. IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER 41 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN • • • 42 EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS A járó- és fekvőbeteg szakellátás gyógyszerszükségletének finanszírozása nem választató le az intézményi kiadásokból. A HBCS, a krónikus kórházi napidíj és a német pont szerinti finanszírozás Magyarországon is tartalmaz gyógyszerkiadásokat, amelynek mértékét – más országokhoz hasonlóan – nem ismerjük. Ezen gyógyszerkiadási tételek a járó- és fekvőbeteg-ellátás költségeit emelik, ez utóbbiak adatsoraiban látszanak, ezáltal rejtve maradhatnak a gyógyszerkiadásokból. Azokban az országokban, ahol nagyobb az intézményi gyógyszerfelhasználás, az ebbe a csoportba sorolt gyógyszerek nem jelennek meg a gyógyszerkiadások között, emiatt relatíve alacsonyabbnak tűnik a gyógyszerkiadások nagysága [3]. Azokban az országokban, ahol az egészségügyi intézmények jelentősen alulfinanszírozottak, ez a gyógyszerkiadásokat látszólag mérséklő hatás valószínűsíthetően kisebb. Mindez igaz Magyarországra is, noha hazánkban a tételes finanszírozású gyógyszerkör bővülésével az elmúlt évben jelentősen növekedtek a kórházi gyógyszerkiadások. Mivel azonban a tételes finanszírozású gyógyszerek köre könnyen elválasztható az intézményi finanszírozástól, tisztázandó, hogy vajon ezen kiadások gyógyszer- vagy kórházi kiadásként szerepelnek-e az OECD statisztikákban, valamint az is, hogy ezeknek a gyártói visszafizetésekkel nem korrigált, vagy azzal csökkentett árát veszik-e figyelembe. Az OECD jelentésében vásárlóerő-paritáson (purchasing power parity, PPP) közlik a gyógyszerkiadások egy főre jutó értékének nominális összegét. Azonban az Európai Unióban a párhuzamos kereskedelem elkerülésének szándéka, valamint a nemzetközi árreferencia rendszer alkalmazása miatt az originális gyógyszerek árszínvonala országonként nem eltérő, vagyis nem az egészségügyi/GDP specifikus vásárlóerő alapján specifikálódik [9, 10]. A generikus gyógyszerek árszintje szintén nincs összefüggésben a vásárlóerő paritásával, hanem elsősorban a generikus áreróziót elősegítő egészségpolitikai eszközök és intézkedések mértékétől és hatékonyságától függ. A finanszírozók által alkalmazott nemzetközi árreferencia-rendszer ugyancsak aktuális valutaárfolyamon (exchange rate) számol, azaz nem korrigál vásárlóerő paritással. A vásárlóerő-paritás alkalmazása mesterségesen és indokolatlanul felnagyítja az egy főre jutó gyógyszerkiadások abszolút értékét az alacsonyabb jövedelmű, és ezért alacsonyabb vásárlóerejű közép-kelet-európai országokban. Az alacsonyabb bérköltségek miatt az egészségügyi alap- és szakellátás költségei alacsonyabbak a keletközép-európai országokban a fejlettebb nyugat-európai országokhoz képest. Az előzőekben tárgyalt okok miatt ugyanakkor a gyógyszerek árszínvonalában nincs hasonló különbség. Ennek következtében az alacsonyabb jövedelmű kelet-közép-európai országokban a gyógyszerkiadás egészségügyi kiadásokhoz vagy GDP-hez viszonyított részaránya magasabb lesz a legfejlettebb országokhoz képest [9, 10]. Különösen igaz ez azokban IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER • • az országokban, ahol az intézményi ellátás költségeinek erőteljes a finanszírozói kontrollja. A fentiek miatt az egészségügyi kiadások százalékában meghatározott gyógyszerkiadások mutatószáma azokban az országokban magasabb, ahol az alacsony bérköltségek miatt az alap- és szakellátás kiadási szintje alacsony. Ebből következően az eltérő gazdasági fejlettségű országok gyógyszerkiadásainak összevetésének nincs túl sok értelme (2. és 3. ábra), az ábrák bal oldalán szinte kivétel nélkül alacsonyabb jövedelmű kelet-közép-európai országok szerepelnek. Az 1. táblázat adatai