IME - Az egészségügyi vezetők szaklapja
Klinikai információ és döntéstámogató rendszer fejlesztése
Cikk címe:
Klinikai információ és döntéstámogató rendszer fejlesztése
Szerzők:
Dr. Apjok András
Intézmények:
eEgészség Programiroda
Évfolyam:
III. évfolyam
Lapszám:
2004. / 4
Hónap:
május
Oldal:
46-49
Terjedelem:
4
Rovat:
INFOKOMMUNIKÁCIÓ
Alrovat:
ÚJDONSÁG
Absztrakt:
Klinikai információs és döntéstámogató intranet rendszer IKTA-00074/2001 Projekt fejlesztése a személyre szabott, protokoll alapján végzett klinikai antikoagulációs kezelés hatékony és biztonságos kivitelezését, továbbá a kémiai laboratóriumi eredmények interpretációját kívánja támogatni. Emellett a kezelőorvos még további információs szolgáltatásokat is igénybe vehet.
[1] Apjok A.: Bizonyítékalapú döntéstámogatási rendszerek, Egészségügyi Menedzsment 2002, 4.41-43.
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
Ha rendelkezik érvényes regisztrációval, szíveskedjen belépni!
Ha nem rendelkezik érvényes regisztrációval, kérjük regisztráljon!
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
INFOKOMMUNIKÁCIÓ ÚJDONSÁG Klinikai információs és döntéstámogató intranet rendszer fejlesztése Dr. Apjok András, Csongrád Megyei Mednet Kht. Klinikai információs és döntéstámogató intranet rendszer IKTA-00074/2001 Projekt fejlesztése a személyre szabott, protokoll alapján végzett klinikai antikoagulációs kezelés hatékony és biztonságos kivitelezését, továbbá a kémiai laboratóriumi eredmények interpretációját kívánja támogatni. Emellett a kezelőorvos még további információs szolgáltatásokat is igénybe vehet. BEVEZETÉS Az elmúlt évtizedben a hazai kórházi informatikai rendszerfejlesztések zömmel a kórházi betegadminisztráció finanszírozási aspektusainak számítógépes kiszolgálását preferálták. Az orvosi, ápolási szakfeladatok támogatása, vagy ennek részeként a számítógéppel segített döntéstámogatás ezért szinte kizárólag a szakmai műhelymunkára korlátozódott. Ez egyben azt is jelenti, hogy a gyógyító munka eredményességét, hatékonyságát, biztonságosságát döntő mértékben meghatározó információk, az ismeretekből leképezhető szaktudás betegágy melletti hasznosítása jelenleg messze elmarad a technikailag lehetséges, és az orvosilag kívánatos szinttől [2] [3]. A bemutatásra kerülő projekt megvalósítására egy háromtagú konzorcium vállalkozott: A Csongrád Megyei Mednet Kht. mint koordinátor, a Szegedi Tudományegyetem általános Orvostudományi Kar Orvosi Informatikai Intézete (témavezető: Dr. Karsai János), valamint a Gyógyszerészettudományi Kar Klinikai Gyógyszerészeti Intézete (témavezető: Dr. Soós Gyöngyvér). A projekt jelenleg a megvalósítás utolsó szakaszában jár. A projekt megvalósítóit az a szándék vezette, hogy a kifejlesztésre kerülő prototípus rendszer segítse elő a betegágy melletti orvosi döntéstámogatást, nyújtson klinikailag azonnal hasznosítható ismereteket, használja fel és építsen a bizonyítékalapú orvoslás (EBM) [1] szemléletmódjára és eszközeire. A projekt innovációs értékét jelen beszámolónk elsősorban a tanácsadó rendszer klinikai alkalmazhatóságának szemszögéből vizsgálja. A KONCEPCIÓ KIALAKÍTÁSA A számítógéppel segített döntéstámogatás szinte egyidős az orvosi informatikával. Ennek ellenére elmondható, hogy a klinikumban világviszonylatban is csak kevés rutinszerűen is elterjedt rendszer használatos, a létező rend- 46 IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS Miért nem terjedt el a klinikai gyakorlatban a számítógéppel segített klinikai döntéstámogatás? • A kívánt ismeretek/tudás