IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

A terápiához kapcsolódó molekuláris patológiai diagnosztika helyzete és finanszírozása hazánkban

  • Cikk címe: A terápiához kapcsolódó molekuláris patológiai diagnosztika helyzete és finanszírozása hazánkban
  • Szerzők: Prof. Dr. Tímár József
  • Intézmények: Egészségügyi Szakmai Kollégium Patológiai Tagozat Semmelweis Egyetem, 2. sz. Patológiai Intézet Budapest
  • Évfolyam: XVII. évfolyam
  • Lapszám: 2018. / 6
  • Hónap: július-augusztus
  • Oldal: 47-51
  • Terjedelem: 5
  • Rovat: LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA
  • Alrovat: LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA

Absztrakt:

Molekuláris diagnosztikát három szakterület végez, a klinikai genetika, a labordiagnosztika és a patológia. Ezek közül a daganatos betegségek un. molekulárisan célzott terápiája számára döntően a patológia diagnosztikán belül a molekuláris patológiai centrumok (az Országos Onkológiai Intézet és a négy orvosegyetem) végzik ezt a típusú diagnosztikát, és a TVK részesedésük a kasszából 20%. A jelenleg befogadott célzott terápiás gyógyszerekhez szükséges génvizsgálatok száma 16 000 lehet, amelyek során mintegy 36 féle génhiba meghatározást kell végezni. A NEAK-nak nincsen rálátása az elvégzett vizsgálatok típusaira, mert a kódrendszer ezeket jelenleg nem tartalmazza, így a Szakmai Kollégiumok elkészítették az új génvizsgálat típusokra specifikus OENO kódokat. Ezek bevezetése azonban nem történt meg. A diagnosztikai központok minden évben a TVK-jukat jelentősen meghaladó számú vizsgálatot végeznek. Becslések szerint a jelenlegi onkológiai igények alapján a terápiás célú molekuláris patológiai vizsgálatok értéke nagyságrendileg 1,2 milliárd Ft lehet, amennyiben a környező országok finanszírozási gyakorlatát vesszük alapul. Ez a jelenlegi finanszírozás sokszorosa. Ennek több következménye van: 1. a molekuláris patológiai centrumokban komoly veszteség keletkezik a TVK-n felüli vizsgálatok miatt, 2. a terápiákban érdekelt gyógyszergyártók belépnek a diagnosztikai piacra, de azt sajátosan torzítják, 3. az új technológiák (pl. újgenerációs szekvenálás) nem tudnak belépni a betegellátásba, 4. jelentős piaci igény kielégítetlen ma rad, aminek csak egy részét látja el a magánszektor. Látva a molekuláris onkológia fejlődését, a fenti terület szanálása elemi érdeke a közfinanszírozott betegellátásnak.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA A terápiához kapcsolódó molekuláris patológiai diagnosztika helyzete és finanszírozása hazánkban Prof. Dr. Tímár József, Egészségügyi Szakmai Kollégium, Patológiai Tagozat, Semmelweis Egyetem, 2. sz. Patológiai Intézet, Budapest Molekuláris diagnosztikát három szakterület végez, a klinikai genetika, a labordiagnosztika és a patológia. Ezek közül a daganatos betegségek un. molekulárisan célzott terápiája számára döntően a patológia diagnosztikán belül a molekuláris patológiai centrumok (az Országos Onkológiai Intézet és a négy orvosegyetem) végzik ezt a típusú diagnosztikát, és a TVK részesedésük a kasszából 20%. A jelenleg befogadott célzott terápiás gyógyszerekhez szükséges génvizsgálatok száma 16 000 lehet, amelyek során mintegy 36 féle génhiba meghatározást kell végezni. A NEAK-nak nincsen rálátása az elvégzett vizsgálatok típusaira, mert a kódrendszer ezeket jelenleg nem tartalmazza, így a Szakmai Kollégiumok elkészítették az új génvizsgálat típusokra specifikus OENO kódokat. Ezek bevezetése azonban nem történt meg. A diagnosztikai központok minden évben a TVK-jukat jelentősen meghaladó számú vizsgálatot végeznek. Becslések szerint a jelenlegi onkológiai igények alapján a terápiás célú molekuláris patológiai vizsgálatok értéke nagyságrendileg 1,2 milliárd Ft lehet, amennyiben a környező országok finanszírozási gyakorlatát vesszük alapul. Ez a jelenlegi finanszírozás sokszorosa. Ennek több következménye van: 1. a molekuláris patológiai centrumokban komoly veszteség keletkezik a TVK-n felüli vizsgálatok miatt, 2. a terápiákban érdekelt