A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA Góckérdés immunológiai aspektusai Dr. Gadó Klára, Dr. Domján Gyula, Szent Rókus Kórház MI A GÓC? A góc egy letokolt, idült és tünetszegény gyulladás. A kórokozók, vagy a kórokozók egyes antigénjei különböző immunológiai folyamatokat indítanak el, melynek következtében egy második betegség alakul ki. • • • • • Az IC-k kóros felszaporodásához vezető tényezők: ha túl sok IC keletkezik, antigén-anitest ekvivalencia esetén nagy IC-k keletkeznek, melyet az immunrendszer nem tud eliminálni, komplement rendszer működési zavara, a vörösvértestek CR1 receptorához kapcsolódó rendellenességek, fagocita sejtek működési zavara. A KÓROKOZÓ ELIMINÁCIÓJA Az immunrendszer a természetes és adaptív immunitás sejtes és humoralis összetevőinek teljes arzenáljával veszi fel a küzdelmet a szervezetbe kerülő idegen antigének – így a kórokozók – ellen. Az esetek többségében, ép immunrendszert feltételezve, a bejutó idegen antigén elpusztul, a szervezet megőrzi integritását. Amennyiben a kórokozót nem sikerül elpusztítani, tartós antigén inger éri a szervezetet, melynek káros következményei lehetnek. Előfordulhat az is, hogy a kórokozó elpusztul ugyan, de az ellene megindított védekezési folyamatok maguk válnak betegséget előidéző tényezővé. A következmény: második betegség kialakulása. Ilyen második betegségek lehetnek: • IV. típusú túlérzékenységi reakció • Immunkomplex betegségek • Autoimmun betegségek Túlérzékenységi reakciók Fibrózis kialakulása Lassan szaporodó intracellularis kórokozók (mycobacterium, gombák, protozoonok) esetében fordul elő. A kórokozó tartós jelenléte folyamatosan stimulálja a T sejteket. A tartós antigén inger hatására a T sejtek által termelt növekedési faktorok (transzformáló növekedési faktor – béta (TGF-béta), thrombocyta eredetű növekedési faktor (PDGF) granuloma képződéshez, fibrózis kialakulásához vezet, melynek következménye a szerv működésének károsodása, nyomási tünetek kialakulása. Immunkomplex betegségek Az antigének eliminációjának egyik útja immunkomplexek (IC) keletkezése révén történik. Normál viszonyok esetén a szervezet eliminálja ezeket, kiürülnek a szervezetből. Amennyiben az immunkomplexek eliminációja zavart szenved, mennyiségük kórosan megnő, lerakódnak az erek falában, illetve különböző szövetekben, gyulladásos reakciót indítanak el. Arthus reakció: antigén-antitest-komplement által kiváltott lokális IC-vasculitis A szolubilis antigén ellen preformált IgG típusú precipitáló típusú ellenanyagok vannak jelen. Az antigén ismételt bejutása esetén a lokálisan kialakuló IC az érfalakban rakódik le, lokális komplement aktivációt, trombocita aggregációt, hízósejt degranulációt, limfocita aktivációt, neutrofil lizoszomális enzim felszabadulást, az érfalban fibrin lerakódást, vagyis lokális vasculitist vált ki. IMMUNKOMPLEX BETEGSÉGEK Az IC patogenetikai szerepet játszanak a szérumbetegség, IC-arthritis, vasculitis, glomerulonephritis kialakulásában. A teljesség igénye nélkül említünk néhány betegséget. Vasculitis Vasculitisen az érfal gyulladásával, nekrózisával járó betegségeket értjük. Heterogén kórképek csoportja, melyek közül a Henoch-Schönlein purpurát, a polyarteritis nodosa-t, említjük. A vasculitisek esetében a klinikai tüneteket alapvetően három tényező határozza meg: • • • Milyen szerv ereit érinti a gyulladás? Mekkora ereket érint? Milyen súlyosságú a gyulladás? A vasculitisek oka többféle lehet: a szisztémás autoimmun betegségek, malignus tumorok, gyógyszerek, exogén toxinok mellett a különféle infekcióknak és a genetikai tényezőknek is fontos szerepe van. Henoch-Schönlein purpura A kiserek gyulladása. A klinikai tünetek közül a purpurát, arthralgiát, hasi fájdalmat, gastrointestinalis vérzést, hematuriával, proteinuriával járó veseérintettséget említjük. A kiváltó ok ismeretlen, de jellemző, hogy a kórelőzményben 40%-ban felső légúti infekció szerepel. A feltételezett kór- IME III. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2005. JANUÁR 29 KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK okozók: streptococcus (A csop.), varicella, hepatitis B, Epstein-Barr virus, parvovirus B19, Mycoplasma, Campylobacter, Yersinia. Gyakran fordul elő gyermekeken, és jellemző, hogy a depozitumok IgA-t tartalmaznak. Különösen felnőttkorban hajlamos a kiújulásra, spontán is jó gyógyhajlamú betegség. Általában csak szupportív kezelés szükséges, kortikoszteroid adására csak súlyos veseérintettség esetén van szükség. Polyarteritis nodosa A közepes és kiserek szegmentális nekrotizáló gyulladása, viszonylag ritka betegség. Leggyakrabban 40-60 év között kezdődik, jellemző a vese és viscerális artériák érintettsége. A klinikai tünetek az érintett szervektől függően igen sokfélék lehetnek, a diagnózist elősegíti, ha gondolunk a betegségre. A kiváltó tényezők közé tartoznak különböző vírusok: elsősorban a HBV, de HCV, HIV, CMV, parvovirus B19, HTLV1 infekciónak is szerepet tulajdonítanak a betegség kialakulásában. Jellemző a c-ANCA (classical anti-neutrofil citoplazmatikus antitest) pozitivitás. Súlyos betegség, melynek kezelésében immunszupresszív szereket alkalmazunk. Glomerulonephritis (GN) Klinikai szindrómák: • Akut nephritis • Gyors progressziójú GN • Nephrosis • Oligoszimptómás GN • Krónikus veseelégtelenség A betegséget immunkomplexek lerakódása indítja el. Ezek az IC-k vagy a keringés útján kerülnek oda, vagy helyben keletkeznek, idegen anyagok glomeruláris megtapadását követően. A bekövetkező komplement aktiváció gyulladáshoz, a glomerulus pusztulásához vezet. Az interstícium makrofág, T sejtes infiltrációja másodlagosan tubuláris atrófiát, interstíciális fibrózis kialakulását eredményezi. IgA-nephropathia A leggyakoribb glomerulonephritis. Kiváltó ok gyakran infekció: hepatitis B, CMV, EBV, HIV, Yersinia, Campylobacter, Haemophylus fordul elő előidéző tényezőként. Az oligoszimptómás GN mikroszkópos hematuriával, mérsékelt proteinuriával jár. Ismételt felső légúti infekciót követően makroszkópos hematuriával járó epizódok fordulhatnak elő. A szervezetben lévő fertőző gócok felkutatása és eliminálása a vesekárosodás progresszióját mérsékli. Akut poststreptococcalis glomerulonephritis Bakteriális antigén által okozott túlérzékenységi reakció, az A csoportú streptococcus nephritogén törzsei okozzák. A szolubilis antigén egy streptokináz, mely az antitesthez kapcsolódik, IC keletkezik, az endotél falához kötődve komplement és thrombocyta aktivációt indít el, melynek gyulladás, GN kialakulása a következménye. 10 nappal a torokgyulladás után hematuria, proteinuria, hypertonia, azotémia lép fel, jellemző a szérum komplement szintjének csökkenése. 30 IME III. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2005. JANUÁR MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA A folyamat általában a veseműködés teljes helyreállása mellett gyógyul. AUTOIMMUN FOLYAMATOK INDUKCIÓJA Az autoimmunitás a szervezet homeosztázisának fenntartását szolgáló igen fontos normális jelenség. Bizonyos esetekben a specifikus immunválasz saját antigén elleni irányulása betegségek kialakulásához vezethet. Témánk szemszögéből vizsgálva a kérdést, az alábbi mechanizmusok vezethetnek betegség kialakulásához: • Saját tolerancia elvesztése • Molekuláris mimikri (keresztreagáló immunválasz) • Epitopspreading (az immunrendszer elől elzárt saját antigéndeterminánsok feltárása) • Polyclonális B-, vagy T-sejt aktiváció Saját tolerancia elvesztése • HIV-fertőzéshez társuló autoimmun folyamatok sorolhatók ide. Az immunsejtek károsodása szabályozási zavart okoz, ez vezet az autoimmun folyamatok beindításához. Molekuláris mimikri (keresztreagáló immunválasz) A kórokozó antigénje a saját antigénnel azonos epitopot hordoz, így a kórokozó ellen termelt antitest keresztreagál a saját antigénnel. Akut reumás láz A betegség a kezeletlen A csoportú streptococcus fertőzés utóbetegségeként fellépő kötőszövetet érintő szisztémás gyulladásos reakció, mely carditist, sokízületi gyulladást, és idegrendszeri tüneteket okozhat. A különféle streptococcus antigének