Jelen cikk a III. IME-META konferencián elhangzott előadás tézisszerűen feldolgozott anyaga. Célja az egészségügyi rendszer jelen problémáinak azonosítása, hiszen csak ezek bemutatása lehet az alapja a rendszer átalakításának. A szerző kiemeli a költségvetési források elégtelenségét és egyre csökkenő voltát, a rendszer szereplőinek a diszfunkcionális reakcióját a kedvezőtlen külső hatásokra. Következtetéseiben arra a megállapításra jut, hogy a kínálkozó lehetőségek közül alapvető beavatkozási pontként, a változtatás eszközeként a lehetséges lépések rostálása után csak az ellátórendszer struktúrájának átalakítása valamint a működési mechanizmus áthangolása, új érdekeltségek megteremtése jöhet szóba.
Angol absztrakt:
This article is the essence of a lecture, held at the 3 rd IME-META conference. The author’s aim was the identification of the dysfunctions of the health care system, sincle without it no treatment can be implemented. The author emphasises the inappropriateness of the budgetary subventions and its decline in the past few years, the dysfunctional response of the actors to unfavourable environmental changes. She concludes after filtering the possible solutions that only the change in the healthcare providing structure can be effective in conjunction with a profound change in functional mechanisms.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS Diszfunkcionalitások a magyar egészségügyben Sinkó Eszter, Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központ Jelen cikk a III. IME-META konferencián elhangzott előadás tézisszerűen feldolgozott anyaga. Célja az egészségügyi rendszer jelen problémáinak azonosítása, hiszen csak ezek bemutatása lehet az alapja a rendszer átalakításának. A szerző kiemeli a költségvetési források elégtelenségét és egyre csökkenő voltát, a rendszer szereplőinek a diszfunkcionális reakcióját a kedvezőtlen külső hatásokra. Következtetéseiben arra a megállapításra jut, hogy a kínálkozó lehetőségek közül alapvető beavatkozási pontként, a változtatás eszközeként a lehetséges lépések rostálása után csak az ellátórendszer struktúrájának átalakítása valamint a működési mechanizmus áthangolása, új érdekeltségek megteremtése jöhet szóba. nak, szakrendelőknek, így túlélést csak kevés intézmény számára biztosít majd. Amikor minden szereplő a túlélésre játszik, nem biztos, hogy a higgadt elemzések hiánya a legégetőbb, ennek ellenére érdemes megpróbálkozni néhány diszfunkció azonosításával, arra számítva, hogy Magyarországon (is) hatalomhoz jutnak egyszer olyan (egészség)politikusok, akik – benyomások és/vagy érzések helyett – elemzések alapján/ után kívánnak cselekedni. A diszfunkciók azonosítása azért fontos feladat, mert segíthet annak meghatározásában, melyek a legfontosabb beavatkozási pontok a rendszer működési zavarainak felszámolásában. A RENDSZER ELÉGTELEN MÛKÖDÉSÉRÔL This article is the essence of a lecture, held at the 3rd IME-META conference. The author’s aim was the identification of the dysfunctions of the health care system, sincle without it no treatment can be implemented. The author emphasises the inappropriateness of the budgetary subventions and its decline in the past few years, the dysfunctional response of the actors to unfavourable environmental changes. She concludes after filtering the possible solutions that only the change in the healthcare providing structure can be effective in conjunction with a profound change in functional