IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A fájdalom menedzselésének ápolási szempontjai

  • Cikk címe: A fájdalom menedzselésének ápolási szempontjai
  • Szerzők: Horváth Anikó, Nagy Erika
  • Intézmények: Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb, Erzsébet Kórház Hódmezővásárhely
  • Évfolyam: IV. évfolyam
  • Lapszám: 2005. / 7
  • Hónap: október
  • Oldal: 25-29
  • Terjedelem: 5
  • Rovat: ÁPOLÁSMENEDZSMENT
  • Alrovat: ÁPOLÁSMENEDZSMENT

Absztrakt:

Bár az egészségügyi ellátás során a fájdalommal gyakran találkozunk, mégis nagy hiányosságok vannak dokumentálásával. Mindennapi munkánk során mi is észleltük ezt a problémát, és megpróbáltunk munkahelyünkön egységes szemléletet bevezetni. Az ápolási munka színvonala szempontjából fontos, hogy az empirizmus helyett (mellett) egyre inkább a tudományos megközelítéseket helyezze előtérbe. Mindehhez szükséges a szakmai segítség az orvosi szakma részéről. Jelentős szerepet vállalhat az intézmény vezetése is e szemlélet fejlődésében.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Horváth Anikó Intézmény: Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb
Szerző: Nagy Erika Intézmény: Erzsébet Kórház Hódmezővásárhely
MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT A fájdalom menedzselésének ápolási szempontjai Horváth Anikó, Semmelweis Egyetem, Kútvölgyi Klinikai Tömb Nagy Erika, Erzsébet Kórház, Hódmezővásárhely Bár az egészségügyi ellátás során a fájdalommal gyakran találkozunk, mégis nagy hiányosságok vannak dokumentálásával. Mindennapi munkánk során mi is észleltük ezt a problémát, és megpróbáltunk munkahelyünkön egységes szemléletet bevezetni. Az ápolási munka színvonala szempontjából fontos, hogy az empirizmus helyett (mellett) egyre inkább a tudományos megközelítéseket helyezze előtérbe. Mindehhez szükséges a szakmai segítség az orvosi szakma részéről. Jelentős szerepet vállalhat az intézmény vezetése is e szemlélet fejlődésében. BEVEZETÉS A fájdalom egy fontos tünet, mely minden szakterületen előfordul, és meghatározza a beteg és a gyógyítást végző személy – orvos, nővér stb. – közötti kapcsolatot. A fájdalomcsillapítást általában orvosi feladatként ismerjük, de a komplex kezeléshez team munkára, és jól képzett ápolókra van szükség. Ha az ápoló nem észleli, és nem tudja pontosan leírni a beteg fájdalmát, ha nem pontosan adagolja a fájdalomcsillapítót, ha annak hatását nem figyeli meg, akkor az orvos munkája sem lehet hatékony. Az ápolók számára is fontos szempont a fájdalom különböző típusainak ismerete, csillapításának módjai, különös tekintettel a mellékhatásokra és alkalmazási módokra. Tapasztalataink szerint a legtöbb intézetben, osztályon vezetett ápolási dokumentáció alkalmatlan a fájdalom pontos felmérésére, pedig a fájdalom mérése és a fájdalomcsillapítás eredményességének követése fontos ápolási feladat. ELÔZMÉNYEK Az 1997-es „CLIV. törvény az egészségügyről” alapján az ápoló törvénybe foglalt feladata a fájdalommal kapcsolatban következő: „98.