2004-ben számos tényező kedvezőtlen egyidejűsége (teljesítmény volumen korlát, HBCS verzióváltás, gyógyszer ÁFA bevezetése, energia ÁFA emelése) következtében jelentősen romlik a kórházak pénzügyi helyzete – látta előre sokakkal együtt az ország legnagyobb egészségügyi rendszerének fenntartója, a Fővárosi Önkormányzat. Miközben a szakmai kapacitás-átszervezések ötlete politikai ellenállásba ütközött, a főváros egészségügyi ágazatának vezetői azt vetették fel, hogy az orvos szakmát csak közvetve érintő műszaki, gazdasági és diagnosztikai háttérszolgáltatások terén 15 kórházat üzemeltetve a mikroökonómiából ismert méretgazdaságosság (nagyobb üzemméret esetén kisebb a fajlagos költség) érvényesítésével ezeken a funkciókon takarítsanak meg költséget, ezzel javítva kórházaik pénzügyi helyzetét.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT Költségcsökkentés centralizációval Budapest kórházaiban Skultéty László, GKI Egészségügy-kutató Intézet 2004-ben számos tényező kedvezőtlen egyidejűsége (teljesítmény volumen korlát, HBCS verzióváltás, gyógyszer ÁFA bevezetése, energia ÁFA emelése) következtében jelentősen romlik a kórházak pénzügyi helyzete – látta előre sokakkal együtt az ország legnagyobb egészségügyi rendszerének fenntartója, a Fővárosi Önkormányzat. Miközben a szakmai kapacitás-átszervezések ötlete politikai ellenállásba ütközött, a főváros egészségügyi ágazatának vezetői azt vetették fel, hogy az orvos szakmát csak közvetve érintő műszaki, gazdasági és diagnosztikai háttérszolgáltatások terén 15 kórházat üzemeltetve a mikroökonómiából ismert méretgazdaságosság (nagyobb üzemméret esetén kisebb a fajlagos költség) érvényesítésével ezeken a funkciókon takarítsanak meg költséget, ezzel javítva kórházaik pénzügyi helyzetét. A kiválasztott 14 funkció helyzetét, működését, centralizálhatóságát, a centralizációval elérhető költségmegtakarítás nagyságát és esélyét, az ehhez szükséges beruházásokat, valamint a megvalósítás lehetséges módjait vizsgáltuk. Kórházak A vizsgált funkciók pénzügyi mérete önköltségi szinten közel 14 milliárd forint, a vásárolt árukat és szolgáltatásokat is beszámítva 23,4 milliárd forint, vagyis a 15 kórház összesen 76 milliárd forintos költségvetésének 18%-a, illetve 31%-a. Ez az az összeg, amihez képest megtakarítási lehetőséget kerestünk. A vizsgálat két fázisból állt: az első fázisban mindegyik funkció esetében feltártuk a működését, a kórházon belüli helyzetét, költségszintjeit, tárgyi és személyi feltételeit, kimutattuk a centralizáció esetleges korlátait és felvázoltuk esélyes megvalósítási módjait, ill. az ezekhez kapcsolódó beruházási és költségmegtakarítási vonzatokat. Ezt követően a főváros ágazati és pénzügyi vezetőivel tartott egyeztetésen elvetettük azokat a funkciókat, amelyek csekély méretük, csekély centralizációs esélyük, a megtakarítás esélytelensége, vagy jelentős érdekütközések miatt nem alkalmasak a jelenlegi helyzetben sikeres, jelentős költséget megtakarító, vagy jelentős egyéb előnnyel járó centralizációra, vagy amelyek olyan nagy beruházást igényelnek, amire a főváros még rövid megtérülés mellett sem tud forrást biztosítani. A döntési szempontok szigorúsága ellenére csak néhány funkció hullott ki a rostán (ennek egyik oka a vizsgálat céljai közé időközben beszivárgó szakmai előny igénye volt). Funkciók önköltség ill. beszerzési érték (mrd Ft) F.Ö. Bajcsy-Zsilinszky Kórháza 1,3 F.Ö. Jahn Ferenc Dél-Pesti Kórháza Élelmezés 3,4 F.Ö. Károlyi Sándor Kórház és RI. Takarítás 0,8 F.