Kockázat miatt félelemben élni, vagy egy életet veszélyeztető, megelőzhető kockázat következtében meghalni nagy különbség. Az immunológiailag sérült emberek fokozott fertőzésveszélyben élnek, miközben nincsenek tudatában, hogy az állapotuk mellett egy megelőzhető infekciónak végzetes következménye lehet. A fő cél a krónikusan súlyos állapotú beteg alapbetegségének gyógyítása, életminőségének javítása. A cél érdekében a betegnek legtöbbször csak a szakorvossal van rendszeres kapcsolata, akinek a gyógyítás a fő feladata. A gondozó háziorvos nem akar, vagy nem tud beleavatkozni a betegvezetésbe, a specialista nem ismeri az alapellátásban rutinnak számító feladatokat, így alakulhat ki a primer prevenció terén is nagy hiányosság. Betegeink gondozása komplex feladat, a társszakmák összefogását igényli.
Angol absztrakt:
The risks that scare people and the risks that kill people are very different. Many patients see only specialists because of their chronic conditions. However, the specialists are not providing primary care; their patients may not receive complete recommendations for immunization against vaccine preventable diseases (VPD). The prevention of infectious diseases for immuncompromised patientsʼ should be a significant part of their medical attendance. Non the less the immunization practice is safe and efficient among patients at risk conditions, most of the patients are susceptible to VPD, and what is more, their serostatus is unknown. According to vaccination guidelines Hungarian Special Immu - nization Service (SIS) increasingly emphasizes immunization of patients with special conditions. This paper is written with the intention of raising awareness and to provide some assistance for physicians and their patients by a consultant about vaccination.
[1] M.W. Heijstek, L.M. Ott de Bruin: EULAR recommendations for vaccination in pediatric patients with rheumatic diseases Ann Rheum Dis, 2011, 70:1704-1712
[2] S. van Assen, N. Agmon-Levin: EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases Ann Rheum Dis, 2011, 70:414-422
[3] D.C. Wraith, M. Goldman, P.H. Lambert: Vaccination and autoimmun disease: what is the evidence? Lancet, 2003, 362:1659-66
[4] V. Molina, Y. Shoenfield: Infection, vaccines and other environmental triggers of autoimmunity, Autoimmunity, 2005, 38(3):235-245
[5] Royal College of Paediatrics and Child Health: Immunisation of the immunocompromised child, Best Practice Statement, February 2002, www.rcpch.ac.uk
[6] General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR, December 1, 2006, Vol. 55, No. RR-15 updated
[7] General Recommendation on Immunization. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htm
[8] Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of Vaccines and Immune Globulins in Persons with Altered Immuno - competence, MMWR, 1993, April 9, Vol 42, No RR-4
[9] The Australian Immunization Handbook 9th edition. Australian Goverment Department of Health and Ageing 2008. Chapter 2.3.3.
[10] Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP):Guidelines for Pre - venting Opportunistic Infections Among Hema topoietic Stem Cell Transplant Recipients, MMWR, 2000, October 20, Vol 49, No RR-10
[11] T. Ek, L. Mellander: Immune Recontruction after Child - hood Acute Lymphoblastic Leukemia is most severely affected in the high risk group, Pediatr Blood Cancer, 2005;44:461-68.
[12] Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and recipients, American Journal of Trans - plantation, 2009;9(suppl.4):S258-262.
[13] L. Danziger-Isakova, D. Kumarb: Vaccination in Solid Organ Transplantation and the AST Infectious Diseases, Community of Practice American Journal of Trans plantation, 2013; 13:311–317 Wiley Periodicals
Inc. doi: 10.1111/ajt.12122 Special Article
[14] A. Verma, J. Wade: Immunization issues before and after solid organ transplantation in children, Pediatr Transplant, 2006, 10(5):536-48
[15] M. Barton, S. Wasfy: Seven – Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Pediatric Solid Organ Transplant Recipients The Ped.Inf.Dis.J. 2009;28(8):688-92.
[16] PL. Lin, MG. Green: Safety and immunogenicity of the AAP–recommended sequential pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccine schedule in pediatric solid organ transplant recipients, Pediatrics, 2005, 116:160-67.
