IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A prosztatarák epidemiológiája

  • Cikk címe: A prosztatarák epidemiológiája
  • Szerzők: Dr. Biró Krisztina
  • Intézmények: Országos Onkológiai Intézet
  • Évfolyam: XII. évfolyam
  • Lapszám: 2013. / 3
  • Hónap: április
  • Oldal: 48-54
  • Terjedelem: 7
  • Rovat: KLINIKUM
  • Alrovat: UROLÓGIA

Absztrakt:

A prosztatarák világszerte a második leggyakoribb daganatos betegség. 2008-ban világszerte megközelítőleg 900 000 új esetet diagnosztizáltak, és 280 000-en haltak meg ebben a betegségben. Incidenciája és mortalitása akár 50-szeres különbségeket is mutathat a világ különböző országai között. Ezeket az adatokat persze óvatosan érdemes kezelni, hiszen a több országban bevezetett PSA szűrőprogram megnövelte a tünetmentes férfiakon PSA emelkedés miatt elvégzett biopsziák számát, ami viszont hirtelen jelentős incidencia emelkedéssel járt. Azokban az országokban, ahol nincs szűrőprogram, tipikusan alacsonyabb az incidencia, mint azokban, ahol van. Az alábbi összefoglalóban a prosztata daganatok 99%-át adó prosztata adenocarcinoma epidemiológiájáról és etiológiájáról a jelenleg rendelkezésre álló ismereteket foglalom össze.

Angol absztrakt:

Prostate cancer is the second most common cancer in men worldwide, with an estimated 900,000 new cases and 258,000 deaths in 2008. Incidence and death rates of prostate cancer show large variability – even a 50- fold difference – across different countries worldwide. However, interpretation of these data is complicated by the fact, that in countries, where PSA screening programs were introduced, the incidence of prostate cancer has been dramatically increased due to the increased frequency of prostate biopsies performed in asymptomatic men, who have an elevated prostate specific antigen (PSA) level. Countries do not utilize PSA testing, typically have a much lower incidence rate of prostate cancer, compared to those who do. This review will focus on the etiology and epidemiology of adenocarconoma, the most common histologic type of prostate cancer, which comprises over 99 percent of the cases.

Cikk letöltése




Vissza az előző oldalra
Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Biró Krisztina Intézmény: Országos Onkológiai Intézet

[1] Globocan 2008. v1.2 Cancer incidence and mortality worldwide.
[2] Jemal, A. et al: CA Cancer, J Clin 2006;56:106-130.)
[3] Ottó Sz, Kásler M: A hazai és nemzetközi daganatos halálozási és megbetegedési mutatók alakulása, Magyar Onkológia (49. évfolyam 2. szám 2005)
[4] Andriole GL, Crawford ED, Grubb III RL, et al: PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial, N Engl J Med 2009;360:1310–9.
[5] SEER Cancer Statistics Review, 1973-1999 http://seer.cancer.gov/csr/1973_1999/ (Accessed on February 25, 2011).
[6] Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, et al: Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer--part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates, J Natl Cancer Inst 1999; 91:1017.
[7] Delongchamps NB, Singh A, Haas GP: The role of prevalence in the diagnosis of prostate cancer, Cancer Control 2006; 13:158.
[8] Parker PM, Rice KR, Sterbis JR, et al: Prostate cancer in men less than the age of 50: a comparison of race and outcomes, Urology 2011; 78:110.
[9] Hoffman RM, Gilliland FD, Eley JW, et al: Racial and ethnic differences in advanced-stage prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study, J Natl Cancer Inst 2001; 93:388. [10] Bruner DW, Moore D, Parlanti A, et al: Relative risk of prostate cancer for men with affected relatives: systematic review and meta-analysis, Int J Cancer 2003; 107:797.
[11] Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, et al: Family history and the risk of prostate cancer, Prostate 1990; 17:337.
[12] Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al: Environ mental and heritable factors in the causation of cancer-- analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland, N Engl J Med 2000; 343:78.
[13] Zheng SL, Sun J, Wiklund F, et al: Cumulative association of five genetic variants with prostate cancer, N Engl J Med 2008; 358:910.
[14] Edwards SM, Evans DG, Hope Q, et al: Prostate cancer in BRCA2 germline mutation carriers is associated with poorer prognosis, Br J Cancer 2010; 103:918.
[15] Narod SA, Neuhausen S, Vichodez G, et a: Rapid progression of prostate cancer in men with a BRCA2 mutation,Br J Cancer 2008; 99:371.
[16] www.asco.org
[17] Endogenous Hormones and Prostate Cancer Colla bo ra - tive Group, Roddam AW, Allen NE, et al: Endogenous sex hormones and prostate cancer: a collaborative analysis of 18 prospective studies, J Natl Cancer Inst 2008; 100:170.
[18] Roddam AW, Allen NE, Appleby P, et al: Insulin-like growth factors, their binding proteins, and prostate cancer risk: analysis of individual patient data from 12 prospective studies, Ann Intern Med 2008; 149:461.
[19] MacInnis RJ, English DR: Body size and composition and prostate cancer risk: systematic review and meta-regression analysis, Cancer Causes Control 2006; 17:989.
[20] Su LJ, Arab L, Steck SE, et al: Obesity and prostate cancer aggressiveness among African and Caucasian
Americans in a population-based study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20:844.
[21] Giovannucci EL, Liu Y, Leitzmann MF, et al: A prospective study of physical activity and incident and fatal prostate cancer, Arch Intern Med 2005; 165:1005.