Ö. Nyírő Gyula Kórháza Karbantartás 1,5 (1,0) F.Ö. Péterfy Sándor utcai Kórháza Vagyonvédelem 0,8 F.Ö. Schöpf-Mérei Ágost Kórháza Ingatlangazdálkodás 0,2 F.Ö. Szent Imre Kórháza Szállítás 0,5 F.Ö. Szent István Kórház és RI. Számvitel, pénzügy 0,4 F.Ö. Szent János Kórháza Bér, munkaügy 0,3 F.Ö. Szent László Kórháza Beszerzés, raktározás 0,4 (4,9) F.Ö. Szent Margit Kórháza Sterilizálás 0,3 F.Ö. Uzsoki utcai Kórháza Gyógyszerellátás 0,3 (3,8) F.Ö. Budai Gyermekkórháza Labordiagnosztika 2,6 F.Ö. Heim Pál Gyermekkórháza Patológia 0,9 Madarász utcai Gyermekkórház és RI. Funkciók összesen 13,7 mrd Ft Összes költségvetés 76 mrd Ft 1. táblázat A vizsgált kórházak és a funkciók mérete 10 Mosatás IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER (23,4 mrd Ft) MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT A második fázisban a tovább vizsgálandó funkciók esetében a centralizáció megoldási alternatívái közül funkciónként már csak egy-egy kiválasztott irányt kellett tovább pontosítani, a tervezés a megoldás módjára és a pénzügyi mutatók pontosítására irányult. AZ EGYES FUNKCIÓK HELYZETE Mosoda, mosatás: a főváros kórházaiban 5 mosoda működik leromlott állapotban, alacsony hatékonysággal, a vásárolt mosatás aránya már 55%, a mosodai piac erős kínálati piac, a szolgáltatást vásárló könnyen válthat szolgáltatót. Élelmezés: a kórházi konyhák kapacitás kihasználtsága (részben műszaki okok miatt) 60%-os, 5 konyhát vállalkozás működtet. Karbantartás: gyenge, de stabil személyi állomány, egyre szűkülő kapacitás és bővülő szolgáltatás vásárlás, az ügyeleti szolgálat igen drága. Takarítás: általános a szolgáltatás vásárlás, de kórházanként is több szolgáltatótól, s emellett jelen van a saját személyzet is, a kínálati piac decentralizált. Vagyonvédelem: tarka a kép, kórházanként jelentősen eltérő megoldások, az egyébként elterjedt szolgáltatás vásárlás jobb minőséget és magasabb árat jelent, a piac decentralizált kínálati piac. Szállítás: kicsi üzemméret, jó műszaki állapot, a teljesítmény fele betegszállítás. Ingatlangazdálkodás: (kórházak tevékenységéhez nem használt ingatlanok) 3 kórháznál koncentrált állomány, eltérő szakértelem, gyenge hatékonyság. Pénzügy, számvitel: hiányoznak az egységes megoldások, a kimutatások nem összehasonlíthatók a kórházak között, jelentős minőségi problémák, alacsony képzettség, elöregedett személyi állomány. Munkaügy, humánpolitika: rossz tapasztalatok a központosítással kapcsolatban (MÁFTI bérelszámoló rendszere), önállósodási törekvések, kórházanként jelentősen eltérő színvonalú humánpolitika. Beszerzés, raktározás: nagyon sok kiszolgált telephely, elaprózott raktárhálózat, közel 5 milliárd forint beszerzett érték, 20-30%-os tendereztetési arány. Élelmezés Mosatás Funkció Centralizációs technika Mosodák felújítása, saját üzemeltetés Egyes mosodák centrális üzemeltetése Vállalkozásba adás Szolgáltatás vásárlás Üzemeltetés a jelenlegi üzemi struktúrában Egyes elemek közös üzemeltetése Regionálisan közös üzemeltetés Cook chill üzemeltetés Vállalkozásba adás Gyógyszerellátás: közel 5 milliárd forint beszerzett érték, magas fluktuáció, létszámhiány, kivétel nélkül saját üzemeltetés, 60-75%-os tendereztetési arány, jelentős mértékű ajándék gyógyszer és rabatt. Sterilizálás: kórházon belüli centralizáció lezajlott, mindenhol saját üzemeltetésben, hiányos, elöregedett technológiai állapot, inhomogén rendszerek, alig mérhető költséghatékonyság. Labor diagnosztika: egy kivétellel saját üzemeltetés, jelentős veszteségek. Patológia: a kis gyerekkórházak