[17] Isabella Eckerle, Kerstin Daniela Rosenberger, Marcel Zwahlen, Thomas Junghanss Serologic Vaccination Response after Solid Organ Transplantation: A Sys - tematic Review PLOS ONE www.plosone., 1 February 2013, Volume 8, Issue 2, e56974
[18] K. M. Posfay-Barbea, L. F. Pitteta, C. A. Siegrist: Varicella-Zoster Immunization in Pediatric Liver Trans - plant Recipients, Safe and Immunogenic Ame rican Journal of Transplantation, 2012; 12: 2974–2985
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
INFEKCIÓKONTROLL Immunológiailag sérült betegek immunizációja Dr. Kulcsár Andrea ESZSZK Gyermekosztály Kockázat miatt félelemben élni, vagy egy életet veszélyeztető, megelőzhető kockázat következtében meghalni nagy különbség. Az immunológiailag sérült emberek fokozott fertőzésveszélyben élnek, miközben nincsenek tudatában, hogy az állapotuk mellett egy megelőzhető infekciónak végzetes következménye lehet. A fő cél a krónikusan súlyos állapotú beteg alapbetegségének gyógyítása, életminőségének javítása. A cél érdekében a betegnek legtöbbször csak a szakorvossal van rendszeres kapcsolata, akinek a gyógyítás a fő feladata. A gondozó háziorvos nem akar, vagy nem tud beleavatkozni a betegvezetésbe, a specialista nem ismeri az alapellátásban rutinnak számító feladatokat, így alakulhat ki a primer prevenció terén is nagy hiányosság. Betegeink gondozása komplex feladat, a társszakmák összefogását igényli. The risks that scare people and the risks that kill people are very different. Many patients see only specialists because of their chronic conditions. However, the specialists are not providing primary care; their patients may not receive complete recommendations for immunization against vaccine preventable diseases (VPD). The prevention of infectious diseases for immuncompromised patientsʼ should be a significant part of their medical attendance. Non the less the immunization practice is safe and efficient among patients at risk conditions, most of the patients are susceptible to VPD, and what is more, their serostatus is unknown. According to vaccination guidelines Hungarian Special Immunization Service (SIS) increasingly emphasizes immunization of patients with special conditions. This paper is written with the intention of raising awareness and to provide some assistance for physicians and their patients by a consultant about vaccination. A rizikóbetegséggel élő immunkompromittált betegeknél az infekció gyakoribb és súlyosabb formában zajlik. Az alapbetegség kezelésének ezen nem kívánatos mellékhatásának kivédésére egyik legfontosabb eszközünk a vakcináció. Elkerülni a veszélyest, megelőzni, ami megelőzhető – az immunizációnak ez a lényege. Mégis az immunológiailag sérült betegeket gondozó szakemberek között sokan evidensnek gondolják, hogy az immunizáció ellenjavallt, mert ártalmas lehet, vagy az immunszuppresszió mellett nem is hatékony. Ezzel szemben vizsgálattal alátámasztott tanulmányok igazolják, hogy a vakcináció nem okoz sem klinikai, sem la- 16 IME XII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2013. OKTÓBER boratóriumi rosszabbodást, és megfelelő védelmet biztosít az immunszupprimált betegeknek is. [1, 2, 3, 4, 15, 16, 17] Az immunológiailag sérült betegek védőoltási gyakorlata nem egységes. Miután kevés a tudományos tényeken alapuló megállapítás, vizsgálat, a tapasztalat mellett az általános immunizációs ajánlások, és az aktualizált, sérült immunitású betegekre érvényes szabályzatok az irányadók [118]. Mindig szem előtt kell tartani, hogy az oltás hatékonysága sérült immunrendszer esetén a kívánt mértéket nem minden esetben éri el, így szükség van az indirekt védelemre, a környezet immunitásának folyamatos biztosítására is. Az oltás hatékonyságának