IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

„Agresszív” HBCS politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCS rendszer mûködésével és jövôjével kapcsolatban

  • Cikk címe: „Agresszív” HBCS politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCS rendszer mûködésével és jövôjével kapcsolatban
  • Szerzők: Dr. Dózsa Csaba
  • Intézmények: IME szerkesztőség
  • Évfolyam: III. évfolyam
  • Lapszám: 2004. / 4
  • Hónap: május
  • Oldal: 14-20
  • Terjedelem: 6
  • Rovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA
  • Alrovat: EGÉSZSÉGPOLITIKA

Absztrakt:

Az elmúlt egy évben egyre mélyebb és egyre alaposabb szakmai vita bontakozott ki a HBCS rendszer alkalmazásának tapasztalatairól, az elmúlt tíz év hatásairól és a továbbfejlesztés irányairól. Igen sajnálatos, hogy mind a mai napig nem készült átfogó elemzés és értékelés a HBCS – és tegyük hozzá német pont – alapú finanszírozás alkalmazásainak hatásairól. Érdekes módon az egészségpolitika főbb szereplőinek kíváncsiságát főként az Irányított Betegellátás Modellkísérletének rendszerré való kibővítése köti le, miközben egy évtizede olyan technikát alkalmazunk az egészségügyi szakellátások finanszírozásában, amely a GDP közel két százalékának, az egészségügyi közkiadások közel felének a felhasználását határozza meg, azaz a források allokációjának legfontosabb mechanizmus, és amely átfogó elemzése mind a mai napig nem történt meg. Annak ellenére, hogy évente a 2,5 millió kórházi és több tízmillió járóbeteg szakellátási esemény intézményi/orvosi érdekeltségét befolyásolja kimondva vagy kimondatlanul a mögötte lévő finanszírozás jellege.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
EGÉSZSÉGPOLITIKA „Agresszív” HBCS politika Magyarországon: kérdések és válaszok a HBCS rendszer működésével és jövőjével kapcsolatban Gondolatok Dr. Szummer Csaba: „Degresszív egészségpolitika Magyarországon” című cikkével kapcsolatban Dózsa Csaba, OEP Az elmúlt egy évben egyre mélyebb és egyre alaposabb szakmai vita bontakozott ki a HBCS rendszer alkalmazásának tapasztalatairól, az elmúlt tíz év hatásairól és a továbbfejlesztés irányairól. Igen sajnálatos, hogy mind a mai napig nem készült átfogó elemzés és értékelés a HBCS – és tegyük hozzá német pont – alapú finanszírozás alkalmazásainak hatásairól. Érdekes módon az egészségpolitika főbb szereplőinek kíváncsiságát főként az Irányított Betegellátás Modellkísérletének rendszerré való kibővítése köti le, miközben egy évtizede olyan technikát alkalmazunk az egészségügyi szakellátások finanszírozásában, amely a GDP közel két százalékának, az egészségügyi közkiadások közel felének a felhasználását határozza meg, azaz a források allokációjának legfontosabb mechanizmus, és amely átfogó elemzése mind a mai napig nem történt meg. Annak ellenére, hogy évente a 2,5 millió kórházi és több tízmillió járóbeteg szakellátási esemény intézményi/orvosi érdekeltségét befolyásolja kimondva vagy kimondatlanul a mögötte lévő finanszírozás jellege. egy igen érdekes cikket Dr. Szummer Csaba tollából is. Érdekes alatt azt értem, hogy kénytelen voltam a kezemben lévő filctollal pár perc alatt kikozmetikázni a néhány oldalas cikket, mivel annyi észrevételem és kérdésem támadt már első olvasásra is. Akkor nézzük a kérdéseket és a HBCS rendszerrel kapcsolatosan felmerülő érveket és ellenérveket! KÉRDÉSEK • • • • • Úgy gondolom, hogy az irányított betegellátási rendszer (IBR) kritikai megközelítéséhez hasonlóan a HBCS és a német pontrendszerrel kapcsolatban is kemény kérdéseket kell megfogalmazni. A válaszoknak pedig a szakértői vélekedések feltárásán túl számos tudományos-statisztikai módszerrel elvégzendő elemzésen kell alapulnia. Jelen cikkemben egy ilyen alapos elemzésre nem is teszek kísérletet, csupán néhány kérdést és kritikai megjegyzést szeretnék felvetni, illetve a továbblépés, változtatás lehetséges irányaival kapcsolatban fejtem ki álláspontomat. • • • • Az persze nem igaz, hogy a HBCS rendszerről nem szoktak megjelenni cikkek és elemzések. Az ezek által vizsgált területek azonban igen szűkösek és alapvetően néhány konkrét területre koncentrálnak (pl. ápolási idők, kórházi esetek számának és súlyosságának alakulása). Csak az átfogó tudományos igényességű kiértékelés várat még magára, illetve a szakmai viták nem kerültek feltárásra a nagyközönség előtt. Közel egy éve a reformbizottság levelező listáján éles vita bontakozott ki Dr. Bordás István és közöttem a HBCS rendszer korrekciójaként javasolt volumenfinanszírozással és fix díj elemek bevezetésével kapcsolatban. Ez a vitaanyag aztán nem került publikálásra, amit igen sajnálok. Ebben a témában olvashattunk az IME