gyógyszergyártók belépnek a diagnosztikai piacra, de azt sajátosan torzítják, 3. az új technológiák (pl. újgenerációs szekvenálás) nem tudnak belépni a betegellátásba, 4. jelentős piaci igény kielégítetlen marad, aminek csak egy részét látja el a magánszektor. Látva a molekuláris onkológia fejlődését, a fenti terület szanálása elemi érdeke a közfinanszírozott betegellátásnak. BEVEZETÉS A daganatok patológiai diagnosztikája sokat fejlődött az elmúlt évszázadban. Bár fundamentális alapjai nem változtak (formalin fixált paraffinba ágyazott szövetekből készült metszeteken folytatott fénymikroszkópos diagnosztika), a daganatok szövettani klasszifikációja sokat finomodott a citokémia, az elektronmikroszkópia és az immunhisztokémia módszereinek felhasználásával. Ebben az évezredben azonban forradalmi változások történtek az orvostudomány legkonzervatívabbnak tartott területén. A molekuláris genetikai technológiák felhasználásával fény derült arra, hogy a szövettanilag eltérő daganatok genetikailag is különböznek egymástól. Ami még ennél is fontosabb, a szövettanilag megkülönböztethetetlen daganatok molekuláris genetikai alapon tovább osztályozhatók. Ez tette lehetővé a daganatok molekuláris klasszifikációjának kidolgozását és a molekuláris patológiai diagnosztika kialakulását. Bár IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY sokan ebben már azt is látják, hogy ezzel megtörtént a patológiai/szövettani klasszifikáció trónfosztása, a mértékadó véleményformálók felhívják a figyelmet arra, hogy a kétféle felosztásnak együttesen van biológiai és klinikai értelme. A daganatok molekuláris klasszifikációja segítségével sikerült azonosítani a legtöbb gyakori vagy ritka daganatban un. molekuláris drivereket (irányítókat), melyek kulcsszerepet töltenek be ezen daganatok életében, és amelyek az új típusú un. célzott terápiák célpontjai lehettek. Így bővült a klasszikus kemoterápia a molekulárisan célzott gyógyszerek körével [1]. Amíg azonban a klasszikus kemoterápia alkalmazásához elegendőnek bizonyult a patológiai/szövettani diagnózis, addig ezen új célzott terápiás szerek alkalmazásához szükséges az általuk megcélzott genetikai hiba kimutatása a daganatokban. Klaszszikusan a daganatok diagnosztikája a sebészi mintavételből/ műtétből származó anyagokra alapult, és a molekuláris diagnosztika eszköztárának bevetését a patológusra bízta a pontosabb diagnózis érdekében. Ugyanakkor a célzott terápiás szerek alkalmazásáról a daganatos beteget ellátó, a terápiás döntést hozó klinikus dönt végső soron, ezért ő kéri meg azon genetikai hibák vizsgálatát, amelyek az adott daganatféleségben lehetséges gyógyszercélpontok. Ezzel alakult ki a prediktív molekuláris diagnosztika. Ez tehát arra szolgál, hogy választ adjon arra a kérdésre, vajon egy adott génhibára törzskönyvezett gyógyszer alkalmazásának feltételei a beteg daganatában fennállnak-e. Sok esetben ezen új gyógyszerek kifejlesztésével párhuzamosan az alkalmazáshoz szükséges un. ivd. (in vitro diagnosztikai) molekuláris teszteket is törzskönyvezték, ezek lettek a kisérő diagnosztikumok családja, mely egyre bővül. Ennek a fejlődésnek vadhajtása az, hogy egy adott molekuláris célpont/ génhiba kimutatására több ivd. minősítésű diagnosztikum is rendelkezésre áll, melyek egy-egy amúgy hasonló gyógyszerhez lettek kapcsolva. A fenti fejlődés nagyon gyorsan történt, gyakorlatilag az elmúlt 15 évben zajlott le. A folyamat gyorsaságát mi sem bizonyítja jobban, mint az, hogy gyakorlatilag 2 évente kellett újabb és újabb korrekciót végezni a molekuláris onkológiával foglalkozó szakkönyvön 2009 és 2015 között [2]. A MOLEKULÁRIS PATOLÓGIAI DIAGNOSZTIKA HAZÁNKBAN A 2000-es évek közepén hazánkban is kialakultak a molekuláris patológiai diagnosztikát végző centrumok (a négy orvosegyetem és az Országos Onkológiai Intézet bázisán) amelyekben a technikai és személyi feltételek is rendelkezésre álltak. A fejlődés megkövetelte egy új szakma és szakvizsga kidolgozását: molekuláris diagnoszta. Ezzel párhuzamosan az egészségbiztosító