A kormányzat által 2004 augusztusában nyilvánosságra hozott „A térségi egészségszervező szolgálatról és a regionális egészségfejlesztésről” szóló törvénytervezete rövid időn belül immár a második koncepció az egészségügy átalakításáról. A cikkben arra keresem a választ, hogy a megelőző, ellátásszervezésről szóló tervezet sokszor és sokak által vitatott pontjai változtake érdemben, vagy új köntösbe öltöztetve lényegében változatlanok maradtak, így továbbra is kérdéses, lesz-e társadalmi konszenzuson alapuló egészségügyi reform.
[1] Sinkó E. (2004): Az ellátásszervezésről szóló törvénytervezet és annak várható hatása a magyar egészségügy működésére. IME Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. III. évf. 4. szám, 5-9. o.
[2] Marton I. (2004): Az irányított betegellátási modell hatásai és rendszerbe állításának lehetőségei. Szakdolgozat, SZTE Gazdaságtudományi Kar Orvos-közgazdász szak
[3] Gilly Gy. – Szabó A: (2004): A magyar irányított ellátási modell (1-2. rész). Kórház, XI. évf. 2004. febr. 14-21. o., 2004. márc.14-18. o.
[4] 2004. augusztus 11-i dátumot viselő tervezet
[5] Háttéranyag az egészségügyi ellátásszervezésről szóló társadalmi vitához 2004. május 14. www.eszcsm.hu
[6] Országos Egészségbiztosítási Pénztár (2004): Irányított Betegellátási Rendszerre épülő Térségi Egészségszervezési Rendszer bemutatása 2004. augusztus
[7] Országos Egészségbiztosítási Pénztár (2004): Irányított Betegellátási Rendszer 4 éves értékelés 1999-2003.
[8] Dózsa Cs. (2003b): A magyar irányított betegellátási modell (IBM) bemutatása. Forrásallokációs mechanizmusok és irányított betegellátás Konferencia, Budapest, 2003. szeptember 29. (http://www.oep.hu/Konferenciák)
[9] Dózsa Cs. – Borcsek B. – Boncz I. (2003a): Az Egészségbiztosítási Alap bevételi és kiadási oldalának elemzése, 1994-2002. Egészségügyi Gazdasági Szemle 41, 5, 9-16. o.
[10]Németh Gy. (2004): „Ne kísértsd Uradat, Istenedet”. Kritika XXXIII. évf. 7-8. szám, 36-39.o.
[11]Szabó A. – Gilly. Gy. (2004): Több biztosító jelenléte az egészségbiztosításban, az egészségügyi piac kudarca tükrében. Egészségügyi Gazdasági Szemle 42, 1, 51- 62. o.
[12]SZDSZ: A korszakváltás programja. Hálapénz helyett fogadja el a liberális egészségpolitikát
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA A „TESZ” – hozzátesz vagy elvesz? Dr. Marton Imelda, Szegedi Tudományegyetem, II. számú Belgyógyászati Klinika A kormányzat által 2004 augusztusában nyilvánosságra hozott „A térségi egészségszervező szolgálatról és a regionális egészségfejlesztésről” szóló törvénytervezete rövid időn belül immár a második koncepció az egészségügy átalakításáról. A cikkben arra keresem a választ, hogy a megelőző, ellátásszervezésről szóló tervezet sokszor és sokak által vitatott pontjai változtak-e érdemben, vagy új köntösbe öltöztetve lényegében változatlanok maradtak, így továbbra is kérdéses, lesz-e társadalmi konszenzuson alapuló egészségügyi reform. BEVEZETÉS A térségi egészségszervező szolgálat bemutatásakor többször elhangzott, hogy csupán az eddigi Irányított Betegellátási Rendszer (IBR) kiterjesztéséről van szó, amely többpárti konszenzus alapján indult el 1999-ben és idén már 2 millió fő ellátása történik ebben a formában. Ezzel szemben nyilvánvaló, hogy mind a magyar IBR-től, mind a példának tekintett amerikai managed care-től és az angol GP fundholding-tól is jelentősen különbözik a tervezett rendszer. [1] Az új szereplő megjelenése, és az egészségügyi szolgáltatók kizárása a szervezői körből viszont azt jelenti, hogy az IBR elveszti eddigi lényeges jellemvonását, ami megkülönböztette mind az amerikai, mind a brit modelltől. Az USAban a szervező magánbiztosító és szolgáltató is egyben, és sokszor saját kórházlánccal, praxisokkal rendelkezik, közvetlenül gyűjti be a forrásokat, dönt a bevételekről, a szolgáltatások köréről és áráról. Nagy-Britanniában pedig kizárólag háziorvosokra épült a GP fundholding rendszer, amely közvetlenül vásárolja a szolgáltatásokat. Nálunk, az eddigi IBR-ekben a szervező és szolgáltató nem különült el, az ellátás bármely szintű szereplője lehetett szervező (háziorvosok, rendelőintézet, kórház), így valóban létrejöhetett a legszorosabb érdekeltségi rendszer a források hatékony felhasználására. A magyar irányított betegellátási modell alkotói a nemzetközi tapasztalatok átvételekor nem másoltak le mindent, hanem a rendszer előnyeinek kihasználását tűzték ki célul oly módon, hogy a meglévő egészségügyi struktúra tulajdonviszonyai, működési formái, az árképzési mechanizmusok megmaradjanak, és a lassú fokozatos bővítés során nyert tapasztalatok birtokában, az eredmények alapos értékelése után lehessen dönteni a modell kiterjesztéséről vagy elvetéséről. A magyar IBR olyan betegirányítási forma, amelyben a szervező, aki egyben egészségügyi szolgáltató is, a rendelkezésre álló erőforrások hatékonyabb felhasználása érdekében, a betegek beutalási rendjének szabályozásával (betegutak irányításával), a párhuzamos szolgáltatások kiiktatásával, a definitív ellátás minél alacsonyabb szinten történő megvalósításával, ellátási protokollok bevezetésével, a prevenciós tevékenység előtérbe helyezésével megtakarítás elérésére