[22] Platz EA, Leitzmann MF, Michaud DS, et al: Interrelation of energy intake, body size, and physical activity with prostate cancer in a large prospective cohort study, Cancer Res 2003; 63:8542.
[23] Schulman CC, Ekane S, Zlotta AR: Nutrition and prostate cancer: evidence or suspicion? Urology 2001; 58:318.
[24] Chan JM, Gann PH, Giovannucci EL: Role of diet in prostate cancer development and progression, J Clin Oncol 2005; 23:8152.
[25] Giovannucci E, Rimm EB, Colditz GA, et al: A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer, J Natl Cancer Inst 1993; 85:1571.
[26] Sinha R, Park Y, Graubard BI, et al: Meat and meat-related compounds and risk of prostate cancer in a large prospective cohort study in the United States, Am J Epidemiol 2009; 170:1165.
[27] Cohen JH, Kristal AR, Stanford JL: Fruit and vegetable intakes and prostate cancer risk, J Natl Cancer Inst 2000; 92:61.
[28] Kirsh VA, Peters U, Mayne ST, et al: Prospective study of fruit and vegetable intake and risk of prostate cancer, J Natl Cancer Inst 2007; 99:1200. [29] Bagnardi V, Blangiardo M, La Vecchia C, Corrao G: A meta-analysis of alcohol drinking and cancer risk, Br J Cancer 2001; 85:1700.
[30] EA Klein, IM Thompson, CM Tangen, et al: Vitamin E and the Risk of Prostate Cancer: Results of The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT), JAMA 2011; 306(14) 1549-1556.
[31] Lawson KA, Wright ME, Subar A, et al: Multivitamin use and risk of prostate cancer in the National Institutes of

KLINIKUM UROLÓGIA A prosztatarák epidemiológiája Dr. Biró Krisztina, Országos Onkológiai Intézet A prosztatarák világszerte a második leggyakoribb daganatos betegség. 2008-ban világszerte megközelítőleg 900 000 új esetet diagnosztizáltak, és 280 000-en haltak meg ebben a betegségben. Incidenciája és mortalitása akár 50-szeres különbségeket is mutathat a világ különböző országai között. Ezeket az adatokat persze óvatosan érdemes kezelni, hiszen a több országban bevezetett PSA szűrőprogram megnövelte a tünetmentes férfiakon PSA emelkedés miatt elvégzett biopsziák számát, ami viszont hirtelen jelentős incidencia emelkedéssel járt. Azokban az országokban, ahol nincs szűrőprogram, tipikusan alacsonyabb az incidencia, mint azokban, ahol van. Az alábbi összefoglalóban a prosztata daganatok 99%-át adó prosztata adenocarcinoma epidemiológiájáról és etiológiájáról a jelenleg rendelkezésre álló ismereteket foglalom össze. Prostate cancer is the second most common cancer in men worldwide, with an estimated 900,000 new cases and 258,000 deaths in 2008. Incidence and death rates of prostate cancer show large variability – even a 50fold difference – across different countries worldwide. However, interpretation of these data is complicated by the fact, that in countries, where PSA screening programs were introduced, the incidence of prostate cancer has been dramatically increased due to the increased frequency of prostate biopsies performed in asymptomatic men, who have an elevated prostate specific antigen (PSA) level. Countries do not utilize PSA testing, typically have a much lower incidence rate of prostate cancer, compared to those who do. This review will focus on the etiology and epidemiology of adenocarconoma, the most common histologic type of prostate cancer, which comprises over 99 percent of the cases. A PROSZTATARÁK INCIDENCIÁJA ÉS MORTALITÁSA HAZÁNKBAN ÉS VILÁGSZERTE A prosztatarák világszerte vezető helyen áll a rosszindulatú daganatos betegségek előfordulási statisztikáiban és a halálozásban. 2008-ban világszerte megközelítőleg 900 000 új esetet diagnosztizáltak, ami a férfiak daganatos betegségének 14%-a, vagyis a férfiaknál minden 7. rákos betegség prosztatadaganat [1]. A betegség incidenciája és mortalitása akár 50-szeres különbségeket is mutathat a világ különböző országai között (1. ábra). A változatosság részben genetikai, részben környezeti hatásokkal magyarázható. Az iparosodott nyugati világban férfiaknál ez a leggyakoribb daganat, és a tüdőrák után ez a második leggyakoribb daganatos halálok [2] (2. ábra). Magyarországon évente több mint 3000 esetet diagnosztizálnak, és 1000-nél többen halnak meg ebben a betegségben (1. táblázat, 3. ábra). Hazánkban, a nyugatabbra fekvő országokkal ellentétben a prosztatarák incidenciában a tüdőrák után a második, mortalitásban viszont a tüdőrák a colorectális és a szájüregi daganatok után következik, mint a negyedik leggyakoribb rákos halálok [3]. Az 1980-as évek végétől a nyugati világban az incidencia jelentős emelkedését figyelhetjük meg, aminek a hátterében a PSA meghatározásának széles körű elterjedése áll (2. ábra). A fejlett világban diagnosztizálják a világszerte felfedezett