ellen termelődő antitestek keresztreagálnak a szív-miozin, tropomiozin, sarcolemma, szinovium, nucleus caudatus bizonyos antigén epitopjaival. Veleszületett hajlamra utal, hogy gyakoribb a HLA-DR4+ antigént hordozó személyek között. Reaktív arthropathia Klebsiella, Shigella, Yersinia, Chlamydia infekciót követően 2-6 héttel kialakuló izületi gyulladás. HLA-B27-tel keresztreagáló antitestek mutatható ki. A kórokozók ellen meginduló immunválasz felismeri a HLA-B27 antigént, s mivel az izületek szövetei fokozott mértékben expresszálják ezt az antigént, a gyulladásos depozitumok elsődleges helye az izület lesz. Epitopspreading A jelenségen az immunrendszer elől elzárt saját antigéndeterminánsok feltárását értjük. Vírusfertőzést követően fordul elő korábban rejtett saját antigének prezentálása. Előfordulhat strukturális változásokat követően új antigének kifejeződése is. Ilyen jelenségekre láthatunk példát Herpesvírus-encephalitis, illetve Coxsackie B-indukálta myocarditis esetében. KLINIKAI KÖZLEMÉNYEK Polyclonális B-, vagy T-sejt aktiváció Lassú, folyamatos sejt aktivátor hatás autoreaktív B és T-sejt klónok aktiválódását eredményezheti. A lipopoliszacharid poliklonális B-sejt aktivátor, míg pl. a staphylococcus, streptococcus exotoxin poliklonális T-sejt aktivátorok. Az Epstein-Barr-vírus (EBV) a B limfocitákat fertőzi meg, de a sejt elpusztítása helyett aktiválja azokat. Sokféle antitest, így autoantitestek is keletkeznek. Ez a magyarázata a mononucleosis infectiosa-ban megfigyelhető citopeniáknak. EBV szerepét gyanítják Guillain-Barré-szindrómában, sclerosis multiplexben, rheumatoid arthritisben, Kawasaki betegségben (anti-endothel antitest). A • • • • • szervezetben előforduló leggyakoribb gócok Fogászati Felső légutak, tonsilla, melléküregek Gastrointestinalis (epehólyag) Urogenitalis Bőr Elvégzendő vizsgálatok • Teljes fogászati státus • Orr-fül-gégészeti vizsgálat, orrmelléküreg-felvétel, garatváladék- és köpettenyésztés • Cholecystographia vagy hasi ultrahangvizsgálat cholelithiasis felderítésére • Urológiai vizsgálat, vizelettenyésztés, szükség szerint iv. urographia • Nőgyógyászati vizsgálat • Bőrgyógyászati vizsgálat Gócok jelenléte esetén észlelhető laboratóriumi eltérések • Sokszor nincs kóros eltérés • Gyorsult süllyedés • Leukocytosis • Gamma-globulin szaporulat • Anaemia • Thrombocytosis • Alacsony szérum vas koncentráció, magas vas telítettség MEDICINA 2000 VI. JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁSI KONFERENCIA A • • • • • • • • • • gócok jelenléte esetén észlelhető klinikai tünetek Krónikus fáradtság Fogyás Hajhullás Hőemelkedés, láz Erythema nodosum Arthralgia Vasculitises bőrjelenségek Hematuria Iridocyclitis Spastikus bronchitis Atherosclerosis Bár szigorúan nem tartozik a tárgyalt témához, kitekintésként megemlítjük az érelmeszesedést is, illusztrálva azt a tényt, hogy a krónikusan perzisztáló fertőzéseknek, vagy a fertőzés által elindított védekezési mechanizmusnak kóroki szerepét igen sok kórkép esetében feltételezik. CMV és a C. pneumoniae szerepét feltételezik az atherosclerosis kialakulásában is. A kórokozók hatására lokálisan krónikus gyulladásos reakció, sejtes infiltráció keletkezik, amely együtt jár az endothelsejtek és a simaizomsejtek proliferációjával. E nézet szerint a lipidek és a mész lerakódása másodlagos, degeneratív jelenség. ÖSSZEFOGLALÁS Az egészséges immunrendszer a behatoló kórokozót elpusztítja. Bizonyos esetekben ez nem sikerül teljes mértékben, krónikus gyulladás, a kórokozók szervezeten belüli tartós perzisztálására kerül sor. Másfelől az immunrendszer részéről elindított védekezési mechanizmusok túlzott mértékűvé, károssá válhatnak, illetve különféle módon a saját struktúrákat is károsíthatják. Az ilyen módon kialakult betegségek tüneteit észlelve gondolnunk kell a szervezetben lévő gócok jelenlétére, ezek megtalálása, és eliminálása a betegség gyógyulásához vezető jelentős lépés lehet. A szerzők bemutatása lapunk 28. oldalán olvasható. IME III. ÉVFOLYAM 10. SZÁM 2005. JANUÁR 31