§. (1) a.) Az ápolás azoknak az ápolási, és gondozási eljárásoknak az összessége, amelynek feladata az egészségi állapot javítása, az egészség megőrzése és helyreállítása, a beteg állapotának stabilizálása, a betegségek megelőzése, a szenvedések enyhítése, a beteg emberi méltóságának a megőrzésével, környezetének az ápolási feladatokban történő részvételre való felkészítésével és bevonásával, b.) a beteg önellátó képességének helyreállítására, a betegség okozta fájdalom csökkentésére és a szenvedés enyhítésére irányul, c.) a tényleges vagy lehetséges egészségi problémákra bekövetkező reakciók, szükségletek felismerését szolgálja, d.) a kezelőorvos által elrendelt terápiás tervben előírt beavatkozások végrehajtását szolgálja.” Az emberiség történetét végigkíséri a fájdalom elleni küzdelem. A fájdalmat többnyire humánus, néha kegyetlen módon próbálták megszüntetni vagy enyhíteni. A fájdalomérzet kialakulásáról több elmélet látott napvilágot. Cicely Saunders 1978-ban fogalmazta meg az ún. „totális fájdalom” koncepcióját. A fájdalomérzet fizikai, pszichés, mentális, szociális komponensekből tevődik össze, melyek egymással dinamikus kapcsolatban állnak. Az összetevők integrációja révén alakul ki a spirituális fájdalomkomponens, mely minden fájdalmat egyedivé tesz. Egyik összetevő sem vizsgálható a többitől függetlenül. Mivel a fájdalom a fenti tényezők együttes következménye, ezért ezeken a csatornákon keresztül befolyásolható is. A fájdalmat kísérő betegség mindig egy meghatározott környezetben alakul ki, melybe a beteg személyes környezete és genetikai valója egyaránt beletartozik. Ez a környezet befolyásolhatja a betegség elviselését és annak kimenetelét egyaránt. A fájdalom annyira leköti a beteg figyelmét, hogy minden más tevékenységet megszakít, mely nem annak csökkentésére irányul. Az erős fájdalom befolyásolja a beteg ítélőképességét, egocentrikussá teszi, megváltoztatja a jellemét, elkeseríti a környezetét, megnehezíti a kommunikációt. A krónikus fájdalom elviselésének kísérlete a beteg összes energiáját felemészti, minden mást kiszorít a tudatából és ezzel károsítja személyiségét. A fájdalom szubjektív, mindenki másképp értékeli: minden embernek saját, egyedi fájdalomérzete van, ezért a fájdalom nehezen meghatározható, fogalmakkal alig leírható élmény. A fájdalom objektíven nem mérhető, egyéni és egyedi volta miatt a külső megfigyelő nem képes teljes mértékben azonosulni a szenvedő beteggel. A fájdalom az esetek egy részében akut, hiszen a szenvedés látható jeleit a beteg magán viseli. A fájdalom csillapítás alapja az, hogy az orvosnak mindig el kell fogadnia azt, amit a beteg a saját fájdalmáról mond. Ugyanannál az embernél, ugyanaz a fájdalom a körülményektől függően másképpen jelentkezhet. Az eddigi kutatások alapján a fájdalomérzet egyéni eltérései mögött egy sor kognitív tényező áll: a múltban átélt fájdalom élmény, a fájdalom idején tapasztalt érzelmi állapot, vagy a fájdalommal kapcsolatos elvárások. Nagyon gyakran a fájdalmat kísérő egyéb tünetek egymást felerősítve fokozhatják, vagy éppen kiválthatják a fájdalmat. Az ápolási gyakorlat során megfigyeltük azt, hogy a betegek IME IV. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2005. OKTÓBER 25 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT többsége jelezte ugyan panaszként a fájdalmat, de az ápolási anamnézis felvételénél az nem mindig szerepelt. Azért tartottuk fontosnak az onkológiai és a pszichiátriai betegeknél a fájdalom pontos követését és megfigyelését, mert az mindkét diszciplinában hangsúlyosan jelen van. Meggyőződtünk arról, hogy osztályainkon a fájdalomcsillapítással kapcsolatos ápolási dokumentáció fejlesztése időszerűvé vált, és azt olyan szinten kívántuk módosítani, hogy segítse a beteg állapotának követését, és megfelelő adatot szolgáltasson a kutató munkához is. MEGVALÓSÍTÁS Az első és legfontosabb, bár hazánkban eléggé felületesen kezelt kérdés a fájdalom mérése. Több ismert módszert alkalmazhatunk a fájdalom mérésére. A fájdalomkutatás egyik leghíresebb szakértője R. Melzack, hosszú évekig gyűjtötte azokat a kifejezéseket, amelyeket az emberek a fájdalom leírására használtak. A 66 különböző kifejezést jelentésük szerint csoportosította. Később ez a kutatás szolgált alapul az ún. McGill-féle fájdalomkérdőív összeállításához. Margolis és munkatársai egy egyszerű, sematikus testtérképet szerkesztettek, melyen a beteg pontosan bejelölheti a fájdalom helyét és a kisugárzás irányát. A fájdalom mérésére a leggyakrabban alkalmazott módszer, a vizuális analóg skála (VAS, 1. ábra), mely Magyarországon is a legismertebb. A skála egyik oldalán a fájdalom erősségét színek jelölik. A másik oldalon 0-10 beosztás van: a 0 a fájdalommentes állapotot, a 10 pedig az elviselhetetlen fájdalmat jelenti. Megkérjük a beteget, hogy a színekkel jelölt oldalon mutassa meg, milyen erősségűnek érzi a jelenlegi fájdalmát, majd a másik oldalon leolvassuk az eredményt. Másik lehetőség, ha a beteg a skálán jelöli be az aktuális fájdalom nagyságát. Az irodalom általában a 10 pontos skálán jelzett 7-es, vagy annál erősebb fájdalmat tekinti súlyosnak. Mért érték A fájdalom intenzitása 1–3 Enyhe 4–6 Közepes 7–10 Erős 1. ábra A vizuális analóg skála és összefüggése a fájdalom intenzitásával Az újabb terápiás ajánlások a beteg kezelését a fájdalomskálán mért értéktől teszik függővé. Ki mérje a fájdalmat? Természetesnek tűnik a válasz, hogy az orvos és az ápoló egyaránt. (Erre a beteget is meg kell tanítani, hiszen otthonában vezetni fogja a fájdalom naplót, melyen nyomon követhetjük a fájdalom alakulását!) A fekvőbeteg ellátásban az ápolók naponta 8-12 órát töltenek a beteggel. Olyan osztályokon – így például az onkológián –, ahol krónikus betegségeket kezelnek, a kapcsolat nem szakad meg a kórházi tartózkodás után, hiszen a betegek visszajárnak a kezelésekre, így szorosabb kapcsolat alakul ki velük. Az ápoló az, 26 IME IV. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2005. OKTÓBER aki a legjobban megismerheti a beteg gondjait, érzéseit, hiszen ő van ott, ha segíteni kell, legtöbbször ő hallgatja meg a beteget, tanácsokat ad, és kompetenciájának megfelelően segítséget nyújt. Angliában 1997 óta képeznek ki akut és krónikus fájdalomra „specializált” ápolókat, akiknek feladatai közé tartozik pl. a fájdalom mérése és az ún. alternatív fájdalomcsillapító technikák alkalmazása. A fájdalom mérését a VAS, a McGill-féle kérdőív, illetve egy ún. kórházi depresszió és szorongás kérdőív (Hospital Anxiety and Depression Questionnaire) alapján végzik és dokumentálják. Külön tanfolyam elvégzése után alkalmazhatnak relaxációs-, imaginációs technikákat és zene terápiát is. A szakirodalom áttekintése