prosztatadaganatok 72%-át. Az incidencia Ausztráliában, Új-Zélandon és Nyugat-Európában a legmagasabb (2008-ban 104/100000, illetve 93/100000). Ezekben az országokban a legszélesebb körű a prosztatarák szűrése, illetve a PSA vizsgálat. Az előfordulás Dél-közép Ázsiában a legalacsonyabb, 2008-ban 4/100000 volt. BEVEZETŐ A prosztatarák a nyugati világban a férfiak leggyakoribb szolid tumora, mely a tüdőrák után a legtöbb daganatos halálozást okozza. Magyarországon évente több mint 3000 esetet diagnosztizálnak, és 1000-nél többen halnak meg ebben a betegségben. Hazánkban, a nyugatabbra fekvő országokkal ellentétben, a tüdőrák a colorectális és a szájüregi daganatok után következik a prosztatarák, mint a negyedik leggyakoribb rákos halálok. Összefoglalómban a prosztatarákok 99%-át adó prosztata adenocarcinoma előfordulási gyakoriságát, és az igazolt, illetve feltételezett etiológiai tényezőit foglalom össze. 48 IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS 1. ábra Prosztatarák incidencia és mortalitás a világ különböző részein (forrás: Globocan 2008) KLINIKUM UROLÓGIA A PROSZTATARÁK RIZIKÓFAKTORAI Pontosan nem tudjuk, hogy melyek azok a faktorok, amelyek prosztatarákhoz vezetnek, azonban három olyan rizikófaktort is ismerünk, amelyek biztosan növelik a prosztatarák kockázatát. Ezek az előrehaladott életkor, az etnicitás és az öröklődés. Kevésbé egyértelmű a táplálkozás, a vitaminok és a hormonok szerepe. 2. ábra Prosztatarák előfordulás és halálozás USA (forrás: Jemal, A. et al. CA Cancer J Clin 2006;56:106-130.) 1. táblázat Magyarországi incidencia és halálozás 2001-2010 (forrás: magyar nemzeti rákregiszter és OEP szakmai irányelv 2008) Életkor Klinikailag igazolt prosztatarák ritkán fordul elő 40 éves kor alatt, ezt követően az incidencia viszont gyorsan emelkedik [5,6]. Az újonnan diagnosztizált prosztatarákok több mint 70%-a 65 év feletti férfiaknál fordul elő. A szűrőprogramok elterjedésével viszont a prosztatarák egyre inkább a középkorúak betegségévé vált (Surveillance, Epidemilogy, and End Results SEER program). A SEER adatbázisa alapján az USA-ban 1995-ben a fehér férfiak körében a prosztatarák előfordulása 0,1; 0,6, illetve 1% volt 50, 60, illetve 70 éves korban. A 4. ábrán látható, hogy a PSA vizsgálat bevezetését követően a fiatalabb korosztályban megfigyelhető incidencia növekedéssel párhuzamosan az időseknél az előfordulás mérsékelten csökkent (4. ábra). A boncolások során felfedezett incidentális prosztatadaganatok száma jelentősen meghaladja a klinikailag manifesztálódott prosztatadaganatok számát [7]. Habár a boncolás során kimutatott látens tumor előfordulása a különböző tanulmányokban eltérő, abban mindegyik egységes, hogy az életkor előrehaladtával a prevalencia drámaian emelkedik. Míg a különböző tanulmányokban 20-30 éves korban ez a szám 2-8%, és 50-60 éves korban 5-46%, addig 70-80 éves korban eléri a 83%-ot is [7]. A tanulmányok közötti különbségek a változó boncolási technikákkal, illetve földrajzi különbségekkel magyarázhatók. 3. ábra Prosztatarák incidencia és mortalitás Európában (forrás: magyar nemzeti rákregiszter) A PSA vizsgálatot megelőzően is kimutatható egy lassú stabil növekedés, azonban a több országban bevezetett szűrőprogram ezekben a régiókban egy hirtelen jelentős incidencia emelkedéssel járt, amit egy kisebb csökkenés követett (3. ábra). Ugyanakkor az esetszámok emelkedése mellett egy gyakorlatilag állandó vagy alig változó mortalitást látunk, ami felveti a szűrővizsgálatok létjogosultságát. Ez utóbbi a világon pillanatnyilag mindenütt komoly vitákat vált ki, azonban jelen összefoglalómban ezt a kérdést nem vizsgálom [4]. 4. ábra Prosztatarák incidencia és mortalitás életkor szerinti megoszlása 1970-1995 SEER (forrás: Hankey B F et al. JNCI J Natl Cancer Inst 1999;91:1017-1024) IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS 49 KLINIKUM UROLÓGIA Rasszok A prosztatarák az USA-ban jóval gyakoribb a feketék (1600/100000), mint a fehérek (1000/100000) vagy az ázsiai (700/100000) népesség körében. (A zárójelbe tett gyakoriság a 70 éves korosztályra vonatkozik). A különbséget feltehetőleg genetikai és táplálkozási faktorok együttese okozza. A nagyobb előfordulási gyakoriság mellett az afrikai-amerikai lakosság körében a prosztatarák korábban is alakul ki. Egy több centrumot felölelő vizsgálat alapján, míg a feketéknél a prosztatrákosok 8,3%-a volt 50 év alatti, addig a fehéreknél ez a szám 3,3% volt [8], (5. ábra). A feketéknél a fentieken túlmenően a diagnózis felállításakor magasabb a PSA, a gleason score és a TNM stádium, mint a fehér lakosság körében [9], ennek megfelelően a feketék prosztatarák specifikus mortalitása a legmagasabb az Egyesült Államokban, sőt az egész világon (6. ábra). 5. ábra Az etnicitás szerepe a prosztatarák incidenciájában, USA 2003-as adatok (forrás: www.seer.cancer.gov ) 6. ábra Mortalitás és incidencia a különböző régiókban. Az USA fekete lakosságának körében a legmagasabb mind az előfordulás, mind a halálozás. (forrás: Globocan 2002) 50 IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS Genetikai faktorok A prosztatarák kockázata egy elsőfokú férfirokonnál (testvér, apa) előforduló betegség esetén kb. kétszeres, 2 vagy 3 első fokú érintett rokon esetén 5, illetve 11-szeres [10,11]. Azoknál a férfiaknál, akiknek a hozzátartozói között korai prosztatarákot diagnosztizáltak, tovább emelkedik a kockázat. Egy skandináv vizsgálat alapján, ahol 45000 egypetéjű iker férfinál vizsgálták a prosztaták előfordulási gyakoriságát, arra jutottak, hogy a prosztatarák előfordulásáért 42%-ban felelősek az örökletes tényezők [12]. A fenti adatok arra utalnak, hogy a prosztatarákban fontos szerepe van a genetikai tényezőknek, azonban a betegség előfordulásáért felelős gének megtalálása nem könnyű egy ennyire multifaktoriális betegségben. A prosztatarák kialakulását azok a DNS polimorfizmusok segíthetik elő, amelyek a hormon szintézisben, metabolizmusban és a jelátviteli utakban játszanak szerepet. A különböző gének szerepét főleg a családi halmozódást mutató prosztatarákok, a BRCA1 és BRCA2 gént hordozó családok, és a teljes emberi genetikai állományra (genomra) kiterjedő asszociációs vizsgálatokkal (GWAS) próbálják igazolni. A GWAS vizsgálatokkal sikerült is olyan alléleket találni, amelyek kapcsolatban lehetnek a betegség kialakulásával. Ezek a single nucleotid polimorfizmusok (SNP-k) elsősorban a 8q24-es és a 17q régióban találhatók [13]. Egy svéd vizsgálatban a 8q24 és a 17q12-es régióból összesen 5 SNP-t identifikáltak, amelyek közül, ha egy volt jelen a relatív rizikó mérsékelt emelkedését tapasztalták (RR:1.22-1,53), viszont ha 4 vagy 5 SNP volt jelen, és a páciens elsőfokú rokonánál is előfordult prosztaták, akkor az RR drámaian megemelkedett. (RR: 9,46 CI:3,62-24,72). [13] BRCA1 és BRCA2 gént hordozó családok vizsgálatával mutatták ki, hogy náluk nem csak az emlőrák, hanem a prosztatarák rizikója is magasabb. A gént hordozó betegeknél a betegség fiatalabb korban manifesztálódik, és a kontrollcsoporthoz képest magasabb gleason score-ral [14], ennek megfelelően a prognózisuk roszszabb, és így a várható túlélésük is rövidebb(8 vs. 4 év) [15]. A különböző vizsgálatok alapján a prosztatarák genetikája komplexnek tűnik, és a betegség soktényezős etiológiája miatt egyelőre még nincs olyan genetikai vizsgálat, amely megfelelő bizonyossággal előre jelezné, hogy kik a leginkább veszélyeztetettek. Elképzelhető hogy egyéb faktorokkal együtt (PSA, rassz, életkor) már jobban meghatározható lesz az a csoport, akiknél van értelme a korai szűrővizsgálatoknak. Az ASCO ajánlása szerint például az ismerten magas genetikai kockázattal bíró betegeknél (pl. BRCA1-BRCA2) már 50 éves kor előtt érdemes elkezdeni a szűrést [16]. Hormonok, elhízás és mozgás Androgen: Habár, eunuchoknál prosztatarák nem fordul elő, és ennek alapján felmerült az androgén etiológiai szerepe, azonban annak a 18 vizsgálatnak a meta-analízisével, melyben a szérum nemi hormonok szintje és a betegség előfordulása közötti összefüggést vizsgálták, nem sikerült direkt kapcsolatot kimutatni. Sem a szérum tesztoszteron, sem a DHT, sem egyéb aktív androgen származékok szintje nem befolyásolta a prosztatarák előfordulását összesen 3886 KLINIKUM UROLÓGIA prosztatarákos és 6438 kontroll vizsgálatánál [17]. Tovább erősíti ezt az eredményt, az a tény, hogy a hypogonadizmusban adott tesztoszteron nem növeli a prosztatarák kockázatát. • • • Inzulinszerű növekedési faktor (IGF-I): Az IGF-I vizsgálatok meta-nalízisében összesen 3700 prosztatarákos beteg adatait vetették össze 5200 kontroll férfi adataival. Statisztikai elemzéssel akkor tudtak egy mérsékelt kockázat növekedést kimutatni, amikor a legmagasabb IGF-I szinttel bíró férfiakat hasonlították össze azokkal, akiknél a legalacsonyabb IGF-I szintet mérték. (OR 1.38 95% CI 1,19-1,6) [18]. Elhízás: Habár a különböző vizsgálatok adatai ellentmondóak, mégis úgy tűnik, az IGF-I- hez hasonlóan az elhízás (magasabb testtömeg index-BMI) is bár, kismértékben, de növelheti a prosztatarák kockázatát. A legnagyobb betegszámot felölelő 2006-os meta-analízis során 68 000 prosztatarákos adatainak feldolgozásával azt találták, hogy minden 5kg/m2 BMI emelkedés 1,06-szoros relatív rizikónövekedéssel jár [19]. Ugyanez a meta-analízis egyértelmű összefüggést mutatott ki az elhízás és a betegség agresszivitása között, vagyis minél kövérebb egy beteg, annál agresszívebb lesz a betegsége, ami különösen igaz az afrikai-amerikai betegekre [20]. Mozgás: Az elhízással kapcsolatos adatok alapján logikusan merülhet fel, hogy a mozgás védő szerepet tölthet be. Ennek ellenére egy prospektív vizsgálatban, ahol 47620 egészségügyi dolgozót követtek az Egyesült Államokban 1986-tól 2000-ig, nem találtak összefüggést a mozgás mennyisége és a prosztatarák előfordulási gyakorisága között a teljes vizsgált csoportban. Ezzel szemben azoknál a 65 éven felüli férfiaknál, akik legalább hetente 3 órát komolyan sportoltak, szignifikánsan alacsonyabb volt a kevésbé differenciált és az előrehaladott daganat előfordulása.(RR 0,33 95% [CI] 0,17-0,62) [21]. Ennek a vizsgálatnak valamelyest ellentmond egy másik vizsgálat eredménye, melyben azoknál a fiatalabb férfiaknál, akik a legtöbbet sportoltak, és ennek kapcsán magas volt az energia bevitelük, magasabb volt a letális prosztatadaganat előfordulása [22]. A mozgással kapcsolatban jelenleg azt mondhatjuk, hogy habár számtalan igazoltan hasznos egészségügyi hatása ismert, eddig még nem sikerült igazolni, hogy csökkentené a prosztatarák előfordulását. A kockázatot csökkenti: • Szója: Cohort vizsgálatok alapján feltételezhető, hogy a szója bevitel (talán az ösztrogén-szerű hatásánál fogva) kismértékben csökkentheti a prosztatarák kockázatát. Az ezzel kapcsolatos vizsgálatok meta-nalízise alapján a több szóját fogyasztóknál a RR: 0,7 (95%-os [CI] 0,590,83). • Kávé: Egy prospektív vizsgálatban 48000 férfit követtek 20 évig, közülük 5035-nél alakult ki prosztatadaganat. Azoknál a férfiaknál, akik legalább 6 kávét ittak meg naponta, a halálos kimenetelű prosztaták kockázata alacsonyabb volt, a kávét nem ivókkal szemben (RR: 0,44 95% [CI]: 0,22-0,75). Hatását nem sikerült igazolni • Zöldségfogyasztás: A vizsgálatok ellentmondóak. Egyes vizsgálatok a csökkent zöldségfogyasztás mellett magasabb rizikót igazoltak [27]. Egy nagyobb prospektív vizsgálatban, melyben 29361 férfit követtek, akik közül 1338-nál alakult ki prosztatarák, ezt az összefüggést nem sikerült megerősíteni [28]. Ugyanebben a vizsgálatban azoknál a férfiaknál, akik sok brokkolit vagy karfiolt ettek, alacsonyabb volt az előrehaladottabb daganat (St.III-IV). • Alkohol: 236 vizsgálat meta-analízisével, melyben öszszesen 117 000 daganatos beteg adatait dolgozták fel, nem sikerült az alkohol fogyasztás és a prosztatarák előfordulása között bármilyen kapcsolatot igazolni [29]. VITAMIN ÉS NYOMELEM BEVITEL • TÁPLÁLKOZÁS A táplálkozás hatását a prosztatadaganat kialakulására és agresszivitására számos tanulmány nagyon részletesen taglalja [23,24]. Az alábbiakban csak egy rövid áttekintést adok az ezzel kapcsolatos vizsgálatok eredményeiről. A kockázatot növeli: • Zsír: A magas állati zsírbevitel, ezen belül is elsősorban a linolensav magas aránya. Ez utóbbi főleg vörös húsokban és egyes tejtermékekben fordul elő [25,26]. • Szelén és E vitamin: Miután megfigyeléses vizsgálatok alapján felmerült, hogy a szelénnek és/vagy az E vitaminnak védő hatása lehet a prosztatarák kialakulásával szemben, szerepüket prospektív randomizált vizsgálatban próbálták igazolni (SELECT vizsgálat). A vizsgálatban 35 533 egészséges, 50 év feletti férfi vett részt. (PSA≤4 ng/ml, normális DRE) az Egyesült Államok, Kanada és Puerto Rico összesen 427 centrumában 2001 és 2004 között. 8752 kapott szelént (200 μg/d Lselenomethionine), 8737 E vitamint (400 IU/d all-racalpha-tocopheryl acetate), 8702 mindkettőt, 8696 kapott placebót. 5,56 év követés után, 473 prosztatarákot diagnosztizáltak az E vitamin csoportban (hazard ratio [HR] 1.13); 437-et a Se+ E vitamin ([HR] 1.05) csoportban, 432-t a szelén csoportban ([HR] 1.04) és 416-ot a placebo csoportban ([HR] 1.0). 2011. júliusig további 521 prosztatarákot diagnosztizáltak. 147-t az E vitamin csoportban, 143-at a szelén csoportban 118-at a kombinációs csoportban 113-at a placebo csoportban. Az aktív csoportban a prosztatarák előfordulása szignifikánsan magasabb volt, mint a placebo csoportban (+94) [30] (7. ábra). Multivitamin: Hasonló eredményre jutottak, amikor 295 000 férfi vitaminszedési szokásait vizsgálták. Azoknál a férfiaknál, akik rendszeresen szedtek multivi- IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS 51 KLINIKUM UROLÓGIA 7. ábra SELECT vizsgálat. A prosztatrák kumulatív incidenciája E vitamint, illetve placebót szedők között [30] • • • tamint, ugyan nem nőtt az incidencia, viszont magasabb volt az agresszívebb, illetve letális prosztatarák előfordulása azokkal szemben, akik kevesebb vagy semennyi vitamint nem szedtek. RR:1,98 95% [CI]:1,07-3,66) [31,32]. Folsav: Egy prospektív randomizált vizsgálatban, ahol azt vizsgálták, hogy folsavval ki lehet-e védeni a vastagbél polip kialakulását, 643 férfi kapott folsavat vagy placebót. Közülük a 7 év követési időszak alatt 34-nél alakult ki prosztatarák. A prosztatarák előfordulása magasabb volt a folsav csoportban, mint a placebo csoportban (9,7 vs. 3,3% [HR]:2,63 95% [CI]: 1,25-5,65). Mivel a prosztatarák előfordulása a vizsgálatban alacsony volt, további vizsgálatok szükségesek a folsav szerepének megítélésére. Cink: Legalább két olyan vizsgálat volt, amely felvetette a rendszeres cink fogyasztás kockázati szerepét prosztatarákban. Az egyikben 46974 amerikai egészségügyi dolgozót követtek, 14 évig, közülük 2901-nél alakult ki prosztatarák. A cinket nagyobb dózisban (≥100mg) és hosszabb ideig (≥10év) rendszeresen fogyasztók között volt a legmagasabb a betegség rizikója (RR:2,37) D vitamin: A D vitaminnal kapcsolatos vizsgálatok eredményei ellentmondóak. Skandináv vizsgálatok azt találták, hogy a prosztatarák azoknál a férfiaknál fordul elő leggyakrabban, akiknél a legalacsonyabb, illetve akiknél a legmagasabb a szérum D vitamint szint [33,34]. A fenti vizsgálatok alapján általánosságban elmondható, hogy akik kiegyensúlyozottan táplálkoznak, azoknál nem javasolt vitamin vagy nyomelem pótlás betegség megelőzése céljából [35]. EGYÉB TÉNYEZŐK Prostatitis: Több vizsgálat is igazolta, hogy a krónikus prosztatagyulladás és a nemi betegségek mérsékelt koc- 52 IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS kázatnövelő tényezők lehetnek [36,37,38]. Az ok-okozati összefüggés nem egyértelmű, lehetséges, hogy az emelkedett PSA miatt elvégzett biopszia valódi incidencia növekedés nélkül növeli a diagnosztizált daganat előfordulását. NSAID: Hasonlóan a vastagbéldaganathoz, prosztataráknál is felmerült, hogy az aszpirinnek, illetve a non-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszereknek protektív szerepe lehet. A legnagyobb prospektív vizsgálatban 70144 férfit követtek, és 9 év alatt 4853 prosztatarákot diagnosztizáltak náluk. Azoknál a férfiaknál, akik saját bevallásuk szerint hosszabb ideig és nagyobb mennyiséget használtak a fenti gyógyszerekből, azoknál alacsonyabb volt a prosztatarák kialakulásának valószínűsége. (RR:0,85 95% [CI] 0,73-0,99) [39]. Prospektív randomizált vizsgálatok hiányában, ezekből az eredményekből csak óvatosan szabad következtetéseket levonni. Besugárzás: Annak ellenére, hogy a prosztatatumor miatt besugárzást kapó férfiaknál nő a végbélrák kockázata, úgy tűnik, hogy a másik irányba nem áll fenn ilyen kockázat. Azoknál a férfiaknál, akiknél végbéltumor miatt történt kismedencei besugárzás, nem növekszik, hanem csökken a prosztatadaganat kockázata. A SEER (ld. előbb) vizsgálatban annál az 1572 férfinél, akik korábban besugárzásban részesültek végbélrák miatt, a prosztatarák kockázata 72%kal csökkent. (RR: 0,28 95% [CI], 0.17-0.43) [40]. A megfigyelt jelenségnek két magyarázata is lehet: az egyik, hogy a sugár hatására a szubklinikus prosztatdaganat elpusztult, a másik hogy a besugárzás csökkentette a PSA-t, ami viszont a biopsziák számát, és így a diagnosztizált prosztatadaganatok számát csökkentette, valódi incidencia csökkenés nélkül. ÖSSZEFOGLALÁS A prosztatarák magas morbiditással és mortalitással járó betegség. A szubklinikus prosztatadaganatok száma jelentősen meghaladja a manifeszt és letális prosztatarákok számát. A prosztatarák az idős korosztály betegsége, és az idős prosztatarákos betegek gyakran nem ebbe, hanem más betegségbe halnak bele. Azokban az országokban, ahol a PSA vizsgálat elterjedt, ott az incidencia jóval magasabb, mint ott, ahol nem vezettek be szűrővizsgálatot. A prosztatarák legfontosabb rizikófaktora az életkor, 40 éves kor alatt ritkán fordul elő, utána viszont incidenciája progresszíven emelkedik. Az életkoron kívül a genetikai tényezők – elsősorban a BRCA-1 és BRCA-2 mutáció jelenléte – és az afrikai rasszhoz való tartozás igazolt kockázati tényezők. Egyéb faktorok, mint a diéta, elhízás és a vitaminok szerepe limitált. Az ok-okozati kapcsolat kimutatása nem mindig könnyű, hiszen minden olyan tényező, mely emeli a PSA-t, gyakoribb biopsziához, így a daganat korábbi kimutatásához vezet, és ugyanez igaz fordítva is. A PSA-t csökkentő tényezők késleltethetik a diagnózist. Mindkét tényező statisztikailag mintavételi hibának tekinthető (ascertainment bias). KLINIKUM UROLÓGIA IRODALOMJEGYZÉK [1] Globocan 2008. v1.2 Cancer incidence and mortality worldwide. [2] Jemal, A. et al: CA Cancer, J Clin 2006;56:106-130.) [3] Ottó Sz, Kásler M: A hazai és nemzetközi daganatos halálozási és megbetegedési mutatók alakulása, Magyar Onkológia (49. évfolyam 2. szám 2005) [4] Andriole GL, Crawford ED, Grubb III RL, et al: PLCO Project Team. Mortality results from a randomized prostate-cancer screening trial, N Engl J Med 2009;360:1310–9. [5] SEER Cancer Statistics Review, 1973-1999 http://seer.cancer.gov/csr/1973_1999/ (Accessed on February 25, 2011). [6] Hankey BF, Feuer EJ, Clegg LX, et al: Cancer surveillance series: interpreting trends in prostate cancer--part I: Evidence of the effects of screening in recent prostate cancer incidence, mortality, and survival rates, J Natl Cancer Inst 1999; 91:1017. [7] Delongchamps NB, Singh A, Haas GP: The role of prevalence in the diagnosis of prostate cancer, Cancer Control 2006; 13:158. [8] Parker PM, Rice KR, Sterbis JR, et al: Prostate cancer in men less than the age of 50: a comparison of race and outcomes, Urology 2011; 78:110. [9] Hoffman RM, Gilliland FD, Eley JW, et al: Racial and ethnic differences in advanced-stage prostate cancer: the Prostate Cancer Outcomes Study, J Natl Cancer Inst 2001; 93:388. [10] Bruner DW, Moore D, Parlanti A, et al: Relative risk of prostate cancer for men with affected relatives: systematic review and meta-analysis, Int J Cancer 2003; 107:797. [11] Steinberg GD, Carter BS, Beaty TH, et al: Family history and the risk of prostate cancer, Prostate 1990; 17:337. [12] Lichtenstein P, Holm NV, Verkasalo PK, et al: Environmental and heritable factors in the causation of cancer-analyses of cohorts of twins from Sweden, Denmark, and Finland, N Engl J Med 2000; 343:78. [13] Zheng SL, Sun J, Wiklund F, et al: Cumulative association of five genetic variants with prostate cancer, N Engl J Med 2008; 358:910. [14] Edwards SM, Evans DG, Hope Q, et al: Prostate cancer in BRCA2 germline mutation carriers is associated with poorer prognosis, Br J Cancer 2010; 103:918. [15] Narod SA, Neuhausen S, Vichodez G, et a: Rapid progression of prostate cancer in men with a BRCA2 mutation, Br J Cancer 2008; 99:371. [16] www.asco.org [17] Endogenous Hormones and Prostate Cancer Collaborative Group, Roddam AW, Allen NE, et al: Endogenous sex hormones and prostate cancer: a collaborative analysis of 18 prospective studies, J Natl Cancer Inst 2008; 100:170. [18] Roddam AW, Allen NE, Appleby P, et al: Insulin-like growth factors, their binding proteins, and prostate cancer risk: analysis of individual patient data from 12 prospective studies, Ann Intern Med 2008; 149:461. [19] MacInnis RJ, English DR: Body size and composition and prostate cancer risk: systematic review and meta-regression analysis, Cancer Causes Control 2006; 17:989. [20] Su LJ, Arab L, Steck SE, et al: Obesity and prostate cancer aggressiveness among African and Caucasian Americans in a population-based study. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011; 20:844. [21] Giovannucci EL, Liu Y, Leitzmann MF, et al: A prospective study of physical activity and incident and fatal prostate cancer, Arch Intern Med 2005; 165:1005. [22] Platz EA, Leitzmann MF, Michaud DS, et al: Interrelation of energy intake, body size, and physical activity with prostate cancer in a large prospective cohort study, Cancer Res 2003; 63:8542. [23] Schulman CC, Ekane S, Zlotta AR: Nutrition and prostate cancer: evidence or suspicion? Urology 2001; 58:318. [24] Chan JM, Gann PH, Giovannucci EL: Role of diet in prostate cancer development and progression, J Clin Oncol 2005; 23:8152. [25] Giovannucci E, Rimm EB, Colditz GA, et al: A prospective study of dietary fat and risk of prostate cancer, J Natl Cancer Inst 1993; 85:1571. [26] Sinha R, Park Y, Graubard BI, et al: Meat and meat-related compounds and risk of prostate cancer in a large prospective cohort study in the United States, Am J Epidemiol 2009; 170:1165. [27] Cohen JH, Kristal AR, Stanford JL: Fruit and vegetable intakes and prostate cancer risk, J Natl Cancer Inst 2000; 92:61. [28] Kirsh VA, Peters U, Mayne ST, et al: Prospective study of fruit and vegetable intake and risk of prostate cancer, J Natl Cancer Inst 2007; 99:1200. [29] Bagnardi V, Blangiardo M, La Vecchia C, Corrao G: A meta-analysis of alcohol drinking and cancer risk, Br J Cancer 2001; 85:1700. [30] EA Klein, IM Thompson, CM Tangen, et al: Vitamin E and the Risk of Prostate Cancer: Results of The Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT), JAMA 2011; 306(14) 1549-1556. [31] Lawson KA, Wright ME, Subar A, et al: Multivitamin use and risk of prostate cancer in the National Institutes of Health-AARP Diet and Health Study, J Natl Cancer Inst 2007; 99:754. [32] Stevens VL, McCullough ML, Diver WR, et al: Use of multivitamins and prostate cancer mortality in a large cohort of US men, Cancer Causes Control 2005; 16:643. [33] Ahonen MH, Tenkanen L, Teppo L, et al: Prostate cancer risk and prediagnostic serum 25-hydroxyvitamin D levels (Finland), Cancer Causes Control 2000; 11:847. [34] Tuohimaa P, Tenkanen L, Ahonen M, et al: Both high and low levels of blood vitamin D are associated with a higher prostate cancer risk: a longitudinal, nested casecontrol study in the Nordic countries, Int J Cancer 2004; 108:104. IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS 53 KLINIKUM UROLÓGIA [35] http://www.uptodate.com/contents/vitamin-supplementation-in-disease-prevention?source=search_result&search=vitamin+and+cancer&selectedTitle=1~150#H63268 677 [36] Dennis LK, Lynch CF, Torner JC: Epidemiologic association between prostatitis and prostate cancer, Urology 2002; 60:78. [37] Sutcliffe S, Giovannucci E, Alderete JF, et al: Plasma antibodies against Trichomonas vaginalis and subsequent risk of prostate cancer, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15:939. [38] Stark JR, Judson G, Alderete JF, et al: Prospective study of Trichomonas vaginalis infection and prostate cancer incidence and mortality: Physicians' Health Study, J Natl Cancer Inst 2009; 101:1406. [39] Jacobs EJ, Rodriguez C, Mondul AM, et al: A large cohort study of aspirin and other nonsteroidal anti-inflammatory drugs and prostate cancer incidence, J Natl Cancer Inst 2005; 97:975. [40] Hoffman KE, Hong TS, Zietman AL, Russell AH: External beam radiation treatment for rectal cancer is associated with a decrease in subsequent prostate cancer diagnosis, Cancer 2008; 112:943. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Dr. Biró Krisztina belgyógyász, klinikai onkológus, klinikai farmakológus. 1987. május 1. óta az Országos Onkológiai Intézetben dolgozik. 1995-96-ban tíz hónapot töltött az Egyesült Államokban, a Yale Egyetem Onkológiai Központjában. A Semmelweis Egyetem Fül-Orr-Gégészeti és Fej-Nyaksebészeti Klinikájának több munkatársával kialakított munkacsoporttal 1995-ben kezdték meg a heretumoros betegek ciszplatin okozta halláskárosodásának vizsgálatát. Eredményeiket számos konferencián előadták, többek között 2006-ban a 2nd Shanghai International Conference on Phisiological Biophisics-, Audition and Vision konferencián meghívott előadóként. 2009-ben „A heretumoros betegek halláskárosodásának vizsgálata otoakusztikus emissziós készülékkel” című doktori értekezésére megkapta a PhD fokozatot. Tagja a Magyar Onkológiai Társaságnak, és elnökségi tagja a Magyar Onkológusok Gyógyszerterápiás Tudományos Társaságának (MAGYOT). További lépések az egészségügy helyzetének rendezése érdekében A kormány rendezi az állami fenntartásba került, korábban gazdasági társasági formában működő kórházak felhalmozódott adósságait. Az egységes, jól szervezett, kiszámítható és költséghatékony egészségügyi ellátórendszer kialakítása érdekében, a gazdasági társaságoktól átszállt adósság rendezésére 9,5 milliárd forinttal egészül ki az egészségügy ágazati költségvetése. Az erről szóló jogszabály a Magyar Közlönyben jelent meg. A felhasználható összeget egyebek mellett a 2013. április 1-én fennálló hitel, kölcsön, faktorszerződések, kezességek, garanciavállalások, illetve a szerződésben kapott, legalább háromszázhatvanöt nap időtartamú halasztott fizetés, részletfizetés, és a még ki nem fizetett ellenérték rendezésére, váltó, továbbá hitelviszonyt megtestesítő értékpapír kiváltására, valamint pénzügyi lízing fedezeteként kell biztosítani. Mint ismeretes, a 2012. évi átvétel után kizárólagos állami tulajdonba került, de még gazdasági társasági formában működő kórházak 2013. április 1-től költségvetési intézményként működnek tovább. A 2013. áprilisától költségvetési intézményként működő kórházak stabilitást jelentenek mind a betegek, mind a munkavállalók számára. Az átalakulást megelőzően a Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség- és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) a zökkenőmentes átállás, és a dolgozók érdekében az elmúlt hetekben folyamatosan egyeztetett az érintett társszervezetekkel és a felettes szerv képviselőivel, valamint az érintett kórházak főigazgatóival, HR és gazdasági vezetőivel. Ennek köszönhetően az átalakulás eddig a részletesen kidolgozott forgatókönyv szerint, a jogszabályoknak megfelelően zajlott. Az elmúlt évben történt állami átvétel után felmért adatok szerint a gazdasági társaság, mint működtetési forma nem váltotta be a hozzá fűzött reményeket. Az intézmények működését nagymértékben nehezítette a korábbi időszakban keletkezett adósságok törlesztése, amely probléma végleges megoldása a költségvetési törvény e módosítása által lehetővé válik. 2013. április 5. 54 IME XII. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2013. ÁPRILIS Egészségügyért Felelős Államtitkárság