alapján az alacsonyabb és magasabb jövedelmű országok mutatóiban statisztikailag szignifikáns különbség látható mind a GDP, mind a teljes egészségügyi kiadás százalékában mért gyógyszerkiadásokban, a gazdagabb országok gyógyszerkiadásainak szintjei alacsonyabbak. Az adatok elemzése során ezért indokolt a magasabb és alacsonyabb jövedelmű országokat megkülönböztető klaszter analízis. Amennyiben az alacsonyabb jövedelmű országok gyógyszerkiadási szintjeit az európai országok átlagához viszonyítjuk, indokolatlan nyomást helyezünk ezen országok kormányzataira, hogy csökkentsék a gyógyszerkiadások szintjét. Jelentős az eltérés azzal kapcsolatban, hogy a gyógyszerkiadásokon belül mekkora a közkiadások részaránya. Bár az OECD adatai alapján a gyógyszerkiadások GDP százalékában vett értéke Magyarországon a legmagasabb (2,49%), a közkiadások nagysága azonban alig éri el a GDP 1%-át [3, 5], jelentősen elmaradva Szlovákia (1,37%) és Görögország (1,52%) értékeitől. A hazai közkiadás nem éri el a német (1,14%), vagy francia (1,16%) részarányt sem (1. ábra). A gyógyszer-közkiadások az összes egészségügyi kiadáson belül Magyarországon 13,8%-ot tesznek ki, amely elmarad a görög (16,7%) és a szlovák (17,9%) értéktől, és közel azonos a cseh (13,7%) vagy ír (13,9%) mutatóval (3. ábra). A közkiadási adatokat jelentősen torzítják az ex-post árcsökkentések, és emiatt a gyógyszerekre fordított közkiadások az OECD adatbázisában szereplő értéknél ténylegesen alacsonyabbak. Bár számos európai országban alkalmazzák a gyártói visszafizetések rendszerét, azonban ennek mértéke hazánkban kiemelten magas a többi országhoz képest. Ezért nemzetközi viszonylatban a hazai gyógyszer-közkiadások szintje átlagosnak vagy inkább átlag alattinak mondható. A fenti módszertani kérdések mellett nem kerülhető meg a lakosság egészségi állapota, mint a gyógyszerkiadások nagyságát befolyásoló paraméter. A kelet-közép-európai országok esetén a lakosság morbiditási és mortalitási mutatói aggasztóak [5], ami a legfejlettebb országokéhoz képest jelentősebb kielégítetlen egészségügyi szükségletet sejtet. Magyarország mutatói nemcsak európai viszonylatban adnak okot az aggodalomra, de le vagyunk maradva a hozzánk hasonló fejlettségű visegrádi országoktól is (ld. 2. táblázat). Mindez önmagában akár a hazai gyógyszer-közkiadások kismértékű növelését is indokolhatná. EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS azonban a közkiadások csökkentése ezt az indikátort tovább növelheti. Összegezve, bár 2006 óta több lépcsőben jelentősen csökkentették a gyógyszerekre fordított közkiadásokat, ezen intézkedések hatása azonban nem a teljes gyógyszerkiadások mutatójában mérhető. Ezért is lenne indokolatlan bármilyen további kormányzati beavatkozás. 2. táblázat Magyarország, a visegrádi országok és az európai OECD országok főbb egészségi állapot indikátorai Forrás: WHO Health For All Database, 2009-2012 (legfrissebb elérhető adatok) *SDR számítás alapja az európai standard populáció KÖVETKEZTETÉSEK A módszertani kérdések hazai relevanciája A korábbi tapasztalatok alapján a teljes gyógyszerkiadások nagyságának nemzetközi összehasonlítása sokszor szolgál indokul a gyógyszer-közkiadások csökkentésére egy adott országban. A közkiadások csökkentésére hazánkban egy olyan rendszert alkalmaznak, amely döntően a gyógyszergyártói befizetések növelésén alapul. A kormányzati kiadáscsökkentő intézkedés során úgy javítják a gyógyszer-közkiadások egyenlegét, hogy kiadják a közösségi forrásokat, majd utána a gyógyszergyártók a kiadások egy részét visszafizetik. A közkiadások egyenlege ezáltal javul, de a kiadási oldal változatlanul magas marad. Annak ellenére tehát, hogy végrehajtanak egy sikeres kormányzati intervenciót, látszólag nem történik