kivételével önálló osztályok, átlagosan gazdaságilag eredményes, kritikus állapotban a halott-kezelés, elöregedett a szakma személyi állománya. Bár a vizsgálatnak nem volt célja annak felderítése, hogy a jelenlegi szerkezetben milyen módon lehetne növelni a hatékonyságot és költséget megtakarítani, általános tapasztalat az egyműszakos működés miatt feleslegesen lekötött dupla eszközállomány: mivel minden funkció egy műszakban működik, a meglévő feladatokat az eszközigényes funkciók esetében két, vagy akár három műszakban a mostani eszközállomány felével, vagy harmadával is el tudná látni a jelenlegi személyzet. A CENTRALIZÁCIÓS LEHETÔSÉGEK VIZSGÁLATA A vizsgálat a technológiai lehetőségek felől indult ki: kiválasztottunk technológiailag lehetséges különböző centralizáltsági szintű működési módokat, s ezeket értékeltük a beruházási igény, a költségmegtakarítás, a technológiai és jogi akadályok, a beavatkozás bonyolultsága, valamint a szervezeti ellenérdekeltség foka szempontjából. Megvizsgáltuk az egy- és többközpontú megoldásokat, technológiai megújítással, vagy a jelenlegi technológia alkalmazásával, piaci és nem piaci működési formákat. Majd az eredmények alapján javaslatot tettünk az alternatív irányokról. A MEGVIZSGÁLT TECHNOLÓGIAI MEGOLDÁSOK A takarítás, a vagyonvédelem és a sterilizálás nem került a vizsgálat második fázisában részletes elemzésre, ezért ezeket nem ismertetjük. Centralizációs technika rövid leírása A meglévő mosodák technológiájának megújítása és saját üzemeltetése, a szolgáltatást vásárlók további szolgáltatás vásárlása Egyetlen mosoda technológiai cseréje, bővítése önkormányzati forrásból 3 műszakos üzemeltetése mellett ellátja a 15 kórházat Az előző megoldás vállalkozói tőkéből Felújítások elhagyása, fokozatos áttérés a teljes mértékű szolgáltatásvásárlásra A szükséges felújítások és 15-20%-os létszámmegtakarítás mellett Regionálisan szervezett többcentrumú irányítás, és integrált konyhai előkészítés Regionális konyhaüzemek kórházcsoportonként 2-3 konyha látja el az összes kórházat a modern cook chill technológiával A vállalkozásba adás gyakorlatának kiterjesztése az összes konyhára A táblázat folytatása a következő oldalon található IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER 11 MENEDZSMENT Patológia Labor Gyógyszerellátás Beszerzés Humánpolitika Számvitel Szállítás Ingatlan gazd. Karbantartás Funkció KÓRHÁZMENEDZSMENT Centralizációs technika Szolgáltatás vásárlás vállalkozói körben Generál vállalkozó bevonása Szervezeti centralizáció Centralizált ügyelet Ingatlanügynökségi központi megbízás Saját vagyonkezelő Közvetlen költségek csökkentése, járműpark optimalizálása Szolgáltatás vásárlás Központi szervízelés Ügyeleti megoldások Kórházak közötti centralizálás Kiszervezés Fővárosi szervezet Kórházak közötti centralizálás Kiszervezés Fővárosi szervezet Központi tender tömegcikkekre Központi tender teljeskörű Beszerző szervezet Központi raktározás Logisztikai központ Magisztrális készítmények és infúziók központi gyártása Központi tendereztetés Fővárosi nagykereskedő Kiszervezett gyógyszertár Teljes központosítás Részleges központosítás Központosított beszerzés Vizsgálat csoportok centralizálása Centrális patológia saját intézetben Centrális patológia részben kiszervezve Halott-kezelés kiszervezése Centralizációs technika rövid leírása A vállalkozók bevonásának növelése, a saját létszám csökkentése. Az ügyelet és a készenlét saját személyzettel. Saját gondnoki hálózat kialakítása, a kivitelezés teljes