törekszik abból az összegből, amelyet az OEP egy elvi folyószámlán vezet. [2] Ezen elvi folyószámla alapját az irányított betegellátásba bevont lakosságszámra járó fejkvóta összege képzi. Tehát a magyar IBR-ben a szervező nem biztosító, nem dönt a bevételekről, nem befolyásolja az árakat, nem korlátozhatja a szolgáltatások körét, tartalmát és a prevenciós díj kivételével „elvi” folyószámláról gazdálkodik. Pozitívuma a modellnek az érdekeltségi rendszer megváltozása, az ellátási, szűrési protokollok terjedése, az eddiginél pontosabb adatszolgáltatás, a fejkvótás finanszírozásból adódó hatékonyabb forrásallokáció a modellen belül. Ugyanakkor számos kritika, kérdés is megfogalmazódott működése kapcsán, amelyekre a rendszer négy éves értékelése sem adott választ. Hiányoznak az alulkezeléssel szembeni garanciák, előfordul a költségesebb betegek kijelentése, lefölözési próbálkozások, a jelenleg használt fejkvóta pontatlan, betegjogok érvényesülésének kérdései (tájékoztatás, adatvédelem), etikai dilemmák. Nem tisztázott továbbá, hogy a rendszerben keletkezett megtakarítás minden esetben kizárólag a jobb szervezés és hatékonyság növekedéséből származott-e, vagy a differenciálatlan fejkvóta miatti rossz forráselosztás, esetleg hozzáférési probléma az oka. [3] Tehát a vitatott kérdések tisztázása nélkül a modell országos kiterjesztése, eredeti formájában is kockázatos lehet. A TÉRSÉGI EGÉSZSÉGSZERVEZÔ SZOLGÁLAT (TESZ) A térségi egészségszervező szolgálatról és a regionális egészségfejlesztésről szóló 2004. évi törvényjavaslat [4] elfogadása esetén 2005. január 1-től gyökeresen megváltozik a magyar egészségügyi ellátórendszer. A törvénytervezet a TESZ közbeiktatásával teljesen eltéríti eredeti irányától az eddigi modellkísérletet, tehát válaszra vár a kérdés, hogy az eddigi IBR-től való eltérés milyen egészségügyi rendszer modell felé viszi a hazai rendszert? Megőrizzük-e a társadalombiztosítást, és annak keretein belül fejlesztjük tovább a modellt, vagy a kormány tervezete burkoltan a többszintű, több piaci biztosítós modell kialakulását célozza? IME III. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2004. SZEPTEMBER 5 EGÉSZSÉGPOLITIKA A törvénytervezet szerint a lakosság egészére kiterjedő, jogosultságot adó társadalombiztosítási rendszer, az országos kockázatközösség megtartása fenntartandó elvként szerepel, viszont megjelenik a rendszerben egy új szereplő, a Térségi Egészségszervező Szolgálat (továbbiakban TESZ), amely a tőkekövetelmény alapján csak tőkeerős gazdasági szervezet lehet. Az új tervezetben sem feltétel a non-profit működési forma, csak lehetőség, hiszen a „Szolgálat korlátolt felelősségű társaságként, részvénytársaságként vagy közhasznú társaságként működhet”(13.§). A leendő tulajdonosok köréből továbbra is kizárja az egészségügyi szolgáltatókat, gyógyszergyárakat, gyógyászati segédeszköz és orvosi műszerek gyártóit, forgalmazóit (5.§) és elsősorban az üzleti szféra befektetőire, bankokra, biztosítókra számít. Az országot 150-450 ezer lakosonként kistérségekre osztanák fel, és egy-egy terület egészségszervezőjét pályázat útján választanák ki. Az átlagosan 300 ezres populáció utáni fejkvóta jelenti az elvi folyószámla bevételi oldalát, amelyből a szervezőnek az ellátást meg kell oldania. A felosztandó Egészségbiztosítási Alapot 1000 milliárd forintnak, a leendő kistérségek (TESZ-ek) számát 33nak véve, egy kistérségre évente kb. 30 milliárd Ft bevétel jut, aminek 5%-ával (1,5 milliárd Ft pénzbeli betét vagyis jegyzett tőke) kell a szervezőnek rendelkeznie, és ennek 20%-át (kb. 300 millió Ft) elkülönített, kockázati alapként kezeli (14.§). A megengedett legkisebb térség, 150 ezer főt számláló populáció esetén a jegyzett tőke nagysága 750 millió Ft. Bár a pályázat elbírálásánál a tervezet szerint a non-profit társaságokat és az eddigi IBM szervezőit előnyben kell részesíteni (51.§), kérdéses, hogy a pénzügyi befektetőkön kívül ki tud megfelelni a tőkekövetelményeknek. Mivel a pályázati feltételként szabott 1,5 milliárd forint pénzbeli betéten kívül legalább ugyanennyi kötelezően befektetendő összeget köteles a szervező működésének első évében egészségfejlesztésre ill. egészségügyi intézményfejlesztésére fordítani, várhatóan egy önkormányzat, de még egy önkormányzati társulás sem tudja majd biztosítani, így a szervezési jog potenciális tulajdonosa csakis üzleti biztosító, vagy bank lehet. A működés 2. és 3. évében a jegyzett tőke terhére is befizethető az EFE (Egészségügyi Fejlesztési Előirányzat) javára kötelezően előírt összeg (az elvi számla bevétel 1%-a), amely országos szinten 10-10 Mrd Ft-ot jelent. Az EFE bevételei többek között az Európai Uniós pályázatokhoz szükséges önrész kiegészítését szolgálják, amelyre pályázni lehet. Tehát az egészségügybe áramló plusz forrás („friss pénz”), az első évben a pénzbeli betéttel megegyező összeg (országos szinten összesen 50 milliárd forint) amelyet egészségfejlesztésre és egészségügyi intézményfejlesztésre kell fordítani. Mivel az egészségfejlesztést a tervezet eléggé tág körben értelmezi (42.