Intézmények:Semmeweis Egyetem Szent Rókus Kórház, SE ÁOK egyetemi hallgató, SE ETK egyetemi hallgató, IME rovatvezető
Évfolyam: XVII. évfolyam
Lapszám:2018. / 3
Hónap:április
Oldal:36-40
Terjedelem:5
Rovat:KLINIKUM
Alrovat:HEMATOLÓGIA
Absztrakt:
Az antifoszfolipid szindróma artériás és vénás trombózisok kialakulásával és terhességi morbiditással (főként habituális vetélés) jellemezhető tünetegyüttes, melynek diagnosztikus kritériumaihoz hozzátartozik antifoszfolipid antitestek jelenléte. A diagnózis felállításához legalább egy klinikai tünet és legalább egy laboratóriumi jellemző (antifoszfolipid antitest) jelenléte szükséges. A trombózisok és a szülészeti problémák mellett antifoszfolipid szindrómában előfordulnak ún. „nem-kritérium” tünetek is, melyek jelenléte nem szükségszerű velejárója a szindrómának, de fontos morbiditási tényezők: ezek közé tartozik a livedo reticularis, a thrombocytopenia, szívbillentyű betegségek, többféle neurológiai, szemészeti és vesemanifesztáció. Kialakulásukban nem okvetlenül a fokozott koaguláció áll, részben még ismeretlen immunológiai mechanizmusok, főként a komplement rendszer részvétele tehetők felelőssé. A standard kezelés K vitamin antagonistával történő antikoaguláció. Terhesség alatt alacsony molekulatömegű heparint kell alkalmazni. Bizonyos betegcsoportban az alvadásgátló kezelést kis dózisú aspirin adásával egészítjük ki. A nem-kritérium tünetek kezelésében az immunmodulációnak is szerepe van. Súlyos esetben komplex, agresszív terápia alkalmazása indokolt. A klinikai tünetek heterogenitása miatt multidiszciplináris gondozás szükséges.
Angol absztrakt:
Antiphospholipid syndrome is characterized by arterial and venous thromboembolic events and pregnancy morbidity (mainly, recurrent foetal losses), in the presence of antiphospholipid antibodies. Diagnosis is based on the presence at least one laboratory and at least one clinical manifestation of antiphospholipid syndrome. There are also so called “non-criteria” clinical features, such as livedo reticularis, thrombocytopenia, heart valve thickening and neurological symptoms. Some of them are not related with increased blood coagulation, rather are the consequence of some immunological phenomenon, mainly with the participation of the complement system. Standard treatment means anticoagulation mainly with vitamin K antagonists. During pregnancy low molecular weight heparin is indicated. Addition of low dose aspirin is also recommended in specified settings. Because of the heterogeneity of clinical symptoms multidisciplinary care is necessary.
[1] Hughes GR:. Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant, BMJ, 1983, 287:1088-9.
[2] Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al.: Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection: Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the Inter - national Society on Thrombosis and Haemostasis, J Thromb Haemost, 2009, 7(10):1737–1740.
[3] Petri M: Hughes syndrome: antiphospholipid syndrome. In: Khamashta MA, editor. Hughes Syndrome Vol. 1, 2nd Edn. London: Springer-Verlag London Ltd, 2006, pp 22–8.
[4] Camarena Cabrera DM, Rodriguez-Jaimes C, Acevedo- Gallegos S, Gallardo-Gaona JM, Velazquez-Torres B, Ramírez-Calvo JA: Controversies concerning the antiphospholipid syndrome in obstetrics, Reumatol Clin, 2017, 13(1):30-36.
[5] Levy RA, Dos Santos FC, de Jesús GR, de Jesús NR: Antiphospholipid Antibodies and Antiphospholipid Syndrome during Pregnancy: Diagnostic Concepts, Front Immunol, 2015, 6:205.
[6] Kazzaz NM, McCune WJ, Knight JS: Treatment of catastrophic antiphospholipid syndrome, Curr Opin Rheumatol, 2016, May;28(3):218-27.
[7] Pengo V, Ruiz-Irastorza G, Denas G, et al: High intensity anticoagulation in the prevention of the recurrence of arterial thrombosis in antiphospholipid syndrome: ‘PROS’ and ‘CONS’, Autoimmun Rev, 2012, 11: 577- 580.
[8] Oku K, Amengual O, Yasuda S, Atsumi T: How to Identify High-Risk APS Patients: Clinical Utility and Predictive Values of Validated Scores, Curr Rheumatol Rep, 2017, Aug;19(8):51.
[9] Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al.: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS), J Thromb Haemost, 2006, 4: 295–306.
[10] Piette JC: Towards improved criteria for the antiphospholipid syndrome, Lupus, 1998, 7 Suppl 2:S149-57.