korábbi számában 14 IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS Mennyiben javította a HBCS rendszer az intézmények működésének hatékonyságát, vagy másképpen fogalmazva mennyiben járult hozzá az intézmények technikai hatékonyságának javulásához? Elősegítette-e a kórházak belső szerkezetének, és struktúrájának hatékonyságnövelő racionalizált átalakítását? Javította-e a hazai ellátórendszer területi egyenlőtlenségeit, vagy éppen hozzájárult azok növekedéséhez? Hogyan hatott az egyes betegségek gyógyításának költség-hatékony megoldásaihoz? Mennyiben járult hozzá az ellátások minőségének javulásához? Milyen betegségek esetében és milyen mértékben ösztönzött alul- vagy túlkezelésre, akár indokolatlan vizsgálatok és beavatkozások, műtétek elvégzésére (és az milyen egészségkárosodást okozott)? Mennyiben felelős azért, hogy a rendszer továbbra is kórházcentrikus, vagyis az allokatív hatékonyság szempontjából nem történt változás? Általában javította-e a hazai ellátórendszer hatékonyságát? Végül, hozzájárult-e a paraszolvencia hazai jelenségének csökkentéséhez, vagy éppen ellenkezőleg közrejátszott annak fennmaradásában? Az IBR továbbfejlesztése kapcsán az OEP számos helyről (szakemberek, politikusok, újságírók) hasonló kérdéseket kapott, miközben sem szűkebb szakmai közegben, sem a szélesebb nyilvánosság előtt nem került még megvitatásra és átfogó elemzésre az a finanszírozási rendszer, amelynek keretében évente 300-400 milliárd forint kerül felhasználásra, amelyben néhány százalékos hibahatár is jóval nagyobb összeg, mint amit az IBR-ben az OEP évente újraoszt! EGÉSZSÉGPOLITIKA A JELENLEG MAGYARORSZÁGON ALKALMAZOTT HBCS RENDSZER KRITIKAI ELEMZÉSE VÁZLATOSAN • • A fentieken kívül is számos más kérdést lehet feltenni, melyek szisztematikus alapos elemzést igényelnek. Ebben a rövid cikkben csak vázlatosan igyekszem a rendszer működését jellemezni hipotézisek felállításával. A teljesség és a tételes tudományos elemzés igénye nélkül nézzük meg, hogy a szakértői tapasztalatok és vélekedések alapján, melyek a HBCS, mint finanszírozási eszköz főbb előnyei és hátrányai (1. táblázat). A cikk végigolvasása után érdemes visszatérni a táblázatra és elgondolkodni azon, hogy a javasolt alternatív megoldásokkal az előnyök vajon nem tarthatók-e, és a hátrányok közül melyeket lehet megszüntetni. A HBCS rendszer kritikai elemzésénél nem elegendő a csoportbesorolás, a költséggyűjtés, súlyszámképzés metodikai problémáinál leragadni, hiszen a betegcsoport alapján történő finanszírozás alkalmazásának hatékonysága számos más külső körülménytől is függ, amelyekből a teljesség igénye nélkül igyekszem felsorolni néhányat, valamint megjelölni, hogy az milyen szervezetnek a kompetenciájába tartozik: • • • A rendszer szakmaiságának biztosításához szükséges a főbb szakmai tevékenységek irányelveinek és protokolljainak kidolgozása és alkalmazása. (Szakmai kollégiumok, országos intézetek) A folyamatos minőségi munkavégzéshez szükségesek a következetesen kialakított és betartott minimumfeltétel rendszer, a kompetencia szintek pontos meghatározása, klinikai audit, valamint a minőségi indikátorok rendszerének kidolgozása majd alkalmazása. (ESzCsM, ÁNTSZ) Ehhez kapcsolódva pedig egy ütőképes ÁNTSZ szakfelügyeleti rendszer, mely az előbbieket képes folyamatosan ellenőrizni. (ÁNTSZ) • A szolgáltatóknál a minőségbiztosítási rendszerek alkalmazása (egészségügyi szolgáltatók). Ahhoz, hogy a HBCS-k a valódi tevékenységek költségarányosságát tükrözzék elengedhetetlen a folyamatos költségadat-gyűjtés, költségelemzés és ennek transzparens beépítése a finanszírozási szabályokba, kódokba, súlyszámokba. (ESzCsM, OEP) Kell egy ütőképesen és hatékonyan dolgozó OEP, mely a finanszírozási szabályok betartását garantálja, integrált és auditált informatikai rendszeren alapulva finanszíroz, valamint folyamatos monitorrendszert működtet az elszámolási kilengések megfogására, illetve a tendenciózus változások elemzésére, és ez alapján javaslatok tételére a szabályozó szaktárca felé. (OEP) Ha mindezek alapján van egy minőségileg és költségarányosságát tekintve stabil háttér, akkor jöhet az intézményi bevételeket szinte 100%-ban meghatározó teljesítményfinanszírozási rendszer. Kérdezem ezek után, hogy 1993. július 1-én, illetve az azt követő most már tizenegy év során a fenti feltételekből mikor melyik létezett, illetve milyen színvonalon. A teljesítményfinanszírozási rendszer velejárója pedig a rendszert kitalálók, illetve bevezetők szerint is a veszteséges és nyereséges szakmák, „jól” menő és csődbe menő intézmények csoportjainak a kialakulása. A belső piaci mechanizmusok fontosságát hirdető HBCS rendszer logikája