után (magyar és az OVID felületen a CINAHL – Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature keresőn kerestünk 2000. év utáni publikációkat) kiemeltük azokat a legfontosabb kérdéseket, amelyeket egy fájdalomban szenvedő, és kommunikációra képes betegnek fel kell tennünk. A fájdalom • Helye: fej, has, végtagok stb. (Testtérkép segítségével dokumentálhatjuk a fájdalom helyét) • Típusa: helyi, kisugárzó, dermatomális vagy nem stb. • Időbeli lefolyása: konstans, intermittáló stb. • Jellege: sajgó, égő, késszúrásszerű, görcsös, tompa, éles, zsibbadó stb. Kérjük meg, hogy a beteg saját szavaival jellemezze fájdalmát! Ne befolyásoljuk fájdalma leírására használt jelzők megválasztásában! • Intenzitása, erőssége: Használhatjuk a fent említett skálákat a fájdalom nagyságának becslése céljából. • Befolyásoló tényezők: Mi az, ami enyhíti, vagy fokozza a fájdalmat? Ilyenek lehetnek: mozgás, fekvés, nyugalom, étkezés, éhezés, hideg-meleg, érintett terület nyomása, dörzsölése, köhögés, tüsszentés stb. • Az egyik legegyszerűbb, bármikor alkalmazható fájdalomcsillapítási mód a test nyugalomba helyezése, a legkényelmesebb testhelyzet megtalálása. Ez az, amit a nővérnek mindig meg kell tennie, hogy elősegítse betege kényelmét. Fontos a kényelmetlenséget fokozó környezeti tényezők – a zaj, az erős fény, az alvásrend megszakítása, az elkülönülés lehetőségének hiánya – kiiktatása. • Milyen fájdalomcsillapító kezeléseket kapott a beteg? Ezek hatékonysága, milyen mértékben és mennyi ideig csökkentette, vagy szüntette a fájdalmat, mellékhatások voltak-e, egyéb – fizikai vagy invazív – fájdalomcsillapító módszereket használtak-e, ezek mennyire voltak hatékonyak? • Van-e összefüggés a fájdalom és a napi tevékenységek végzése között? (Táplálkozás, önellátás, szabadidő, munka, családi és szociális szerepek, nemi élet stb.) Az élet minőségének megítélésében a szociális és környezeti viszonyok döntő szerepet játszanak. A leromlott fizikai állapotban lévő beteg számára a szellemi aktivitás és annak megtartása, illetve emberi kapcsolatainak biztosítása javítja az életminőséget. Mennyire zavarja az alvást a fájdalom? (Felébred-e a beteg a fájdalom miatt, hányszor, tud-e aludni stb.) MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT • Milyen egyéb tünetei vannak? (székelési rend megváltozása, fogyás, hányinger, étvágytalanság stb.) • Milyen a beteg fizikális és pszichés állapota? A kimerültség, a magány, a szorongás olyan befolyásoló tényezők, amelyek jelentősen csökkentik a beteg fájdalomtűrő képességét. A fájdalom és a lelki változások kapcsolata kétoldalú. A tartós fájdalom a betegeknél depressziót, szorongást okozhat. A depresszió és/vagy a szorongás mértéke előrejelzi egy fájdalommal járó betegség esetén a beteg reakcióját. Ismert tény, hogy nem csak a gyógyszerek képesek befolyásolni a fájdalomküszöböt, hanem a lélektani hatások is. A daganatos fájdalom „ördögi kör”-ként fogható fel. A fizikai fájdalom fokozza a szorongást, s bizonyos idő után depresszióhoz vezethet. A szorongás és a depresszió álmatlansághoz, az álmatlanság kimerültséghez vezet, mindezek együtt pedig fokozzák a fájdalmat. A fiatalabb betegek szorongása és depressziója a halálhoz közeledve kifejezettebb. Nem