Intézmények:Budapesti Corvinus Egyetem, Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont, Ideas & Solutions Kft.
Évfolyam: IV. évfolyam
Lapszám:2005. / 5
Hónap:június
Oldal:8-14
Terjedelem:7
Rovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Alrovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Absztrakt:
Az Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) ötévnyi „csendes működést” követően az elmúlt egy év során került igazán az érdeklődés homlokterébe. A növekvő érdeklődés nem véletlen: egyrészt a vele „rokonított” TESZ hívta fel rá a figyelmet, másrészt az IBR mostanra olyan mértékben kibővült (a lakosság egy ötödét fedi le), hogy inkább lehet modellnek, mint modellkísérletnek nevezni, harmadrészt pedig az eddigi működés már kellően hosszú időtávot jelent ahhoz, hogy komolyan felmerüljön az értékelés lehetősége és a tanulságok levonásának szükségessége. A Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpontban végzett kutatásunk az eddigi értékeléseket egy olyan terepkutatással egészíti ki, amely a 18 IBR szervező nézőpontjából értékeli az IBR eddigi működését, és mutat rá a helyi egészségügyi ellátóhálózatok működésének kritikus sikertényezőire.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Az IBR alulnézetből – egy terepkutatás eredményei Dankó Dávid, Kiss Norbert, Molnár Márk, Révész Éva, Budapesti Corvinus Egyetem Az Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) ötévnyi „csendes működést” követően az elmúlt egy év során került igazán az érdeklődés homlokterébe. A növekvő érdeklődés nem véletlen: egyrészt a vele „rokonított” TESZ hívta fel rá a figyelmet, másrészt az IBR mostanra olyan mértékben kibővült (a lakosság egy ötödét fedi le), hogy inkább lehet modellnek, mint modellkísérletnek nevezni, harmadrészt pedig az eddigi működés már kellően hosszú időtávot jelent ahhoz, hogy komolyan felmerüljön az értékelés lehetősége és a tanulságok levonásának szükségessége. A Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpontban végzett kutatásunk az eddigi értékeléseket egy olyan terepkutatással egészíti ki, amely a 18 IBR szervező nézőpontjából értékeli az IBR eddigi működését, és mutat rá a helyi egészségügyi ellátóhálózatok működésének kritikus sikertényezőire. BEVEZETÉS Bár az IBR-rel kapcsolatban rendszeresen lehetett olvasni apró híradásokat, a rendszer jelentőségéhez képest csekély azon tanulmányok száma, amelyek a modell átfogó, a lehető legtöbb területére és összefüggésére kitérő elemző értékelést tűzték ki célként, és több szempont szerint, hosszabb időszakot áttekintve, elsődleges adatgyűjtésre támaszkodva elemezték az IBR működését, illetve tettek javaslatokat a további lépésekre. Az első szakértői értékelés ebben a műfajban a MEDINFO bizottság 2002 nyarán elkészült munkája volt. Azóta az IBR értékelésének fontossága folyamatosan napirenden levő téma, és több tanulmány, jelentés is készült. [1]-[6] Bár a mostanáig született értékelő célú tanulmányok eltérő célkitűzésekkel, módszertannal készültek, és különböző elemzési szempontrendszer alkalmazásával minősítették az IBR eddigi működését, egy dologban hasonlóak: domináns megközelítésnek tekinthető a makroszintű szemlélet – az elemzések alapvetően felülről tekintenek az IBR-re. Egy közpolitikai program céljainak megvalósítása végső soron a szolgáltatást nyújtó szervezetek működésén múlik, ezek a szervezetek állnak kapcsolatban a szolgáltatások igénybe vevőivel. A közpolitikai program tervezésekor figyelembe kell venni a megvalósításhoz szükséges intézményrendszer sajátosságait (a rendelkezésre álló erőforrásokat, az intézményrendszer szereplőinek érdekrendszerét, az új 8 IME IV. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2005. JÚNIUS megoldások bevezetésével járó változásokat). A közpolitikai program megalkotójának elsődleges eszközét az intézményrendszer szereplőinek befolyásolására a szabályozási környezet megalkotása jelenti. A szabályozási rendszer a közpolitikai elvárásokat közvetítő csatornaként jelenik meg: a programmal kapcsolatos célkitűzéseket és elvárásokat „fordítja le” az egyes szervezetek (a szolgáltatást nyújtó intézményrendszer tagjai) számára azáltal, hogy a szabályok beépülnek az egyes szereplők működésének közvetlen környezetébe. A szabályrendszert – és a betartásához kapcsolódó monitoring- és ellenőrzőrendszert – úgy kell tehát kialakítani, hogy az a közpolitikai célokkal konzisztens magatartást váltson ki a szereplőkből. Egy közpolitikai program eredményességének értékeléséhez hozzátartozik, hogy a szabályozási környezet kialakításával egyidejűleg meghatározzák azokat az értékelési kritériumokat, amelyek alapján az egyes szereplők teljesítménye a jövőben megítélhető lesz. Az IBR esetében ezeknek a kritériumoknak a meghatározása – csakúgy, mint a részletes szabályozás – elmaradt; a lehetséges értékelési szempontokról Sinkó Eszter és Evetovits Tamás tanulmánya ad áttekintést [2], míg a szabályozás hiányát gyakorlatilag valamennyi értékelés problémaként veti fel. Az IBR mint modell értékelése nem lehet teljes, ha nem történik meg a felvázolt közpolitikai folyamat valamennyi elemének, illetve ezek kapcsolódásának az értékelése. Az eddigi értékelések általában az egészségpolitikai célkitűzésekkel, az IBR specifikus céljaival és szabályozásával (és ezek hiányosságaival), valamint a monitorozással, illetve ennek elmaradásával foglalkoztak. Véleményünk szerint az eddigi értékelések kevésbé foglalkoztak a közpolitikai láncolat középső részével: azzal, hogy az általánosságban megfogalmazott célok hogyan csapódnak le az egyes szervezők számára, hogy az IBR-rel kapcsolatos szabályozás (vagy éppen a szabályok hiánya) milyen célrendszer kialakulásához vezet a helyi ellátási hálózatok szintjén, és hogy ez a célrendszer milyen szervezői magatartást indukál. Ezen felismerés vezetett minket kutatási kérdéseink és céljaink megfogalmazásához. A KUTATÁS CÉLJA ÉS MÓDSZERTANA Mivel az egészségügyi szolgáltatásnyújtás a helyi ellátási hálózatokban zajlik, a közpolitikai törekvések eredményességében kulcsszerepet játszik az, hogy megértsük a EGÉSZSÉGPOLITIKA helyi szintet befolyásoló tényezők hatását a szereplők magatartására. Tanulmányunk azt a célt szolgálja, hogy az IBR-re vonatkozó értékeléseket ezzel a nézőponttal gazdagítsa: a helyi szintre ható tényezők megismerésével. Ahhoz, hogy ezt a célt elérjük, helyi szintű vizsgálódásra („terepkutatásra”), s ehhez a kutatást logikailag lehatároló elemzési kérdések megfogalmazására volt szükség. Abból indultunk ki, hogy a helyi egészségügyi hálózat koordinációjához a szervezőnek bizonyos tevékenységeket mindenképp el kell látnia, ehhez eszközöket kell találnia, kiépítenie és működtetnie. A működési területek és eszközök egy része kötelező (explicit) módon előírt számára, egy másik része pedig a makroszinten gyakran csak implicite megfogalmazott és emiatt különbözőképpen észlelt elvárásokból következik. Kutatási kérdéseink az alábbiak voltak: • • • • Milyen célokat követ az egyes tevékenységek ellátásakor a szervező, és milyen céljai vannak a helyi ellátási hálózat többi tagjának? Milyen kapcsolatban van a szervező a fenti működési területeken a helyi ellátási hálózat tagjaival (alkupozíció, érdekkülönbségek)? Milyen konkrét megoldásokat alakított ki az egyes tevékenységei működtetésére? Mennyire illeszkednek a kialakított eszközök az IBR implicit és explicit megfogalmazott céljaihoz? Kutatási módszertanunkat a helyi szintű kutatás céljaival összhangban választottuk. Úgy ítéltük meg, hogy a feltett kérdéseket – a szakirodalom és az eddig született különböző dokumentumok és értékelések elemzésén túl – csak terepen végzett interjúkkal, jellemzően kvalitatív kutatással tudjuk megválaszolni. [7] Ennek érdekében 2005. februárja és áprilisa között valamennyi magyarországi ellátásszervezőt megkerestük, valamint a helyi ellátási hálózatok egyéb reprezentatív képviselőivel (kórházi vezetőkkel, családorvosokkal stb.) is találkoztunk. A helyi hálózatok tanulmányozásán túlmenően interjúkat készítettünk az IBR ismert szakértőivel is. A kutatást tehát nem a mérhető eredmények és statisztikai elemzések dominálták, hanem a rendszer és az azt működtető mechanizmusok vizsgálata volt az elsődleges. Cikkünkben röviden ismertetjük a kutatásunk alapján leszűrhető tanulságokat: bemutatjuk az IBR eddigi működésének legfontosabb eredményeit, illetve azokat a problémákat és hiányosságokat, amelyekkel a szervezők szembesültek. Bár a problématérkép – méretét tekintve – kiterjedtebb, mint az eredmények térképe, ez korántsem jelenti azt, hogy az IBR-rel kapcsolatban a problémás pontok száma, illetve jelentősége meghaladná az eredményekét. Fontos megjegyezni azt, hogy mind az eredmények, mind a problémák a magyar egészségügy általános keretén belül, illetve ahhoz viszonyítva értelmezendőek: az eredmények így olyan tényezőket takarnak, amelyek az IBR működésének köszön- hetően kaptak nagyobb figyelmet, míg a problémák sok esetben olyan problémák, amelyek a magyar egészségügyben általában jelen vannak, és azokat az IBR sem tudta megoldani. Azt is fontosnak tartjuk elmondani, hogy miközben az eredmények döntően a szervezők munkájának köszönhetőek, a hiányosságok nagy része a rendszer szabályozatlanságára (azaz az IBR mint közpolitikai program hiányos megvalósítására) vezethető vissza. Az eredmények és a problémák áttekintése után (az IBR tanulságait felhasználva) azokat a kritikus sikertényezőket emeljük ki, amelyek az egészségügyi ellátást nyújtó helyi hálózatok hatékonysága szempontjából kulcsfontosságú szerepet töltenek be. Az egészségügyi ellátórendszer eredményességének növelése szempontjából fontos feladatnak tartjuk, hogy az egészségügyben olyan közpolitikai programok szülessenek, amelyek e sikertényezőkre épülnek, illetve az IBR jövőjét meghatározó szabályozásban e szempontok érvényesülhessenek. AZ IBR LEGFONTOSABB EREDMÉNYEI Az IBR eddigi működését értékelők közül többen kiemelnek olyan pozitív jelenségeket, amelyek a modellkísérlet elindítása előtt nem voltak jelen a hazai egészségügyben, és amelyek egyértelműen előrelépésnek, az IBR vívmányának tekinthetők [8]-[9]. Az IBR helyi szintű működését vizsgálva mi is találkoztunk jelentős eredményekkel, amelyek nem is annyira egy lezárt folyamat végtermékeként értelmezhetők, hanem az oda vezető úton történő elindulásként, illetve a célkitűzés első ízben való megfogalmazásaként. Kutatásunk során arra a következtetésre jutottunk, hogy az IBR egy olyan működési struktúrát hozott létre – szemben az IBR-en kívüli „Nagy Magyar Egészségügy” („NME”) szerkezetével –, amely képes arra, hogy néhány eredménypillérre építve további eredmények elérését tegye lehetővé a helyi hálózatban tevékenykedő szereplők számára. Ebben az értelemben tehát az IBR hozadékai egymásra épülnek, miként ezt az 1. ábra mutatja. 1. ábra Az IBR eredményeinek térképe IME IV. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2005. JÚNIUS 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA Az IBR három eredménypillérének tekinthető bizonyos döntési jogosultságok regionális szintre történő delegálása (pl. szerződéskötés a szolgáltatókkal), a források – NMEhez képest értelmezett – flexibilisebb allokációja, illetve a modell érintettjei közötti közvetlenebb és hatásosabb kommunikáció kialakulása. Kiemelkedő eredménynek tekinthető az ellátási hálózat progresszív szintjei között megindult kommunikáció. A decentralizált döntéshozatal lehetőségének hatására az ellátásszervező érdekeltté válik a helyi igények pontosabb feltérképezésében, és a regionális szinten összegyűlő információk a központ szintjéhez képest jobban alátámasztják a helyi ellátási hálózat igényekhez illeszkedő fejlődési irányainak meghatározását. A szabadabb forrásallokáció (gondoljunk a prevenciós és a szervezési díjra, valamint az esetleg képződő megtakarításra) megkönnyíti a helyi hálózat finanszírozását, végül a szereplők közötti kommunikáció erősödése a különböző elképzelések (pl. egészségfejlesztő programok) sikeres megvalósítását teszi lehetővé [10]. Mindezek együttesen a helyi ellátóhálózatok erőteljesebb koordinációjához és értékes informatikai, valamint orvosszakmai tartalmak kialakulásához vezetnek. Fontos koordinációs eredmény, hogy a regionális szervezők zöme szűkös eszköztárának és kedvezőtlen alkupozíciójának ellenére úgy gondolja, képes volt olyan folyamatokat indukálni, amelyek révén a definitív betegellátás alacsonyabb progressziós szintek irányában tolódott el, illetve úgy véli, hogy a betegek elvándorlását egyre hatékonyabban képes megakadályozni. Az IBR alapvető céljai között szerepel a prevenciós tevékenység végzése. Ez a cél már önmagában is jelentős eredmény, hiszen e területen az IBR egészen új dimenziót nyitott meg az egészségügyi ellátásban. A szervezők között nagy különbségek vannak a tekintetben, hogy a primer, a szekunder vagy a tercier prevenció közül melyre fordítanak nagyobb figyelmet. Az egészségügyi informatika területén szintén jelentős fejlesztések indultak az IBR hatására mind a helyi hálózatok szintjén, mind az OEP-ben. Tizennyolc szervezőből nyolc saját rendszert fejlesztett egyéni igényeinek megfelelően, a többiek pedig informatikai szállítótól szerzik be informatikai megoldásaikat. Mindössze két szervezővel találkoztunk, ahol megakadtak az informatikai fejlesztések, és emiatt nincs alkalmas platform az adatok elemzéséhez. Több szervezőnél találtunk újszerű megoldásokat, melyek eddig az egészségügyi szektorban nem voltak igazán jellemzőek (pl. web-alapú megoldások). Az informatikai fejlesztéseknek köszönhetően a betegutak elemzése is könnyebbé vált, és a koordinációt segítő információkkal szolgál a szervezőknek. Az IBR újításai közé tartozik a protokollok alkalmazása. [11] [12] A tizennyolc szervező közül tizenegy nagy hang- 10 IME IV. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2005. JÚNIUS súlyt fektet a partnerek bevonásával történő konszenzusos protokollfejlesztésre. Az oktatás-képzés az egyik lehetséges csatornája a közös protokollok fejlesztésének, elsajátításának. Ezen kívül az oktatási alkalmak jó lehetőséget kínálnak a helyi hálózattal kapcsolatos gyakorlati ismeretek átadására. Az eredménypillérek – és ezek tovagyűrűzése – olyan bázist biztosított az IBR-nek, amely kutatási eredményeink alapján nem volt ugyan elegendő egy tökéletesen működő helyi hálózat létrehozásához, ám beindított olyan folyamatokat, amelyek jelentős pozitív változásokat hoztak. AZ IBR PROBLÉMATÉRKÉPE Munkánk során az benyomásunk keletkezett, hogy az IBR-rel kapcsolatos gondolkodásban – a polémiák és bizonytalanságok hatására – összemosódnak a tények, a vágyak és a legendák. Az ebből adódó módszertani nehézségeket azáltal próbáljuk leküzdeni, hogy – az összefüggések feltárása végett – az IBR-rel kapcsolatos problémákat egy négymezős problématérképen illusztráljuk (lásd a 2. ábrát), elkerülendő az elemzési síkok helytelen összevonását. Az általunk használt modell a következő mezőket tartalmazza: • • • • Az első mezőt a „Nagy Magyar Egészségügy” azon problémái alkotják, amelyek az IBR működését is kedvezőtlenül befolyásolják. Számos ilyen probléma van – ezek az IBR lehetőségeit meghatározó peremfeltételek, az IBR teljesítményének külső kontextuális tényezői. A