[11] Graf J: Central Nervous System Manifestations of Antiphospholipid Syndrome, Rheum Dis Clin North Am, 2017, Nov;43(4):547-560.
[12] Regina P, Pnina R, Natur A, Yair L: Anti-phospholipid syndrome associated with schizophrenia description of five patients and review of the literature, Immunol Res, 2017, Apr;65(2):438-446.
[13] Mavrogeni SI, Sfikakis PP, Kitas GD, Kolovou G, Tektonidou MG: Cardiac involvement in antiphospholipid syndrome: The diagnostic role of noninvasive cardiac imaging, Semin Arthritis Rheum, 2016, Apr, 45(5):611-6.
[14] Zuily S, Huttin O, Mohamed S, Marie PY, Selton-Suty C, Wahl D: Valvular heart disease in antiphospholipid syndrome, Curr Rheumatol Rep, 2013, Apr;15(4):320.
[15] Demetrio Pablo R, Muñoz P, López-Hoyos M, Calvo V, Riancho L, Martínez-Taboada VM: Thrombocytopenia as a thrombotic risk factor in patients with antiphospholipid antibodies without disease criteria, Med Clin (Barc), 2017, 148(9):394-400.
[16] Uthman I, Godeau B, Taher A, Khamashta M: The he - matologic manifestations of the antiphospholipid syndrome, Blood Rev, 2008 Jul;22(4):187-94.
[17] Bienaimé F, Legendre C, Terzi F, Canaud G: Antiphospholipid syndrome and kidney disease, Kidney Int, 2017, Jan;91(1):34-44.
[18] Utz VM, Tang J: Ocular manifestations of the antiphos - pholipid syndrome, Br J Ophthalmol, 2011 Apr; 95(4): 454-9.
[19] Gerosa M, Meroni PL, Erkan D: Recognition and management of antiphospholipid syndrome, Curr Opin Rheu - matol, 2016, Jan;28(1):51-9.
[20] Bertoletti L, Benhamou Y, Béjot Y, Marechaux S, Cheggour S, Aleil B, Lellouche N, Dillinger JG, Delluc A: Direct oral anticoagulant use in patients with thrombophilia, antiphospholipid syndrome or venous thrombosis of unusual sites: A narrative review, Blood Rev, 2018, Feb 2. pii: S0268-960X(17)30029-2.
[21] Schreiber K, Hunt BJ: Pregnancy and Antiphospholipid Syndrome, Semin Thromb Hemost, 2016, Oct;42(7):780- 788.
[22] del Carpio-Orantes L, Martínez-Anaya CC, Bonilla- Casas E.: Catastrophic antiphospholipid syndrome, Case report and literature review, Gac Med Mex, 2017, 153(4):531-536.
[23] Lopez-Pedrera Ch, Aguirre MA, Ruiz-Limon P, Pérez- Sánchez C, Jimenez-Gomez Y, Barbarroja N, Cuadrado MJ: Immunotherapy in antiphospholipid syndrome, Int Immunopharmacol, 2015, Aug;27(2):200-8.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKUM HEMATOLÓGIA Autoimmun tromboembólia – az antifoszfolipid szindróma multidiszciplináris bemutatása Dr. Gadó Klára1, Dr. Kicsi Dóra3, Huszthy Fanni4, Springer Csenge5, Dr. Domján Gyula1,2 1 SE, Egészségtudományi Kar, Egészségtudományi Klinikai Tanszék, Budapest, 2 SE, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest, 3 Szent Rókus Kórház, Budapest, 4 SE, ÁOK, egyetemi hallgató, 5 SE, ETK, egyetemi hallgató Az antifoszfolipid szindróma artériás és vénás trombózisok kialakulásával és terhességi morbiditással (főként habituális vetélés) jellemezhető tünetegyüttes, melynek diagnosztikus kritériumaihoz hozzátartozik antifoszfolipid antitestek jelenléte. A diagnózis felállításához legalább egy klinikai tünet és legalább egy laboratóriumi jellemző (antifoszfolipid antitest) jelenléte szükséges. A trombózisok és a szülészeti problémák mellett antifoszfolipid szindrómában előfordulnak ún. „nem-kritérium” tünetek is, melyek jelenléte nem szükségszerű velejárója a szindrómának, de fontos morbiditási tényezők: ezek közé tartozik a livedo reticularis, a thrombocytopenia, szívbillentyű betegségek, többféle neurológiai, szemészeti és vesemanifesztáció. Kialakulásukban nem okvetlenül a fokozott koaguláció áll, részben még ismeretlen immunológiai mechanizmusok, főként a komplement rendszer részvétele tehetők felelőssé. A standard kezelés K vitamin antagonistával történő antikoaguláció. Terhesség alatt alacsony molekulatömegű heparint kell alkalmazni. Bizonyos betegcsoportban az alvadásgátló kezelést kis dózisú aspirin adásával egészítjük ki. A nem-kritérium tünetek kezelésében az immunmodulációnak is