kiszervezése nagy generál vállalkozáshoz A kórházakban gondnoki rendszer, központi karbantartó szervezet, mely az ügyeletet is ellátja Az ügyeletet központi szervezet látja el, a többi funkció marad a kórházaknál Generál megbízás a szabad ingatlanok bérbeadására, melyek a kórházaknál maradnak Saját vagyonkezelő szervezet létrehozása, az ingatlanok vagyonkezelőhöz rendelése A kihasználatlan járművek értékesítése, a szükséges járműpark működtetési költségeinek minimalizálása, minőségi cserék A meglévő járműpark kiegészítésére szállítási szolgáltatások vásárlása Csak flottaépítési koncepció mellett fokozatosan vezethető be a szervizelés generál kiszervezése Taxivállalkozások bevonásával, az ügyeleti létszám leépítésével Egy vagy néhány kórház látja el a többi kórház számviteli és bizonyos pénzügyi funkcióit Egy vállalkozás látja el az összes kórház számviteli és bizonyos pénzügyi funkcióit Egy önkormányzati szervezet látja el az összes kórház számviteli és bizonyos pénzügyi funkcióit Egy vagy néhány kórház látja el a többi kórház bérelszámolási funkcióit Egy vállalkozás látja el az összes kórház bérelszámolási funkcióit Egy önkormányzati szervezet látja el az összes kórház bérelszámolási funkcióit Egy önkormányzati szervezet összevontan tenderezteti a teljes beszerzési vertikum kisebb részét kitevő, de egyszerűen összevonható tömegcikk beszerzését Egy önkormányzati szervezet összevontan tenderezteti a teljes beszerzési vertikumot Beszerző szervezetet létrehozása, mely tendereztet és a beszerzéseket is elvégzi Egy központi raktárbázis kialakítása, mely az összes kórházat kiszolgálja, a jelenlegi szétaprózott raktárhálózat felszámolása Egyetlen logisztikai centrum kialakítása, mely a tendereztetést, beszerzést, raktározást és a kórházak ellátását is végzi 2-3 intézeti gyógyszertár infúzió gyártása, központi magisztrális gyártás árelőnyökért A gyógyszerek központi tendereztetése egy beszerző szervezet által Egy önálló nagykereskedő alapítása a fővárosi kórházak ellátására Az intézeti gyógyszertárak vállalkozó(k) általi üzemeltetése 5-7 telephelyen működő központosított labor szervezet A teljes központosítás sikertelensége esetén a részleges központosítás is megvalósítható A vegyszerek és a technológia beszerzésében közös piaci fellépés Azon vizsgálatok központosítása, amelyeket a laboratóriumok csak kis számban végeznek Egy központi önálló szervezet látná el a fővárosi patológiai feladatok jó részét, több centrumba telepítve Az előző változathoz képest eltérés, hogy a centrumokban a tevékenységet vállalkozók végzik A ma is részben piacosodott tevékenységek teljes kiszervezése 2. táblázat LEKÜZDENDÔ JOGI AKADÁLYOK, ÉRVÉNYESÜLÔ KORLÁTOK A centralizáció leküzdendő jogi akadályainak, megoldandó jogi feladatainak egyik forrása, hogy a tulajdonos jogosítványai korlátozottak a kórházaikba való beavatkozás területén. Ezen kívül az egészségügyi célvagyon átcsoportosítása, elidegenítése erősen korlátozott. A funkciót centralizáltan ellátó szervezet jogi formájától (intézmény, kht, társasági formák), illetve for-profit vagy non-profit jellegétől erősen függ a források felhasználásának korlátozottsága, a szervezet tőkebevonási képessége és adózási szabályai. Amint egy funkció kikerül a kórházból (más szervezettől, vagy akár egy másik kórháztól vásárolja a szolgáltatást egy kórház), ÁFA terheli, s értékétől függően máris ki van téve a nyílt versenynek a közbeszerzési törvény hatálya következ- 12 IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER tében. Egy