§), nem garantált, hogy ezen plusz forrás valóban a jelenleg működő egészségügyi közintézményekbe áramlik. Ezt az összeget kizárólag ez első évben, egyetlen alkalommal kell a rendszerbe betenni, de több csatornán keresztül, rövid idő alatt visszanyeri a be- 6 IME III. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2004. SZEPTEMBER fektető. A második–harmadik évben ehhez jön még az EFEbe befizetett 10-10 Mrd Ft, de a további plusz forrás már csak az Európai Uniós pályázatok révén kerülhet a rendszerbe, amelyeknek elérhetősége esetleges, így a sajtótájékoztatókon elhangzott hatalmas összegek (900 Mrd Ft) realitása is kérdéses. A Szolgálat köteles a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező szolgáltatókkal „szolgáltatási szerződést” kötni. Lehetősége van azonban olyan szolgáltatókkal is szerződni, akiknek nincs OEP szerződésük (39.§, 40.§). A szervező az illetékes önkormányzatnál kezdeményezheti a megállapított területi ellátási kötelezettség módosítását, így pl. előfordulhat, hogy ellátásszervezéssel le nem fedett területek is létrejönnek (a kimazsolázás lehetősége, a költségesebb területek – így Budapest is – kimaradhatnak). Lefölözés lehetősége fokozottan fennáll, hiszen a pályázó ellátásszervező az egyes térségek valamennyi társadalombiztosítási költség adatát megkapja az OEP-től: „49.§/(1) Az OEP a pályázati díjat megfizető jelentkező részére pályázati dokumentáció formájában átadja a terület térségi egészségszervező tevékenység folytatása szempontjából lényeges, rendelkezésére álló információkat, így az érintett lakosság korösszetételére, egészségügyi ellátására, az adott területen megvalósult korábbi térségi egészségszervező tevékenység eredményeire vonatkozó adatokat.” Ismert tény, hogy jelenleg rendkívül nagyok a térségi különbségek (pl. Észak-Magyarország OEP finanszírozásból való részesedése 15%-kal az országos átlag alatt van, az egészségügyi kapacitások egyenlőtlen eloszlása, és az alacsony igénybevétel okán, míg Közép-Magyarország 15%kal az átlag feletti) [5]. A fejkvótás finanszírozásra való áttérés nem egyik pillanatról a másikra történik majd, hanem 4 éves ütemezésben, vagyis 2005-ben a szervező még az előző évi OEP igénybevétel alapján leosztott összegből gazdálkodik, majd a következő évben ennek az összegnek a háromnegyede, és a fejkvóta szerint keretösszeg negyede kerül az elvi számlára. A továbbiakban a fejkvótás keretösszeg aránya nő, és 2009-re már kizárólag fejkvóta szerinti bevételből kell gazdálkodnia (111.§). A befektetők valószínűleg olyan területekre fognak pályázni elsősorban, ahol jelenleg az ellátórendszer igénybevétele elmarad az átlagtól, és bár kezdetben emiatt az országos átlag alatti OEP finanszírozást kap, de ahogy dominánssá válik a fejkvótás finanszírozás, megtakarítása hosszú távon biztossá válik (betegút szervezés, racionalizálás nélkül is), hiszen az országos átlag alapján számolt fejkvótája nagyobb, mint a térség mostani OEP finanszírozása. Vajon a főváros, amelynek OEP finanszírozásból való részesedése jelenleg az országos átlag felett van 15%-kal, hogyan fog „beleférni” az átlag alapján számított fejkvótába? Az eddigiektől eltérő finanszírozási módszer is megengedett, de a jelenlegitől legfeljebb +/-15%-os mértékben térhet el (31.§). Tehát az ellátásszervező megtakarítása az alacsonyabb finanszírozás révén is garantált, bár az így keletkezett megtakarítást teljes egészében egészségfejlesz- EGÉSZSÉGPOLITIKA tésre, szolgáltatók kifizetésére kell fordítania, de nem feltétlenül azokba az intézményekbe juttatva vissza, amelyeknek „alulfinanszírozása” révén keletkezett (31.§/3). Ez a megtakarítás pl. +15%-kal finanszírozott, preferált profillal rendelkező magánszolgáltatóhoz kerülhet. Kérdéses, hogy ez a megtakarítás valóban elkülöníthető-e a más módon keletkezett megtakarítástól (amiből a szervező profitja származik), illetve az előnytelen finanszírozású szolgáltatók tudnak-e működni ilyen feltételek mellett. Esetleg bizonyos idő elteltével megszűnnek, vagy profil- illetve struktúraváltás révén biztosítják túlélésüket. A teljesítmények elszámolásakor az OEP az eljárások díját továbbra is közvetlenül az intézményeknek utalná, de ennek feltétele, hogy a szervező igazolja, és utólag jóváhagyja a teljesítést. A szervező megtagadhatja a jóváhagyást, ha az egészségügyi szolgáltató a vele kötött szerződést megszegte: pl. ha nem tartotta be a betegút szervezési vagy ellátási rendet, vagy ha jogszabályba ütköző módon nyújtotta a szolgáltatást (32.§). Ezzel erősen korlátozzák az orvos gyógyítási szabadságát, megkérdőjelezik az orvosszakmai döntések megalapozottságát. A betegek intézményválasztási szabadsága szempontjából ez a tervezet már megengedőbb, és kimaradt az előírt betegúttól eltérő betegek számára a korábban definiált 10%-os önrész fizetési kötelezettség. Viszont „a gyógyintézeteken belüli egyéni igényre kialakított betegút – ideértve az intézményen belüli ellátó személyének megválasztását – igénybevétele, valamint az Ebtv. 23. § f)-j) pontjai szerinti részleges térítés mellett igénybe vehető szolgáltatások térítési díját a szolgáltató kormányrendeletben foglaltak szerint állapítja meg.” (38.