szerepe van. Súlyos esetben komplex, agresszív terápia alkalmazása indokolt. A klinikai tünetek heterogenitása miatt multidiszciplináris gondozás szükséges. Antiphospholipid syndrome is characterized by arterial and venous thromboembolic events and pregnancy morbidity (mainly, recurrent foetal losses), in the presence of antiphospholipid antibodies. Diagnosis is based on the presence at least one laboratory and at least one clinical manifestation of antiphospholipid syndrome. There are also so called “non-criteria” clinical features, such as livedo reticularis, thrombocytopenia, heart valve thickening and neurological symptoms. Some of them are not related with increased blood coagulation, rather are the consequence of some immunological phenomenon, mainly with the participation of the complement system. Standard treatment means anticoagulation mainly with vitamin K antagonists. During pregnancy low molecular weight heparin is indicated. Addition of low dose aspirin is also recommended in specified settings. Because of the heterogeneity of clinical symptoms multidisciplinary care is necessary. 36 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY BEVEZETÉS Az antifoszfolipid szindróma (APS) artériás és vénás trombózisok kialakulásával és terhességi morbiditással jellemezhető tünetegyüttes, melynek diagnosztikus kritériumaihoz hozzátartozik antifoszfolipid antitestek (aPL) jelenléte. Az APS, vagy szerzői nevén Hughes szindróma nem szerepel régóta a tankönyvekben, először 1983-ban GR Hughes írta le [1]. Viszonylag gyakran fordul elő, az egyik legjelentősebb szerzett fokozott trombózishajlamot eredményező betegség. Rendkívül színes klinikai képpel jár, jellemző, hogy szinte bármely szakterületen dolgozunk, az APS által előidézett morbiditással találkozhatunk. Fontos ismernünk a szerteágazó tüneteket, hogy megfelelő profilaxissal, és időben elkezdett terápiával segítsünk a károsodások minimalizálásában. Valójában egy autoimmun jellegű, fokozott véralvadékonysággal járó betegségről van szó, melyet “autoimmun thrombophilia”-nak is szoktak nevezni. Az elnevezés arra utal, hogy a véralvadás különböző tényezőivel szemben (elsősorban a foszfolipid-kötő fehérjékkel szemben) autoantitestek termelődnek. Ezek az antitestek heterogén csoportot alkotnak. Legfontosabb képviselőjük a lupus antikoaguláns (LA), az anti-kardiolipin antitest (ACA), valamint az anti-β2 glikoprotein I (aβ2GPI) antitest [2]. A primer kórkép esetében nem találunk a háttérben olyan alapbetegséget, melynek az APS kialakulásában szerepe lenne. Az APS azonban megjelenhet másodlagos betegség formájában is. Leggyakrabban szisztémás autoimmun betegségekhez (főként SLE-hez) társul, de előfordul malignus lymphoproliferatív betegség esetében, illetve krónikus májbetegséghez asszociáltan is [3]. Az SLE-s betegek egy részénél a hemosztázis vizsgálat során észlelt aktivált parciális thromboplastin idő (aPTI) megnyúlás régóta megfigyelt jelenség. Mivel in vitro az alvadást gátolja (az alvadás aktiválására használt foszfolipidekhez történő kapcsolódásuk révén), ezért kapta a kissé félrevezető „lupus antikoaguláns” elnevezést az in vivo éppen ellentétes hatást kiváltó, akkor még ismeretlen anyag. A diagnózis akkor állítható fel, ha legalább egy klinikai tünet jelen van, és legalább egy aPL antitest kimutatható. A diagnosztikus tünetek (érthrombosis, terhességi patológia) mellett számos, ún. „nem-kritérium tünet”, laboratóriumi eltérés is megfigyelhető. Ezek lehetnek neurológiai, dermatológiai, kardiológiai, hematológiai rendellenességek. Ismeretük fontos, részben azért, mert maguk is megoldandó problémát jelenthetnek, de azért is, mert sokszor ez irányítja a XVII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2018. ÁPRILIS KLINIKUM HEMATOLÓGIA figyelmet az APS fennállására, s így a diagnózis hamarabb megszülethet, mintsem a súlyos szövődménnyel járó trombotikus epizódok kialakulnak. Az APS-nek van egy speciális, csak szülészeti