létrehozott egy un. PCR (polimerase chain reaction) kasszát, amelynek neve az akkoriban jellemzően alkal- XVII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2018. JÚLIUS–AUGUSZTUS 47 LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA mazott egyik molekuláris módszerről kapta nevét. A kasszából azonban nem csak és főleg nem a patológiai molekuláris diagnosztika részesült és részesül, hanem ebből kerül finanszírozásra a más szakterületek molekuláris diagnosztikája, mint a klinikai genetika, labordiagnosztika és mikrobiológiai diagnosztika is. A legnagyobb probléma ezen vizsgálatok elszámolásának és finanszírozásának – az un. beavatkozási kódoknak – az alkalmazása (1. táblázat). Ez a patológiai diagnosztika elszámolási mintázatát követte, amelyben az egyes szakmai/ technológiai tevékenységeket külön-külön lehet elszámolni. Addig azonban, amíg a patológiai diagnózist legalább BNO szerint kódolni is kell – azaz lehet tudni, hogy az adott technológia milyen diagnózis felállításához vezetett – a molekuláris diagnosztikai elszámolásban jelenleg nincsen kódolás, mert a BNO-ban nem tartalmaz utalást genetikai hibára. Ennek az az egyik súlyos következménye, hogy a biztosító a technológiai kódokat látja csak, de nem ismeri, milyen génhibákat vizsgáltak az adott beteg esetében. A másik probléma az, hogy az OENO (Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozása) lista elavult, ezen a technológia már régen túllépett. Az ilyen típusú vizsgálatokat kétféle céllal végzi: az egyik a pontos patológiai diagnózis felállításához szükséges un. molekuláris diagnosztika. melyet a patológus indikál, míg a vizsgálatok másik csoportját az onkológus kéri egy adott célzott gyógyszer alkalmazásának felmérésére annak sajátos genetikai hibájának kimutatására, ami a terápiához kötött molekuláris diagnosztika [3]. OENO beavatkozás 2893A Bidirekcionális DNS szekvenálás, humán mutáció azonosítás céljából 28920 28930 Reverz PCR (RT PCR) egy mintában primer páronként 28931 DNS szekvenálás kórokozók azonosítására 28932 MPT1 MPT2 számított német pont A KRAS gén mutációinak meghatározása 1 exon (A) 3 exon (B) 33.738 79.969 N-RAS gén mutációjának vizsgálata 1 exon (A) 3 exon (B) 33.738 79.969 MPT3 Az EGFR gén mutációinak meghatározása 4 exon 101.753 MPT4 A C-KIT gén mutációinak meghatározása 2 exon 58.185 MPT5 A PDGFRA gén mutációinak meghatározása 2 exon 58.185 MPT6 EGFR gén kópiaszám meghatározása FISH 22.686 MPT7 BRAF mutáció kimutatása 1 exon 33.738 MPT8 RET mutáció kimutatása 1exon (A) 4 exon (B) 33738 101753 MPT9 RET/PTC transzlokáció kimutatása FISH 22.686 MPT10 ALK gén transzlokáció kimutatása FISH 22.686 MPT11 A HER2 gén kópiaszám meghatározása FISH 22.686 MPT12 A HER2 gén mutáció meghatározása 1 exon 33.738 MPT13 MGMT metiláció kimutatása 11.580 MPT14 ROS1 gén transzlokáció vizsgálata (FISH) 22.686 MPT15 mikroszatellita instabilitás kimutatása 12.460 MPT16 BRCA1 gén mutáció vizsgálata 5 exon (A) 25 exon (B) 168690 ? MPT17 (4) emlőrák kemoterápia szükségességére vonatkozó sokgénes teszt ? 2. táblázat Onkológiai terápiához kötött molekuláris patológiai vizsgálatok beavatkozás számított német pont MPT18 Az ABL gén mutációinak meghatározása 3 exon 79.969 MPT19 A BCR-ABL fúziós transzkriptum mennyiségi meghatározása 34.953 MPT20 A t(9;22) transzlokáció kapcsán kialakuló Philadelphia kromoszóma kimutatás FISH 22.686 MPT21 A PML/RARα fúziós transzkriptum mennyiségi meghatározása 34.953 1.780 MPT22 A t(15;17) transzlokáció kimutatása FISH 22.686 24.552 német pont Polimeráz láncreakció (PCR) egy mintában primer páronként beavatkozás 21.784 5.790 MPT23 FLT3-ITD mutációk kimutatása 21.784 MPT24 Nucleophosmin (NPM1) mutációk kimutatása 24.552 Nukleinsav kimutatás „nested” polimeráz láncreakció (PCR) módszerrel 1.864 MPT25 MLT3/MLL transzlokációk kimutatása FISH 22.686 MPT26 TEL/AML1 transzlokációk kimutatása FISH 22.686 28933 RNS kivonása biológiai mintából 3.925 MPT27 17p13 deléciók kimutatása FISH 22.686 28934 Valós idejű PCR termék fluoreszcens detektálása, mennyiségi