egyik kulcsa az alapbetegség súlyossága, az immunológiai sérülés mértéke. A következő rizikó állapotokban szükséges egyéni, betegre szabott védőoltási gyakorlatot folytatni: • Primer immundefektus (PID) (súlyos, moderált, nem specifikus) • Standard kemoterápia, immunszuppresszió (2mg/testsúly kg szteroid 1 hétig – kezeléssel egyenértékű) • Intenzív kemoterápia (csontvelő, köldökvér transzplantáció után) • Szolid szerv transzplantáció (előtt és után) • Krónikus gyulladásos betegségek, melyek immunszuppressziót igényelnek, immunológiai hiány állapottal járnak (autoimmun-, rendszer betegségségek, biológiai terápia) • HIV fertőzöttség, AIDS betegség • Anyagcsere betegségek (diabetes, coeliakia) • Krónikus szív-, érrendszeri-, vese-, tüdő betegség A betegét gondozó orvosnak általános ismerettel kell rendelkeznie, tudnia kell, hogy szükséges és lehetséges a primer prevenciót, az immunizációt használni. A fertőzés veszélyéről és a megelőzés lehetőségéről a pácienst tájékoztatni kell, és oltási tanácsadóhoz kell irányítani. Sérült immunitás, avagy a standard kemoterápia automatikusan nem vonja maga után az oltási kontraindikációt, de az immunizációs terv megalkotásánál szükség van az oltási szaktanácsadó, esetenként az immunológus véleményére. Általánosan igaz, hogy a nem élő kórokozó tartalmú védőoltásokat megszorítás nélkül alkalmazhatjuk, illetve javasoljuk alkalmazni. A kérdés az, képes-e a beteg immunrendszere a protektív immunválasz létrehozására. Gyengített élő kórokozó tartalmú oltások azonban szabadon nem alkalmazhatók. Figyelembe kell venni az immunológiai sérülés mértékét, azt, hogy a defektus funkcionálisan milyen következményekkel jár. [5,6,7] Amennyiben a betegünk tartós, akár élethosszig tartó immunszuppresszív terápiát igényel (szerv transzplantált, autoimmun beteg), akkor előnyös lehet a betegség kezdeti INFEKCIÓKONTROLL szakában, illetve jóval a tervezett beültetés előtt elvégezni az immunizációt, hiszen a sikeres immunválasz az immunrendszer kapacitásától függ, ugyanakkor alternatív oltási sémákkal sikeres védelem érhető el a legtöbb esetben. [1,2,12-18] Fontos tudnivaló, hogy a csontvelő-, vagy őssejt átültetésen átesett betegek immunrendszere a kritikus időszak (3-12, esetleg 24 hónap) után legtöbbször készen áll az immunizációra. Számukra az immunizáció teljes újraépítése jelenti a megoldást, hiszen a transzplantáció előtt alkalmazott kezelés során az immunmemória teljesen megszűnhet, így a vakcinációval korábban létrehozott immunitás is megsemmisül. Ebből következik, hogy a csontvelő, avagy őssejt átültetés után, egy korábban szabályosan immunizált felnőtt is immunizáció szempontjából abszolút naivnak tekintendő, újraoltása szükséges! [6,11] Az immunológiailag súlyosan sérült beteg fertőzésekre való fogékonysága miatt többlépcsős védelmet kell biztosítani. A kórokozókkal szembeni küzdelemhez a beteg és a környezete immunizálása lehet az egyetlen esély. Abban az esetben, amikor az immundefektus (súlyos kombinált immundefektus, súlyos Ig hiány stb) súlyossága nem teszi lehetővé az immunizációt, illetve folyamatos szubsztitúció szükséges, rendszeres intravénás immunglobulin pótlás történik. Kontaktus után, amennyiben az aktív immunizálás nem lehetséges, posztexpozíciós profilaxis, passzív immunizáció a megoldás. Az oltás hyperimmunglobulin (Hepatitis B Hyperimmunglobulin, Tetanus Hyperimmunglobulin, Varicella zoster immunglobulin), illetve kanyarós beteggel való kontaktus után, intravénás immunglobulin alkalmazásával történik. Hepatitis A vírus kontaktust követő intramuscularis immunglobulin adása kiszorult a gyakorlatból, immundefektus esetén intravénás immunglobulin, működő humorális immunválasz esetén pedig aktív immunizáció a követendő