nem áll rendelkezésre a betegágynál • A tanácsadás általános, nem esetspecifikus • Nincs illeszkedés a klinikai munkafolymatokhoz szerek hasznosíthatósága, hasznosítása és hatása mind a mai napig kevéssé felderített területek [4]. Ezért a koncepció kialakításakor azt vizsgáltuk, mi lehetett az oka annak, hogy a klinikai gyakorlatban a számítógéppel segített döntéstámogatás nem terjedt el (lásd keretben). A főbb okok ismeretében ugyanis ki lehet jelölni a tervezett rendszer sikeres implementációjának ismérveit: • esetspecifikus tanácsadás az aktuális betegadatok alapján, • automatizált döntéstámogatási elemek, • tudástárak belső hálózati elérése (elektronikus kézikönyvek), • illeszkedés a klinikai munkafolyamatokhoz, • legrövidebb információ-elérési utak, • több kategóriájú kimenet: vizsgálati eredmény(ek), tanács, hivatkozás, figyelmeztetés, emlékeztető, • modularitás. A prototípus főbb ismérvei: • A logikai teljesség • funkcionális teljesség • korlátozott adatfeltöltés • korlátozott érvényesség Az előbbiekhez hasonlóan a koncepció kialakításakor kellett megfogalmazni a prototípussal szemben támasztott főbb követelményeket (lásd keretben). Mivel a pályázat megvalósítására elnyert források a technológiai tárgyú kutatások és fejlesztések költségeit hivatottak fedezni, a rendszer tartalmi feltöltését korlátozni kellett (Itt jegyzendő meg, hogy sajnos hazánkban jelenleg nincsen olyan forrásalap, amelyen keresztül az egészségügyi, orvosi digitális tartalmak létrehozása, fejlesztése támogatható lenne). A koncepcionális tervezés során kialakult irányoknak és kompromisszumoknak megfelelően a tervezés következő szakaszában kijelöltük a feldolgozni kívánt tudásanyagot. Választásunk az antikoaguláció (alvadásgátlás) tárgykörében a klinikai terápiás, gyógyszerészeti és kémiai laboratóriumi diagnosztikai tudásanyagra esett. Ez magába foglalta a terápiás folyamatok modellezését, az ismeretek INFOKOMMUNIKÁCIÓ ÚJDONSÁG strukturálását és adatbázisokba való szervezését. Vizsgáltuk az ismeretreprezentáció, a tudásanyag megjelenítésének, valamint az egyes tudáselemek összekapcsolásának módozatait. Ebben a munkaszakaszban a legnagyobb kihívást a többforrású elektronikus betegdokumentációból automatizáltan kinyerhető betegadatok, és az ezekhez dinamikusan kapcsolható ismeretanyag útján nyerhető tanácsok előállítási módja jelentette [6]. A probléma hátterében az áll, hogy a kórlapokban tárolt információ sem szerkezetében, sem felbontásában nem közelíti meg azt a szintet, ami alkalmas bemenete lehetne egy fejlett eljárásokra épülő tanácsadó rendszernek. Tekintettel a ma még gyerekcipőben járó ismeretkinyerés (knowledge retrieval) eszközök egészségügyi informatikai alkalmazására, és a jelenleg használatos kódok (BNO, OENO) körüli problémáknak [7], esetünkben sem beszélhetünk valódi tudásalapú döntéstámogatásról. A tudásalapú rendszerek felé való elmozdulást jelentősen elősegítené a klinikai terminológia (pl. SNOMED) [8] és/vagy a nyelvfeldolgozáson alapuló eszközök (pl. UMLS) [9] [10] [11] hazai adaptációja. Természetesen ehhez az kell, hogy a magyar betegellátásban a kórlapvezetést, kódolást az elfogulatlanság és hozzáértés jellemezze, a rendszer mozgatórugója ne a sikeres havi zárás legyen. A finanszírozási jelentőséggel bíró adatok kórlapszennyező hatása miatt ugyanis a rögzített kódok hitelessége sok esetben megkérdőjelezhető. KLINIKAI DÖNTÉSTÁMOGATÁS Már a tervezés korai stádiumában kiderült, hogy a kidolgozott intravénás, szubkután és orális antikoagulációs kezelési