§/5). Tehát mégis fizetni kell azért, hogy valaki orvosválasztási jogát gyakorolhassa? A betegjogok korlátozása mellett egyéb törvényességi, alkotmányossági aggályok is felmerülnek: hiszen sérülhet az információs önrendelkezési jog. Kérdéses, hogy egy privát szervező jogosult-e valamennyi egészségügyi, személyes adatunk kezelésére. Ha pl. a biztosító életbiztosítási üzletággal is rendelkezik, az egészségügyi adatainkat felhasználhatja az üzletszerzésben. A szervezőhöz önkéntes kölcsönös egészségpénztárak, és egészségfejlesztési tevékenységben közreműködő szolgáltatók is kapcsolódnak együttműködési szerződés révén (nem feltétel, hogy az így nyújtott szolgáltatást az OEP finanszírozza-e (39.§). Ezen szolgáltatások ellenértékének csak bizonyos részét fedezi a TESZ: „40.§/ (2) A Szolgálat a működési területén ellátási kötelezettséggel nem rendelkező, az OEP-pel finanszírozási szerződésben nem álló szolgáltatókkal olyan együttműködési szerződést is köthet, amely szerint a biztosítottak részére nyújtott egészségügyi, természetgyógyászati, egészségfejlesztési szolgáltatás esetén a Szolgálat által biztosított finanszírozás a szolgáltatás ellenértékének csak egy részét fedezi.” A finanszírozás forrása nem tisztázott (fejkvóta?, megtakarítás?), a fennmaradó részt nyilvánvalóan a beteg fizeti vagy közvetlenül, vagy közvetetten pénztári tagsága révén, illetve kiegészítő biztosítás vásárlásán keresztül. A hivatkozott részből is sejthető, hogy az egészségfejlesztés nem az „alapcsomag” része, tehát többletszolgáltatásnak minősül. Az egészségfejlesztést a törvénytervezet rendkívül tágan értelmezi, és a pozitív, valódi prevenciós célokat segítő tevékenységek mellett (az egészséges életmód, táplálkozás, szabadidősport népszerűsítésétől a szűrővizsgálatokon át a tercier prevencióig, mint megmaradt képességek gondozása, fejlesztése stb.) a tervezetben maradtak a forráskivonást lehetővé tevő alpontok is, hiszen ide tartozik az: „42.§/(1) egészségügyi szolgáltatónál történő fejlesztés, beruházás, felújítás, karbantartás,… (2) Az egészségfejlesztés céljainak megvalósítását szolgálhatja az egészségügy fejlesztése révén az emelt szintű ellátás biztosítása, továbbá az azt támogató beruházások megvalósítása. (3) A Szolgálat által szervezett egészségfejlesztési programok keretében finanszírozható a kötelező egészségbiztosítás terhére igénybe nem vehető, illetve – az egészségbiztosítási finanszírozás általánosan érvényes szabályai szerinti támogatási hányadon felül is – a részleges térítési díj fizetése mellett igénybe vehető egészségügyi ellátás, illetve az annak keretében felmerülő kényelmi szolgáltatás is.” Mivel valamennyi prevenciós programot az egészségfejlesztési tevékenységekhez sorolták a kényelmi szolgáltatásokkal együtt, amelyek egyértelműen többletszolgáltatásnak minősülnek, és térítési díjkötelesek (ld. a törvénytervezet indokolási részén, a 77. o.) – megkérdőjelezhető, vagyis, hogy a tervezetet népszerűsítő szlogen, „a prevenció végre az alapcsomag részévé válik”. [6] Az egészségfejlesztés forrása az első évben származhat a befektetett tőkéből, később pedig a megtakarítás 5% alatti részének 45%-a kerül itt felhasználásra (ami már a járulékbefizetésből képzett fejkvótából származik). Ezen a címen nyújtott szolgáltatások viszont már többletszolgáltatásnak minősülnek, így ebben már a szervező dönt kinek, milyen feltételekkel, milyen áron nyújtja. Az egészségfejlesztést támogató beruházások kapcsán keletkezett vagyon kizárólag a szerződött szolgáltató, önkéntes kölcsönös egészségpénztár tulajdonába kerülhet (43.§). Vagyis az egészségfejlesztés céljára kötelezően fordítandó összegek (a prevenciós díj, és a megtakarítás idézett része) az ellátásszervező érdekeltségi körébe tartozó magánszolgáltatók és egészségpénztárak magánvagyonát gyarapíthatják, és nem a közintézményekét, valamint az általuk nyújtott szolgáltatás már csak egy szűkebb, fizetőképes réteg által vehető igénybe (egyenlő esélyű hozzáférés sérülése éppen az egészségfejlesztés területén). Az eddigi átlagos megtakarítás az IBR 4 éves történetében 6,4% volt, de előfordult olyan szervező, aki 10% feletti megtakarítást ért el [7]. A tervezet külön szabályozná az 5%-os megtakarítási szint alatti összeg felhasználását és külön az e feletti összegét (56.§). Az 5% alatti rész felosztása: 45% egészségfejlesztés, a fennmaradó rész (tehát az 55%) 45%-a, vagyis a megtakarítás 25%-a érdekeltségi eredményként a szolgáltatók részére kerül kifizetésre, a ma- IME III. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2004. SZEPTEMBER 7 EGÉSZSÉGPOLITIKA radék (a megtakarítás 30%-a) a szervező profitja. Már az első évben a megtakarítás 75%-a befektetőé (30+45), hiszen a befektetett tőkéből az első évi egészségfejlesztést már kifizette, tehát a megtakarítás ilyen célú hányadát abban az évben nem kell kiadnia (14. §). A profitot ugyan csak a harmadik évtől veheti ki, de addig is neki kamatozik, ami azt jelenti, hogy a 3. évben már visszajön a befektetése és, onnantól már a profitot is szabadon kiviheti. A szervező profitjának forrása a társadalombiztosítás jogcímén az állampolgárok által befizetett járulék. Tehát burkoltan a közfinanszírozású társadalombiztosítás feldarabolása és a járulékbefizetések átadása történik a TESZ számára. további 15 Mrd Ft-ot lehet