A cikk összefoglalja a járóbeteg-szakellátásban a teljesítményelvű finanszírozás bevezetése óta eltelt 10 év tapasztalatait, és a rendszer bevezetése óta végzett legjelentősebb revíziós intézkedések 2003. évi hatásait. Ismerteti az indokolatlan teljesítménynövekedés korlátozása érdekében tett aktuális intézkedéseket. Megállapítja, hogy a teljesítményelvű finanszírozás mára a „Ki tud többet jelenteni” című társasjátékká vált, amelyet a „mindent szabad, amit nem tilos jelenteni” elv vezérel. Talán nem csak a pénz kevés, a gyakorlatot vezérlő etikai elvekkel is baj van.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA A járóbeteg-szakellátás finanszírozása, a 2003. évi Szabálykönyv bevezetésének tapasztalatai Dr. Illyés Sarolta Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztérium A cikk összefoglalja a járóbeteg-szakellátásban a teljesítményelvű finanszírozás bevezetése óta eltelt 10 év tapasztalatait, és a rendszer bevezetése óta végzett legjelentősebb revíziós intézkedések 2003. évi hatásait. Ismerteti az indokolatlan teljesítménynövekedés korlátozása érdekében tett aktuális intézkedéseket. Megállapítja, hogy a teljesítményelvű finanszírozás mára a „Ki tud többet jelenteni” című társasjátékká vált, amelyet a „mindent szabad, amit nem tilos jelenteni” elv vezérel. Talán nem csak a pénz kevés, a gyakorlatot vezérlő etikai elvekkel is baj van. BEVEZETÉS: „AKCIÓ-REAKCIÓ” Cikkem mottójaként választottam az „akció-reakció” fogalompárost, amely a szakterületemen az utóbbi években tapasztalt kölcsönös játékra utal: miként követte a szabályozói beavatkozást a szolgáltatói oldal ügyeskedése, és ez milyen viszontválaszt váltott ki. A járóbeteg szakellátásról is ugyanúgy, mint az egészségügyi ellátás egészéről, az egészségügyben dolgozók részéről általános a vélemény: „alulfinanszírozott a rendszer”, ennyi pénzből nem lehet tisztességes ellátást nyújtani. Az alulfinanszírozottságot nem vitatva, érdemes megnézni a finanszírozási lehetőségeket, és azt, hogy a szűkös forrásokat a legjobban használjuk-e fel? Milyen lehetőségeink vannak? Ennek vizsgálatára előbb megvizsgáljuk az E-alap előirányzati lehetőségeit, majd gór- Egészségbiztosítási Alap: Gyógyító-megelőző kassza: Járóbetegszakellátási kassza: +50%-os bér és egyéb növekménnyel: * Előirányzat 2003. évre Az előirányzat %-a 1 243 247 mFt 100% 615 559 mFt az E. Alap 50%-a a gyógy-meg. kassza 12,5%-a a gyógy-meg. kassza 15,3%-a 76 444 mFt 94 463 mFt cső alá vesszük a járóbeteg szakellátás teljesítményeinek trendjét, és az abból levonható tanulságokat. A cikk második felében az akció-reakció szellemében a legutóbbi beavatkozásokat (a pontosított és számos korlátozó elemmel ellátott új szabálykönyv megjelenését) követő 2003. évi helyzetet és annak lehetséges megoldásait vizsgálom. AZ E-ALAP KÖLTSÉGVETÉSI KULCSSZÁMAI Az 1. táblázat mutatja az E-alap költségvetési helyzetét az előző évhez képest. Kiemelendő, hogy a pont Ft értéke a 0,98 Ft helyett – az egész évre becsült teljesítmény adatok alapján, és amennyiben a havonta külön kifizetett béremelési keretet is figyelembe vesszük – 1,20 Ft/pont érték lenne ebben az évben. Ha a teljesítményalakulási trendet is megnézzük, látható, hogy ennél magasabb értékű is lehetne az egység-díj, de a további emelés akadálya a teljesítménynövekedés. A JÁRÓBETEG SZAKELLÁTÁS TELJESÍTMÉNYMUTATÓINAK TRENDJE Nézzük a járóbeteg szakellátás teljesítménymutatóinak évekre visszatekintő trendjét (2. táblázat és 1. ábra): A táblázat és a diagram adatai jól mutatják, hogy az esetszám (az 1997. év kivételével) évi 60 millió körüli, a megelőző évhez képest a növekedés 6% körüli. Ezzel Arány 2002. évhez viszonyítva 127,6% 128% 115% 126,5% *a béremelés fedezete nem a teljesítményfinanszírozáson belül kerül utalásra 1. táblázat Finanszírozási lehetőségek, kiadási előirányzatok a költségvetési törvényben 2003-ban 10 IME II. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2003. SZEPTEMBER 1. ábra A járóbeteg-szakellátás teljesítményadatai grafikon formájában EGÉSZSÉGPOLITIKA Esetszám Beavatkozás Pontszám 1995 56 933 209 234 27 031 670 1996 62 399 250 882 33 209 268 Esetszám Beavatkozás Pontszám 100,0 100,0 100,0 109,6 119,9 122,9 Esetszám Beavatkozás Pontszám 100,0 100,0 100,0 109,6 119,9 122,9 Teljesítménymutatók (ezer) 1997 1998 1999 2000 72 698 62 701 66 170 59 545 279 393 298 188 324 354 324 671 50 968 409 55 358 986 56 204 898 63 011 266 Változás 1995-höz képest (100%: 1995) 127,7 110,1 116,2 104,6 133,5 142,5 155,0 155,2 188,6 204,8 207,9 233,1 Változás az előző évhez képest (100%: előző év) 116,5 86,2 105,5 90,0 111,4 106,7 108,8 100,1 153,5 108,6 101,5 112,1 2001 61 448 332 061 68 978 428 2002 62 314 365 177 73 998 068 107,9 158,7 255,2 109,5 174,5 273,7 103,2 102,3 109,5 101,4 110,0 107,3 2. táblázat A járóbeteg-szakellátás teljesítményadatai szemben a teljesített német pontok száma több, mint 2,5szeresére nőtt, és az egy esetre jutó pont-érték 750-ről 1250-re emelkedett, vagyis összességében a pontban kifejezett teljesítmény az évi 27 milliárdról elérte a 74 milliárd pontot, gyakorlatilag ugyanannyi beteg ellátásáért több mint két és félszer több pontot számoltak el. Ezt a növekedést nem tudja követni a rendelkezésre álló költségvetési előirányzat. Ezért nem tud az egy pontért fizetett díj a kívánt arányban növekedni. A PONTSZÁM NÖVEKEDÉS OKAI Az adatok magyarázatául elmondható, hogy a karbantartások, rendelet módosítások során csak az egyes beavatkozások német pont értékének emelése és új eljárások befogadása történt. Nem volt „normálás”, vagyis a járó-szakellátásban nem történt a fekvőbeteg ellátáshoz hasonló országos 1,000 érték (standard átlagpont érték, pl. 250 pont/eljárás) beállítása. Egyes eljárások a fekvő-szakellátásból átkerültek a járóba. Az akció-reakció mottónk értelmében a kompetencia szabályok hiányában az egyes rendelők szakterületükhöz nem tartozó eljárások óriási tömegét jelentették, általánossá vált a látszat teljesítmények („vatta pontok”) jelentése. Nagyon sok probléma gyűlt össze: szakmai aránytalanságok, egyenlőtlenségek, ellentmondások. Szükségessé vált a finanszírozási rendszer hibáinak általános korrekciója. A TELJESÍTMÉNYELVÛ FINANSZÍROZÁSRÓL Idén nyáron lett 10 éves a teljesítményelvű finanszírozás. Nem ünnepeltük ezt a kerek évfordulót, de megérdemel egy rövid értékelést, a főbb fordulópontok kiemelését: • Bevezetésével komoly lépést tettünk a „tervezett piac” megvalósítása érdekében. • A „pénz kövesse a beteget” koncepció a bevezetéskor hatalmas áttörés, reformlépés volt. • Ne felejtsük el, hogy a bázisfinanszírozás mellett sem a finanszírozót, sem a tulajdonost/ működtetőt/ szolgáltatót nem érdekelte, hogy a finanszírozási összeg mögött • • • • • • • milyen tartalom van, mennyi az elvégzett munka, a teljesítmény. Mondtuk azt is, hogy a