protokollok, a diagnosztikus adatok, posztanalitika valamint a betegadatok (pl. aktuális testtömeg) sem elegendőek arra, hogy a rendszer minden lehetséges esetben a maximális támogatási szintet nyújtsa a klinikusnak. Az esetspecifikus, definitív válasz helyett bizonyos esetekben a rendszer kimeneti értéke egy hivatkozás a tudástár megfelelő fejezetére és/vagy egy háttéranyagra, adott esetben egy kezelési irányelvre. Ezért a rendszer tervezésekor figyelmet fordítottunk arra, hogy a klinikus a kimeneti értéken felül – kívánság szerint – mindenkor férjen hozzá a háttéranyagokhoz is. A felhasznált tudásanyag és az input adatok több forrásból származnak: az antikoaguláció és kezelési módozatok tekintetében irányadó kezelési irányelvei, ajánlások, referencia kézikönyvek, szakcikkek, gyógyszer alkalmazási előiratok, hemoszteziológiai és elektrolitek mért adatai. A szabályokat a kezelési protokollból képzett kezelési algoritmusok tartalmazzák, melyek magukba foglalják a kémiai laboratóriumi értékek interpretációját, a szükséges dózisszámításokat, és a többi output érték előállításának szabályait. A szoftver menedzseli a tanácsadó rendszer input oldalán az intelligens adatelőkészítést, a következtető mo- tor előállítja a tárolt szabályok alapján a kimenetet, végezetül a kimeneti oldalon a kommunikációs komponensek végzik az eredménymegjelenítést (1. ábra). 1. ábra A döntéshozó rendszer főbb elemei Az ismertetésből kiderül, hogy az általunk megcélzott döntéstámogatási rendszer – egyes ajánlások szerint [12] [13] – egy ún. harmadik típusú rendszer ismérveit hordozza: A harmadik típusú döntéstámogató rendszerek meghatározott tudásbáziso(ko)n működő deduktív következtetőmotorokat használnak, és ezen tudás- és következtetőrendszer alapján a beteg aktuális klinikai állapotának megfelelő diagnosztikus, terápiás tanácsokat állítanak elő. A rendszer nyújtotta szolgáltatásokat az 1. táblázatban foglaljuk össze. 1. táblázat Információs és döntéstámogatási szolgáltatások összefoglalása IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS 47 INFOKOMMUNIKÁCIÓ ÚJDONSÁG Ebből kiderül, hogy a döntéstámogatási szolgáltatások közül a Doseprompt© a beteg adott megjelenésekor kezdeményezett, protokoll alapján végzett alvadásgátlási kezelés támogatását jelenti részben automatizált elemekkel. A telepített szolgáltatás lehetővé teszi, hogy a beteglistából kiválasztott betegnek a kezelőorvos alvadásgátlási kezelést kezdeményezzen. Az általános kezelési irányelveken vagy a gyógyszerkönyvekben fellelhető alkalmazási előiratokon túlmutató megoldásként a rendszer az alkalmazás módja szerint konkrét kezelési stratégiákat kínál fel. A műveleti szintű protokoll lépésről lépésre vezeti a klinikust a legfontosabb terápiás célkitűzés, vagyis a hemosztázis egyensúlyi állapotának 24 órán belüli rendezésének elérésében. Ezt követően a teljes kezelési ciklusra vonatkozóan támogatja (5 nap) a laboratóriumi kontrollok elrendelését, az eredmények interpretációját, egyben kiszámítja, hogy az adott kezelési szakaszban mennyi a beadandó dózis. Emellett felhívja a figyelmet, az adott gyógyszeralkalmazás aktuális és/vagy lehetséges nem kívánt mellékhatásaira. Meggyőződésünk szerint e rendszer teljesíti a preventív vagy életmentő kezelésként alkalmazott alvadásgátlás vonatkozásában a hatékony, biztonságos és gazdaságos terápia hármas követelményét. A Labpromt© szolgáltatás a beteg aktuális laboreredménye (i) alapján ad automatizált a értékelést (laboratóriumi posztanalitika). A dinamikus információkapcsolás rugalmasan biztosítja, hogy a tartalomfeltöltés szintjétől függően a rendszer esetspecifikus (harmadik szintű) vagy annál alacsonyabb szintű döntéstámogatást nyújtson a kézikönyv releváns fejezetének meghívásával. A diagnosztikus és terápiás döntéstámogatás egyaránt a fókuszált klinikai kérdések megválaszolására épít. Ez a módszer támogatja a céltudatos kezelési attitűd szerinti gyógyítás gyakorlatát, ugyanakkor nem korlátozza az orvos választási szabadságát. TECHNIKAI IMPLEMENTÁCIÓ Már a pályázat beadásakor eldőlt, hogy a rendszer megvalósítását internetes technológiákra építve képzeljük el. Az elképzelt megoldások egy része azóta „kvázi szabványos” technológiává érett, ami garantálja a dinamikus szerveroldali szkriptek futtatásán alapuló szolgáltatások rendszer szintű megvalósítását. Az internetes technológia alkalmazása mellett számos érv szólt: a rugalmasság, (kvázi) szabványosság, olcsóság, karbantarthatóság, könnyű kezelés, transzferábilitás. Az intraneten zajló tranzakciók jól követhetők, a rendszer eredményesen védhető az esetleges külső támadásokkal szemben. Egy további előny, hogy a rendszer bevezetése nem igényel különösebb felhasználói előképzettséget, masszív továbbképzést. Természetesen számolnunk kellett a böngészőalapú megoldások potenciális és/vagy valós hátrányaival is. A legfontosabb korlátozó tényező, hogy az általunk kidolgo- 48 IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS zott rendszer a meglévő „osztályos” rendszerekre ráépülve, azokkal párhuzamosan működik. Vagyis az intranet szolgáltatások hozzáadott értéke csak akkor válik érzékelhetővé, ha a felhasználó képes, és tudja is a kliensen akár párhuzamosan futtatni a két programot. Mivel a kórházi „osztályos” rendszerek ritkán tartalmaznak szakértői funkciókat, és a klinikus a bevitt adatok volumenéhez képest csak kevés értékelhető információt kap vissza, a párhuzamos használat miatti terheket kompenzálhatják az intranetes szolgáltatások. Operációs rendszer Debian Linux 2.4.20. Webszerver Apache 1.3.26 Adatbáziskezelő MySQL 3.23 Szerveroldali szkriptnyelv Php 4.1.2.6. Tartalomkezelő TYPO 3 3.5.0 CMS Végezetül szólni kell az egészségügyi adatok gépi eszközökkel történő feldolgozásának problémájáról. A tudásalapú információhasznosításhoz ugyanis szükségesek lennének azok a szoftveralkalmazások is, melyekkel a kórlapokban, leletekben tárolt adatok, információk között új összefüggéseket, ismereteket lehet(ne) feltárni (adatbányászat), ezzel már az aktuális gyógykezelések eredményességét is javítani. A projektnek ilyen irányban történő kiterjesztése rendkívül ígéretes lenne, a megvalósítás lehetőségének felkutatását tervezzük. MEGBESZÉLÉS A projekt jelentőségét abban látjuk, hogy a létrehozott rendszer korlátozott tartalmi feltöltés mellett is képes javítani a kórházi alvadásgátlás biztonságosságát, hatékonyságát és gazdaságosságát. Úgy véljük, hogy ezzel a rendszer túlmutat a jelenlegi alkalmazások színvonalán, és tükrözi a kórházi gyógyszeres terápiákkal szemben támasztott újabb követelményeket (Efficiency in Health Care (eHealth) Act of 2002, USA). Mivel az itt bemutatott projekt megvalósítása jelenleg az ötödik munkaszakaszban jár, a konkrét implementáció vonatkozásában még nem lehetséges levonni a végső következtetéseket. Azonban a kémiai laboratóriumi posztanalitika, valamint a klinikai gyógyszerelés vonatkozásában sikerült olyan, jelenleg még elhanyagolt vagy fel nem ismert jelentőségű területeket megragadni, ahol a személyre szabott tudásalapú döntéstámogatásnak komoly jövője van. A rendszer tartalmazza a bővíthetőség és a magasabb szintű döntéstámogatás lehetőségét, a projekt alkalmas lehet arra, hogy egyes eredmények termékként is hasznosuljanak. INFOKOMMUNIKÁCIÓ ÚJDONSÁG A projektünk rávilágított arra is, hogy a tudáslapú piaci termékek fejlesztéséhez és bevezetéséhez elő kell segíteni a magyar nyelvű, digitális (orvosi) tartalmak, adatbázisok létrehozását, a tudáskezelési eszközök, ontológiák létrehozását, valamint kimunkálni a tudásbázisok és a tranzakciós kórházi kiszolgáló rendszerek magasabb szintű integrációját biztosító szabványokat, módozatokat. Ezek nélkül a kórházi információs rendszerekben felhalmozott egészségügyi adatok, információ és szaktudás betegágy melletti hasznosítása aligha képzelhető el. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS A projekt megvalósítását az Oktatási Minisztérium KFHÁT támogatta az IKTA-4 program keretében. Projektazonosító: IKTA-00074/2001. IRODALOMJEGYZÉK [1] Apjok A.: Bizonyítékalapú döntéstámogatási rendszerek, Egészségügyi Menedzsment 2002, 4.41-43. [2] Open Clinical: The medical knowledge crisis and its solution through knowledge management, White Paper (2000) [3] Deutch T., Gergely T.: Kibermedicina, Medicina (2003) [4] Hunt D et al.: Effects of Computer-based Clinical Decision Support Systems on Physician Performance and Patient Outcomes, JAMA, October 21, 1998 280:15 1339-1346 [5] Nhimac: Electronic Decision Support for Australia’s Health Sector (2002.) [6] Stead WW et al.: Integration and beyond: linking information from disparate sources and into workflow, J Am Med Inform Assoc. 2000 March; 7 (2): 135–145 [7] Surján Gy.: Questions on validity of International Classification of Diseases-coded diagnoses, Int. J. of Med. Inform. 54 (1999) 77–95 [8] Campbell et al.: Phase II Evaluation of Clinical Coding Schemes: completeness, taxonomy, mapping, definitions, and clarity, CPRI Work Group on Codes and Structures, J Am Med Inform Assoc. 1997 May-Jun; 4(3):238-51. [9] Volot, F. et al.: A UMLS-based Method for Integrating Information Databases into an Intranet, Proc AMIA Annu Fall Symp. 1997;495-9. [10] Gu H, Perl Y, Geller J, Halper M, Liu LM, Cimino JJ.: Representing the UMLS as an object-oriented database: modeling issues and advantages, J Am Med Inform Assoc. 2000 Jan-Feb;7(1):66-80. [11] Chute CG.: Clinical Classification and Terminology Some History and Current Observations, J Am Med Inform Assoc. 2000 May; 7 (3): 298–303 [12] NHIMAC: Electronic Decision Support for Australia’s Health Sector (2002) [13] Berner ES Ed.: Clinical decision support systems in theory and practice, Springer (1999) A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Apjok András orvos, szakokleveles egészségügyi menedzser, az orvosi egyetem elvégzése után (SZOTE 1993.) egészségügyi menedzsmentet tanult (SOTE EMK 1994-96.). Előbb a szegedi városi kórházban, mint szervezési tanácsadó dolgozott, majd világbanki ösztöndíjasként a rotterdami Erasmus Egyetemen a NIHES Health Services Research kurzusán szerzett MSc. fokozatot 1997ben. 1997 és 2000 között a világbanki KTI Projekt projektmenedzsereként dolgozott, majd a Csongrád Megyei Mednet Kht. informatikai tanácsadója, egyetemi vendégoktató (SZTE ÁOK, GyTK), projektszakértő (DAREK), témavezető (EBM TUDOR, IKTA4), 2003-ban az Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumnál megalakított munkacsoport tagjaként az Egészségügyi és Szociális ágazati Információs Stratégia szerkesztője és egyik szerzője. IME III. ÉVFOLYAM 4. SZÁM 2004. MÁJUS 49