manifesztációval járó formája, ezt szülészeti antifoszfolipid szindrómának (OAPS = Obstetric antiphospholipid syndrome) nevezzük [4, 5]. A katasztrofális APS (CAPS = Catastrophic antiphospholipid syndrome) igen nagy halálozással járó kórforma [6]. Jellemzője, hogy egy-két napon belül több szervet érintő trombotikus folyamat generálódik, mely a szervek vérellátási zavarához, szövetpusztuláshoz, többszervi elégtelenség kialakulásához vezet. Az APS standard kezelése a tartós alvadásgátlás. Szülészeti APS esetén, illetve artériás trombózisok bekövetkezte után kis dózisú aszpirin (ld-ASA) adása is szükséges. A CAPS komplex és igen gyors, agresszív terápiát igényel, melynek része a plazmaferezis, nagy-dózisú kortikoszteroid, intravénás immunglobulin adása, valamint anti-C5 monoklonális antitest alkalmazása [6, 7]. Nagyon fontos, hogy az aPL antitest pozitív emberek többségében sohasem alakul ki trombózis. Másfelől, elsősorban az idősebb korosztályban az aPL antitestek prevalenciája viszonylag magas. Ezért, mielőtt oki szerepet tulajdonítunk az aPL antitesteknek egy idős ember betegsége kapcsán igen gondos trombózis kockázat becslést kell végeznünk [8]. AZ ANTIFOSZFOLIPID SZINDRÓMA DIAGNÓZISA Az APS diagnózisa az 1999-ben Sapporoban tartott konszenzustalálkozó kritériumrendszerén alapul. Ezt 2006-ban Sydney-ben korszerűsítették 2006-ban [9]. A diagnózis akkor állítható fel, ha legalább egy klinikai és legalább egy laboratóriumi manifesztáció kimutatható. A klinikai kritériumok közé tartozik az objektív vizsgálattal igazolt artériás és/vagy vénás trombózis, és/vagy terhességi morbiditás, mely habituális vetélés (három, vagy annál több spontán vetélés), koraszülés, halvaszülés, intrauterin magzati retardáció, pre-eklampszia, eklampszia formájában nyilvánulhat meg. A laboratóriumi kritériumok közé tartozik lupus antikoaguláns (LA) és/vagy anti-kardiolipin antitest (ACA) és/vagy antiβ2 glikoprotein I (aβ2GPI) antitest jelenléte. Az aPL antitest pozitivitás akkor mondható ki, ha az antitestek kimutatása legalább két alkalommal, 12 hetes időkülönbséggel megtörténik. A LA kimutatása alvadási vizsgálatokkal történik, míg az ACA és a aβ2GPI meghatározását ELISA módszerrel végzik. Az LA értékelése kvalitatív módon történik, és az erős pozitivitásnak tulajdonítanak klinikai jelentőséget. Ezzel szemben az immunkémiai módszerrel detektált antitesteket szemi-kvantitatív módon értékeljük, klinikailag jelentős szerepe az IgM és IgG alosztályba tartozó, közepes/magas titerű pozitivitásnak van [10] (1. táblázat). 1. táblázat Az antifoszfolipid szindróma diagnosztikai kritériumrendszere Mindazonáltal, kevés olyan kórképet ismerünk, mely egyaránt hajlamosít artériás és vénás thrombosis kialakulására, és egy adott beteg kórtörténetét tekintve is gyakran észlelhetjük mindkét érféleségben, valamint a kiserek területén kialakuló trombózist. Fontos tény az is, hogy az aPL antitestek – leginkább a LA – a legerősebb thrombophiliás tényezők közé tartoznak. Kettős, még inkább hármas antitest pozitivitás esetén különösen nagy a thrombosis kialakulásának kockázata, így gyakran előfordul rekurráló, illetve szokatlan helyen kialakuló trombotikus esemény. Szintén APS-re utal, ha a trombózissal egyidejűleg egyéb, szintén APS-re jellemző tünetet (livedo reticularis, trombocitopénia) figyelhető meg. Klinikailag az APS-nek igen színes a megjelenése. Ez nemcsak annak a következménye, hogy trombózis bármely szervhez tartozó érben bekövetkezhet, hanem annak is, hogy APS-ben megfigyelhetők ún. „nem-kritérium” tünetek is. „NEM-KRITÉRIUM” KLINIKAI TÜNETEK AZ APS KLINIKAI TÜNETEI Ezek a tünetek különböző gyakorisággal vannak jelen APS-ben. A diagnózis felállításának azonban nem sine qua non-jai. Trombózis kialakulhat bármelyik érben, az ennek megfelelő tüneteket okozva. Az APS-ben kialakuló trombózis semmiben sem különbözik egyéb etiológiájú vérrögképződéstől. Bőr: Igen gyakran megfigyelhető a bőr márványozottsága, a livedo reticularis. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2018. ÁPRILIS 37 KLINIKUM HEMATOLÓGIA Idegrendszer: Többféle neurológiai tünet lehet jellemző megjelenési formája az APS-nek. Fiatalokon kialakuló TIA, stroke esetén az aPL antitestek vizsgálata rutinszerű. Ezen túlmenően a migrén, egyes epilepszia formák, chorea minor, demyelinisatios betegségek, demencia és más kognitív zavarok, pszichózis is előfordulhat az APS részjelenségeként [11]. Egyes pszichózisok kialakulását (pl. skizofréniát) is kapcsolatba hoznak az APS-val [12]. A háttérben álló patológia nem teljesen ismert, feltehetően a különböző agyi struktúrák szerepelnek autoantigénként, melyek ellen termelődnek az aPL antitestek. A kezelés kiegészítése szükséges antikoaguláns és immunszupresszáns adásával. Szív: A kardiológiai manifesztációk jóval gyakoribbak, mint azt korábban gondoltuk. Ide tartoznak a billentyűbetegségek (pl. a billentyűk megvastagodása, vegetációk kialakulása), szívinfarktus, intrakardiális vérrög kialakulása. A billentyűbetegségek a leggyakoribbak, az APS-ben szenvedő betegek kb. egyharmadában megfigyelhetők. A diagnózisban a non-invazív vizsgálatoknak, elsősorban a kardiális MRI-nek van igen nagy szerepe, de a billentyűhibák és a pulmonális nyomásemelkedés megítélésében a transoesophagealis echocardiográfia sem nélkülözhető. A diagnosztika fejlődésével párhuzamosan kiderült az is, hogy a kardiális APS sokáig nem okoz tünetet. Ezért fontos az APS betegek kardiológiai szűrése [13]. Az aPL-hez asszociált billentyűbetegség progresszív jellegű és nagy stroke kockázattal jár. A beteg rendszeres ellenőrzése, gondozása szükséges, így a billentyűcsere időben elvégezhető [14]. Hematológiai tünetek: Az egyik leggyakrabban félreértelmezett tünet a trombocitopénia. Ez azért okoz különösen nagy problémát, mert míg az APS fokozott trombózis kockázattal jár, és alvadásgátló kezelés alkalmazását teszi szükségessé, a trombocitopéniák legtöbb formája vérzést okoz. Ez az oka annak, hogy sokszor – helytelenül – ha trombocitopénia is jelen van (egyébként ez az egyik leggyakrabban megjelenő nem-kritérium tünet, és mélysége egyenesen arányos a trombózisrizikóval) a beteget nem merik antikoagulálni [15]. Kialakulhat csontvelő necrosis, és gyakran látunk hemolítikus anémiát is, thrombotikus microangiopathia, vagy Evans szindróma formájában. Sokszor okoz differenciál diagnosztikus nehézséget az SLE-hez társuló hemolítikus anaemia, HELLP szindróma vagy a másodlagos APS elkülönítése [16]. Vese: A vese érintettsége többféle formában megnyilvánulhat [17]. Az arteria renalis stenosis gyakori és hipertóniát okoz, antikoagulációt, esetleg invazív beavatkozást igényel. Az intrarenalis vesebetegségeket antiphospholipid nefropatiának nevezik. Ez megjelenhet különböző mértékű thrombotikus microangiopathia, glomerularis proliferatio vagy fibrózis, a veseparenchyma ischaemiás elváltozása formájában. Gyakran krónikus lefolyást látunk hipertóniával, enyhe vesefunkció romlással, kisfokú proteinuriával. A klinikai kép az indolens nefropathia és a gyorsan progrediáló, akut veseelégtelenséghez vezető forma spektrumát öleli fel. Kis ér érintettség és akut kórkép esetén fontos a más thrombotikus microangiopathiától (pl. TTP, HUS, gyógyszertoxicitás) történő elkülönítés. A vese érintettsége szinte minden esetben kiala- 38 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY kul CAPS esetén. Jól ismert az SLE-s beteg vesetranszplantációját követően kialakuló aPL-asszociált rossz prognózisú vese szövődmény, de általánosságban az antiphospholipid nefropatia klinikai jelentősége nem ismert. Az alvadásgátló kezelés mellett az immunmoduláció is fontos a kezelésben. A CAPS és a microangiopathiás kórformák esetében a plazmaferezis alkalmazása alapvető. Szemészet: Szemészeti tünet esetén akkor gondolunk APS-re, ha fiatal beteg esetében tapasztalunk szemészeti vaso-occlusiv történést anélkül, hogy az anamnézisben nyilvánvaló tromboembóliás rizikófaktor szerepelne. A