gyakorlat. Az oltási tervnek mindig része a beteg környezetének oltása. Hosszú évek óta magas átoltottsággal működő Nemzeti Immunizációs Programunk („kötelező oltások”) biztosítja, hogy hazánk epidemiológiailag kedvező helyzetben van. Az alapbetegségben szenvedő páciensek oltási javaslatánál figyelembe kell venni a mindenkori járványügyi helyzetet, és ha a nyitott országhatárok melletti folyamatos „népvándorlásra” gondolunk, nyilvánvaló, hogy legalább kontinens szinten kell, hogy rálátásunk legyen a potenciális veszélyre! (kanyaró, rubeola, agyhártyagyulladás stb). A családtagokat az életkor szerinti oltásokon túl a védőoltással megelőzhető fertőző betegségek elleni minden elérhető oltással oltani kell. Ez a beteg és családtagjai érdekét együttesen szolgálja. Ne legyen betegünk környezetében oltatlan, bárányhimlőre fogékony, vagy pneumococcus baktérium ellen nem oltott 5 évesnél fiatalabb, illetve 65 évesnél idősebb családtag, vagy olyan, aki a szezonális influenza elleni oltást nem kapta meg. Gondoljuk el, mennyire felesleges és elkerülhető rizikó egy potenciális hepatitis A vírus fertőzés a májtranszplantált beteg környezetében! Vonatkozik ez a beteget ápoló személyzetre, akiknek egyéni felelőssége is, hogy ne veszélyeztessék az immunológiailag sérülteket. A dokumentált immunizáció ellenőrzése, a hiányzó oltások pótlása, a munkahelyi alkalmassági vizsgálat része kellene legyen. ÖSSZEGZÉS Az orvostudomány fejlődésével a korábban biztosan halálos betegségek végzetes kimenetele már megakadályozható. Többek között ezért sem elfogadható, hogy sikeresen kezelt beteget azért veszítünk el, mert nem elég körültekintően gondoztuk, nem fordítottunk figyelmet a megelőzésre. Védőoltások birtokában, védőoltással megelőzhető fertőzésben elveszteni immunizálható beteget, egyszerűen nem megengedhető! Az oltási szakvélemény, az oltási terv készítése a szakorvosokkal csapatban dolgozó oltási tanácsadó feladata. Szakirányú segítséget, oltási tervet a Klinikai Védőoltási Ambulancián, az Egyesített Szent István és Szent László Kórház szakambulanciáján kaphatnak a beutalóval, előjegyzési időponttal rendelkező betegek. IRODALOMJEGYZÉK [1] M.W. Heijstek, L.M. Ott de Bruin: EULAR recommendations for vaccination in pediatric patients with rheumatic diseases Ann Rheum Dis, 2011, 70:1704-1712 [2] S. van Assen, N. Agmon-Levin: EULAR recommendations for vaccination in adult patients with autoimmune inflammatory rheumatic diseases Ann Rheum Dis, 2011, 70:414-422 [3] D.C. Wraith, M. Goldman, P.H. Lambert: Vaccination and autoimmun disease: what is the evidence? Lancet, 2003, 362:1659-66 [4] V. Molina, Y. Shoenfield: Infection, vaccines and other environmental triggers of autoimmunity, Autoimmunity, 2005, 38(3):235-245 [5] Royal College of Paediatrics and Child Health: Immunisation of the immunocompromised child, Best Practice Statement, February 2002, www.rcpch.ac.uk [6] General Recommendations on Immunization: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), MMWR, December 1, 2006, Vol. 55, No. RR-15 updated [7] General Recommendation on Immunization. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/default.htm [8] Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Use of Vaccines and Immune Globulins in Persons with Altered Immunocompetence, MMWR, 1993, April 9, Vol 42, No RR-4 IME XII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2013. OKTÓBER 17 INFEKCIÓKONTROLL [9] The Australian Immunization Handbook 9th edition. Australian Goverment Department of Health and Ageing 2008. Chapter 2.3.3. [10] Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP):Guidelines for Preventing Opportunistic Infections Among Hematopoietic Stem Cell Transplant Recipients, MMWR, 2000, October 