szerint a lehetséges válaszok: az intézmények belső szerkezetének a betegforgalom volumenéhez és szakmai összetételéhez idomítása, egyes hatékonyan nem működtethető intézményrészek, osztályok bezárása (külső telephelyek, pavilonok, épületszárnyak stb.), egy-egy intézmény teljes profilváltása (pl. krónikus, vagy rehabilitációs intézetté), és végül egy-egy intézmény teljes bezárása, vagy átadása a szociális szektornak. Előny Hátrány Csökkent az átlagos kórházi ápolási napok száma. Az időszak egészében nem csökkent a kórházi események száma, sőt némi Általában kialakult a kórházak endofinanszírozási és kontrolling rendszere. A kórházak évente összességében sok százmillió forintot költenek teljesítményeik A betegek mozgása TAJ szám alapján követhető a rendszerben. Nem javult az allokatív hatékonyság, maradt a fekvőbeteg szakellátás domináns Összehasonlíthatók és elemezhetők az intézmények, osztályok, szakmák, A finanszírozási érdek miatt torzulnak az ellátási statisztikák, a kódolt BNO-k, de növekedés figyelhető meg. kódolásának javítására (közvetlen gyógyítási kiadások helyett). szerepe. földrajzi térségek teljesítménye. számos esetben maga az ellátás megtörténtének validitása is megkérdőjelezhető. Az új egészségügyi technológiák, eljárások elterjedése (kedvező kódok, Nem sokat változott a paraszolvencia, hálapénz szerepe, sőt bizonyos súlyszámok esetén) igen gyors. értelemben romlott is a helyzet a nagyértékű műtéti és diagnosztikai eljárások hozzáférése esetében kikényszerített/megkövetelt „tarifák” tekintetében. Nem csökkent lényegesen az ellátó kapacitás, lassúak a strukturális változások. Nem ad visszajelzést a jobb vagy rosszabb minőségről, ezért általában nem ösztönöz a minőség (pl. kisebb műtéti halandóság) javítására. 1. táblázat IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA Miután kezdettől fogva egyértelmű volt, hogy Magyarországon jelentős kórházi kapacitás felesleggel rendelkezünk, amely ráadásul igen egyenlőtlenül oszlik meg az ország egyes területei között, sőt az egészségügyi technológiák fejlődése révén évről évre egyre világosabban látszik a túlméretezett kórházi kapacitás, tudatosan kellett volna felkészülni a következményekre. A HBCS rendszer alkalmazása alapján valóban néhány év elteltével egyértelművé váltak a működési nehézségek, de a kitörési lehetőségek is. Ekkor pedig figyelembe kell vennünk két újabb, szintén külső körülménynek tekinthető tényezőt, amelyek a HBCS rendszer működésének hatékonyságát szintén erőteljesen meghatározzák: az intézmények belső hatalmi struktúráját, valamint az intézményeket körülölelő helyi, valamint országos politikai környezetet. • • Egy átfogó elemzés például kimutathatná, hogy a belső piacot szimuláló HBCS rendszer eredményei következtében, hány esetben következtek be valódi intézmény-racionalizáló intézkedések. Hány esetben történt meg az, hogy a valódi, mélyreható változások helyett a helyi intézményi menedzsment, a helyi vagy országos politika képviselői inkább tulajdonosi támogatásokat vagy olyan fejlesztési, beruházási, likviditást javító konszolidációs forrásokat harcoltak ki, melyek egy ideig képesek voltak eltüntetni az intézmények folyamatosan keletkező működési hiányait, és konzerválni az előnytelen pazarló struktúrát. Mindezzel együtt rontva a HBCS rendszerben rejlő potenciális hatékonyság növelő lehetőséget. Az intézmények egy része (néha a saját intézmények fenntartása és magasabb szintű finanszírozása érdekében egyegy szakmai kollégiumon keresztül) időről időre más kitörési pontokat kerestek, kihasználva a fentiekben ismertetett optimális feltételrendszer hiányosságait. Ezek a kódrendszer torzulásai, vagy tudatos torzításai, valamint a különböző sámán programok alkalmazása, az esetszámok és a beavatkozásszámok mesterséges pumpolása sokszor az indikációs körök szakmai elveket sértő felhígításával. Tíz éves HBCS működés után azonban a helyzet a magyar egészségügyben alig változott ez utóbbi kettő szempontjából. Sőt, az a szomorú tapasztalatunk, hogy egészen a legutóbbi konszolidációs intézkedésig, vagyis közel tíz éves HBCS-s múlt után is még voltak az országban olyan kórházak, vagy egyetemi klinikák, ahol nem értették, hogy miért fontos a betegdokumentációk és a zárójelentések adattartalmának pontos rögzítése az adatlapon..., vagyis még a legalapvetőbb pozitív hatást sem sikerült mindenhol elérni a tételes teljesítményfinanszírozás alkalmazásával. Három éve dolgozva a gyógyító-megelőző ellátás területén bizton mondhatom, hogy egy rémregény az, ami zajlott 16 IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS és, ami zajlik a kódrendszer aránytalanságai, a kódolási trükkök alkalmazása