szemészeti APS manifesztációk között megtaláljuk az amaurosis fugax-ot, transiens ischaemiás attack-ot, (TIA), retinális vérzést, vatta gyapjú foltok, arteria és vena centralis retinae thrombosis, ischaemiás nervus opticus károsodás [18]. A manifeszt retinális vérzés kivételével antikoaguláns kezelés, trombocita aggregáció gátlás szükséges. KEZELÉS Az APS-ben szenvedő beteg kezelésének megtervezése gondos egyéni mérlegelést igényel. Fontos számba venni a rizikótényezőket: az aPL antitest(ek) típusát, mennyiségét, az egyéb prothrombotikus tényezőket. Az anamnézisben szereplő trombotikus és nem trombotikus APS manifesztációkat, a társbetegségeket, az életkort [8]. Azokat az egyéneket, akiknél csak az aPL antitest pozitivitás van jelen, de klinikai manifesztáció még nem alakult ki, tartós kezelésben nem kell részesíteni, csak profilaxist igényelnek [19]. A megelőzésben szerepe van a rizikófaktorok (hormonális fogamzásgátló, dohányzás, hipertónia) kiiktatásának. Perioperativ időszakban, valamint hospitalizáció esetén is szükséges profilaxis alkalmazása. A standard kezelés alapja a tartós – akár élethosszig tartó – alvadásgátló terápia. Heparin védelemben bevezetett K vitamin antagonista (VKA; Syncumar, warfarin) a választandó kezelés. Vénás thrombosis esetén az INR kívánatos célértéke 2-3, míg artériás thrombosis esetén 3,0 körüli INR értékre törekszünk. Kezelés mellett rekurráló trombózis esetén ennél is magasabb (3-4) célérték lehet szükséges [19]. Fontos szem előtt tartanunk, hogy az aPL antitestek jelenléte igen nagymértékű trombózishajlam fokozódást eredményez. Ezért, elsősorban artériás thrombotikus események, illetve szülészeti APS esetén trombocita aggregáció gátlók (általában aspirin) adásával egészítjük ki a terápiát. A direkt alvadásgátlók (DOAC) szerepe az APS terápiájában most körvonalazódik. Egyelőre azokban az esetekben ajánlott alkalmazásuk, amikor VKA-val nem sikerült megfelelő hatékonyságú alvadásgátlást elérni, vagy adásuk valami okból ellenjavallt [20]. Szülészeti APS (OAPS) esetén alacsony molekulatömegű heparin (LMWH) és kis dózisú aspirin együttes aránya jelentősen növeli a terhesség sikeres kiviselésének esélyét, az élveszülések arányát [21]. A nem-kritérium klinikai manifesztációk esetén sokszor van fontos szerepe az immunmodulációnak. SLE-hez társuló aPL antitestek esetén hidroxichloroquint alkalmazunk. Rekur- XVII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2018. ÁPRILIS KLINIKUM HEMATOLÓGIA ráló trombózisok esetén, illetve nem-kritérium tünetek megjelenésekor rituximab alkalmazható hatékonyan. A CAPS komplex, nagyon hatékony, és gyorsan megkezdett kezelést igényel: nagy dózisú kortikoszteroid, intravénás immunglobulin adása mellett a plazmaferezis, valamint a komplement faktor gátló anti-CD5 antitest (eculizumab), és az anti-CD20 monoklonális antitest (rituximab) lehet segítségünkre [22, 23]. KÖVETKEZTETÉSEK Közleményünkben szeretnénk a reflektorfényt egy olyan szindrómára irányítani, mely a nem távoli múltban került leírásra, ezért még nem ismert klinikai jelentősége megfelelő mértékben. A tromboembóliás megbetegedések előidézésében igen fontos szerepet játszik, de nemcsak trombotikus eseményt okozhat, hanem számos olyan klinikai manifesztációval is rendelkezik, mely valamely, ma még nem teljes mértékben ismert autoimmun mechanizmus révén alakul ki. Szinte minden területen dolgozó szakorvos találkozhat ezzel a betegséggel, felismerése csak akkor lehetséges, ha gondolunk rá. Így a nemrég mélyvénás trombózist elszenvedett fiatalasszony esetében, akinek a kórtörténetében már három spontán vetélés szerepel, érdemes megvizsgálnunk aPL antitestek jelenlétét, mert kimutatásuk esetén tartósan alkalmazott alvadásgátló kezelés segít a thrombosis recidíva kivédésében és nem utolsó sorban hozzásegít egy családot gyermekük megszületéséhez. IRODALOMJEGYZÉK [1] Hughes GR:. Thrombosis, abortion, cerebral disease and lupus anticoagulant, BMJ, 1983, 287:1088-9. [2] Pengo