átcsoportosítani (10%-os megtakarítási szint esetén). • Prevenciós díj Az évi 5 Mrd Ft (jelenleg 500 Ft/fő) prevenciós díjat elsősorban a népegészségügyi program céljainak megfelelően kell felhasználni, de elszámolható egészségfejlesztési tevékenységként (54. §), és az előbb részletezett módon további forráskivonásra ad lehetőséget. • Profit 5% alatti megtakarításnál ez a megtakarítás 30%-a, ami évi 15 Mrd Ft kivitelét jelenti a rendszerből, (5% feletti megtakarítási szintnél – ha pl. eléri a 10%-ot – ez további 20%, vagyis 10 Mrd Ft). • A szervező apparátusának magas adminisztrációs és működési költségei az egészségügyi ellátásra fordítható keretösszeget (amely a fejkvóta szerinti bevétel) csökkentik. Ismert, hogy az üzleti biztosítók 20-40%-os adminisztrációs költséggel működnek, amit ugyanúgy a fejkvótából származó bevételből fedez, mint az ellátást, vagyis ennyivel kevesebb forrás juthat a közvetlen betegellátásra (a teljességhez hozzátartozik, hogy a szervezői díjat, ami 500 Ft/fő az első évben, és 200 Ft/fő a második évtől, szintén felhasználhatja a működéséhez, de ez a költségeinek kis részét fedezi). Ezzel szembe állítható az OEP 5% alatti működési költség szintje [8] a már meglévő infrastruktúra, személyzet, a helyi MEP-ek szervezetei. Mindezeket mérlegelve érdemes lenne megfontolni az IBR rendszerbeállításának másik alternatíváját: az OEP és szervezeti egységeinek (MEP-ek) megerősítésé és átalakítását non-profit ellátásszervezőkké, amelyek a fenti szervezőknél kisebb adminisztrációs költséggel, a megtakarításokat a rendszerbe maradéktalanul visszaforgatva képesek lennének a kitűzött célok (hatékonyabb ellátás, átlátható, fenntartható finanszírozás) elérésére anélkül, hogy profit formájában forráskivonás történjék az egyébként is forráshiányos egészségügyünkből. A sokat hangoztatott olcsóbb és kisebb állam ideáljának ellentmond az is, hogy a tervezet szerint több új ellenőrző, koordináló, tanácsadó testület jön létre (TESZ már eleve egy plusz láncszem a rendszerben, de lenne még Tanácsadó Testület, Felügyelet, RET, NET). Mekkora tőkebevonást jelent ez a súlyos forráshiánnyal küszködő egészségügyi rendszer számára? Az első évben országosan 50 milliárd Ft pluszforrást jelent, amit a befektetők biztosítanak, de amint a fentiekből kiderült, ezt sem kell teljes egészében, és kizárólag a közintézmények fejlesztésére fordítani. A második és harmadik évben már csak 10-10 Mrd Ft a külső forrás, ezt követően pedig csak a rendszer feltételezett tartalékaiból keletkezett megtakarítás egy része kerül visszaosztásra. Ha mindezt összevetjük azzal, hogy a régóta várt és az egészségügyi rendszer sokszor megígért konszolidáció- FORRÁSBÔVÍTÉS VAGY FORRÁSSZÛKÍTÉS? A tervezet legtöbb kérdést felvető része a profit elv megengedése, és a folyamatos, tartós forráskivonás lehetőségének megteremtése. A befektető/szervező ugyanis nemcsak a megtakarítás előbbiekben részletezett felosztása kapcsán nyert profitot viszi ki az Egészségbiztosítási Alapból, hanem számos egyéb kiskapu áll rendelkezésére. Összefoglalva, a forráskivonás lehetőségei: • Az általános szabályoktól eltérő finanszírozás lehetősége Ugyanis, ha a TESZ csak néhány szakterületet preferál (ugyanis egy-egy intézményt nem preferálhat, hanem egy adott szakterület valamennyi intézményét egységesen, olcsóbban kell finanszíroznia), az összes többit pedig – 15%-kal finanszírozza, akkor a korábban leírt módon forrásokat csoportosíthat át, például preferált profilú magánszolgáltatókhoz. A nem preferált profilokkal rendelkező közintézmények így ellehetetlenülnek, és privatizációs kényszerhelyzetbe kerülhetnek. • Egészségfejlesztés Az 5% megtakarítási küszöbnél évente 22,5 Mrd Ft-ot lehet kivenni az Egészségbiztosítási Alapból egészségfejlesztés címén, mivel a kötelező első évi befektetés ennek terhére is elszámolható, – ez az összeg az első évben már garantáltan a szervezőé. A későbbiekben, ha a TESZ a saját érdekeltségi körébe tartozó magánszolgáltatók beruházásait támogatja a megtakarítás egészségfejlesztésre címkézett hányadából (amire a tervezet szerint lehetősége van) akkor minden évben a fejkvótából, (vagyis a társadalombiztosítási járulékból) képzett megtakarítás ezen része is a magánszférába áramlik. A magánszolgáltatók egészségfejlesztési tevékenysége pedig már többletszolgáltatás, amit a TESZ csak részben finanszíroz (ennek mértékét is ő határozhatja meg), a térítési díjat a beteg fizeti. Így lehet a közpénzből magánvagyon, és a magánszolgáltató által nyújtott szolgáltatásokért a beteg (is) fizet. 5%-os megtakarítási szint felett ugyanezen a jogcímen 8 IME III. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2004. SZEPTEMBER EGÉSZSÉGPOLITIKA jához (amortizáció beépítése a finanszírozásba, feladatarányos bérek, épületek rekonstrukciója) milyen nagyságrendű forrásra lenne szükség (kb. 1500 Mrd Ft), kérdésessé válik, hogy ez a reform céljai között szerepel-e egyáltalán. Tehát forrásbevonás helyett folyamatos forrásszűkítést és forráskivonást jelent a koncepció, hiszen az összesen 50+10+10 Mrd Ft befektetés 5%-os megtakarítást feltételezve garantáltan megtérül a 3. évben, ezen túl pedig évente legalább 42,5 Mrd Ft forrás kivonására van lehetőség. A befektetett összeg nem áll arányban a TESZ-ek kezelésébe kerülő Egészségbiztosítási Alap több mint 1000 Mrd Ft-os költségvetési összegével (még ha nem is közvetlenül kezeli, hanem elvi folyószámlával gazdálkodik is), amellyel együtt a befektetők 10-15 évre biztos piacot kapnak, a saját területükön monopolhelyzetet élvezve (kivéve a fővárost). OEP, EGYETEMI KLINIKÁK, EFE Az OEP hatásköre, feladata rendkívül beszűkül: kiírja a pályázatot (de a Bizottság dönt), a nyertessel egészségszervező tevékenység folytatására szerződést köt, nyilvántartást vezet a szervezők illetékességi területéről, kezeli az elvi folyószámlát, a le nem fedett területeken a prevenciós díj felhasználására szerződéseket köt, értékeli, elemzi az ellátások színvonalának alakulását, a lakosság egészségi állapotát, és a finanszírozási eredményeket (47.§). Az OEP felmondhatja a TESZ-szel kötött szerződést, ha az nem biztosítja a szerződésben foglalt ellátások teljes körét, vagy ha szolgáltatásai nem fedik le működési területe egészét, valamint ha a szervező vesztesége eléri a meghatározott vagyoni biztosíték mértékét (45.§). A végső garanciát azonban az állam vállalja az OEP-en keresztül a folyamatos ellátás biztosítására (5.§/7). Tehát a szervező a vagyoni biztosítékon túl (jegyzett tőke 20%-a) valójában semmit nem kockáztat. Továbbra is a helyi önkormányzatoké az ellátási kötelezettség (71.§), a TESZ csupán „javaslatot tesz a szolgáltatások fejlesztésére, ide értve az intézmények állapotát, az ellátás minőségét, az ellátás biztosításának feltételrendszerét, az intézmények műszerezettségét” (75.§) annak érdekében, hogy az önkormányzatok a rendelkezésükre álló eszközöket a leghatékonyabban tudják felhasználni. Vagyis a tulajdonosi kötelezettségeket – a karbantartás, fejlesztés, beruházás – , ezentúl is az önkormányzat viseli. Ebből is sejthető, hogy a kötelező indulási befektetés, és a későbbi beruházások is a közintézmények infrastruktúrájának fejlesztése helyett a magánszektorban történnek majd. A tervezet szűkszavú az OEP jogosítványait illetően, és nem garantált a kontroll a szervező felett, annak érdekében, hogy a szervező racionális profitszerző önérdekkövető magatartásának a betegellátás színvonala ne essék áldozatul. Képes-e megakadályozni azt, hogy a megtakarítás érdekében a szervező leszűkítse az ellátások vertikumát? Mi az „alapcsomag”, amely a kötelező egészségbiztosítás terhére finanszírozandó és mi a „többletszolgáltatás”? A már létező IBR-eknél sem tartozott minden a bevont ellátások körébe, pl. a nagy értékű országosan még nem elterjedt eljárások, pénzbeli ellátások. [9] Ellentmondás van a kötelező egészségbiztosítás terhére nyújtandó ellátások korlátozásának tilalma és a fejkvótáról szóló fejezet között: „5.§/(4) A mindenki számára egyenlően járó szolgáltatások elve alapján a kötelező egészségbiztosítás ellátásainak általánosan érvényes szabályaihoz képest térségi egészségszervező tevékenység keretében nem alkalmazható a szakmailag indokolt ellátásra való jogosultságot érintő korlátozás, a többletszolgáltatások nyújtása viszont megengedett”. De „53.§/(5) a Fejkvóta Alapot évről évre arányosan korrigálni kell a térségi egészségszervező tevékenységbe újonnan bevont többletforrást igénylő és az abból kivont szolgáltatások/ellátások fedezetének összegével.” Tehát mégis szűkíthető a jelenleg bevont ellátások köre? „53.§/(4) A Fejkvóta Alap összege minden évben legalább az előző évi összeg 50%-ban a tárgyévre vonatkozó várható GDP növekedésének és 50%-ban az előző évi – külön jogszabályban meghatározott és közzétett – egészségügyi árszint-növekedés mértékével emelt összege.” A kérdés csupán az, hogy eddig ez miért volt másként? Ismert, hogy az Egészségbiztosítási Alap kiadásai bár nominál értéken 1994-2002–ig megháromszorozódtak, a fogyasztói árindex növekedését figyelembe véve azonban a kiadások összértéke 2002-ben csupán 2,3%-kal volt több az 1994. évinél. [8] Egyetemi klinikák, országos intézetek helye a rendszerben újabb kérdést vet fel: vajon a progresszivitás csúcsán számon kérhető-e az országos átlagon alapuló fejkvóta? Egyetemi Klinika eddig még IBR-nek nem volt tagja, nem vett részt a modellkísérletben. Nyitás történt az egyetemek felé ebben a koncepcióban azzal, hogy helyet kapnak a pályázatokat elbíráló bizottságban, a TESZ Tanácsadó Testületében, és a Regionális Egészségügyi Tanácsban is, de kérdéses, hogy 1-1 szavazat elegendő-e a progresszív ellátás csúcsintézményei érdekeinek érvényesítéséhez, vagy ennek ellenére éppúgy kiszolgáltatott helyzetben lesznek, mint más egészségügyi közintézmények. Új elem a tervezetben az Egészségügyi Fejlesztési Előirányzat (EFE), melynek forrásai a TESZ-ek korábban már említett befizetései (10-10 Mrd Ft a 2. és 3. évben), az állami tulajdonú egészségügyi célú ingatlanok értékesítéséből származó bevétel, a központi költségvetésben egészségügyi ellátás fejlesztésére tervezett előirányzat, valamint önkéntes adományok, támogatások. Célja a regionalitás elvének erősítésével „az igazságosságra törekvő és az esélyegyenlőtlenségeket kiegyenlítő regionális egészségügyi fejlesztések pénzügyi támogatása” (Módosuló jogszabályok 156/C.