javulás a kívánt területen, mert nem arra az indikátorra – a teljes gyógyszerkiadásokra – könyvelik el az intervenció hatását, amely valójában okot adott arra, hogy végrehajtsák a megszorító intézkedéseket. Egy másik fontos aspektus, hogy Magyarországon a gyógyszer közkiadásoknak a részaránya egyáltalán nem magas, még akkor sem, ha nem korrigáljuk az adatokat a fentebb említett gyártói visszafizetésekkel. Bár a magán gyógyszerkiadások mértéke és részaránya relatíve magas, Javaslatok A gyógyszerkiadások indikátorainak nemzetközi összehasonlítása a mélyebb összefüggések vizsgálata nélkül téves következtetésekhez vezethet. A tanulmány szerzői ezért egységes módszertan kialakítását javasolják a gyógyszerkiadások összehasonlíthatóságának javítására az alábbi szempontok figyelembe vételével: • Standard definíció és gyógyszerkör alkalmazása a nemzetközi statisztikai szervezetek részére. • A gyógyszerkiadások szintjének korrigálása az ex-post gyártói visszafizetések összegével. • A kórházi gyógyszerkiadások becsült nagyságának figyelembe vétele a teljes gyógyszerkiadásokon belül. • 12 havi (éves) átlagos valutaárfolyam alkalmazása vásárlóerő-paritás korrekció nélkül. • A gyógyszerkiadások nemzetközi összehasonlítása azonos helyzetű országok klaszter elemzése alapján (pl. régió, gazdasági helyzet, egészségügyi finanszírozási modell). • Kormányzati beavatkozások esetén a közfinanszírozott gyógyszerkiadások nagyságának és arányának vizsgálata. • A lakosság egészségi állapotának és szükségleteinek figyelembevétele a gyógyszerkiadások optimális nagyságának értékelésénél. Összefoglalásul megállapítható, hogy azok a hazai és nemzetközi döntés-előkészítő elemzések, amelyek a fenti tényezőket nem veszik figyelembe, félrevezetőek lehetnek. Az ilyen számítások alapján hozott egészségpolitikai javaslatok nem bírnak kellő tudományos megalapozottsággal, a gyógyszerkiadásokat alul- vagy túlbecsülő tényezők indokolatlan nyomást helyeznek az egyes országokra a gyógyszerkiadások növelésére vagy csökkentésére. IRODALOMJEGYZÉK [1] Okunade AA, Suraratdecha C: The pervasiveness of pharmaceutical expenditure inertia in the OECD countries, Soc. Sci. Med, 2006, 63, 225-238. [2] Moreno-Torres I, Puig-Junoy J, Raya JM: The impact of repeated cost containment policies on pharmaceutical expenditure: experience in Spain, Eur. J. Health Econ, 2011, 12, 563-573. [3] Kaló Z, Merész G, Mezei D, Tótth Á, Inotai A: A Széll Kálmán Terv gyógyszerágazati fejezetének szakmai megalapozottsága és következményei, IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja. 2012, 11, 12-16. [4] Inotai A, Pékli M, Jóna G, Nagy O, Remák E, Kaló Z: Attempt to increase the transparency of fourth hurdle implementation in Central-Eastern European middle income countries: publication of the critical appraisal methodology, BMC Health Serv. Res, 2012, 21, 332. [5] OECD (2014), Health at a Glance: Europe 2014, OECD Publishing, http://dx.doi.org/10.1787/health_glance_ eur-2014-en [letöltve: 2015. március 27.] [6] Kaló Z, Boncz I, Inotai A: Implications of economic crisis on health care decision-making in Hungary: An op- IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER 43 EGÉSZSÉG-GAZDASÁGTAN EGÉSZSÉGBIZTOSÍTÁS portunity to change? Journal of Health Policy and Outcomes Research, 2012, 1, 20-26. [7] Anastasaki E, Bradshaw S, Shah S: The Greek health care reform after Troikaʼs involvement: The potential impact on global pricing and access strategy, Value Health, 2014, 17, A429. [8] Inotai A, Merész G, Kaló Z: A magyar gyógyszerkiadások nagyságának értékelése, Acta Pharm. Hung, 2010, 80, 162-172. [9] Inotai A, Merész G, Kaló Z: Government reduces public pharmaceutical expenditure in Hungary: rational decisions in challenging economic