centralizáció keretében létrehozott szervezet könnyen áldozatul eshet ebben a helyzetben az időleges dömpingárnak, amit a különböző szolgáltatások piacain működő jelentős méretű cégek ideig óráig elviselnének a piac megszerzése, a fővárosi kapacitások felszámolása érdekében (2. táblázat). Centralizációs megoldások adott esetben a funkció működtetéséhez használt vagyonelemek, szervezetek közötti tulajdonjogi mozgatásával is járhatnak, s az apportálásnak ÁFA fizetési vonzata lehet. Egyes funkciók centralizációja egyben jelentős létszámleépítést is eredményezhet, s a tovább foglalkoztatott dolgozók is – a további alkalmazás formájától függően – elveszíthetik közalkalmazotti státuszukat. Mindkét következmény jelentős terheket jelenthet a kórházaknak, vagy a fenntartónak (ha az átvállalja). Az 1. ábrán azt mutatjuk be, hogy a centralizáció szervezeti megol- MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT 1. ábra Szervezeti megoldások, tulajdon és a felmerülő jogi következmények a jelenlegi állapotról való távolság függvényében dási lehetőségei között a kiinduló állapottól egyre távolabb haladva milyen pontokon jelentkeznek a különböző jogi következmények. Egy centrális, kórházakat kiszolgáló szervezet megtervezésével kapcsolatban arra a kérdésre is választ kell adni, hogy milyen legyen a tulajdon (önkormányzati, vagy magán) és ki működtesse azt (önkormányzati szervezet, vagy magánvállalkozás). E dimenziók is számos alternatív megoldási módot jelölnek ki. A tulajdonos által preferált centralizációs megoldások összesen 1,8 milliárd forint megtakarítást eredményeznének évente, s ehhez a vállalkozói tőke bevonásának függvényében egyszeri 1-2 milliárd forintos befektetésre (beruházásra, alapítási-szervezési költségek, végkielégítés) lenne szükség. Ugyan megtakarítás (vagy pl. az ingatlangazdálkodás esetében többletbevétel) csupán 7 funkciónál jelentkezne, 8 funkció esetében a centralizáció egyéb szakmai előnyökkel (pl. minőség javulás, létszámhiány megoldása, egyenlőbb forráselosztás) járna. Ugyanakkor számos funk- ció esetén a centralizációnak komoly ellenérdekeltjei vannak a kórházak vezetése körében. Annak ellenére, hogy ez pénzt hozna a kórházaknak, ugyanis e megoldással szűkülne a kórházak gazdálkodási önállósága. A megtakarítási potenciál tehát a kórházak éves költségvetésének 2,3-2,4%-a, ami a kórházi gazdálkodás 2004-ben várható 2,7%-os reálérték vesztésének (a forrásnövekmény deflálva a költségek ár- és bérindexével, Forrás: Ôri Károly előadása a IV. Egészségügyi Kontrolling Konferencián, 2004. nov. 24.) több, mint háromnegyedét kompenzálná. A megvalósítás kockázatai és az érdekütközések miatt várhatóan csak 2005-ben és csak a funkciók szűkebb körében alkalmazza majd a Fővárosi Önkormányzat a centralizációval elérhető költségcsökkentést kórházai pénzügyi helyzetének javítása érdekében. Köszönet Ôri Károlynak és Elek Róbertnek szíves segítségükért. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Skultéty László a GKI Egészségügy-kutató Intézet Kft. ügyvezetője. 1996-ban végzett okleveles közgazdászként. 19962002 között a GKI Gazdaságkutató Rt. kutatásvezetője. Számos lakossági és vállalkozói felmérés koordinátora, vezető elemzője. 2002-ben a GKI Egészségügy-kutató Intézet Kft. ügyvezetőjeként indította el az egészségügyi vállalkozások gazdasági várakozásainak, valamint az önkormányzatok egészségügyi ellátórendszerükkel kapcsolatos véleményének monitorozását. IME III. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2004. DECEMBER 13