analízis céljából 3140 MPT28 FGFR3/IgH génátrendeződés kimutatása FISH 22.686 28935 Valós idejű PCR termék fluoreszcens detektálása, minőségi analízis céljából 2650 MPT29 MAF/IgH génátrendeződés kimutatása FISH 22.686 MPT30 13q deléció kimutatása FISH 22.686 28936 Kis genetikai eltérések kimutatása fluoreszcens módszerrel 1.472 MPT31 Fip1L1-PDGFRa fúzió kimutatása FISH 22.686 28937 Mutáció szűrőmódszerek 2.355 MPT32 ATM deléció (11q22-23) kimutatása FISH 22.686 2.650 MPT33 1q21 amplifikáció kimutatása FISH 22.686 22.078 MPT34 12-es triszómia kimutatása FISH 22.686 3.925 MPT35 CEBPA mutációk kimutatása 3 exon 79.969 MPT36 BCL-2-IgH fúziós transzkriptum mennyiségi meghatározása 34.953 28938 Oligonucleotid hibridizáció membráncsíkon próbapáronként 28939 Fluoreszcencia in situ hibridizáció (FISH) humán betegségekben 28945 Western blotting 28946 Agarose-gel elektrophoresis 883 29301 Digitális képanalizátor használata 608 29950 DNS kivonása biológiai mintából 3.925 1. táblázat Molekuláris patológiai vizsgálatok során elszámolható beavatkozások Az Egészségügyi Szakmai kollégium Patológiai Tagozata és Tanácsa ezért elkészítette ezen molekuláris patológiai diagnosztikai OENO-k új listáját (amely természetszerűen folyamatosan bővül az újabb gyógyszerek törzskönyvezésével). A lista összefoglalja azon vizsgálatokat, amelyeket ma terápia alkalmazásához köthetünk (2-4. táblázat). Ezen vizsgálatok két nagy csoportra bonthatók, a szolid daganatok (2. táblázat) és a hematoonkológiai betegségekben alkalmazott gyógyszerek alkalmazásához köthető vizsgálat típusok (3. táblázat). Az elmúlt években megjelentek azok az amúgy immunhisztoké- 48 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY 3. táblázat Hematoonkológiai betegségek kezeléséhez szükséges molekuláris patológiai vizsgálatok beavatkozás német pont MPT-I1 HER2 fehérje kimutatása MPT-I2 hormonreceptor meghatározás (ER, PgR) 2.797 5.594 MPT-I3 ALK fehérje kimutatása 2.797 MPT-I4 ROS1 fehérje kimutatása 2.797 MPT-I5 PDL1 fehérje kimutatása 2.797 MPT-I6 mikroszatellita instabilitás immunhisztokémiai vizsgálata (4 fehérje) 11.188 4. táblázat Onkológiai terápiákhoz kötött immunhisztokémiai vizsgálatok miai tesztek (sokszor validált un. ivd minősítésűek is), amelyek alkalmazása feltétele egy-egy molekulárisan célzott vagy a legújabb immunonkológiai gyógyszer alkalmazásának (4. tábXVII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2018. JÚLIUS–AUGUSZTUS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA lázat). A táblázatokban szereplő német pontértékeket az adott vizsgálat elvégzéséhez minimálisan használt jelenlegi OENO pontszámokból számítottuk. Ezen kódolás lehetőséget biztosítana arra, hogy a szakma és az egészségbiztosító is világosan lássa az adott betegség kezeléséhez elvégzett molekuláris patológiai vizsgálatokat. Ennek értelme az lehetne, hogy az adott legkorszerűbb gyógyszer alkalmazásához szükséges vizsgálat/vizsgálatok elvégzését monitorozhassa. A TERÁPIÁHOZ KÖTÖTT MOLEKULÁRIS PATOLÓGIAI VIZSGÁLATOK FINANSZÍROZÁSA A finanszírozást illetően beleütközünk a rendszer alapvető hibájába, a teljesítmény volumen (TVK) korlát által felállított fékekbe. A betegellátás számos formájában alkalmazott a TVK, azonban szakmai, vagy politikai okokból léteznek olyan ellátások, amelyek TVK mentesek, amelyek nem vetik fel az erkölcsi kockázatot, és nem reprodukálhatók. Nyilvánvaló az, hogy a célzott gyógyszerek alkalmazását a rendelkezésre álló gyógyszerkeret és finanszírozási protokoll szabja meg, ugyanakkor az ilyen ellátásra alkalmas/rászoruló betegek körét a terápiához kötött molekuláris diagnosztika alkalmazásával lehet és kell meghatározni, ahol nem értelmezhető a TVK fogalma. A vizsgálat ugyanis szűrővizsgálat, amely az onkológiai beteg ellátáshoz szükséges információkat szolgáltatja. Ezért más TVK mentes eljárásokhoz hasonlóan szükséges volna ezeket a típusú vizsgálatokat kivonni a TVK körből. (Mellékesen a patológiai diagnosztika esetében sem értelmezhető a TVK fogalma, mert a jogszabályok szerint a kivett