következtében. Milliárd számra fizetett ki az OEP olyan pénzeket, melyek vagy szakmailag teljesen indokolatlanok, vagy nem valós eseményeken, megtörtént beavatkozásokon alapulnak (ennek utólagos igazolása, ellenőrzése az eseteknek csak egy részét tudja feltárni, és akkor is csak az igazolt összeg visszavonása és annak kamata a szankcionálás lehetősége. Intézményi szintű szerződésbontással az OEP ezidáig nem élt, pedig vannak olyan intézmények, akik már visszaesőknek minősülnek a csalások tekintetében). A HBCS rendszer sok esetben – az egyes szakmai lobbik erőteljes befolyásolása révén – olyan torzulásokat tartalmaz, amelyek jelentősen rombolták és rombolják a finanszírozás arányosságát, a szakmákat egyenlőtlen és sok esetben igazságtalan versenyhelyzetbe hajszolják. Pl. a jól fizető és programozható ellátásokat nyújtó szakmákat szembeállítják a sürgősségi ellátás miatti folyamatos rendelkezésre állást biztosítani szükséges szakmákkal, a manuális szakmákat a belgyógyászatiakkal stb. Általános gyógyírként hatna természetesen az, ha végre ki tudnánk alakítani a költségeket és naturális felhasználásokat tartalmazó folyamatba épített adatgyűjtési rendszert egy gondosan kialakított kórházi csoport adataiból. A kódok és súlyszámok, pontszámok kialakítása pedig teljesen transzparens elvek és módszertan szerint történne. Sajnos több éves sikertelen próbálkozás után erre az évre sem sikerült erre megfelelő költségvetési forrásokat elkülöníteni az OEP vagy az ESzCsM költségvetésében. A HBCS RENDSZER BELSÔ LOGIKAI RENDSZERÉN TÚLI SZEMPONTOK A fentiekben ismertetett külső körülmények mellett is egészségpolitikai szempontból további problémának tartom, hogy a HBCS rendszer hívei véleményem szerint túl nagy jelentőséget tulajdonítanak az intézmények belső működését kifejező technikai hatékonyságnak, az üzemgazdasági szempontoknak. Finomabban szólva leginkább ennek tulajdonítanak igazán nagy jelentőséget, miközben az egészségügyi ellátórendszerben alkalmazott gyógymódok, eljárások, komplex terápiák költséghatékonyságát, vagy a rendszer egészének allokatív hatékonyságát szem elől tévesztik, vagy egyszerűen nem foglalkoznak vele. Ennek ellenére az intézményi technikai hatékonyság vizsgálata az én meglátásom szerint is nagy jelentőségű. Először is, mert a hatékonyság különböző szintjei közül legalább ez az egy bizonyítottan javult az elmúlt évtizedben, persze nem mindenütt és nem azonos mértékben. (Azt is szisztematikusan elemezni kellene, hogy a stabilan és mondhatjuk sikeresen működő kórházak közül, melyek esetében volt pozitív hatású a korszerű menedzsment és struktúra és melyek eseté- EGÉSZSÉGPOLITIKA ben a kedvező környezet!) Másodszor: reálértékben stagnáló, vagy egyes időszakokban csökkenő reálértékű finanszírozás ellenére nőtt a kórházi esetszám, egyre újabb és újabb eljárásokat, technológiákat sikerült rendszerbe állítani, amely a gyógyítás színvonalának egyértelmű javulását eredményezte. Ez a részleges hatékonyságjavulás azonban ahhoz is hozzájárult, hogy a kórházi szektor szinte változatlan struktúrában volt képes megőrizni méretét és felépítését immáron több mint tíz évvel a rendszerváltást követően (illetve az átalakulás olyan lassú, hogy adminisztratív beavatkozás vagy más jellegű ösztönzési rendszer nélkül még legalább 100 év kellene az igazán racionális és hatékony struktúra kialakulásához...). Ez a részben látszat hatékonyság javulás, főként a humánerőforrásnak az alacsony béreken keresztüli folyamatos „kizsákmányolásán”, valamint a gép-műszer és az épület infrastruktúra jelentős részének felélésén, leamortizálódásán keresztül volt elérhető, amelynek a tartalékai a 2000-es évek elejére már teljesen kimerültek. A HBCS rendszerben rejlő tartalékok és a teljes ellátórendszer szempontjából hatékonyság javító lehetőségek mára már nagyrészt kimerültek. A hatékonyság további szintjeinek javításához ezért, véleményem szerint, markánsan új szabályozási, finanszírozási, képzési és minőségfejlesztési eszközökre van szükség, és újabb évtized(ek)re, hogy mérhető és érdemi változásokat tudjunk elérni. Nézzük tovább az érveket és az ellenérveket! Nagyon sok szerző tollából lehet olvasni azt az érvet: hogy a HBCS rendszer jelenlegi alkalmazási módja azért kiváló, mert a pénz követi a beteget. Ez persze azt is jelenti, hogyha a beteg összevissza kószál a rendszerben, térben és időben tekintet nélkül arra, hogy mi lenne a hatékony ellátás, a pénz azt is követi, ha indokolatlanul vagy többszörösen veszi igénybe az ellátást, azt is tételesen kifizetjük. Ezen elv érvényesülésének hatását tehát érdemes lenne jóval tökéletesebben megítélni és elemezni. Vannak szakmapolitikai célok