§). Felhasználása elsősorban az Európai Uniós pályázati forrásokhoz szükséges önrész kiegészítésére, valamint „a vállalkozói tőkéből előfinanszírozott egészségügyi fejlesztési projektek (közcélú magánberuházások) hosszú távú megtérülésének támogatására történhet” (156/C.§. 3/b). IME III. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2004. SZEPTEMBER 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA Ez utóbbi a PPP (Public Private Partnership) erősödését vetíti előre az egészségügyben, amikor a privát befektető átvállalja az állami feladatok teljesítéséhez szükséges beruházásokat és annak üzemeltetését, az állam pedig ezért a befektetőnek szolgáltatási díjat fizet, amely magában foglalja az elvégzett szolgáltatás ellenértékét, a beruházás finanszírozáshoz kapcsolódó törlesztő részleteket és kamatköltségeket, valamint a befektető által befektetett tőkére számított elvárt hozamot. A PPP egyik modellje a koncesszió, amelyre van már hazai, bár nem egészségügyi példa, de a tapasztalatokból okulva megfontolandó, hogy az egészségügyben koncessziós megoldásokra van-e szükség, vagy a szükséges struktúraátalakítás az állami szerepvállalás és a központi források növelésével történik. A TESZ MEGERÔSÖDÉSÉNEK LEHETSÉGES KÖVETKEZMÉNYEI A TESZ természetesen a megtakarítás maximalizálása érdekében a maga eszköztárával (pl. szelektív szerződéstechnikák, költségek szigorú kontrollja, az ellátások indokoltságának ellenőrzése, a jóváhagyás esetleges megtagadása) kikényszeríti majd a jelenlegi torz, sok párhuzamosságot is tartalmazó, túlzottan kórházcentrikus struktúra kedvező irányú átalakulását. Csupán az a kérdés, hogy milyen áron teszi ezt meg. A korábban leírtak alapján úgy látszik, jelentős forrásátcsoportosítás árán valósulna ez meg. De még nagyobb árat is fizethetünk az átalakulásért, ha a rendszer megerősödésével irreverzibilis változások történnek, és a társadalombiztosítás rendszere is szétesik. Bár a TESZ tulajdonszerzése más Szolgálatokban bizonyos mértékig korlátozott, de erre vonatkozóan továbbra sem egyértelmű a tervezet, hiszen egy szervező működési területe több területi egységre (kistérségre) is kiterjedhet, és az egy TESZ által ellátott lakosságszám maximum egymillió fő lehet. Ezek szerint nincs akadálya a TESZ-ek fúziójának és rövid időn belül néhány nagy szervező kezébe kerülhet a felosztott Egészségbiztosítási Alap. Németh György szerint [10] a szervezők erős érdekérvényesítő képességüknél fogva a fejkvóta meghatározását is alku tárgyává tehetik. „Minden más természetes monopóliumnál hatékonyabban tudnak nyomást gyakorolni a kormányzatra, ugyanis minden velük szembeni szigort azonnal, de arányosan az általuk szervezett egészségügyi szolgáltatókra és a lakosságra tudnak hárítani, és azt is könnyen elérhetik, hogy a harag ne ellenük, hanem a kormányzat ellen forduljon”. Tehát a kormányzat vagy enged a szervezőknek, és úgy határozza meg a fejkvóta alapot, hogy a profit garantált legyen, vagy kénytelen szűkíteni a kötelező egészségbiztosítás terhére nyújtandó ellátások körét és a hozzáférést, azaz co-paymentet vezet be. A tervezet szerint a központi járulékgyűjtés, nemzeti szintű kockázatközösség megmarad, viszont a központilag beszedett járuléktömegből a nem, az életkor, (és a későbbiekben más súlyozó tényezőkkel is finomított) fejkvóta sze- 10 IME III. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2004. SZEPTEMBER rinti összeg kerül a TESZ elvi folyószámlája bevételi oldalára, amely az általa ellátott lakosság várható egészségügyi kiadásait kell, hogy fedezze. Ez a finanszírozási mód nagyon hasonlít a „holland modell”-re, amely épp fordított irányú folyamat eredményeként alakult ki a hazaihoz képest, ugyanis a több üzleti biztosítós modell állami korrekciója nyomán jött létre [11]. A szigorú állami szabályozók segítségével is nehéz korlátok közé szorítani az ilyen típusú biztosítási piacot annak érdekében, hogy a piac kudarcai csökkenthetők legyenek (lefölözés), és a méltányosság, valamint az egyenlő hozzáférés elve ne sérüljön. KÖVETKEZTETÉSEK Bár a jelenlegi tervezet szerint a szolidaritási elvű társadalombiztosítás megmarad, véleményem szerint a koncepció a későbbiekben továbblépési lehetőséget teremt a többszintű, több biztosítós piaci modell felé. Ismert ugyanis, hogy a holland modellt javasolja követendő példának a kisebbik kormányzópárt egészségügy átalakítási koncepciója is, de nem ezt tekinti végső céljának, csupán a versenyhez való átmeneti időszak megkönnyítését segítő lépcsőként használná [12]. A biztosítási oldal (finanszírozói) decentralizálásával úgy kívánja megbontani az egységes egészségbiztosítási piacot, hogy az a lehető legkisebb társadalmi konfliktussal járjon. Erre szolgál a társadalombiztosítás főbb elemeinek átmeneti megőrzése és annak hangsúlyozása, hogy egyetlen magyar állampolgár sem marad biztosítás nélkül. A cél valójában az állam szerepének csökkentése mellett az öngondoskodás, a fogyasztói szabadság, szuverenitás, individualizmus előtérbe helyezése, a hatékonyság közgazdasági köntösébe bújtatott többszintű, több biztosítós rendszer kiépítése. A rendszer első szintjén a kötelező állami feladatok maradnak: mentés, vérellátás, járványügy, hatósági feladatok. A második szint az üzleti biztosítók szabályozott versenye, és ide tartozik minden ellátás, amely nincs az I. és III. szintben. Ez lesz az a csomag, ahol az állampolgárok szabadon választhatnak biztosítót (OEP-ben maradás, vagy üzleti biztosító, de választani kötelező). A harmadik szint szolgáltatásai a különlegesen költséges beavatkozások (koraszülött ellátás, daganatos betegek sugár-, kemoterápiája, transzplantáció, nagy értékű műtétek, hosszú ápolási idejű ellátások, elmebetegségek), melynek forrásaként a II. szint üzleti biztosítóinak viszontbiztosítása, vagy az OEP szerepel. A szintek közötti határvonal nem lenne állandó, évente változhat, de idővel egyre több költséges eljárás kerülne le a II. szintre. Kérdéses azonban, miként lehetne az üzleti biztosítót kényszeríteni ezen ellátások finanszírozására anélkül, hogy rögtön ne hárítsa át a költségeket a biztosítottakra. Ezt az átmeneti időszakot szolgálná a holland modell, de rövid időn belül a versengő piacnak adná át helyét. A jelenlegi reform illik ehhez az elképzeléshez, de társadalmi következményei rendkívül súlyosak lehetnek. A piaci modell hatásainak megítéléséhez, a következtetések levonásához szükség lenne a társadalombiztosítás és üzle- EGÉSZSÉGPOLITIKA ti biztosítás összehasonlítására, az egészségügyi piac közgazdasági jellemzőinek bemutatására is [2], de ezek részletes tárgyalása meghaladná jelen cikk kereteit. ÖSSZEFOGLALÁS A TESZ-ről szóló koncepció hozzátett néhány új elemet az előbbi, ellátásszervezőkről szóló javaslathoz (EFE, regionalitás erősítése), bár a közigazgatási reform elmaradása miatt már most is késésben vagyunk az Európai Uniós forrásokért folytatott versenyben. Viszont nem vett el az előbbi koncepció lényegi, vitatott pontjaiból, hiszen megengedett a profitelvűség, folyamatos a forráskivonás lehetősége, nem történik valódi forrásbővítés. A TESZ a megtakarítások maximalizálása érdekében kikényszeríti majd a jelenlegi torz, sok párhuzamosságot is tartalmazó, abszolút kórházcentrikus struktúra kedvező irányú átalakulását, de ennek ára a forráskivonás a közintézményekből és jelentős forrásátcsoportosítás a magánszolgáltatók felé. Az új tervezet irreverzibilis változásokat indíthat el, átmenetet jelent a piaci többszintű, több biztosítós modell felé való átalakulásra. Az állam visszavonulása és a magántőke előretörése az egészségügyben a piac logikájának érvényesülését hozza magával, vagyis a kevésbé fizetőképesek, (a leginkább rászoruló betegek, idősek) kiesését a rendszerből, a méltányosság, és az egyenlő esélyű hozzáférés elvének sérülését. Mindeközben az egészségügy rendszerváltás óta halogatott, és már sokszor megígért konszolidációja ismét elmarad. A fentiek alapján a TESZ elveszi annak a lehetőségét, hogy a magyar egészségügy vitathatatlanul szükséges átalakítása társadalmi konszenzus alapján történjék meg. IRODALOMJEGYZÉK [1] Sinkó E. (2004): Az ellátásszervezésről szóló törvénytervezet és annak várható hatása a magyar egészségügy működésére. IME Informatika és Menedzsment az Egészségügyben. III. évf. 4. szám, 5-9. o. [2] Marton I. (2004): Az irányított betegellátási modell hatásai és rendszerbe állításának lehetőségei. Szakdolgozat, SZTE Gazdaságtudományi Kar Orvos-közgazdász szak [3] Gilly Gy. – Szabó A: (2004): A magyar irányított ellátási modell (1-2. rész). Kórház, XI. évf. 2004. febr. 14-21. o., 2004. márc.14-18. o. [4] 2004. augusztus 11-i dátumot viselő tervezet [5] Háttéranyag az egészségügyi ellátásszervezésről szóló társadalmi vitához 2004. május 14. www.eszcsm.hu [6] Országos Egészségbiztosítási Pénztár (2004): Irányított Betegellátási Rendszerre épülő Térségi Egészségszervezési Rendszer bemutatása 2004. augusztus [7] Országos Egészségbiztosítási Pénztár (2004): Irányított Betegellátási Rendszer 4 éves értékelés 1999-2003. [8] Dózsa Cs. (2003b): A magyar irányított betegellátási modell (IBM) bemutatása. Forrásallokációs mechanizmusok és irányított betegellátás Konferencia, Budapest, 2003. szeptember 29. (http://www.oep.hu/Konferenciák) [9] Dózsa Cs. – Borcsek B. – Boncz I. (2003a): Az Egészségbiztosítási Alap bevételi és kiadási oldalának elemzése, 1994-2002. Egészségügyi Gazdasági Szemle 41, 5, 9-16. o. [10]Németh Gy. (2004): „Ne kísértsd Uradat, Istenedet”. Kritika XXXIII. évf. 7-8. szám, 36-39.o. [11]Szabó A. – Gilly. Gy. (2004): Több biztosító jelenléte az egészségbiztosításban, az egészségügyi piac kudarca tükrében. Egészségügyi Gazdasági Szemle 42, 1, 5162. o. [12]SZDSZ: A korszakváltás programja. Hálapénz helyett fogadja el a liberális egészségpolitikát A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Marton Imelda – Szegedi Tudományegyetem II. számú Belgyógyászati Klinika, belgyógyász-gyakornok, orvosközgazdász. 1992-ben végzett a SZTE ÁOK-n, majd a SZTE Kórélettani Inté- zetében oktatóként dolgozott. 2004-ben végzett SZTE Gazdaságtudományi Kar Orvos-közgazdász posztgraduális szakán. Jelenleg a SZTE II. sz. Belgyógyászati Klinika belgyógyász gyakornoka. Érdeklődési területe: haematológiaimmunológia, egészségpolitika. IME III. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2004. SZEPTEMBER 11