szövetmintát patológiai vizsgálatnak kell alávetni, és kötelező felállítani a diagnózist). Az egy másik kérdés, hogy a terápiához kötött molekuláris patológiai vizsgálatot milyen kasszából finanszírozza a biztosító. A Patológiai Tagozat véleménye szerint ezeket a vizsgálatokat nem a PCR kasszából kellene finanszírozni, hanem a terápiás kasszából, mivel annak szerves és elválaszthatatlan része a molekuláris diagnosztika. Jelenleg több mint 50 un. molekulárisan célzott, 15 un. hormonális célpontra ható és 4 immunonkológiai gyógyszer van hazánkban törzskönyvezve, amelyek alkalmazásához a fentiekben bemutatott 36+6 molekuláris patológiai vizsgálat típust kell elvégezni [2]. Korábban elterjedt volt az a nézet, hogy a molekuláris patológiai diagnosztika igen költséghatékony, mert segít a betegkör azonosítását. Ez a vélekedés ma már nem állja meg a helyét. Igaz volt akkor, amikor a daganatokban előforduló leggyakoribb génhibák azonosítása volt a feladat (ekkor minden 2. vagy 3. vizsgálat járt pozitív eredménnyel) azonban ma már a gyógyszerek alkalmazása a sokkal ritkább génhibák azonosítását jelenti, ahol minden 5., 10. vagy 20. vizsgálat jár csak pozitív eredménnyel. Ennek az is a következménye, hogy egyre több molekuláris vizsgálatot kérnek a hat centrumtól, amelyek a leggyakoribb daganatféleségeinket érintik (tüdőrák, vastagbélrák és emlőrák), ami egyre nagyobb technikai feladat és egyre nagyobb veszteségeket okoz a centrumokban a TVK korlát miatt. A Patológiai Tagozat korábbi felmérésére és a hazai daganatepidemiológiai adatokra alapozva mintegy 16 000 olyan IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY molekuláris patológiai vizsgálatot kell évente elvégezni, amely az adott daganat kezeléséhez szükséges, ami centrumonként átlagosan 2500 ilyen típusú vizsgálatot jelenthet a diagnosztikai célúak mellett (5. táblázat). Az egészségbiztosító által újonnan elfogadott un. ivd. típusú terápiához kötött molekuláris diagnosztikai kódok (28950-52) és az ahhoz kapcsolt átlagos 20 000 német pontérték alapján megkíséreltem kiszámítani ennek a speciális kasszának a minimális méretét. Ehhez figyelembe vettem az egyes daganatok gyakoriságát, illetve, hogy ebben milyen arányban szükséges ez a típusú diagnosztika, illetve azt, hogy minimálisan hány gén meghatározására van szükség jelenleg. A tüdőrák esetében jelenleg az adenocarcinoma csoportban van szükség 3 gén hibájának kimutatására, a vastagbélrák esetében az előrehaladott esetekben van szükség szintén 3 génhiba meghatározására. A hematoonkológiai betegségekben esetenként minimálisan 1 génhiba kimutatásával számoltam. Az emlőrák esetében jelenleg csak 1 génhiba kimutatásával számoltam, de itt felmerül a BRCA gén hibájának meghatározása az un. tripla-negatív csoportban is (az esetek min. 20%-a). Ezen túlmenően már szakmai igény van a kemoterápia indikációjának megerősítésére a korai emlőrák csoportban un. multigénes igen költséges teszttel is [4]. Melanoma esetében jelenleg 1 génhiba kimutatása szükséges hasonlóan a ritka GIST daganatokhoz (5. táblázat). Ezen költségbecslés azt mutatja, hogy ennek a kasszának a mérete évi 1,2 milliárd Ft lehet. Ahhoz képest, hogy a teljes PCR kassza mérete van ebben a nagyságrendben, nyilvánvaló, hogy a jelenlegi rendszerben a terápiához kötött molekuláris patológiai vizsgálatok finanszírozása nem biztosítható. daganat tüdőrák vastagbélrák emlőrák hematológiai melanoma GIST összesen incidencia/ év 11.000 10.000 8.000 4.000 1.000 50 vizsgálandó génhibák esetszám/év száma 5.500 3 3.300 3 2.500 1 4.000 1 500 1 50 1 15.850 10 német pont HUF 330.000.000 60.0000.000 198.000.000 36.0000.000 50.000.000 90.000.000 80.000.000 144.000.000 10.000.000 18.000.000 1.000.000 1.800.000 669.000.000 1.214.000.000 5. táblázat A terápiához kötött molekuláris patológiai vizsgálatok mennyisége és becsült minimális évi költsége A környező, hasonló fejlettségű szomszédaink eltérő finanszírozási modelleket alkalmaznak erre a célra. Csehországban a biztosító finanszírozza ezeket a vizsgálatokat, egységes 