teljesítményelvű finanszírozás tette lehetővé azoknak az inflációs éveknek az átvészelését, amikor az egészségügy több mint 40%-os reálérték vesztést könyvelhetett el. Előkerültek a „tartalékok”, amelyek elősegítették az intézmények túlélését. Megindult a költségérzékeny „gazdálkodás”, a menedzsment részéről az odafigyelés, a teljesítmények értékelése és a beavatkozás: javult a a szolgáltatói struktúra is. Az évek során a fenti jó értelemben vett serkentő hatás mellett az intézmények „alkalmazkodása” amolyan „magyar furfang” szerint is megindult. A teljesítménnyel elérhető bevétel – mint egyedüli ösztönző elem – a figyelem középpontjába került, és megkezdődött az „ügyeskedés”, a „Ki tud többet jelenteni” című nagy magyar társasjáték. Ismét teltek az évek és a szolgáltatók azt tapasztalták, hogy nem éri retorzió azokat, akik illegálisan növelik teljesítményüket, el nem végzett munkát jelentenek, tehát „lépni kellett”, nehogy lemaradjanak. A jelentett teljesítmény és a valósan elvégzett munka eltérése széles skálán mozog. Felmentő magyarázatot mindenki tud adni: kevés a pénz, fokozni kell a bevételt. A résztvevők elfelejtkeznek arról, hogy a teljesítmény-elszámolás mögött törvényben előírt bizonylatolási felelősség áll. „Akció-reakció”: A teljesítmény hajszolása az utóbbi években rendre „robbantja” a kasszát, nem tesz lehetővé alapdíj-emelést, mert az előirányzat véges, zárt (és a tényleges munkához képest is még mindig alultervezett). 2003: AZ ÚJ SZABÁLYKÖNYV BEVEZETÉSE A 2003. esztendőben fordulatot vártunk a megújított Szabálykönyv bevezetésétől. A Szabálykönyv jól szerkesztett, jól áttekinthető, de sikere nem érte el az elérhetőt. Félév múltával megállapíthatjuk, hogy – a számítógépes prog- IME II. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2003. SZEPTEMBER 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA ramozók álma. A számítógépes programokkal, „ellátási protokollal” segített jelentésekben „mindent szabad, amit nem tilos jelenteni” alapon történik ma is az esetek nagyobb hányadában a teljesítmény-jelentés, bőven adva feladatot az ellenőrzésnek. A Szabálykönyvvel az volt a célunk, hogy segítse a felhasználókat és az OEP/MEP apparátusát, hogy azonos, meghirdetett, átlátható kritériumok mellett tevékenykedjenek, és fontos funkciója, hogy egyértelmű szabályok alapján lehessen ellenőrizni a jelentéseket. A Szabálykönyv tartalmazza az eljárások (OENO-k) szakmai tartalmát, melyből következnek a szükséges személyi és tárgyi feltételek, az ellátás során az elszámolhatóság feltételeit a „maximum” kitétellel, továbbá az „együtt” és „kizárva” feltételeket. Lehetővé teszi a jelentéseket fogadó finanszírozó részéről a durva hibák előszűrését, hogy folyamatba épített ellenőrzéssel kizárja az algoritmizálható hibákat: • a kizárólagosan férfi-nő viszonylatában használható OENO-kat, • a beavatkozásoknak az egyes szakmákra vonatkozó kompetencia-körének megadásával az attól eltérő jelentéseket, • az elszámolási szabályokat, • az azonos TAJ-számhoz tartozó jelentéseket, • az OENO nevében, vagy leírásában eddig előírt beavatkozási időket. „Akció-reakció”: Mi történt a gyakorlatban. A kihirdetett szabályok új értelmezést nyertek: • az „Elszámolható (maximum)”, a magyar nyelv adta lehetőséget figyelmen kívül hagyva, mint kötelező mennyiség jelenik meg a jelentések többségében, • az „Együtt” és a „Kizárva” szabály azt a tartalmat