hagyható figyelmen kívül a hozzátartozók szorongási szintje sem, mely gyakorlatilag párhuzamos a betegekével. Ez is mutatja a hozzátartozókkal való foglalkozás jelentőségét. Tudni kell, hogy a betegek sokszor nem panaszkodnak, ha csak erre nem kapnak lehetőséget. Az ápoló folyamatos jelenléte, figyelme csökkentheti a beteg fájdalomcsillapító-igényét. Nem szabad figyelmen kívül hagyni, hogy a betegek szociális elszigeteltsége és anyagi gondjai jelentős szerepet játszhatnak a fájdalom fenntartásában. • Van-e a fájdalomcsillapítást megnehezítő kockázati faktor? (Kommunikációs probléma, zavartság, kisgyermekkor stb.) Az egészségügyi intézményekben jelenleg alkalmazott ápolási lapok a fenti szempontok dokumentálására általában nem alkalmasak. MÓDSZEREK A szakirodalmi áttekintés után interjút készítettünk munkatársainkkal, abból a célból, hogy ők milyen igényeket támasztanak a fájdalom mérésével és a fájdalomcsillapítás megfigyelésével szemben. Az elvárások a következők voltak: • táblázatos formában, kevés dokumentációs teherrel legyen elkészítve a megfigyelési anyag, • az osztályos szinten minden dolgozó egységesen fogadja el, • az orvos munkatársak vegyenek részt az oktatásban. Beteg neve: Azonosítója: FÁJDALOM LEÍRÁSA HELYE Elsődleges: TERMÉSZETE Égő, szúró, nyilalló, tompa, éles, lüktető, hasogató, szorító, görcsös, nyomó, egyéb: INTENZITÁSA Átlagos erősség: Kisugárzás: VAS (0-10) Intenzitás 1. legerősebb: 2. leggyengébb: Aktuális fájdalom: IDÔFÜGGÉSE Mennyi ideje tart: Időtartam 1 nap alatt: Az egyes shubok időtartama: A fájdalom mikor a legerősebb: Reggel, délelőtt, délután, este, éjszaka, nem jellemző ERÔSÍTÔ/ENYHÍTÔ TÉNYEZÔK Mozgással: enyhít, erősít Étkezéssel: enyhít, erősít Légvétellel: enyhít, erősít Köhögéssel: enyhít, erősít Testhelyzettel: enyhít, erősít (testhelyzet leírása): Ürítéssel: enyhít, erősít (Széklet, Vizelet, Menstruáció), egyéb: KORÁBBI / JELEN KEZELÉS HATÉKONYSÁGA Milyen gyógyszer(eke)t/kezeléseket kapott: Bevált(ak)-e: A terápia/gyógyszer mennyi időre szünteti/enyhíti a fájdalmat: A korábbi/jelen gyógyszer dózisa, beviteli módja: A BETEG ÉRZELMI ÁLLAPOTA Nyugodt, Szorong, Agresszív, Lehangolt, Halálfélelem, egyéb: 2. ábra Fájdalom felmérő lap – Betétlap az ápolási dokumentációhoz IME IV. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2005. OKTÓBER 27 MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT Ezek után akciótervet készítettünk, amely a következő lépéseket tartalmazta: • Elméleti oktatás (fájdalom fogalma, fájdalomcsillapítási lehetőségek) Gyakorlati képzés (közös értékelés, esetmegbeszélés, saját élmény feldolgozása) Dokumentáció formai követelményeinek megbeszélése Team munka (kinek mi a feladata, miben kell segíteni egymásnak) megszervezése a feladattal kapcsolatban Kipróbálás (3 hónap) Eredmények értékelése, változtatási lehetőségek megbeszélése • • • • • EREDMÉNYEK A felmérés anyagát feldolgozva a következő dokumentumokat készítettük el: fájdalomfelmérő lap, kiegészítő lap a fájdalomfelmérő laphoz (2-3. ábra), fájdalomcsillapítási ápolási lap (amely a fájdalomcsillapítás módját, az ápolási teendőket, az ellenőrizendő szempontokat, esetleges mellékhatásokat rögzíti). A kiegészítő lapot azért tartottuk fontosnak, mert