20, Vol 49, No RR-10 [11] T. Ek, L. Mellander: Immune Recontruction after Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia is most severely affected in the high risk group, Pediatr Blood Cancer, 2005;44:461-68. [12] Guidelines for vaccination of solid organ transplant candidates and recipients, American Journal of Transplantation, 2009;9(suppl.4):S258-262. [13] L. Danziger-Isakova, D. Kumarb: Vaccination in Solid Organ Transplantation and the AST Infectious Diseases, Community of Practice American Journal of Transplantation, 2013; 13:311–317 Wiley Periodicals Inc. doi: 10.1111/ajt.12122 Special Article [14] A. Verma, J. Wade: Immunization issues before and after solid organ transplantation in children, Pediatr Transplant, 2006, 10(5):536-48 [15] M. Barton, S. Wasfy: Seven – Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Pediatric Solid Organ Transplant Recipients The Ped.Inf.Dis.J. 2009;28(8):688-92. [16] PL. Lin, MG. Green: Safety and immunogenicity of the AAP–recommended sequential pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccine schedule in pediatric solid organ transplant recipients, Pediatrics, 2005, 116:160-67. [17] Isabella Eckerle, Kerstin Daniela Rosenberger, Marcel Zwahlen, Thomas Junghanss Serologic Vaccination Response after Solid Organ Transplantation: A Systematic Review PLOS ONE www.plosone., 1 February 2013, Volume 8, Issue 2, e56974 [18] K. M. Posfay-Barbea, L. F. Pitteta, C. A. Siegrist: Varicella-Zoster Immunization in Pediatric Liver Transplant Recipients, Safe and Immunogenic American Journal of Transplantation, 2012; 12: 2974–2985 A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Kulcsár Andrea 1989-ben végzett a SOTE Általános Orvostudományi Karán. 1994-ben csecsemő- és gyermekgyógyász, 1997-ben fertőző betegségek szakorvosi végzettséget szerzett. A Szent László Kórház Gyermekosztályának főorvosa, 2000 óta védőoltási szaktanácsadóként dolgozik, a szakambulancia vezetője 2002 óta. Vakcinológiai képesítést nemzetközi kurzusokon szerzett, 2007-ben ADVAC (Advanced Vaccinology Course, Annecy, France), 2009-ben ISTM (International Society of Travel Medicine) képzésen vett részt. Tagja a hazai Oltásbiztonság Csoportnak (VACSATCVaccine Safety Attitudes Training and Communication), és az Országos Epidemiológiai Központ Vakcinációs Csoportjának. Részt vesz a hazai védőoltási ajánlások szerkesztésében és nemzetközi munkacsoportok tagjaként (Brighton Collaboration, Vaccination Against Varicella in Europe) immunizációval kapcsolatos útmutatók társszerzője. Országos feladatköre a Védőoltási Tanácsadói Hálózat szakmai felügyelete. Szakterülete az oltást követő események értékelése, alapbetegségben szenvedők egyéni oltási tervének megalkotása, ezen belül az immunológiailag sérült betegek immunizációja. Újabb elismerés Csiba László professzornak A sokéves tudományos és oktatási együttműködés elismeréseként vendégprofesszor kitüntető címet adott át a kolozsvári Iuliu Hatieganu Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem rektora Dr. Csiba László egyetemi tanárnak, a DE OEC Neurológia Klinika igazgatójának. Az ünnepélyes szenátusi ülésen Csiba László professzor angol nyelvű szakmai előadását követően, magyar zászló jelenlétében, a magyar Himnusz meghallgatása után vehette át az oklevelet. Alexandru Irimie professzor, a kolozsvári Iuliu Hatieganu Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem rektora az elismerés átadásakor Csiba László professzort a „Kérem, boncoljanak fel” című könyvének most megjelent román fordításával lepte meg. A kötet a két magyar, szerb és német kiadás után immár a harmadik idegen nyelven is olvasható, címe románul: Faceti-Mi Autopsia.” 18 IME XII. ÉVFOLYAM 8. SZÁM 2013. OKTÓBER