200 euro/génteszt értékben, ami a legjobban hasonlít a legfejlettebb szomszédunk, Ausztria gyakorlatához (300 euro/gén/teszt). Szlovákiában is a biztosító finanszírozza ezeket a vizsgálatokat, szintén egységes, 150 euro/gén/teszt értékben. Szlovénia más modellt követ, mert a biztosító ezeket a vizsgálatokat a gyógyszergyártókra terheli. Felmerül a kérdés, hogy hazánkban milyen (köz)gazdasági modellben valósulhat meg a terápiához kötött molekuláris diagnosztika. Ismereteink szerint a szükséges vizsgálatok nagyobb részben elkészülnek úgy, hogy egyúttal érvényesül az ezekre kivetett TVK. Ennek az a következménye, hogy a centrumok a TVK-jukat jellemzően 50%-kal lépik túl (a laborkasszában a kasszatúllépés jellemző mértéke 200 és 300% között van). Felmerül a kérdés, hogy akkor XVII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2018. JÚLIUS–AUGUSZTUS 49 LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA hogyan kerülnek finanszírozásra az ilyen vizsgálatok? Ennek jellemző módja a kialakult nem hivatalos gyógyszergyártói hozzájárulás, amelynek mértéke ismeretlen és szabályozatlan, de nagyértékű műszer és/vagy diagnosztikus teszt biztosításából áll. A fenti veszteségek fedezetének másik lehetséges útja a más intézmények számára fekvőbetegellátás keretében nyújtott külső szolgáltatás kiterhelése valamilyen mértékben, melynek korlátja az adott intézmény fizetőképessége. Újabb jelenség, hogy ebbe a szolgáltatásba bekapcsolódott a magánszektor is, amely jellemzően a gyógyszergyártók támogatásával nyújt ilyen szolgáltatást az egészségbiztosító vagy a fizetőképes betegek számára. A MOLEKULÁRIS PATOLÓGIAI SZOLGÁLTATÁSOK MINŐSÉGE, ÚJ, INNOVATÍV TECHNOLÓGIÁK ALKALMAZÁSA Az egészségügyi ellátás minőségbiztosítása minden szolgáltató kötelessége, azonban ennek a követelménynek eltérő módon és mértékben tesznek eleget. A patológia osztályok minőségbiztosítása alapvetően a QualiCont rendszeren keresztül történik, ami alapvetően technológiai jellegű és nem eredmény-(diagnózis) alapú. Ebben a rendszerben azonban a molekuláris patológiai centrumok teljesítményének és minőségének ellenőrzése nem megoldott. Az újabb vizsgálatok bevezetése és minőségének tesztelése sokszor az érdekelt gyógyszergyártók hathatós segítségével un. körvizsgálatok formájában történt, azonban mára ezek megszűntek. Az egyes szolgáltatók közötti eltéréseket jól jelzik azok a multicentrikus régiós vizsgálatok, amiben hazai szolgáltatóink is önkéntesen részt vettek. Ezen adatok azt mutatják, hogy az egyes daganatféleségekben előforduló főbb génhibák gyakorisága nagyfokú eltérést mutat az egyes centrumok között. Ez arra utal, hogy az adott vizsgálat minőségében nagyfokú eltéréseknek kell lennie [6,7]. Sajnálatos módon az egészségbiztosító nem követeli meg a szolgáltatóktól az európai molekuláris patológiai minőségellenőrzési rendszerekben való rendszeres részvételt és megmérettetést, pedig ez az egyik leghatékonyabb módja annak, hogy a diagnosztikus sikerességről objektív képet kaphassunk. Gyakran felmerül ugyanakkor az az igény, hogy a jelenlegi centrumok köre bővüljön újabb szolgáltatókkal. Ennek értelme az lehet, hogy az egyes centrumokra háruló nyomás csökkenjen, gyorsuljon ez a fajta diagnosztika és elvárható módon ne csökkenjen, hanem inkább javuljon a minősége. A bővülés korlátjai részben technológiaiak, infrastrukturálisak, de ezeken könnyebben lehet úrrá lenni, mint a személyi feltételek hiányán. A korszerű un. ivd. minősítésű zárt rendszeres automata vizsgálóberendezések és kit-ek megjelenése azt a képzetet keltheti, hogy kis erőfeszítéssel megteremthetők a szükséges feltételek. Sajnálatos módon önmagában zárt automata rendszerű vizsgáló eljárások/eszközök alkalmazása nem biztosítéka a megfelelő színvonalú és hatékonyságú molekuláris diagnosztikának, mivel annak előkészítő fázisa és kiértékelési lépéseinek minősége ugyanolyan befolyással vannak az eredményekre, mint maga a tesztvizsgálat. Csak a hatékony belső és külső minőség-ellenőrzés együttes alkalmazásával lehet elérni, hogy egy laboratórium a megkövetelt magas színvonalú szolgáltatást nyújtsa. Amennyiben azonban ezen feltételeknek megfelel az új szolgáltató, nincsen akadálya működésének. A kérdés ezek után csak a finanszírozás biztosítása lesz – ahogy az a fentiekből is kitűnik. Az új technológiák bekapcsolódása a molekuláris patológiai diagnosztikába (mint amilyen az újgenerációs és teljesgenom szekvenálások) a világon mindenütt elsősorban hathatós állami segítséggel, gyakran és jellemzően kutatás-támogatási formában valósultak meg. Első lépésben nem azzal az igénnyel indultak, hogy a rutin diagnosztikát átvegyék, hanem hogy a klinikai kutatásokban kamatoztathassák. Ennek révén keletkezett megfelelő technikai tapasztalat és alakultak ki azok a gyári vagy az adott laborban kidolgozott diagnosztikus kit-ek, amelyek segítségével ezeket a technikákat a rutin diagnosztikába is be lehetett vezetni. Hazánkban gyakorlatilag valamennyi centrumban hozzáférhető a technika, de számos magán szolgáltató is rendelkezik ezekkel. Ugyanakkor a molekuláris patológiai diagnosztika jelenlegi finanszírozása gyakorlatilag lehetetlenné teszi ezeknek a legkorszerűbb technikáknak a rutin diagnosztikában történő mindennapi alkalmazását. Így történhetett meg, hogy a mindennapi betegellátásban az ilyen diagnosztika átcsúszott a magánszolgáltatók kezébe, amelyek csak egy kis és fizetőképes betegkörben nyújtják ezt a legkorszerűbb szolgáltatást. Jellemző, hogy ezen un. teljesgenom szekvenálási vagy az un. sokgénes onkogén panelvizsgálatoknak nincsenek OENO kódjai és meghatározott német pontértékük, bár az érintett Szakmai Kollégiumok évekkel ezelőtt már javaslatot tettek erre. KONKLÚZIÓ A molekuláris patológiai diagnosztika és főleg annak a célzott terápiával társult része igazi mostohagyermeke a közfinanszírozott betegellátásnak. Az onkológiában lezajlott és zajló forradalmi változások állva hagyták az egészségbiztosítót, és magukra hagyták a szolgáltató centrumokat veszteségeikkel. Ebből a helyzetből vezető kiút kétféle lehet: az egyik az, hogy mivel ez a diagnosztika a gyógyszer alkalmazásának feltétele, TVK mentesen el kell tudni végezni, vagy a másik lehetőség az, hogy rá kell terhelni az adott gyógyszert/gyógyszerkört forgalmazókra. Ezzel párhuzamosan azonban meg kell teremteni a folyamatos monitorozás lehetőségét az új OENO kódok kialakításával. Végül a környező országok gyakorlatára alapítva meg kell határozni az egységes finanszírozási mértéket. IRODALOMJEGYZÉK [1] Kopper L, Tímár J: Molekuláris Onkológia, Semmelweis Kiadó, Budapest, 2007 50 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [2] Kopper L, Tímár J, Becságh P, Nagy Zs: Célzott diagnosztika és célzott terápia az onkológiában 4., Semmelweis Kiadó, Budapest, 2015 XVII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2018. JÚLIUS–AUGUSZTUS LABORATÓRIUMI DIAGNOSZTIKA [3] Tímár J: Személyre szabott terápia az onkológiai betegellátásban: Diagnosztika, Világgazdaság, 43:184, 2011 [4] Chang MC, Souter LK, Kamel-Reid S et al.: Clinical utility of multigene profiling assays in early-stage breast cancer, Curr Oncol, 24:403-422, 2017 [5] Tímár J. Lépéstartás a szükségletekkel és a fejlődéssel: a hazai molekuláris patológia példája, Medicina TOP évkönyv, 2015, MediCity Kft, Kecskemét, pp106-107 [6] Ryska A, Berzinec P, Brcic L, Cufer T, Dziadziuszko R, Gottfired M, Kovalszky I, Olszewszki W, Oz B, Plank L, Tímár J: NSCLC molecular testing in central- and Eastern European countries, BMC Cancer, 18:269, 2018 [7] Kafatos G, Niepel D, Lowe K, Jenkins-Anderson S, Westhead H, Garawin T, Traugottova Z, Bialis A, Molnar E, Tímár J, Tóth E, Trojan J: RAS mutation prevalence among patients with metastatic colorectal cancer: a meta-analysis of real-wold data, Biomarker Med, 11:751-760, 2017 A SZERZŐ BEMUTATÁSA Prof. Dr. Tímár József egyetemi tanár, az MTA doktora, patológus, rákkutató. A Semmelweis Egyetem 2.sz Patológiai Intézetének korábbi igazgatója, jelenleg az Egészségügyi Szakmai Kollégium Patológiai Tagozatának elnöke. Korábban elnöke volt a Magyar Patológusok Társaságának és a MOTESZ-nek. A Semmelweis Egyetem 1.sz. Patológiai és Kísérleti Rákkutató Intézetének Metasztázis Laboratóriumában kezdte kutatásait, majd megalapította az Országos Onkológiai Intézet Tumor Progressziós-, az Országos Korányi Pulmonológiai Intézet Tumor Biológiai osztályait, majd az MTA-Semmelweis Egyetem Tumor Progresszió-, valamint az Agyi áttét kutatócsoportjait, amelyekben nemzetközi színvonalú alap- és transzlációs kutatásokat végeznek. Munkatársai ma az Országos Onkológiai, az Országos Korányi Pulmonológiai Intézetek osztályait és a bécsi Orvosegyetem Translational Thoracic Oncology részlegét vezetik. Patológus tanítványai a Karolinska Intézet és a London University Patológiai osztályait vezetik. Szerkesztő Bizottsági tagja a Clinical Experimental Metastasis és a Cancer Metastasis Reviews folyóiratoknak és alapító főszerkesztője a Pathology Oncology Research folyóiratnak. Dr. habil. Révai Tamás PhD emlékére Megrendülten és fájó szívvel vettük tudomásul, hogy Dr. habil. Révai Tamás PhD a Zuglói Egészségügyi Szolgálat igazgató főorvosa 2018. július 25-én életének 56. évében elhunyt. A következőkben szeretném összefoglalni szakmai eredményeit, a zuglói lakosság járóbeteg-szakellátásának minőségfejlesztése érdekében tett erőfeszítéseit, elhivatottságát. Mindig azt mondta, hogy két dologra kell koncentrálnunk: szakma és tudomány. Ő nem csak mondta, de tette is. Mindig kereste az innováció, a folyamatos javítás-fejlesztés lehetőségét. 2014-től új szakmákat, profilokat hozott létre: hipertónia, obesitológia, proktológia, allergológia, rehabilitációs medicina, gesztációs diabétesz az Örs vezér téri telephelyen, gyermek gasztroenterológia és csecsemőgyógyászat a Hermina úti telephelyen. Irányítása alatt megújult az Intézmény Minőségirányítási Rendszere, valamint a www.zesz.hu weboldal is. Összesen 113, a Semmelweis Egyetem által akkreditált kreditpontos belső intézményi továbbképzést szervezett meg a kollégák részére. Folyamatosan publikált az IME Egészségügyi Tudományos folyóiratban, összesen 9 járóbeteg szakellátással kapcsolatos tanulmánya jelent meg. Közösen írtunk egy pszichiátriai/pszichológiai szakkönyvet a „Dinamikus szervezeti képességek az egészségügyben” címmel, amely a Medicina Kiadó gondozásában jelent meg 2017-ben. Rendszeresen előadott az IME Országos Egészséggazdaságtani konferenciákon, elsősorban teleradiológiai és egészség-fejlesztési témakörökben. A Zrínyi Miklós Nemzetvédelmi Egyetem, az Óbudai Egyetem, a Nemzeti Közszolgálati Egyetem, valamint a Semmelweis Egyetem Népegészségtani Intézetének oktatója volt. Megszervezte az 50 év fölötti és az 50 év alatti zuglói lakosság egészségének felmérését a Semmelweis Egyetem Népegészségtani Intézetének közreműködésével, amely kutatásból tudományos cikkek is születtek. Rendkívüli energiákat mozgatott meg annak érdekében, hogy az Intézmény a megpályázott forrásokat elnyerje. Az EBP (Egészséges Budapest Program) keretében több, mint 511 millió forint, a „Zuglói lakosság egészségfejlesztése” c. VEKOP pályázat keretében 90 millió forint támogatást nyert el az Intézmény. Itt szeretném Igazgató Főorvos úr nevében is megköszönni Karácsony Gergely polgármester úr, Rozgonyi Zoltán alpolgármester úr, Hajdu Flórián alpolgármester úr, Szabó Rebeka alpolgármester asszony, Horváth Zsolt alpolgármester úr segítségét, támogatását. Külön köszönet illeti Dr. Jelen Tamás elnök urat a hathatós támogatásáért. Magas színvonalú munkájáért elismerésekben is részesült. Megkapta a Zuglóért emlékérmet, a legaktívabb járóbeteg publikálásért díjat az IME Egészségügyi Tudományos folyóirattól, valamint az egészségügyi ellátás érdekében végzett kiemelkedő szakmai tevékenysége elismeréseként Pro Sanitate díjat Balog Zoltán emberi erőforrások miniszterétől. Fájó szívvel búcsúzunk, emlékét örökké megőrizzük. A Zuglói Egészségügyi Szolgálat valamennyi dolgozója nevében: Czinkóczi Sándor operatív igazgató IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2018. JÚLIUS–AUGUSZTUS 51