is a pusztán hatékonyság alapú közgazdasági és üzemgazdasági célok mellett. Ezt sem szabadna elvitatni a mindenkori kormányzattól. Ilyen lehet az ország lakossága egészségi állapotának a javítása, vagyis a várható élettartam kitolása és az egészségben megélt életévek számának növelése, a területileg arányos hozzáférés biztosítása. (Ahol túlkínálat van ott korlátozni szükséges, ahol pedig hiány van, ott keresletet kell teremteni – pályázattal és kiegészítő finanszírozási csatornákkal). Nem tudom, hogy a szakmapolitikának mennyiben jobb, szakszerűbb letéteményese néhány tucat hazai kódolási szakember, illetve néhány őket foglalkoztató cég, amelyek tízmilliárdok sorsát voltak képesek eldönteni, és újra osztani a hazai ellátórendszer szereplői között az elmúlt években a különböző kontrolling technikák és „sámán” programok kifejlesztésével és alkalmazásával (és természetesen nem non-profit alapon!). Miközben a kiegészítő néhány százalékot elérő mér- tékű fix díjakkal szemben igen erős támadásokat indítanak, amelyek némi közvetlen szakmapolitikai eszközrendszert kínálnának a tárca, az OEP és bizonyos szakmai grémiumok kezébe, amelyek egyébként az ország egész egészségügyi ellátórendszerének a kiegyensúlyozott működéséért felelősek. További vizsgálandó körülmény az, amellyel a kilencvenes évek vége óta kellene már nagyerőkkel foglalkoznunk, az az egészség-gazdaságtan (vagy egészségügyi közgazdaságtan) és egészségpolitika nyugati országokat meghódító új módszertana. Mondhatjuk azt is, hogy új idők és új szelek járnak, amelyek lassanként hazánkat is elérik (sajnos igen lassan). Meg kell tanulni új fogalmakat és új eszközöket, mint a szükséglet-elemzés, korszerű epidemiológiai módszerek, a bizonyítékokon alapuló orvoslás és protokollfejlesztés, az egészségügyi technológia-elemzés módszertana, az ellátásszervezés, az esetmenedzselés technikája, minőségfejlesztés és minőségi indikátorképzés módszertana. Ezek mind olyan tudásokat, skilleket képviselnek, amelyeknek szervesen be kellene épülniük a hazai egészségügy és egészségügyi irányítás rendszerébe is. Várhatóan új tudományos és piaci szereplők, cégek és személyek fognak megjelenni a hazai egészségügyi szakértés és tanácsadás piacán, akik az előbbi ismeretekben jártasak. A korábban megszerzett HBCS elemzési, intézmény-menedzselési és kontrolling technikákat tehát meg kell újítani, illetve ki kell egészíteni az előbbi új ismeretekkel a versenyképesség megtartása érdekében. Ezeknek a technikáknak az ismerete és alkalmazása azért is nagy jelentőségű, mert ezek biztosítják azt a módszertani hátteret, amely tudatában bátran lehet más finanszírozási technikák fokozatos bevezetését is javasolni, amellyel nem a poszt-kádárista idők jönnek vissza, amellyel Szummer Csaba riogatja az olvasókat, hanem részben a HBCS rendszer fentebb említett hiányosságait lehet korrigálni, részben pedig általánosabb szakmapolitikai célokat lehet közvetlenebbül szolgálni, mint az esélyegyenlőség vagy allokatív hatékonyság javítása. A DEGRESSZIÓ… A degresszív sávok szerinti finanszírozás alkalmazása nemzetközileg igen elterjedt. A degresszív alapú finanszírozás előnyösebb és rugalmasabb, mint a teljes zárt volumenű finanszírozás, hiszen elismeri a többletteljesítmény többletköltségének egy részét és nem kemény plafonként jelenik meg. Talán azt sokan elfelejtik, hogy évente több tízmilliárd forintot fizetünk ki az E. Alapból olyan részterületekre, amelyeknek merev felső plafonjuk van (speciális finanszírozású eszközök, transzplantációk, különkeretes gyógyszerek stb.), és nem sávos rendszerű volumenkeretekkel dolgoznak. Tehát van precedens a teljesen zárt volumenű és a degresszív technikát alkalmazó finanszírozási módra is (lásd háziorvosi finanszírozás) a magyar egészségbiztosítás rendszerében (a mai Alkotmányunk mellett…). IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS 17 EGÉSZSÉGPOLITIKA A szerző érvei nagyon világosak és ütőképesek, csak azt nem említi, amikor a kialakítandó volumen-szerződések rendszerét bírálja, hogy a tíz éve alkalmazott HBCS rendszernek is számos gyenge pontja van, valamint azzal sem foglalkozik, hogy a HBCS rendszer alkalmazásának évei során is létezett egy kiegyenlítő mechanizmus. Ismételten fel lehet tenni a kérdést: a HBCS rendszer, milyen mértékben segíti elő a szolgáltatásokhoz való egyenlő és valódi szükséglettel alátámasztott hozzáférést? Aki csak egy kicsit is elemezte már a jelenlegi teljesítményalapú finanszírozási rendszert, az tisztában van vele, hogy nagyon jelentősek mind a területi, mind a társadalmi rétegek szerinti hozzáférési esélyek különbségei. A kérdés ebben az esetben tehát az, hogy a rendszer