mindkét osztályon – onkológia, pszichiátria – vannak olyan betegek, akik kommunikációba nehezen, vagy egyáltalán nem vonhatók. A két osztály közül csak a pszichiátrián volt lehetőség a kipróbálásra és bevezetésre. Az adatlapokkal erősítettük a következő önálló ápolási feladatokat: beteg megfigyelés, beteg ellenőrzés, dokumentáció vezetés pontosítása és fejlesztése, ápoláskutatás későbbi lehetősége. Eredményként könyveljük el, hogy a pszichiátriai osztályon a gyógyító team elfogadta a kiegészítő dokumentációt, az onkológiai osztályon elfogadtatása még folyamatban van. A gyógyszerelési szokásaink tudatosabbá váltak, a pontos dokumentáció vezetése informatívabb közléshez vezetett. A betegek szempontjából hatékonyabb lett a fájdalom felmérése és csillapítása. Szimpatikus aktivitás Paraszimpatikus aktivitás Légzés: száma nő, mélyül Légzés: száma nő, szabálytalan Tachycardia Bradycardia RR nő RR csökken Sápadtság Sápadtság Vércukor nő Hányinger, hányás Izzadás Gyengeség, kimerültség Izomtónus fokozódik Pupilla tágul Gastrointestinális motilitás csökken Fájdalmat kísérő tünetek 1. fogak összeszorítása 2. fájdalmas rész fogása 3. előrehajló testhelyzet 4. sírás 5. nyugtalanság 6. egyéb Krónikus fájdalom kísérő tünetei (aláhúzás, leírás) Betegséggel összefüggő vizsgálat (eredmény leírása) 1. fáradékonyság 1. RR mérés 2. alvászavar 2. Pulzus mérés 3. lehangoltság 3. Vércukormérés 4. harag 4. EKG készítés 5. fogyás 5. Labor 6. izomspazmus 6. Diagnosztika 7. izületi merevség 7. Egyéb 8. gastrointestinális problémák 9. egyéb 3. ábra Kiegészítő lap a fájdalom felmérő laphoz ÖSSZEGZÉS, KÖVETKEZTETÉS A fájdalomcsillapítás és fájdalom mérése olyan orvosi és ápolási feladatok sorát veti fel, mely egységes szemlélet, feladatok pontos leosztása nélkül kivitelezhetetlen. Mindkét említett szakmában van olyan feladat, ami a fájdalomcsillapítással kapcsolatban mind az orvosi, mind a nővéri terüle- 28 IME IV. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2005. OKTÓBER ten önálló, és van olyan, amely összhangot igényel a két terület között. Az intézmények többségének nincs egységes koncepciója e feladatokkal kapcsolatban. Úgy gondoljuk, hogy a gyógyintézetekben az orvosi és ápolási vezetésnek egyaránt feladata lenne egy közös fájdalom követési, csillapítási protokollt készíteni annak érdekében, hogy az intézeti szinten ez a fontos terület egységes legyen. MENEDZSMENT ÁPOLÁSMENEDZSMENT IRODALOMJEGYZÉK [1] Atkinson, R.L., R.C. Atkinson, E.E. Smith, D.J. Bem és S. Nolen-Hoeksema: Pszichológia. Osiris Kiadó, 1999. [2] Bálint M.: Az orvos, a betege és a betegség. Animula, 1990. [3] Butollo, Willi: A szorongás-erő. Europa Könyvkiadó, 1996. [4] Carpenito, Lynda Juall: Ápolási diagnózisok. Medicina, 1996. [5] Chaitov, Leon: Holisztikus fájdalomcsillapítás: izületi, izom- és egyéb fájdalmak enyhítése mellékhatások nélkül Bioenergetic, 2000. [6] Evans D.: The effectiveness of music as an intervention for hospital patients: a systematic rewiev. J. Adv. Nurs., 2002 Jan, pp.8-18. [7] Faludi, G.: A szorongás mai szemmel. Budapest: Artunion/Széchenyi Könyvkiadó, 1998. [8] Fosnocht et al.: Measuring Pain Intensity in the Emergency Department: Corellation of a Numeric Rating Scale with a Visual Analog Scale, Airway Management 10 (5):484 [9] Goodman, Gerald R.: Outcomes Measurement in Pain Management; Journal of Nursing Care Quality, Volume 18, Number 2 [10] Gulácsi, L.: Tudományos tényeken/bizonyítékokon alapuló ápolás, Nővér 2000, 1 [11] Hegedűs K., Riskó Á., Mészáros E.: A súlyos betegekkel foglalkozó egészségügyi dolgozók testi és lelkiállapota LAM 2004;14 [12] Innis, Jennifer; Bikaunieks, Nancy; Petryshen, Patricia; Zellermeyer, Valerie,; Ciccarelli, Lorraine: Patient Satisfaction and Pain Management: An Educational Approach, Journal of Nursing Care Quality. 19(4):322-327, October/November/December 2004. [13] Kásádi Márta: Szeparációs szorongás vizsgálata kórházban kezelt betegek körében, Nővér, 2002. 3. szám [14] Lencz László: A fájdalom és csillapítása Medicina Könyvkiadó, 1996. [15] Mazanec, Polly; Bartel, Judy; Buras, Denise; Fessler, Pamela; Hudson, Joanne; Jacoby, Martha; Montana, Bridget; Phillips, Marie: Transdisciplinary Pain Management: A Holistic Approach, Journal of Hospice & Palliative Nursing. 4(4):228-234, October 2002. [16] Mayer TG.: Rehabilitation: What do we do with the chronic patient? Neurol. Clin. North. Am. 1999, 17(1)131-147. [17] McWilliams, Lachlan A. et al.: Depression and anxiety associated with three pain conditions: results from a nationally representative sample. Pain, 2004, vol. 111, no 1-2 [18] Melzack, Ronald: A fájdalom rejtélye. Gondolat Kiadó, 1986. [19] Ormai Sándor: Élettan-kórélettan: egészségügyi főiskolai tankönyv. Semmelweis, 2002. [20] Potter, Patricia A.,Perry, Anne Griffin: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai, Medicina 1996. [21] Recommendations for Nursing Practice in Pain Management, The Pain Society, 2002. [22] Riskó Á.: Bevezetés az onkopszichológiába. A test, a lélek és a daganat. Animula, 1999. [23] Riskó Á.: Onkológiai betegek pszichoszociális rehabilitációja. Orvosi rehabilitáció. Szerk.: Katona F., Siegler J. Medicina, 1999. [24] Súlyos betegen élni, méltósággal meghalni, Főszerkesztő: Dr. Böszörményi Dalma, Corvinus,1995. [25] Telekes A, Horváth Zs.: A daganatos fájdalom csillapítása Magyar Rákellenes Liga, 2002 [26] Tringer L.: A pszichiátria tankönyve. Semmelweis Kiadó 1999. [27] Watt-Watson, Judy: The Impact of Nurses' Empathic Responses on Patients' Pain Management, Nursing Research, volume 49 (4) [28] 1997. évi CLIV. Törvény az egészségügyről [29] Patsy Yates, Helen Edwards, Robyn Nash, Sanchia Aranda , David Purdie, Jake Najman, Helen Skerman, Anne Walsh: A randomized controlled trial of a nurseadministered educational intervention for improving cancer pain management in ambulatory settings Patient Education and Counseling 53, (2004) 227–237 [30] Eva Bar, Alfonso Casado, Caries Garc a-Cases, Luis Clerch, Salvador Ribas: Assessing Satisfaction with Pain Medication in Primary Care Patients: Development and Psychometric Validation of a New Pleasure, CLINICAL THERAPEUTICS /VoL. 26, No. 7, 2004 V. Egészségügyi Kontrolling Konferencia 2005. november 30. Hotel Stadion (1148 Budapest, Ifjúság útja 1-3.) Larix Kiadó Kft. Telefon / fax: 333-2434, 210-2682 larix@larix.hu, www.imeonline.hu vagy a www.larix.hu IME IV. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2005. OKTÓBER 29