második mezőbe tartoznak az IBR azon koncepcionális vagy szabályozási problémái, amelyek a közpolitikaalkotás (policy making) fázisában, a modell indulásakor keletkeztek, s amelyek ezáltal a modell egész életútját végigkísérik. A harmadik mező az IBR azon – még mindig rendszerszintű – problémáiból áll össze, amelyek a közpolitikamegvalósítás (policy implementation) fázisát terhelő koncepcionális vagy szabályozási bizonytalanságok miatt keletkeztek a modell későbbi működése folyamatában. A negyedik mező a helyi IBR-modellekben jelentkező problémákat tartalmazza, amelyek az egyes szervezők, illetve helyi ellátási hálózatok működését jellemzik. Az egyes dimenziókban több probléma található, ami dimenziókon belül és dimenziók között egyaránt bonyolult egymásra hatásokat eredményez. A problématérkép elemei közötti ok-okozati kapcsolatokat az is bonyolítja, hogy a rendszer értékelésekor egyszerre célszerű vizsgálni jogiszabályozási, közgazdasági, orvosszakmai, vezetési-szervezési, sőt magatartási tényezőket (2. ábra). A problématérkép azt sugallja, hogy az IBR jelenlegi problémái két fő okra vezethetők vissza: egyfelől arra, hogy a modell kezdeményezői az induláskor nem kommunikálták megfelelően az IBR egészségpolitikai küldetését, és nem EGÉSZSÉGPOLITIKA 2. ábra Az Irányított Betegellátási Rendszer problématérképe rögzítették az IBR programját (a célok cselekvésekké való lefordításának konkrét módját). Ebből fakadóan a modell szereplőire hárult a célokkal kapcsolatos konszenzus kialakításának, a közös nevező megtalálásának és a homályos útmutatások konkrét akciókká transzformálásának feladata, amit azonban – mivel a rendszer a központi koordináció hiányában időközben belülről megosztottá vált – mindmáig nem sikerült maradéktalanul megvalósítani. Ez a megállapítás egybecseng az ÁSZ azon megállapításával, miszerint a szakminisztérium elvi-politikai okokból elhárította magától a felelősséget a modell szakmai tartalmáért, s az IBR lényegére vonatkozóan az Országos Egészségbiztosítási Pénztár OEP elméleti szinten alkotott ugyan állásfoglalást, ám ennek konkretizálása, programokká való lefordítása, illetve kommunikációja az elmúlt öt esztendő során részlegesen és kevéssé koherensen történt csak meg. A programok definiálatlansága és a küldetés rossz kommunikációja számos csatornán keresztül nehezíti az egyes szervezők működését. Az évenkénti bizonytalanság oda vezetett, hogy a szervezők számára a cselekvés időhorizontja egy évet jelent, ami meggátolja a professzionális menedzsment kialakulását (a szervezők többsége alig néhány főt foglalkoztat), illetve csökkenti a szakmai és technikai fejlesztésre eső hangsúlyt. Az IBR problémáinak másik mögöttes lényegi oka nem más, mint a magyar egészségügyi rendszer struktúrájának elavultsága és ösztönző rendszereinek diszfunkcionális működése. Az, hogy a magyar egészségügyi ellátórendszer – az ahhoz kapcsolódó finanszírozási és ösztönző rendszerekkel egyetemben – nem tud valóban eredményes egészségügyi szolgáltatásokat nyújtani, s a „belekódolt” hibás ösztönzők révén túlzott és inadekvát fogyasztásra sarkall (a túlkeresletet a szolgáltatásnyújtók maguk is aktívan generálják, „engedve” a teljesítményfinanszírozással működő rendszerek általános ösztönzőinek), gyakorlatilag kizárja, hogy az IBR eredményesen működjön. Az atavisztikus intézményrendszer – amelybe a progresszió magasabb szintjein drága túlkapacitásokat fenntartó intézmények nagy száma, és a progresszió alacsony szintjeinek rossz hatásfoka mellett a strukturális aránytalanságok, az egyéni szinten megjelenő, egészséggel kapcsolatos hibás attitűdök is beletartoznak – olyan mamutként tornyosul az IBR fölé, amellyel ez a nem megfelelő szinten és nem megfelelő koherenciával definiált cél- és eszközrendszerű modell aligha veheti fel a kesztyűt. Nyilvánvaló persze, hogy az NME óriási tehetetlenségi nyomatékát és a torz ösztönző rendszerek hatalmas nyomását semmiféle komplementer rendszer nem tudja ellensúlyozni – akkor sem, ha IME IV. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2005. JÚNIUS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA szabályozottan, normális körülmények között működik. Az NME strukturális zavarai tehát ellenérdekeltségek komplex rendszerén gyűrűznek be az irányított betegellátásba. Ilyen értelemben ez nemcsak az IBR hibája, hanem vélhetően bármely inkrementális reform szükségszerű velejárója. • A HELYI EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÓHÁLÓZATOK MENEDZSELÉSÉNEK KULCSFONTOSSÁGÚ TÉNYEZÔI A kirajzolódó kép azt sugallja, hogy miközben az IBR jelentős pozitívumokat ért el a lehetőségek és követendő fejlesztési irányok kijelölése terén, a gyakorlatban letisztázatlan, sőt némiképp kaotikus maradt. Az eddigi ellentmondások, a pro és kontra érvelések és vádak, a könnyen szárnyra kelő és megcáfolhatatlan (de alá sem támasztható) legendák következtében az IBR mint márkanév rosszul csengővé vált. A felgyülemlett tapasztalatokat azonban nem érdemes kidobni a márkanévvel együtt: az egészségügyi ellátórendszer helyi szintjét tekintve olyan elveket szűrhetünk le, amelyekre az IBR esetleges megszűnése esetén is érdemes építkezni. Ezzel korántsem szeretnénk azt sugallni, hogy az IBR-t mindenképpen meg kellene szüntetni; ez a lépés elhamarkodott lenne, amíg nem tudjuk, hogy mi lesz helyette – vagy inkább belőle. Az IBR tapasztalatai véleményünk szerint tehát alkalmas kiindulópontot adnak egy rendszer sikertényezőinek összegyűjtéséhez. Azokat a kritikus sikertényezőket keressük, amelyek egy jól működő egészségügyi rendszer alapkövei lehetnek. Megközelítésünkben a kritikus sikertényezők nem annyira értékválasztások és értékjellemzők (méltányosság, hatékonyság, szolidaritás, egyenlő hozzáférés stb.) mentén értelmezettek, hanem egy tetszőleges rendszer mindennapi működéséhez, a helyi ellátási hálózatok szintjén értelmezett szervezési dimenziójához kapcsolódnak. Bármilyen értékeken is alapul egy egészségügyi rendszer, nem fog működni, ha mindennapi működéséből hiányoznak azok a mechanizmusok, amelyek a rendszer szereplőinek informáltságát és érdekeltségét biztosítják a kitűzött célok elérésével kapcsolatban. Így – noha természetesen elismerjük a céloknak az elsődlegességét – ebben az írásban azt hangsúlyozzuk, hogy hiába vannak célok, ha az azokat konkrét eredményekké alakító szervezeti és motivációs tényezők működtethetősége nem biztosított. ahol a forrásokat a tényleges igényeknek és nem az országos átlagnak megfelelően tudják felhasználni (megkövetelve természetesen az országos fejlesztéspolitika irányelveinek beépítését). A kommunikációs csatornák működtetése: mivel a betegek mozognak az egyes ellátási szintek között, a szereplők kommunikációja elengedhetetlen. A technológiai megoldások (pl. az intelligens betegkártyák) csupán az információáramlás hatékonyságát képesek növelni, az ellátás eredményességének a növelése a rendszer bizalmi szintjének a növelését követeli meg. A közpolitika-alkotás és -megvalósítás szintjén arra kell törekedni, hogy a fenti alapelvekre épülő programok jöjjenek létre (és – ennek megfelelően – az IBR-t is ebbe az irányba kell terelni). A közpolitika három olyan pillérrel járulhat hozzá az egészségügyi ellátórendszer működéséhez, amely szavatolja a fenti alapelvek megőrzését (lásd a 3. ábra felső részét): • Politikai és társadalmi konszenzus: a „lopakodó reform” csak ideig-óráig vészelheti át a támadásokat. Az egészségügy működtetése akkora horderejű kérdés (és a reformok csak olyan időtávon hoznak eredményeket), hogy a kialakítandó rendszer tartalmi elemeire vonatkozó politikai konszenzus, valamint ennek társadalmi kommunikációja elengedhetetlen. A kutatás eredményeképpen három olyan tényezőt azonosítottunk, amely kritikus jelentőségű a helyi ellátási hálózatok menedzseléséhez (lásd a 3. ábra alsó részét): • • 12 Regionális döntéshozatal: az egészségügyi kapacitások fejlesztéséről és működtetéséről azon a szinten szülessen döntés, ahol az igényekről a legtöbb és legpontosabb információ áll rendelkezésre. Flexibilis forrásfelhasználás: az egészségügyi kiadások feletti diszponálás joga kerüljön regionális szintre, IME IV. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2005. JÚNIUS 3. ábra A kritikus sikertényezők az IBR eredményei és hiányosságai alapján EGÉSZSÉGPOLITIKA • • • Szabályozás: a helyi ellátási hálózatok számára olyan szabályokat és érdekeltségi rendszert kell felállítani, amely hatékony és eredményes ellátás nyújtására ösztönzi őket. A szabályokat átgondoltan és kiszámítható módon kell meghozni. Ellenőrzés: a szabályok betartatása biztosítja a rendszer működésébe vetett hitet, és szab korlátot az önérdek érvényesülésének. A nyújtott teljesítmények mérése és értékelése folyamatos visszacsatolást nyújt a szabályozás „finomhangolásához”, valamint elősegíti a rendszeren belüli tanulást. Oktatás: a „Félsiker vagy Félkudarc” című vitaanyagunkra érkezett hozzászólások alapján egészült ki a sikertényezők térképe ezzel az általunk is elengedhetetlenül fontosnak ítélt pillérrel. A betegségcentrikus főiskolai és egyetemi szintű egészségügyi alapképzést és a továbbképzések rendszerét át kell alakítani betegcentrikussá. A preventív szemléletnek kell a kuratív szemlélet helyébe lépnie. Ezzel párhuzamosan az egészségügyi határterületek oktatásában jelentős fejlődésre van szükség egy hatékony rendszer működtetéséhez. ÖSSZEFOGLALÁS Az IBR elmúlt öt esztendeje bebizonyította, hogy a párhuzamosan létező egészségügyi rendszerek nagymértékben hatnak egymásra, és nem képzelhető el egy jól, illetve egy rosszul működő modell egymás mellett. Ennek oka, hogy a rosszul működő modell (a „Nagy Magyar Egészség- ügy”) anomáliái képesek átgyűrűzni a jól működő rendszerbe, lerontva azt is. Ebből kiindulva úgy gondoljuk, hogy a hazai egészségügyi reform nem képzelhető el több, egymás mellett élő rendszer kaotikus sokaságaként. A rendszerben részt vállaló szereplőket tekintve ugyanakkor a sokszínűség kifejezetten érték is lehet – mint ahogyan azt Kornai és Eggleston [13] is tartja –, amennyiben az hozzájárul egyre újabb és újabb megoldások kialakításához. Végső soron ez elvihet hatékonyabb működési módok megtalálásához és elterjedéséhez. A rendszer játékszabályainak azonban világosan rögzítettnek kell lennie minden szereplő számára. Az IBR eddigi története alapján akár a következő címet is adhatnánk az elemzésnek: „Hogyan ne valósítsunk meg közpolitikát?” A szabályozás hiánya, illetve hiányosságai azonban nem csak az IBR-t jellemzik: e cím az egész magyar egészségpolitikát jellemezhetné. Az IBR-ben – köszönhetően a jó irányba mutató alapvető célkitűzéseknek és dacára a közpolitika-megvalósítás gyengeségeinek – számos olyan tapasztalat és tudáselem gyülemlett fel, melynek átmentése nem csupán az IBR-szervezők, hanem az egészségügy és a társadalom egésze számára fontos. E tapasztalatoknak a jövő egészségügyi rendszerében helye van, és e tapasztalatok hasznosítását kár lenne csupán az IBR „átmentésére” használni: mint ahogyan az IBR-t eddigi története során erőteljesen befolyásolta a Nagy Magyar Egészségügy, a jövőjéről való gondolkodás sem képzelhető el anélkül, hogy ne lenne valamilyen, a tapasztalatokat is beépítő jövőkép a magyar egészségügy egészéről. IRODALOMJEGYZÉK [1] MEDINFO-bizottság (Sinkó E., Heves I., Kincses Gy., Nyers Á.): Irányított betegellátási modellek értékelése. Munkaanyag, 2002. augusztus, 24 oldal. [2] Sinkó E., Evetovits T.: Egészségpolitikai célok és megvalósulásuk mérhetősége az IBM-ben. Vitaindító munkaanyag, 2003. október. [3] Belicza É., Boncz I., Horváth Á., Jónásné Katona K. (szerk., Országos Egészségbiztosítási Pénztár): Az Irányított Betegellátási Rendszer működésének értékelése (1999-2003), 2004. március. [4] Állami Számvevőszék: Jelentés az irányított betegellátási modellkísérlet ellenőrzéséről, 2005. március. [5] Egészségügyi Minisztérium (Kapócs Gábor vezette munkacsoport): Az Irányított Betegellátási Rendszer értékelő anyagainak átfogó értékelése, 2005. január. [6] Donkáné Verebes É., Dr. Oberfrank F.: Kritikus gondolatok az irányított betegellátás hazai rendszeréről az Állami Számvevőszék jelentése kapcsán, Kézirat, 2005. március. [7] Yin, R.K.: Application of Case Study Research. Sage, Thousand Oaks, 1993 [8] Dózsa Cs.: Az irányított betegellátás értékelése – OEP szemszögből. Konferenciaelőadás, Irányított betegellátási modellkísérlet értékelése, Szakmai fórum, 2005. március 2., OEP székház, Budapest [9] Horváth Á.: Az elmúlt évek tapasztalatai – a tények tükrében. Konferencia-előadás, Az irányított betegellátás és az egészségügyi szektor teljesítményének kapcsolata: problémák és lehetséges megoldások (szakmai fórum), Budapesti Corvinus Egyetem, 2005. január 25. [10] Faragó K., Pongrácz J., Szekeres Zs., Tőröcsik K.: Kommunikáció az ellátó rendszer elemei között, az ennek javítására hozott intézkedések, Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, II.(6): 24-28., 2003 [11] Kerekes L.: A szakmai protokollok jelentősége az Irányított Betegellátási Modellben, Informatika és Menedzsment az Egészségügyben, II. (7): 13-16., 2003 IME IV. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2005. JÚNIUS 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA [12] Belicza É., Jóna G., Kullman L.: Irányított betegellátás standardjainak jelentősége. Konferenciaelőadás, Irányított betegellátási modellkísérlet értékelése, Szakmai fórum, 2005. március 2., OEP székház, Budapest [13] Kornai J., Eggleston, K.: Egyéni választás és szolidaritás, Nemzeti Tankönyvkiadó, 2004. (A cikk alapjául szolgáló kutatási jelentés teljes szövege elérhető a http://mgmt.uni-corvinus.hu/btmkk weboldalon.) A SZERZÔK BEMUTATÁSA 14 Dankó Dávid 2003 óta a Budapesti Corvinus Egyetem Vezetéstudományi Intézetéhez kapcsolódóan működő Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont munkatársa, a Vezetéstu- dományi Intézet Ph.D. hallgatója. Elsődleges kutatási területe az egészségügyi szervezetek – azon belül is kiemelt hangsúllyal a gyógyszeripari vállalatok – teljesítményének menedzsmentje, illetve a teljesítménymenedzsment-rendszerek bevezetésének módszertana. Kiss Norbert 2003 óta a Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont tagja, a Vezetéstudományi Intézet Ph.D. hallgatója. Elsődleges kuta- tási területe a közszolgálati szektor szervezeteinek teljesítménymenedzsmentje, kiemelt hangsúllyal foglalkozik az intézményközi hálózatok stratégiai irányításának eszközeivel. Molnár Márk a budapesti Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Karának végzős hallgatója. Ezzel párhuzamosan a Nyugat-Magyarországi Egyetem Közgazdaságtudományi Ka- rán pénzügy és non-profit szakirányokon szerez diplomát 2005-ben. Érdeklődése kutatóként elsősorban az egészségügyi rendszerek makroszintű folyamataira terjed ki. A Budapesti Teljesítménymenedzsment Kutatóközpont tagjaihoz 2004 végén csatlakozott. Révész Éva 2001 óta a Budapesti Corvinus Egyetem Vezetési és Szervezési Tanszékének tagja. Jelenleg a Vezetéstudományi Intézet Ph.D. hallgatója, egyetemi tanársegéd. Elsődleges kutatási területe a modern teljesítménymenedzsment-eszközök alkalmazhatósága a közszolgálati és a non-profit szférában. IME IV. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2005. JÚNIUS