korrekciója révén sikerül-e javítani az esélyegyenlőségen (equity-n). A szerzővel egyetérthetünk abban, hogy a volumenszámítás és alkalmazás jelenlegi rendszere számos kritikát érdemel. Idővel azonban itt is a normativitás felé kell a rendszert továbbfejleszteni. Térségi alapon, demográfiai és morbiditási mutatókkal korrigálva a szerződésekben lekötendő volumenek nagyságát. Jó lenne visszagondolnunk arra az időszakra, amikor ugyanennek az élő alkotmánynak ugyanazon egészségügyre vonatkozó része mellett lehetett éveken keresztül annyiféle díjat fizetni, ahány kórház csak rendelkezett aktív fekvőbeteg ellátással. Évekbe telt mire kialakult az egységes országos alapdíj, amely szerint ugyanarra az ellátásra ugyanazt az összeget fizeti az egészségbiztosító függetlenül az intézmény jellegétől. Továbbá arról sem kellene megfeledkeznünk, hogy éveken keresztül a lebegtetés miatt hónapról hónapra változott az országos alapdíj, tehát a január 31-én elbocsátott beteg után mást fizetett a tb, mint a február elsejei után. Az intézményi szintű volumenkeretet és az a fölötti degressziós sávok alkalmazását tekinthetjük úgy is, hogy az egyes intézményeknek hónapról, hónapra változik az átlagos alapdíja, ha a havi összbevételét osztjuk el a havi összteljesítményével, tehát ilyen alapon semmilyen rendkívülien új dolog nem következett be. lóban aggódó szakembereknek (nemcsak orvosokat értve ez alatt) azon kellene fáradozniuk, hogy protokollok és irányelvek fejlesztésével javítsák az orvosszakmai munka hatékonyságát és kiegyenlítsék a színvonalát, erősítsék az alapellátás definitív szerepét és jóval nagyobb hangsúlyt fektessenek a járóbeteg ellátás erősítésére, amelyek egyébként az irányított betegellátás kiemelt céljai között is szerepelnek. Másik kérdés, hogy mit tartalmaz a 2004. év bázis teljesítménye? Miért csak a rögzített 2003. évi teljesítmény 98%-án felüli várhatóan a degressziós sávba kerülő ellátásokért aggódunk, anélkül, hogy megvizsgálnánk, mi van a bázison belül. Az OEP-nek és a korábbi GYÓGYINFOK munkatársainak az erre vonatkozó elemzései, de számos külső szakember egybehangzó véleménye is az, hogy jelentős mértékben, legalább 15-20%-ban mutathatunk ki olyan eseteket, amelyek kórházi ellátása elkerülhető lett volna megfelelő járóbeteg szakellátással, otthoni szakápolással, egynapos beavatkozások nyújtásával, vagy a 24 órán belüli sürgősségi esetként való ellátással. Az elkerülhető kórházi események jelentős részét teszik ki, azonban azok az esetek, amelyeket a kórházak a kapuban már nem mérlegelhetnek a betegek súlyos állapota folytán, de megfelelő – főként háziorvosi – gondozással, korai szűréssel, hatékony gyógyszerterápiával leginkább a krónikus betegségekben szenvedők állapota stabilizálható, és elkerülhetők az akut rohamok, súlyos akut állapotok. Véleményem szerint az ellátórendszerért és a betegellátásért va- • 18 IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS Egyetértek azzal, hogy a járóbeteg szakellátásban nem megfelelő a jelenleg kialakított volumenkorlát, hiszen ha az aktív fekvőbeteg szakellátásban szeretnénk megtakarítani, akkor a járóbetegellátás irányába kellene terelni a betegeket. Hogy mégis így történt a kihirdetés annak pusztán szűk értelemben vett fiskális oka lehetett, mivel a járóbeteg szakellátási kasszán sem volt lehetőség fejlesztést tervezni. A BÁZIS FINANSZÍROZÁS RÉME – FIX DÍJAS ELEMEK ISMÉTELT BEVEZETÉSE Szummer további erőteljes kritikát fogalmaz meg a fíx díjas finanszírozási elemek bevezetésével kapcsolatban, amelyeket Bordás István is a szakmai viták során erőteljesen bírált. A fő érvük az, hogy a bázisfinanszírozás visszahozásával az inputfinanszírozást erősítjük meg, amely visszalépést jelent az HBCS elvű teljesítmény (tegyük hozzá, hogy output) finanszírozáshoz képest. Az én véleményem szerint a HBCS alapú finanszírozás által nem megfelelően kezelt problémák megoldására kidolgozandó és hangsúlyozottan normatív alapú fix díjak alkalmazásának számos lehetséges területe adódik: • • • Progresszív ellátás: a magasabb színvonalú technológiai és humán erőforrás háttér folyamatos fenntartásának elismerésére; Sürgősségi ellátáshoz kapcsolódó rendelkezésre állás megfinanszírozása; Egyes speciális magas színvonalú ellátásokra akkreditált szolgáltatások külön díja; Hátrányos területeken működő szolgáltatók kiegészítő díjazása a méretgazdaságossági problémák kezelésére (főleg a járóbeteg szakellátásban). Bizonyosan más problémák kezelésére is lehet alkalmazni normatív fix díjas megoldásokat. Ha a Tisztelt Olvasó ilyen javaslatokkal élne felénk, azt nagyon megköszönnénk. Ismételten felhívjuk a figyelmet két dologra: a fix díj nem elnyomja a