V, Tripodi A, Reber G, et al.: Update of the guidelines for lupus anticoagulant detection: Subcommittee on Lupus Anticoagulant/Antiphospholipid Antibody of the Scientific and Standardisation Committee of the International Society on Thrombosis and Haemostasis, J Thromb Haemost, 2009, 7(10):1737–1740. [3] Petri M: Hughes syndrome: antiphospholipid syndrome. In: Khamashta MA, editor. Hughes Syndrome Vol. 1, 2nd Edn. London: Springer-Verlag London Ltd, 2006, pp 22–8. [4] Camarena Cabrera DM, Rodriguez-Jaimes C, AcevedoGallegos S, Gallardo-Gaona JM, Velazquez-Torres B, Ramírez-Calvo JA: Controversies concerning the antiphospholipid syndrome in obstetrics, Reumatol Clin, 2017, 13(1):30-36. [5] Levy RA, Dos Santos FC, de Jesús GR, de Jesús NR: Antiphospholipid Antibodies and Antiphospholipid Syndrome during Pregnancy: Diagnostic Concepts, Front Immunol, 2015, 6:205. [6] Kazzaz NM, McCune WJ, Knight JS: Treatment of catastrophic antiphospholipid syndrome, Curr Opin Rheumatol, 2016, May;28(3):218-27. [7] Pengo V, Ruiz-Irastorza G, Denas G, et al: High intensity anticoagulation in the prevention of the recurrence of arterial thrombosis in antiphospholipid syndrome: ‘PROS’ and ‘CONS’, Autoimmun Rev, 2012, 11: 577580. [8] Oku K, Amengual O, Yasuda S, Atsumi T: How to Identify High-Risk APS Patients: Clinical Utility and Predictive Values of Validated Scores, Curr Rheumatol Rep, 2017, Aug;19(8):51. [9] Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T et al.: International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS), J Thromb Haemost, 2006, 4: 295–306. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [10] Piette JC: Towards improved criteria for the antiphospholipid syndrome, Lupus, 1998, 7 Suppl 2:S149-57. [11] Graf J: Central Nervous System Manifestations of Antiphospholipid Syndrome, Rheum Dis Clin North Am, 2017, Nov;43(4):547-560. [12] Regina P, Pnina R, Natur A, Yair L: Anti-phospholipid syndrome associated with schizophrenia description of five patients and review of the literature, Immunol Res, 2017, Apr;65(2):438-446. [13] Mavrogeni SI, Sfikakis PP, Kitas GD, Kolovou G, Tektonidou MG: Cardiac involvement in antiphospholipid syndrome: The diagnostic role of noninvasive cardiac imaging, Semin Arthritis Rheum, 2016, Apr, 45(5):611-6. [14] Zuily S, Huttin O, Mohamed S, Marie PY, Selton-Suty C, Wahl D: Valvular heart disease in antiphospholipid syndrome, Curr Rheumatol Rep, 2013, Apr;15(4):320. [15] Demetrio Pablo R, Muñoz P, López-Hoyos M, Calvo V, Riancho L, Martínez-Taboada VM: Thrombocytopenia as a thrombotic risk factor in patients with antiphospholipid antibodies without disease criteria, Med Clin (Barc), 2017, 148(9):394-400. [16] Uthman I, Godeau B, Taher A, Khamashta M: The hematologic manifestations of the antiphospholipid syndrome, Blood Rev, 2008 Jul;22(4):187-94. [17] Bienaimé F, Legendre C, Terzi F, Canaud G: Antiphospholipid syndrome and kidney disease, Kidney Int, 2017, Jan;91(1):34-44. [18] Utz VM, Tang J: Ocular manifestations of the antiphospholipid syndrome, Br J Ophthalmol, 2011 Apr; 95(4): 454-9. [19] Gerosa M, Meroni PL, Erkan D: Recognition and management of antiphospholipid syndrome, Curr Opin Rheumatol, 2016, Jan;28(1):51-9. [20] Bertoletti L, Benhamou Y, Béjot Y, Marechaux S, Cheggour S, Aleil B, Lellouche N, Dillinger JG, Delluc A: Direct oral anticoagulant use in patients with thrombophilia, antiphospholipid syndrome or venous thrombosis XVII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2018. ÁPRILIS 39 KLINIKUM HEMATOLÓGIA of unusual sites: A narrative review, Blood Rev, 2018, Feb 2. pii: S0268-960X(17)30029-2. [21] Schreiber K, Hunt BJ: Pregnancy and Antiphospholipid Syndrome, Semin Thromb Hemost, 2016, Oct;42(7):780788. [22] del Carpio-Orantes L, Martínez-Anaya CC, BonillaCasas E.: Catastrophic antiphospholipid syndrome, Case report and literature review, Gac Med Mex, 2017, 153(4):531-536. [23] Lopez-Pedrera Ch, Aguirre MA, Ruiz-Limon P, PérezSánchez C, Jimenez-Gomez Y, Barbarroja N, Cuadrado MJ: Immunotherapy in antiphospholipid syndrome, Int Immunopharmacol, 2015, Aug;27(2):200-8. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Gadó Klára belgyógyász, hematológus, immunológus, klinikai farmakológus szakorvos. A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kara Egészségtudományi Klinikai Tanszékének tanszékvezető főiskolai tanára, valamint a budapesti Szent Rókus Kórház osztályvezető főorvosa. Szakmai pályafutását kutató farmakológusként kezdte az EGIS Gyógyszergyárban, majd a Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem I. Belgyógyászati Klinikáján, ezt követően az Országos Hematológiai és Immunológiai Intézet Csontvelőátültető Osztályán dolgozott. Tudományos fokozatát a prolactin myeloma multiplexben játszott szerepéről írt disszertációjával szerezte. Ne a csodán múljon! című cikk folytatása a 17. oldalról A magas koleszterinszint-betegség már régről ismert, Brown és Goldstein a koleszterin okozta betegségekkel kapcsolatos kutatásaikért 1985-ben orvosi Nobel díjat is kapott. A két tudós kimutatta, hogy az LDL-koleszterint (ez a „rossz” koleszterin) a vérből a sejtek a felszínükön lévő, úgynevezett LDL receptorok segítségével tudják felvenni. Ezeknek a receptoroknak a száma azonban öröklötten vagy különböző hatásokra egyénenként is más és más lehet. Az örökletes magas koleszterinszint eseteiben genetikai okok miatt ezen receptorok legalább fele hiányzik, így a sejtek nem tudnak annyi koleszterint felvenni, a felesleg pedig visszamarad a vérben (és idővel lerakódik az érfalban). Ez okozza az örökletes magas koleszterinszint betegségben az extrém magas LDL-koleszterin szintet, miközben a többi vérzsír paraméter – triglycerid vagy a védőfaktor HDL-koleszterinszint – normális lehet. A betegség hátterében 4 ismert gén mutációja állhat. A betegség röviden azt jelenti, hogy az érintett személy az egyik szülőtől normális LDL receptor gént örököl, de a másik szülőjétől egy funkcionálisan nem működő, mutáns gént kap. Az LDL receptor szám felére csökken, ennek következtében extrém magas LDL-C szint alakul ki. Így az egyik szülő érintettsége során a gyermek 50%-os valószínűséggel örökli a betegséget, mindkét szülő érintettsége pedig még nagyobb kockázatot rejt. Az örökletes magas koleszterinszint betegség körülbelül minden ötszázadik felnőtt lakosban kimutatható, illetve minden 20 magas koleszterinszintű egyén közül egyben előfordul. Az újabb felmérések gyakoribb előfordulásról beszélnek, Hollandiában például 1:200-as arányt mértek. Magyarországon a becslések szerint 20-50 000-re tehető az érintettek száma. Az érintett betegeknél már a 30-as, 40-es éveikre kialakul a tüneteket okozó szívbetegség. E betegségben Magyarországon jelenleg „kaszkád rendszerű” szűrést végeznek, ami azt jelenti, hogy ha a felfedezik a betegséget, akkor az FH-s beteg első, másod és harmadfokú családtagjait is elkezdik szűrni. (Magyarországon 50 000 körülire tehető a genetikailag érintett középkorú és fiatal családtagok száma, közülük mintegy 8000 pácienst kezelnek jelenleg, tehát jó 40 000 magát egészségesnek gondolónak nincs információja az érintettségéről.) Sajnos az igen nagy kockázatú FH-val élő betegek egy részénél még a ma támogatott gyógyszerekkel sem lehet a szakmai ajánlásokban meghatározott koleszterin-célértéket elérni, így jelenleg ezek a betegek még akkor is életveszélyben vannak, ha teljes mértékben követik az orvosok előírásait. Az ilyen, igen nagy rizikójú betegek esetében lenne szükség az újabb, innovatív koleszterinszint csökkentő gyógyszerekre, amelyek már Európa számos országában elérhetők. Ezen terápiák befogadása azért lenne fontos, mert minden 1% koleszterin szint csökkenés legalább 2%-kal csökkenti a szívinfarktus kialakulásának kockázatát, tehát óriási előnnyel jár(hatna) mind a beteg és családja, mind a nemzetgazdaság szempontjából. 40 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2018. ÁPRILIS