mechanisms. Mire az IME aktuális száma megjelenik, elképzelhető, hogy a szolgáltatók különböző szervezetei a miniszterelnöknél együttesen kijárják azt a többletforrást, amiért a nyár folyamán Székely Tamás még eredménytelenül kilincselt a pénzügyminiszternél. Közismert, hogy a kormány (és vele együtt az ország) nincs könnyű helyzetben, mivel a Valutaalappal kötött egyezség az idei, és a következő esztendőre vonatkozó (GDP arányos) államháztartási hiánycélt maximálja (3,9%-ban illetve 3,8%-ban), ennek következtében minden további extrakiadás az IMF nézőpontjából e hiánycél fellazításaként értelmezett, és mint ilyen, rosszul tolerált. Ennek ellenére várható, hogy a kormány és a képviseleti szervezetek közötti párbeszéd során sikerül a holtpontról elmozdulni, részben annak is köszönhetően, hogy a sajtó ismét napi szinten foglalkozik az egészségügy súlyos működési zavaraival, valamint a szolgáltatások látványos minőségi hanyatlásának bemutatásával. Illúziónk azért ne legyen, mert ha sikerül(ne) is többletforrást szerezni, az (várhatóan) annyira alacsony összegű lesz (10-20 milliárd közötti értékben), hogy csupán ideiglenes enyhülést hozhat a kórházak- A mai egészségügyi rendszer azt az alapvető funkcióját, hogy a betegeknek adekvát ellátást nyújtson, • ebben a szolgáltatói struktúrában, • ezzel a működési mechanizmussal, • ennyi szolgáltatáshoz való hozzáférés biztosításával, • ekkora igénybevétel mellett, • jelenlegi forrásokból nem képes teljesíteni, még azon a szinten sem, amilyen szinten erre 2006. előtt képesnek bizonyult. E radikálisan romló helyzet kialakulásához vezető okok között mindenképpen számon kell tartanunk a 2007 tavaszán végrehajtott Molnár Lajos-i kapacitásleépítést, amely ugyan csökkentette a felesleges aktív kórházi kapacitásokat, ez azonban a korábbi betegutak teljes átszabásával járt együtt, a leépítés végrehajtási módja pedig máig ható zűrzavart eredményezett a betegek szolgáltatóhoz jutásában. Másik okként az immáron krónikussá vált forráshiányt tartjuk meghatározónak, amelynek mértékéről jó „proxi”, hogy csak az idén a tavalyi esztendőhöz képest reálértékben legalább 15%-kal csökkentették az OEP gyógyító-megelőző kasszáját. E tényezők együttes hatásaként a rendszer korábban meglévő működési zavarai felerősödtek, sőt, újabb torzulások álltak elő. Nehéz kimondani, de muszáj: az egészségügyi ellátórendszer – adekvátságát tekintve – pillanatnyilag lefelé tartó spirálban mozog. A leépülés jelei egyértelműek és elvitathatatlanok (1. táblázat). A SZEREPLÔK „TORZULT” VISELKEDÉSÉRÔL Ma egyetlen szereplő sem úgy cselekszik, ahogyan az egy jól funkcionáló egészségügyi rendszerben vélelmezett, elvárt, azaz szerepükkel összhangban álló, ebből követke- IME VIII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2009. SZEPTEMBER 9 EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS 1. táblázat Gyógyító-megelőző kassza1 és még néhány fontosabb adat az E. Alap költségvetésében 2007 és 2009 között (Mrd Ft) 1 2 3 4 5 6 7 zően kiszámíthatatlan, ellenőrizetlen folyamatok sokasága burjánzik egyidejűleg a rendszerben. E kontrollt nélkülöző folyamatok egymást erősítik és újabb diszfunkcionális jelenségeket, következményeket alakítanak ki. Vegyük sorra szereplőnként, milyen jelek utalnak erre. A betegek szempontjából a mai egészségügy diszfunkcionálisan működik, mert • nem kiszámítható a szolgáltatás, amit kapnak – egyáltalán nem biztos, hogy olyan kezelésben részesülnek, amire valóban szükségük van, mivel a szakmai eljárásrendek nem megfelelően kidolgozottak, karbantartottak és számon kértek; • nincsenek elfogadott, intézményesített betegutak – még mindig nem lehet tudni, kinek, mikor, hova kell (lehet) menni; • nem kézben tartottak az ellátási folyamatok, a betegek magukra hagyottak a rendszerben, s ez rengeteg felesleges vizsgálatot, beavatkozást eredményez, pazarolva a szűkösen rendelkezésre álló erőforrásokat. Viselkedési torzulások, amelyek a diszfunkcionális működésre betegválaszként keletkeznek a rendszerben: az orvos-beteg közötti bizalmi kapcsolat az elmúlt évek kormányzati kommunikációjának valamint az egyre inadekvátabb szolgáltatásoknak köszönhetően tovább erodálódott. A páciens együttműködési készsége a gyógyítás folyamatában napról napra romlik, ami minden esetben lassúbb és drágább gyógyulást eredményez. Emellett újabb egyéni betegstratégiák alakulnak ki, amelyek részben – legalábbis a kisebb beavatkozások terén – magán-egészségügyi intéz- 10 IME VIII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2009. SZEPTEMBER Az alapellátástól a kórházi ellátásig minden természetbeni egészségügyi ellátás benne van, kivéve a gyógyszert és gyógyászati eszközt. Ténylegesen 18 milliárd lett 2008 decemberében szétosztva, de ebből 4,1 milliárd kassza-megtakarításból származott Eredetileg központi költségvetési forrásból megy, azonban szufficit esetén a PM elvonja ezt az összeget az E. Alap költségvetéséből. Ezt tette 2007-ben és 2008-ban. Számvevőszék ennyit fogad el 2008. évre vonatkozó zárszámadásában. Hivatalosan bérpolitikai intézkedésekre félrerakott összeg, amelyet minden jel szerint elvitt a 2009. évi, 3. költségvetés. A Számvevőszék 2007. évre vonatkozó zárszámadásában ennyit ismer el 2007. évi gyógyító-megelőző ellátásokra fordított kiadásként. Jelenleg ekkora összeg áll rendelkezésre 2009. évre vonatkozóan, a PM 718 milliárdnyi teljesítést vár az év végére mények gyakoribb felkeresésében öltenek testet. E hatás azért kedvezőtlen, mert a beteg útja a rendszerben még inkább követhetetlen; újabb felesleges és párhuzamos ellátások generálódnak, amelyek tovább rontják a rendszer működési hatékonyságát. (Nem szabad elfelejtenünk, amikor rendszer szintű torzulásokról beszélünk, a rendszer outputja szempontjából fogalmazzuk meg álláspontunkat, azonban a tárgyalt szereplő nézőpontjából nagyon is logikusak a megfigyelt reakciók, amelyek a környezeti kihívásokra válaszként „keletkeznek”. Ezeket azért tekintjük mégis kedvezőtlen hatásúaknak, mert az egészségpolitikai célokkal ellentétes irányba mozdítják el a rendszer működését. Jelen esetben a rendszer outputja szempontjából torzulásként értelmezett, amikor a beteg nem bízik orvosában, nem működik vele együtt, illetve felesleges szolgáltatásokat vesz igénybe.) A szolgáltatók szempontjából a mai egészségügy diszfunkcionálisan működik, mert • bevételeik annak ellenére csökkennek, hogy egyre többet, egyre költségesebb technológiával gyógyítanak. A forráshiány ezen a szinten állandósulni látszik; • gyakran hiányzik az ellátás nyújtásához a szakképzett munkaerő, emiatt a részlegbezárások száma folyamatosan nő, a szakmai minimumfeltételek betarthatatlanok; • kívülről, azaz a „politika” irányából azonosíthatatlan elvárások jelentkeznek irányukba. Jól látható az is, hogy a politikának nincs válasza a kialakult feszültségekre; • a hatóságok (ÁNTSZ, APEH, EBF) és a finanszírozók (REP-ek) „viselkedése” kiszámíthatatlan; EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS 1. ábra A gyógyító-megelőző kassza GDP arányos alakulásáról (%-ban) • a szakminisztérium nem veszi komolyan vészjelzéseiket, mondván régebben is sokat „nyafogtak”, mégsem dőlt be egy kórház sem – egyelőre számháború zajlik a kormánnyal, illetve az Egészségügyi Minisztériummal. A rendszer outputja szempontjából azonosított működési torzulások, amelyek a diszfunkciókra adott szolgáltatói reakcióként jelennek meg: egyrészt mindennapossá vált a nyújtott szolgáltatások felhígítása, azaz nem a szakmailag legkorrektebb, korábban már intézményesült gyakorlatot folytatják az intézmények, hanem visszalépnek a nyújtott technológiában, ami olcsóbb ellátást eredményez. Ezen túlmenően a betegekkel való pingpongozás is egyre gyakrabban érzékelt jelenség, ami azt jelenti, hogy a súlyosabb, ezáltal költségesebb betegeket egyik kórházból a másikba küldözgetik azért, hogy ne kelljen ellátniuk, mivel ez egy egyszerű beteghez képes többletköltséget jelent az ellátó intézet számára. Az eredmény nyilvánvalóan kedvezőtlen a betegek életkilátásait illetően. Harmadikként megfigyelt jelenség az ún. dupla finanszíroztatás intézménye, ami egyenértékű azzal, hogy a beteg a befizetett járuléka ellenére sem kapja meg időben a szükséges beavatkozást, így arra kényszerül – amennyiben anyagilag bírja –, hogy azt a „piacról” vásárolja meg. Ennek a jelenségnek a diszfunkcionális jellegéről nyilván nem kell hosszan értekezni, elég, ha csak egyik aspektusát emeljük ki, ami a kettészakadó ellátás lehetőségét villantja elénk. A beszállítók szempontjából a mai egészségügy diszfunkcionálisan működik, mert • nincs látható kormányzati stratégia az ágazat jövőjéről, amihez képest a cégek magukat elhelyezhetnék, illetve amihez viszonyulásukat kialakíthatnák; • nem kiszámítható az egészségügy jogi, pénzügyi környezete, ami lehetetlenné teszi számukra üzleti terveik korrekt elkészítését; • azonosíthatóan közös célok esetében is a kívánatosnál alacsonyabb szinten áll az ágazat vezetésével való közös gondolkodás és munkálkodás; • forráshiány miatt megrendeléseik csökkenő tendenciát mutatnak; kinnlevőségeik magasra nőttek. A rendszer outputja szempontjából azonosított működési torzulások, amelyek a diszfunkciókra adott beszállítói reakcióként jelennek meg: egyre több beszállító, főként gyógyszer nagykereskedő cégek esetében megfigyelhető gyakorlat, hogy egészségügyi intézmények fenntartását, akár tartósan is, finanszírozzák. A beszállítókkal szembeni tartozások néha olyan magas szintet is elérnek, hogy behajtásuk esetén több kórháznál lehetne csődeljárást kezdeményezni. Torzulásként ez a jelenség egyrészt azért értelmezhető, mert egy beszállítónak nem ez az „üzemszerű” feladata, másrészt ennek következtében az adott intézmény megrendelései „befolyásoltakká” válnak, azaz a beszállító ezzel a hitelezési gyakorlattal tulajdonképpen piacot vásárol magának. Egy másik megfigyelés arról szól, hogy több cég nyújt árukapcsolásos módszerrel alapszintű ellátó intézmények beruházásaira fedezetet annak érdekében, hogy cserébe az adott helyszínen gyógyszertárat nyithasson. A patikán keresztül az elérhető gyógyszerek köre megszabható, így megint csak a piacvásárlás újabb jelenségét csíphetjük fülön. Az Egészségügyi Minisztérium szempontjából a mai egészségügy irányítói környezete diszfunkcionálisan működik, mert: • a politikai elvárások nehezen „belőhetőek”, irány nélküliek; ezen a szintéren nincs megfogalmazódó szándék a változtatásra; • amennyiben a minisztérium jelenít(ene) meg cselekvési szándékot, ehhez hiányzik a kormánypárt támogatása, mivel az MSZP csupán a 2010-es költségvetés elkészítésére vállalkozik a választásokig; • a tárca a Pénzügyminisztériummal szemben indokolatlanul rossz alkupozícióban van, ami abszurd helyzetek sokaságát eredményezi a kétoldalú költségvetési tárgyalásokon; • a tb. önkormányzatok megszüntetése óta hiányzik a társadalmi kontroll, a társadalmi felügyelet az E. Alap felett, ami többek között eredményezi az egészségügy gyenge pozícióját a PM-mel szemben. A rendszer outputja szempontjából azonosított működési torzulások, amelyek minisztériumi reakcióként jelennek meg: az apparátus – értelmes programalkotás híján – felesleges, bürokratikus előírások megalkotásába menekül, ezzel még lehetetlenebbé téve az általuk „irányítottak” helyzetét. Sem az ÁNTSZ, sem az OEP nem kap elegendő felhatalmazást, muníciót feladatai elvégzéséhez. Az ágazati egészségpolitika hiánya az uniós fejlesztési programokban is érezteti kedvezőtlen hatását. A felhalmozódó feszültségek ellenére a minisztérium vezetésében az a meggyőződés alakult ki, hogy a helyzet részükről beavatkozást nem igényel. Az, hogy ez a felfogás miért fokozza az amúgy is súlyos működési zavarokat, nem szorul részletes magyarázatra. A minisztériumot kivéve, pillanatnyilag minden szereplő szervezkedik, önálló stratégiaalkotásba fog, vagy konferenciát rendez, abban a reményben, hogy a szereplők ön- IME VIII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2009. SZEPTEMBER 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA HELYZETÉRTÉKELÉS kéntes összefogásával közösen talán megtalálják a kiutat. (A minisztériumi vezetés esetében ugyan emberileg érthető, hogy politikai támogatás híján nagy „késztetésük” nincs a cselekvésre, azonban az ágazat jelenlegi helyzete e felfogás érvényre jutását egyszerűen nem engedi meg.) A forrásszűke leplezésére választott kezelési mód – azaz a fekvő és járóbeteg szakellátásban a fix és lebegőpontos finanszírozás bevezetése – a finanszírozási technikán keresztül kínált megoldási lehetőséget a kialakult helyzetre, azonban e technika – minden szellemessége ellenére – nem lehet hosszú életű, mivel azt a problémát, amiért életre hívták, azaz a kivont források okozta hiány eltüntetését, nem tudja orvosolni. Sőt, arra még inkább ráerősít. Azáltal ugyanis, hogy az intézmények az OEP-hez benyújtott esetszámaikat jelentősen megemelték (60%-uk 10% feletti növekedést produkált), egy esetre jutó átlagos bevételeiket drasztikusan lecsökkentették, így még „tisztábban” mutatkozott meg a szűkülő források kormányzati szempontból nem szívesen felvállalt „látványa”. KÖVETKEZTETÉSEK A bemutatott „körülményekre” tekintettel kontrollált, irányított beavatkozásra van szükség, amely nem nélkülözheti a politika támogatását, felelősségvállalását sem (ezért nem elégséges például az önkéntesek stratégiaalkotása, vagy minisztérium nélkül összeülő „problémamegoldó” konferenciák életre hívása). Az érdemi változtatás érdekében az alábbi lehetséges megoldások jöhetnek szóba rendszertani szempontból: • vagy jelentős többletforrásra kell szert tenni, • és/vagy a szolgáltatási csomag alapvető felülvizsgálatát kell kezdeményezni a törvényhozás előtt, • és/vagy az ellátórendszer struktúráját kell drasztikusan átalakítani, igazodva a technológiai változások kínálta térhez, • és/vagy a rendszer működési mechanizmusát, s benne a szereplők érdekeltségét kell megváltoztatni. Többletforrás közpénzből kiadásnövelés céljára egyelőre nem „teremthető”, legalábbis két évig biztosan nem szá- míthatunk ilyen típusú forrásokra, miután az E. Alapban az elmaradt járulékbefizetéseknek köszönhetően kiadásnövelés nélkül is súlyos deficit halmozódott fel, aminek a kezelése állami szintű beavatkozást igényel. (Az idei járulékbevétel kiesés mértékét a PM 135 milliárd Ft-ra becsüli, ami jövőre tovább emelkedik az újabb járulékfizetési könnyítések miatt, erre tekintettel a jövő évi költségvetés összeállításakor a PM duplájára emelte az állam által biztosítottak – 5,6 millió állampolgár – után fizetendő kompenzáció mértékét. Ez éves szinten a központi költségvetésből az Alap javára 300 milliárd Ft átcsoportosítását eredményezi.) A magánforrások megcélzása a következő ágazati stratégia része lehet. A szolgáltatáscsomag alapvető felülvizsgálata nemzetközi szervezetek (pl. WHO) által sem ajánlott eszköz a válság kezelésére illetve amennyiben megkerülhetetlennek látszik a csomaghoz való hozzányúlás, abban csak fokozott óvatossággal és apróbb lépésekben szabad változtatást eszközölni, mivel éppen a legrászorultabbakat hozhatja az eddiginél is nehezebb helyzetbe. Éppen ezért a szolgáltatáscsomagban történő változtatások elsősorban abban a szegmensben kell, hogy mozogjanak, milyen prioritásokat állítsunk fel („mit támogassunk” kérdését érinti), és mennyi nem költséghatékony eljárásrendet és gyógyszert „fogadtassunk ki” a közfinanszírozotti listáról („hogyan gyógyítsunk” kérdését érinti). Ezeknek az intézkedéseknek az eredménye komoly megtakarítást jelenthet ágazati szinten, ráadásul a betegek számára a legfájdalommentesebb változásnak tekinthetők, de beszállítói oldalon érdeksérelemmel járhatnak. (Ha belegondolunk, az OEP folyamatosan végez ilyen „apróbb” léptékű felülvizsgálatokat, legutóbb éppen a gyógyászati segédeszközök körében, ami azt jelenti, hogy egészségpolitikát „csinálnak”.) A rostálás után a felkínált lehetőségek közül alapvető beavatkozási pontként az ellátórendszer struktúrájának átalakítása valamint a működési mechanizmus áthangolása kínálkozik, új érdekeltségek megteremtésével. Ezek nélkül tartós változást az egészségügyben nem lehet elérni, az ellátórendszer leépülését nem lehet megállítani. Annak bemutatására, hogy milyen irányban érdemes e két területen elmennünk, egy másik cikkben vállalkozunk. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Sinkó Eszter, közgazdász, egészségpolitikus. Az egészségügy központi irányításában makrogazdasági tervezéssel foglalkozott, majd az egészségügyi reform első hullámakor az akkori Szociális és Egészségügyi Minisztérium Reformtitkárságának munkatársaként az egészségügyi intézményrendszer irányításának, finanszírozásának átalakítása volt a szakterülete. Az 12 IME VIII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2009. SZEPTEMBER Egészségbiztosítási Önkormányzat választott tagja volt az önkormányzat működésének teljes időtartama alatt. Egyik vezetőjeként dolgozott a Sedgwick Noble Lowndes multinacionális cég Magyarországon működő képviseletének, amely az egészségügy és nyugdíj területén kormányzati tanácsadással foglalkozott. Jelenleg a Semmelweis Orvostudományi Egyetem Egészségügyi Menedzserképző Központjának egyik vezető oktatója, kutatója. Fő érdeklődési területe az egészségügy működésének egészségpolitikai értékelése.