HBCS-t, hanem korrigálja annak hiányosságait. A fíx díj kalkulálása, valamint az arra való jogosultság meghatározása világos módszertan és elvrendszer szerint történik és nem örök érvényű. Mi legalábbis azt javasoljuk, hogy így kerüljenek leszabályozásra: kemény feltételek esetén járjanak és, ha azok nem teljesülnek, akkor megvonhatók, vagy csökkenthetők legyenek! A fix díjak alkalmazása együttesen a minőségmérés és akkreditáció intézményével olyan indirekt EGÉSZSÉGPOLITIKA ösztönzési lehetőséget biztosít, amelyben a valódi outcome, a beteg egészségi állapotának és életminőségének valódi javulása kaphatja a kiemelt szerepet, szemben a HBCS és a német pontrendszer output mérési technikáival! Ehhez persze az kell, hogy a szakmai irányelv és protokollfejlesztés, minőségi indikátorképzés, a jogi szabályozás és az OEP szerződéses kapcsolatrendszere egységes egészet alkotva ebbe az irányba mutasson. ÖSSZEGZÉS Fő pozitívumként említhetjük meg, hogy a HBCS alapú finanszírozási rendszer alkalmazásának tíz éve alatt jelentősen elősegítette a költségtudatos kórházi gazdálkodás kialakulását és a teljesítmények intézmények közötti mérhetőségét. • VÁLASZÚT ELÔTT ÁLLUNK… • Összefoglalva ki kell hangsúlyozni, hogy nem önmagában a HBCS rendszerben van a hiba, csak az a mód és azok a körülmények, ahogyan és amelyek között ma Magyarországon működik. Ebből persze logikusan az következik, hogy a HBCS rendszer alapelemeinek megtartása mellett is legalább két út áll előttünk: Ha meg akarjuk őrizni a HBCS (és a német pont rendszer) domináns szerepét az egészségügyi szakellátás finanszírozásában, akkor a fenti körülményeket, külső és belső feltételrendszert meg kell erősíteni és át kell alakítani, illetve bizonyos politikai vállalás is kell, hogy valóban hagyjuk a HBCS piaci szabályozó szerepét érvényesülni még, ha az néhány kórház teljes profilváltását is igényli. Ebben az esetben fel kell készülni arra, hogy a totális belső piacot hirdető rendszerben a kórházak és a klinikák szabadon versengenek egymással. Ki milyen profilokat tud kialakítani, ki tudja megnyerni az egyes orvosszakmák vezető egyéniségeit, ki tud befektetőket verbuválni az újszerű fejlesztéseihez stb. A másik lehetőség, hogy a finanszírozás-technika és adminisztratív szabályozás eszköztárából fokozatosan elkezdünk bevezetni új elemeket, és ezzel párhuzamosan csökkentjük a HBCS-nek a finanszírozásban játszott domináns szerepét amellett, hogy teljesítményt mérő és költségarányosságot követő funkciója változatlanul fennmarad. Ilyen elemek lehetnek a fix díjak rendszere, a teljesítményegységben mért volumen szerződések rendszerének kialakítása, a komplex eseményeket, vagy betegcsoportok komplex (kasszákon átnyúló) költségeinek fedezetét jelentő súlyozott fejkvóták kidolgozása és bevezetése. Adminisztratív és/vagy pályázati szelekciós eszközök lehetnek a régió vagy más térségi alapú kapacitás-tervezés bevezetése, a magasabb minőségi követelményekhez kapcsolódó pályázati vagy akkreditációs eljárásokkal történő intézmény kiválasztás. A két fő csapásirány között valójában nagyon sok közös elem van. A költséggyűjtés és költségelemzés rendszerét például mindenképpen meg kell újítani, szakmai irányelvek kidolgozására minden körülmények között szükség van stb. A lényeg inkább annak eldöntése, hogy bevállalunk-e új elemeket, amelyek markánsan más szabályozási logikát igényelnek, és más ösztönző mechanizmusokkal operálnak. • A főbb negatív hatások között pedig kiemelhetjük, hogy: nagymértékben eltorzítja a gondolkodásmódot, és túlzottan a teljesítmény hajszolására ösztönöz. Nem javult az allokációs hatékonyság, még mindig a kórházi ellátás túlsúlya a jellemző. Nem váltotta be a tőle elvárt hatást, hogy piaci szabályozó elemként a kereslet-kínálat viszonyai mellett rákényszeríti az intézményeket a rugalmas reagálásra, a lakossági igények kielégítésének rugalmasságára, és segít megszüntetni, felszámolni a fölös kapacitásokat. Szeretném hangsúlyozni, hogy a degressziós sávokkal kiegészített volumen alapú finanszírozás jelenlegi formájában a HBCS-re épít hiszen a volumenszámítás alapja a súlyszám! Véleményem szerint egy megfelelő köztes lépés a teljes bázisfinanszírozás és jelenlegi teljes teljesítményelvű finanszírozás között, csak éppen a szakmapolitikus és a finanszírozó számára jelent garanciát, hogy a teljesítményeket a szakmapolitikai prioritások és a területi esélyegyenlőségnek megfelelően lehet orientálni, valamint azt fejezi ki, hogy nem végtelen a társadalombiztosítás kockázatvállalása. Szerintem tizenhárom évvel a rendszerváltás után végre ráülhetnénk a ló nyergére is (természetesen a feje irányába), hiszen a lónak már mind a