kapta, hogy ami nem tilos, az jelenthető, függetlenül attól, hogy megtörtént-e, szakmailag helyes vagy helytelen, sőt elfogadhatatlan, vagy időben megvalósíthatatlan. Az irreális jelentések során tapasztalhattuk az átlagosan egy percet el nem érő beavatkozások tömegét. „Akció-reakció”: A legutóbbi 43/1999. (III.11.) Kormányrendelet módosítás utasítást ad arra, hogy kerüljön előírásra minden egyes OENO-hoz tartozó minimális ellátási idő: „30. § (13) Hibás a jelentés, ha a szakrendelésről, szakambulanciáról (kivéve a labordiagnosztikai eszközökkel végzett eljárások) jelentett teljesítmény és a szerződés szerinti rendelési idő alapján az adott beavatkozásra jutó ellátási idő nem éri el a miniszteri tájékoztatóban közzétett minimális időt. A szolgáltató az 5. § (1) bekezdése szerint nyújthatja be a javított jelentés alapján történő elszámolás iránti igényét.” A miniszteri tájékoztató szakmai egyeztetése több menetben megtörtént, kiadása folyamatban van. „Akció-reakció”: A megvalósítás és végrehajtás során felszínre kerülnek a „kapacitás problémák”, melyeket a jogszabályok adta lehetőségek között rendezni kell: 12 IME II. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2003. SZEPTEMBER • a szerződés szerint lekötött óraszám mögötti tartalom (szakma kód hibák), • a szakambulancián mit jelent a heti 2 óra rendelési idő (az osztályon dolgozó orvosok számával ez felszorzódik? – a jelentésekből ez látszik, ami burkolt kapacitás bővítés), • nem szakorvosi tevékenységek elszámolási lehetősége, • szerződés szerinti gép-eszközpark mennyisége és teljesítménye, • géphez, műszerhez kötött beavatkozások elszámolása (párhuzamosan több eszköz egyidejű működtetése), • a szerződés szerint lekötött óraszám objektív elégtelensége. Mindezek egyeztetést és kapacitás rendezést igényelnek. A 2003. ÉVI TRENDEK A TELJESÍTMÉNY-JELENTÉSBEN • 2003 január-februárban a teljesítmények a hatásszámítások alapján várt helyzetet mutatták. A tavalyi évben a klinikai szakmák részéről az átlagos havi 5 milliárd pont/hó jelentéshez képest 1-4%-os volt a növekedés. • 2003 március: lehetőség volt az átállás kapcsán felszínre került hibák visszamenőleges korrekciójára, ez már 22%-os növekedést hozott a tavalyi év azonos hónapjához képest. • 2003 áprilistól: beállt a havi 6 milliárd pont teljesítményjelentés, ami az előző évi azonos havi jelentéshez képest 15-20%-os növekedésnek felel meg. A fenti adatok alapján készített előrejelzések szerint a teljes évi kifizetés a járóbeteg-szakellátási előirányzatot 3-4 mdFt-tal meghaladja. „Akció-reakció”: Kormánydöntés 2003. év nyarán: a gyógyító-megelőző kassza 2003. évi előirányzata nem léphető túl, intézkedéseket kell hozni ennek érdekében. Lehetséges megoldások: • a pont forint értékének csökkentése • díjlebegtetés (a pont forint értékének havonta változó csökkentése) • intézkedés, szabályozás • hatékony ellenőrzés Az első két megoldás nem differenciál, azonos arányban érinti az összes szolgáltatót, így nem ezeket a módszereket választottuk. A cél, hogy a szolgáltatók indokolatlan teljesítmény-növelését fogjuk vissza. Ennek megfelelően a szabályozási lehetőségek konkrétabban: • az indokolatlan teljesítménynövekedést mutató OENO kódok pontjának csökkentése, • az új vattapontként használt kódok törlése, vagy a pontérték további csökkentése, • Szabálykönyvi megszorítások: az együtt-elszámolhatóság korlátozása elsősorban a „Vizsgálat”, „Kontroll vizsgálat” kódok mellett, • az ismételhetőség korlátozása. EGÉSZSÉGPOLITIKA Ezek a változtatások 2003. szeptember 1-i hatállyal bevezetésre kerültek. A fentebb már említett 43/1999. (III.11.) Kormányrendeletben is sor került teljesítmény-korlátozó intézkedés bevezetésére a járó- és fekvőbeteg-szakellátás területén. A járóbeteg-szakellátásban az előző év hasonló hónapjának teljesítményét 10%-kal meghaladó pontszámok kifizetése a 2003. augusztusi teljesítmény-jelentésektől kezdődően igazolás benyújtásához és szükség szerint ellenőrzéshez kötött. További, közép vagy hosszabb távon megoldható javaslatok, elképzelések: • Volumen-korlátozással megkötött OEP-szerződések • Ambuláns vizit csoportok kialakítása • Folyamatba épített és a szúrópróba szerű ellenőrzések erősítése KÖVETKEZTETÉSEK Végigtekintve a felvázolt Akció-reakció fogalompáros történéseit a járóbeteg szakellátásban, az alábbi javaslatokat tehetjük: • kezdődjön egy olyan társasjáték, aminek a tétje, hogy „kitől kapott a beteg jobb, szakszerűbb ellátást” a rendelkezésre álló források felhasználásával, • és a feltett kérdésre, hogy „a legjobban költöttük-e el forintjainkat?” – a megkérdezettek mindannyian azt felelhessék: igen. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Illyés Sarolta: orvos-egyetemet végzett. 1972-től az akkor még Tétényi úti Kórház, jelenleg Fővárosi Önkormányzat Szent Imre Kórháza II. belgyógyászati osztályán dolgozott, 1976-ban belgyógyász szakvizsgát tett. Ezt követően a XI. kerületi üzemorvosi szolgálat központi üzemi szakrendelőjének vezetője és táppénzes ellenőrző főorvosa. 1989. júliustól a Fővárosi és Pest megyei Egészségbiztosítási Pénztár ellenőrző főorvosa. Ebben a munkakörében közelebbi kapcsolatba került mind a háziorvosi, mind a kórházi- és járóbeteg-szakellátással. 1995. októberétől az akkori Népjóléti, jelenleg Egészségügyi, Szociális és Családügyi Minisztériumban dolgozik, a Finanszírozási Kódkarbantartó Bizottság titkára. Jelenleg az Egészségbiztosítási Főosztály megbízott vezetője. Magyar Molekuláris és Prediktív Epidemiológiai Társaság A Társaság 2002. december 12-én alakult meg Pécsett. Tekintettel arra, hogy a XXI. század orvostudománya erősen támaszkodik a megelőzésre, a környezetvédelemre és a molekuláris biológiára, annak frekventált alkalmazására továbbá a krónikus nem fertőző népbetegségek és az újonnan felmerülő fertőző betegségek jelentőségének fokozódásával a hatékony primer és szekunder prevenció molekuláris irányba mozdulhat elő. Ezért elhatároztuk egy olyan Társaság létrehozását, amelynek célja ezen betegségek populációs szintű felmérése, elemzése, molekuláris biológiai módszerek, markerek, biomarkerek alkalmazása a hatékony megelőzés módszerének alkalmazásával. A Társaság I. Nemzeti Kongresszusát (nemzetközi részvétellel) 2003. november 27-28-29-én tartja Pécsett. Főtéma A daganatok molekuláris és prediktív epidemiológiája. A kongresszus jelentkezési és előadás bejelentési határideje: 2003. szeptember 30. Információ: Pécsi Tudományegyetem, Általános Orvosi Kar, Közegészségtani Intézet 7643 Pécs, Szigeti út 12. • Tel.: (72) 536-394 A Társaság tisztelettel hív és vár a soraiba és a kongresszusra mindenkit, aki a céljaink irányában elkötelezett és a téma iránt érdeklődik. Dr. Ember István egyetemi tanár, a Társaság elnöke IME II. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2003. SZEPTEMBER 13