times? Value Health, 2011, 14, A346. [10] Kaló Z, Inotai A, Merész G: International comparison of pharmaceutical expenditure in middle income countries: methodological questions, Value Health, 2012, 15, A21. [11] OECD (2011), Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing, http://dx.doi.org/10.1787/ health_glance-2011-en [letöltve: 2015. Március 27.] A SZERZŐK BEMUTATÁSA Inotai András diplomáit a Semmelweis Egyetemen (gyógyszerész, PharmD, 2007) az Eötvös Loránd Tudományegyetemen (gyógyszerpolitikai és gyógyszergazdaságtani szakértő, 2008) és a Semmelweis Egyetem Doktori Iskolájában (PhD, 2011) szerezte. 2009 óta a Syreon Kutató Intézet vezető munkatársa; fő kutatási területei az egészségügyi technológiák gazdasági elemzése, egészség-gazdaságtani elemzések kritikai értékelése, betegségteher- és gyógyszerutilizációs vizsgálatok, gyógyszerpolitika és az egészségnyereség mérése. 2009-ben részt vett a beadványokhoz kapcsolódó egészség-gazdaságtani elem- zések kritikai értékelésére szolgáló HTA checklist kifejlesztésében. 2011 óta az ELTE egészség-gazdaságtani szakirányú mesterképzésének tantárgyvezető külső oktatója. 2013-ban a Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság (META) nemzetközi kapcsolatokért felelős alelnöke, a 2014-2015-ös elnökségi ciklusban a társaság elnöke. Az International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) hivatalos közép-kelet-európai hírlevelének a társszerkesztője, a Journal of Health Policy & Outcomes Research bírálóbizottságának tagja. Három könyv szerkesztője, 3 könyvfejezet szerzője, egészséggazdaságtani területen 28 nemzetközi és hazai lektorált tudományos közlemény szerzője illetve társszerzője. Merész Gergő diplomáit a Szegedi Tudományegyetem szociológia alapszakán (2009) és az Eötvös Loránd Tudományegyetem egészségpolitika tervezés és finanszírozás mesterszakán (2011) szerezte. Gyakornokként dolgozott a Healthware Tanácsadó Kft.-nél valamint a Syreon Kutató Intézetnél, 2011 júliusától 2015 júliusáig a Syreon Kutató Intézet munkatársa, valamint az ELTE óraadó oktatója. Szakmai érdeklődése a biostatisztika és epidemiológia tárgykörökre terjed ki. Csetneki Kata 2015-ben diplomázott az Eötvös Loránd Tudományegyetem Egészségpolitika, tervezés és finanszírozás mesterképzésén, egészség-gazdaságtan szakirányon. Szakmai gyakorlatát a Pfizer Kft.-nél végezte, jelenleg a Syreon Kutató Intézet munkatársa. Fő érdeklődési területe az árva gyógyszerek egészség-gazdaságtani Kaló Zoltán diplomáit a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetemen (1993), a Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karán (1995) és a Yorki Egyetem egészségügyi közgazdász szakán (1996) szerezte. PhD fokozatát (2006) a Semmelweis Egyetem Doktori Iskolájában, a habilitált doktor címét (2011) az ELTE Szociológia Doktori iskolájában szerezte. Az ELTE Közgazdaságtudományi Intézetének intézetvezető egyetemi tanára, az Egészségpolitika, tervezés és finanszírozás mesterképzési szak egészség-gazdaságtan szakirányának vezető oktató- 44 IME XIV. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2015. OKTÓBER értékelése. ja, valamint a Syreon Kutató Intézet vezetője. Az International Society of Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) volt igazgatója és kelet-európai vezetője, a Magyar Egészség-gazdaságtani Társaság (META) elnökségi tagja, a Szakmai Kollégium menedzsment és egészség-gazdaságtan tagozatának tagja, valamint a Magyar Személyre Szabott Medicina Társaság elnökségi tagja. Az IME (Az egészségügyi vezetők szaklapja) és a Value in Health Regional Issues szerkesztőbizottság tanácsadó testületének, valamint a Journal of Health Policy & Outcomes Research és a Lege Artis Medicinae (LAM) szerkesztőbizottságának a tagja.