két oldalát igen jól megismertük! Véleményem szerint a teljes ellátórendszer hatékonyság alapú átalakításához a HBCS rendszer teljesítményelvű alkalmazása messze nem elegendő, sőt számos ponton korrekcióra, kiigazításra szorul. Más típusú ösztönzőket és szabályozó elemeket is szükségszerű kialakítani, mint a (normatív módon kalkulált és feltételhez szabott) fix díjak rendszere, akár a tevékenységenkénti, akár az intézményi szintű volumenvásárlás intézménye, számos speciális terület akkreditációja. ZÁRSZÓ Fenti cikk alapvetően esszé jellegű, hiszen számos állításhoz és véleményalkotáshoz még további elemzésekre, számszaki vizsgálatokra van szükség. A fenti írás stílusa talán túl provokatívra sikeredett, de szerintem nagyon fontos, hogy élénk szakmai vita bontakozzon ki ebben a témakörben, és mások is beszálljanak a vitába. Mindazonáltal azt gondolom, hogy a mai magyar egészségüggyel kapcsolatos közgazdasági gondolkodá- IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS 19 EGÉSZSÉGPOLITIKA sában két irányzat kezd kibontakozni, amelyek erősen meghatározzák az adott szakemberek álláspontját. Ezek az irányzatok pedig: az egészségügyi menedzsment, az utóbbi (akinek a művelői jóval kevesebben vannak) egészségügyi közgazdaságtan. Az előbbiek az én meglátásom szerint szinte kizárólagos hívei, védői a totális HBCS alapú finanszírozási rendszernek, míg utóbbiak más dimenzióból nézik az egészségügyi rendszer előtt álló kihívásokat, mint a költséghatékonyság és az equity, és ezért nem tulajdonítanak eltúlzott jelentőséget a HBCS rendszernek. Ezzel csak azt akarom kihangsúlyozni, hogy a szakmai viták hevességébe nem a személyes szeretem, nem szeretem, jelenik meg, hanem a világképek személyektől elvo- natkoztatható különbözősége. Jó lenne, ha az egészségügy finanszírozásához valamelyest értő szakemberek nem szakadnának ilyen csoportokra különböző demagógiákat fújva, hanem közösen azon dolgoznánk, hogy hogyan lehetne minél több eredményt kihozni a magyar egészségügyből. Dózsa Csaba 1969. május 27-én született Vácott. Középiskolai tanulmányait a Sztáron Sándor (ma Madách Imre) Gimnáziumban folytatta, 1987-ben érettségizett. 1994-ben szerzett közgazdasági oklevelet a Budapesti Közgazdaságtudományi Egyetem Társadalomtudományi Karán (Társadalompolitikai Elemző-tervező és Szociológia Szakirány). Egyetemi tanulmányai alatt a Széchenyi István Szakkollégium tagja volt. 1997-1999. között világbanki ösztöndíjjal Spanyolországban folytatott posztgraduális tanulmányokat (Universidad de Barcelona y Pompeu Fabra, Barcelona) az egészség-gazdaságtan területén és szerzett egészség-gazdaságtani master diplomát (Máster en Economía de la Salud). 1994-től az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnál dolgozik, jelenleg az egészségügyi szolgáltatásokat és az informatikát felügyelő főigazgató-helyettesként. Több alkalommal vett részt külföldi tanulmányúton egészségügyi finanszírozás és egészségpolitika témakörökben (Winston-Salem, Philadelhpia, Washington, USA; Utrecht, Groningen, Hollandia; East-London University, University of London, Birmingham, U.K.). Az egészségügyi szolgáltatók finanszírozási típusai, ösztönző rendszerek, az egészségügyi technológia-elemzések módszertana és alkalmazásának területei az egészségügyi rendszerben, az irányított betegellátás működése, ezen belül a fejkvótás finanszírozás kockázat-alapú finomításának lehetséges útjai (risk-adjustment), a közszolgálati intézmények stratégiai menedzsmentje témakörökben rendszeresen tart előadást hazai és külföldi tudományos és szakmai konferenciákon, folyóiratokban számos publikációja jelent meg. Végezetül ismételten kiemelném, hogy igen jó mérőeszköznek és részlegesen jó finanszírozási eszköznek is tekintem a HBCS/DRG rendszert, csak alkalmazásának jelenlegi súlyával, módjával, a belső költség tartalmával és az alkalmazásától a jelenleg remélt túlzott elvárásokkal nem értek egyet. VI. Országos Járóbeteg Szakellátási Konferencia 2004. szeptember 17-19. Club Aliga, Balatonvilágos Tervezett fő témakörök: a szakdolgozókat érintő jogi, marketing és kommunikációs kérdések • a nővérek szerepe a sürgősségi ellátásban • az új idők és kihívások képzési, továbbképzési kérdései • az asepsis, sebkezelés, és fertőzés megelőzés Bővebb felvilágosítás: Medicina 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség 2120 Dunakeszi, Fő út 75-81. • Tel: (06-27) 341-809, 341-600 • Fax: (06-27) 341-809 medicina2000@axelero.hu, www.medicina2000.hu LARIX Kiadó Kft. 1089 Budapest, Kálvária tér 3. • Tel/Fax: (06-1) 333-2434, 210-2682 jarobeteg@larix.hu, larix@larix.hu, www.larix.hu 20 IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS