Az SMO (Site Management Organisation) a klinikai vizsgálatok vizsgáló orvosainak több-kevesebb kötelezettségét veszi át, elsősorban a vizsgálatok adminisztratív és minőségi tényezőit javítva. Az SMO-k elterjedése robbanásszerűen megy végbe világszerte, Magyar országon azonban ez lassabban és ellentmondásosabban zajlik jelenleg. Az SMO-k hozzásegíthetik Magyar országot a klinikai kutatásokban betöltött jelentős szerepének megőrzéséhez, sőt kiterjesztéséhez. A cikkben sor kerül az SMO-k klinikai vizsgálatokban betöltött potenciális szerepének és hasznosságának elemzésére.
Angol absztrakt:
SMOs (Site Management Organisations) undertake some or more responsibilities of investigators in clinical trials, boosting especially administrative and quality aspects of trials. While SMOs are rapidly gaining ground worldwide, this process is slower and more controversial in Hungary presently. SMOs, on the other hand, could help Hungary keeping and also extending its relevant share in clinical research activities. The potential usefulness and experience of SMOs in clinical trials are analysed below.
[1] ICH Harmonised Tripartite Guideline. Guideline for GoodClinical Practice R6(R1)http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_Products/Guidelines/Efficacy/E6_R1/Step4/E6_R1__Guideline.pdf (Utolsó megtekintés: 2012. március 20.)
[2] MHRA GCP Inspection Metrics Report. Date of issue:22nd October 2009. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/is-insp/documents/websiteresources/con060113.pdf (Utolsó megtekintés:2012. március 20.)
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KUTATÁS – FEJLESZTÉS A klinikai vizsgálóhely újragondolása: az SMO koncepció Dr. Renczes Gábor, Svábhegyi Gyógyintézet Az SMO (Site Management Organisation) a klinikai vizsgálatok vizsgáló orvosainak több-kevesebb kötelezettségét veszi át, elsősorban a vizsgálatok adminisztratív és minőségi tényezőit javítva. Az SMO-k elterjedése robbanásszerűen megy végbe világszerte, Magyarországon azonban ez lassabban és ellentmondásosabban zajlik jelenleg. Az SMO-k hozzásegíthetik Magyarországot a klinikai kutatásokban betöltött jelentős szerepének megőrzéséhez, sőt kiterjesztéséhez. A cikkben sor kerül az SMO-k klinikai vizsgálatokban betöltött potenciális szerepének és hasznosságának elemzésére. nikai vizsgálóhelyek, a klinikai vizsgálók a klinikai vizsgálatokra sokáig a rutin betegellátást kiegészítő, annak sok szempontból inkább alárendelt tevékenységként tekintettek (és tekintenek még ma is egyes helyeken). Ez azonban a klinikai vizsgálatok rendszerének egyre inkább mereven szabályvezérelt környezetében már nyilvánvalóan nem felel meg a kor követelményeinek. Ez a felismerés vezetett el a klinikai vizsgálóhelyek működésének újragondolásához, és az SMO koncepció felbukkanásához. SMOs (Site Management Organisations) undertake some or more responsibilities of investigators in clinical trials, boosting especially administrative and quality aspects of trials. While SMOs are rapidly gaining ground worldwide, this process is slower and more controversial in Hungary presently. SMOs, on the other hand, could help Hungary keeping and also extending its relevant share in clinical research activities. The potential usefulness and experience of SMOs in clinical trials are analysed below. Az SMO egy betűszó, a Site Management Organisation (általánosan elfogadott magyar fordítás híján „Vizsgálóhely Menedzselő Szervezet”-nek fordíthatnánk) egy olyan szervezet, amely a klinikai vizsgálónak az ICH-GCP 4. fejezetében lefektetett, igen sokrétű felelősségi körei közül vesz át néhányat, vagy akár – mint később látni fogjuk – valamennyit. Ebben a tekintetben tehát az SMO a CRO egyfajta tükörképe, hiszen mindkét szervezet a klinikai vizsgálatok két alapvető pólusa, a vizsgálatokat elvégeztető Megbízó (Szponzor) és az azokat végrehajtó klinikai vizsgáló (vizsgálói csapat) közé ékelődik, azok feladatainak részleges vagy teljes átvállalásával. Nem meglepő módon az első SMO-kat éppen CRO-k hozták létre. Voltak próbálkozások a két szervezet közös működtetésére is (CRO-SMO hibridek), de ezek nem bizonyultak sikeresnek. A korai SMO-k elsősorban az „owned site” modellre épültek (vagyis a vizsgálóhely maga az SMO tulajdonában állt, szervezetileg – és gyakran fizikailag is – elkülönülve a klinikai vizsgálatokat végző egészségügyi intézményektől). Ez a modell viszonylag sikeres volt kompakt, specializálódott feladatkörű vizsgálóhelyek esetében, amilyenek például a nagyon korai humán gyógyszervizsgálatokkal foglalkozó Fázis I. vizsgálóhelyek, de hamar kiütköztek a koncepció korlátai is: a multicentrikus klinikai vizsgálatok által igényelt nagyszámú vizsgálóhely biztosítása komoly technikai és pénzügyi korlátokba ütközött. Ez vezetett el az úgynevezett „affiliated site” megközelítéshez, vagyis az egymással kapcsolatban lévő, de azonos rendszerben működő vizsgálóhelyek lazább szövetségéhez. A kétféle modell előnyeit és hátrányait az 1. táblázat foglalja össze. Az SMO-k kezdeti sikerei lökést adtak a fejlődésnek, és az ezredforduló után megjelentek a második generációs SMO-k. E második generációs SMO-kat két fő jellemző különbözteti meg a korábbi hasonló szervezetektől: az iparági szintre fejlődés, valamint a regionális, sőt globális hálózat kiépítése. Ezzel párhuzamosan az SMO-k szakmai specializálódása is megkezdődött. (pl. gyermekgyógyászati SMO-k, onkológiai SMO-k stb.) Napjainkban a nagy SMO-k már akár több tucat vizsgálóhelyet is tömörítenek. E vizsgálóhelyek mindegyike lehet akár egy-egy kórház, rendelőintézet vagy praxisközösség is. BEVEZETÉS Az elsősorban gyógyszerekkel, de gyakran orvostechnikai eszközökkel, új kezelési/műtéti eljárásokkal végzett klinikai vizsgálatok száma, komplexitása folyamatosan nő, metodológiai bonyolultságuk fokozódik, és a vizsgálatokba bevont betegek száma is töretlenül emelkedik napjainkban is. E komplex rendszer működtetése csak kifinomult szabályrendszer alapján, megfelelő minőségbiztosítás mellett képzelhető el. Ezt a szabályrendszert a klinikai vizsgálatok esetében speciális jogszabályok mellett elsősorban a világ főbb régióiban harmonizált „Helyes Klinikai Gyakorlat” (Good Clinical Practice, angol mozaikszóval ICH-GCP) biztosítja [1]. Ugyanakkor a komplex klinikai vizsgálatok menedzselése professzionális végrehajtó szervezetek felállításának igényét is magával hozta. A nagy gyógyszergyárak orvostudományi osztályai mellett a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos, az ICH-GCP 5. fejezetében meghatározott megbízói (szakmai zsargon szerint: szponzori) feladatok elvégzését egyre gyakrabban vették-veszik át specializált Független Kutatási Szervezetek (Contract Research Organisation, CRO). A CRO-k mára már önálló iparággá váltak, számos kis- és középméretű vállalat mellett megjelentek közöttük a regionális és globális lefedettséget kínáló nagyvállalatok is. A CRO-k megjelenésével a klinikai vizsgálatok szervezettsége és minőségbiztosítása elvileg teljessé vált. A valóságban azonban a kli- 46 IME XI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2012. ÁPRILIS AZ SMO-K MEGJELENÉSE, TÖRTÉNETI FEJLŐDÉSE KUTATÁS – FEJLESZTÉS • • • 1. táblázat SMO modellek előnyös és hátrányos tulajdonságai • • Az SMO-k elsősorban az USA-ban, és egyes BRIC országokban (India, Kína, Brazília) terjednek robbanásszerűen. Utóbbi területen elterjedésük hátterében valószínűleg az állhat, hogy ezekben az országokban csak az utóbbi időkben jelentek meg a klinikai vizsgálatok nagy számban, így korábbi vizsgálati gyakorlat és infrastruktúra híján a leginkább korszerű SMO technológia kézenfekvő választás volt. A globális SMO piacot jelenleg mintegy 3 milliárd USD értékűre becsülik. AZ SMO-K SZOLGÁLTATÁSI STRUKTÚRÁJA Durva leegyszerűsítéssel azt mondhatjuk, hogy az SMO lényegében nem más, mint tudatos, szervezetten működő klinikai vizsgálóhely, illetve ilyen vizsgálóhelyek csoportja. Ez azt jelenti, hogy elvben akár egy családorvosi rendelő is működhet SMO-ként. Nyilvánvaló azonban, hogy ilyen esetben a teljes szolgáltatási spektrum kiépítése és működtetése nem lehet reális elvárás. Az SMO-k tevékenységében 4 nagy, részben egymásra épülő, részben egymást kiegészítő és támogató szolgáltatási területet különböztethetünk meg (1. ábra) 1. ábra Az SMO potenciális szolgáltatási területei A legalapvetőbb, és egyúttal talán legfontosabb SMO szolgáltatás a klinikai vizsgálatok adminisztrációs rendszerének megteremtése és fenntartása. Szakmai közhelynek számít, hogy a klinikai vizsgálatok sikere felerészt azok adekvát dokumentálásától függ. Emellett hatósági inspekciók tapasztalatai [2] is azt igazolják, hogy a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos hibák legalább 20%-a is adminisztrációs-dokumentációs okokra vezethető vissza! Az SMO számos területen léphet be a vizsgálóhely adminisztrációjának szervezésébe. Ebbe az alábbi fő területek tartoznak bele: • • Szerződéskötés (Szponzorral, CRO-val, a vizsgálóhelyet befogadó vagy működtető egészségügyi intézménnyel, a vizsgálatot végző személyzettel, diagnosztikai vizsgálatokat végző szervezetekkel stb.) Megvalósíthatósági tanulmány (Feasibility) elkészítésének támogatása, több SMO vizsgálóhely esetén az egyes egységek tevékenységének koordinációja, az eredmények egységes formába foglalt közvetítése a potenciális Szponzor számára Szakfordítások készítése (pl. betegtájékoztató dokumentumok) Vizsgálatok befogadásának ügyintézése (Egészségügyi intézmények vezetése, etikai bizottságok) Vizsgálatok dokumentálásának folyamatos biztosítása (adott esetben vizsgálati koordinátor biztosításával) Dokumentum-archiválás hátterének biztosítása (a klinikai vizsgálatokkal kapcsolatos dokumentáció tárolásának az általános szabályoktól eltérő, speciális feltételeinek megteremtése) Kapcsolattartás a klinikai vizsgálat valamennyi szereplőjével (Szponzor, CRO, egészségügyi intézmény vezetése, a vizsgálói csapat tagjai, a vizsgálatban résztvevő betegek, etikai bizottság, ellenőrző hatóság stb.) Hasonlóan fontos az SMO-k minőségügyi tevékenysége is. Ennek alapja a strukturált tevékenység alapjául szolgáló vizsgálóhelyi Szabvány Műveleti Előírások (Standard Operating Procedures, SOP) rendszerének megteremtése, a rendszer megismertetése valamennyi, a vizsgálatban résztvevő munkatárssal (oktatás), a rendszer folyamatos karbantartása, naprakészen tartása, szükség esetén módosítása. A minőségbiztosítás tevékenységének fontos mozzanata a tevékenység megfelelőségét vizsgáló belső (rendszer-) auditok elvégzése, illetve a külső, megbízói auditok és hatósági inspekciók támogatása is. Említést érdemel, hogy létezik olyan SMO modell is, amelyben az SMO lényegében csak az adminisztratív és minőségügyi feladatokat látja el, de a vizsgálóhelyek orvosszakmai tevékenységébe nem folyik bele. A harmadik, csak a nagy SMO-kra jellemző profil a marketing, az aktív vizsgálat-kereső tevékenység. Hagyományosan a klinikai vizsgálatok Szponzora (illetve az általa megbízott CRO) választja ki a vizsgálóhelyeket referenciák, illetve korábbi tapasztalatok alapján. A nagy SMO-k azonban képesek megváltoztatni ezt a gyakorlatot, kapacitásukat, ellátott területükről származó speciális beteganyagukat proaktívan felkínálva a potenciális megbízóknak. Ez a tevékenység még jellemzően a kiépülés korai stádiumában tart, de egyes jól működő SMO-k számára önálló marketing tevékenységük már jelenleg is eredményez visszatérő megbízásokat. A legmagasabb szolgáltatási szintet kínáló SMO-k az előbbieken túl részt vesznek valódi vizsgálói-vizsgálóhelyi tevékenységben is. Ennek legalacsonyabb szintjén az SMO megfelelő képzettségű támogató személyzetet (elsősorban vizsgálati koordinátort, néha vizsgálati nővért is) biztosít a klinikai vizsgálóhely számára. A fejlődés következő szintjén az SMO önálló, dedikált vizs- IME XI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2012. ÁPRILIS 47 KUTATÁS – FEJLESZTÉS gálóhelyet létesít és működtet, rendszerint valamilyen egészségügyi intézmény területén vagy annak földrajzi szomszédságában. Az SMO teljes, minőségbiztosított rendszert, megfelelő vizsgálóhelyi környezetet és támogató személyzetet (asszisztens, koordinátor) kínál. A vizsgáló orvos (vizsgálati nővér) ugyanakkor nem az SMO tagja, de a vizsgálattal kapcsolatos tevékenység ellátását az SMO vizsgálóhelyen végzi(k), beleértve a betegek ellátását is. A betegek kapcsolata megszokott kezelőorvosukkal ebben az esetben zavartalan, csak az ellátás helyszíne változik számukra. Az SMO integráció legmagasabb fokán a vizsgálóhely mellett a teljes vizsgálói csapat is az SMO munkatársa. A vizsgálódást kizárólag a klinikai vizsgálatra fókuszálva ez nyújtja az elképzelhető legjobb minőséget a klinikai vizsgálat megbízója számára: egységes, minőségbiztosított rendszer, amelynek minden résztvevője ismeri és kötelezően betartja a rendszer előírásait. Elméletileg ebben a rendszerben a klinikai vizsgálatok minimális mértékű hibaszázalékkal, a vizsgálati protokollok teljes betartása mellett zajlanak. Ugyanakkor ez a modell egy jellemzően fel nem ismert veszélyt is rejt magában. A klinikai vizsgálatot elkülönítve a betegellátás rutinjától a vizsgálatban részt vevő beteget is kiemeljük megszokott környezetéből. Ez két, rendszerszintű problémát vet fel. Egyrészt a beteg és kezelőorvosa között kiépült személyes bizalmi kapcsolat sérül, hiszen a klinikai vizsgálat (nemegyszer több évig tartó) folyamatában új, a beteg számára ismeretlen egészségügyi személyzet veszi át kezelését és gondozását. Még ennél is nagyobb gond azonban a beteggel kapcsolatos egészségügyi információk részleges és tökéletlen megkettőződése: a vizsgálóhelyi és a beteget eredetileg kezelő egészségügyi ellátóhely ez esetben két külön rendszer része, ezért az információcsere semmiképpen sem teljes körű, jóllehet ez lenne a beteg elsődleges érdeke. SMO-k valójában nem végeznek hasznos tevékenységet, csupán közbeékelődő szereplőként a klinikai vizsgálatokból származó jövedelemből hasítanak ki maguknak részesedést, de ez a fentebb elmondottak tükrében mindenképpen téves felfogásnak tekinthető. Valójában a hazai viszonyok között a kórházak, és a területükön létrejövő – akár a kórház, akár magánvállalkozás által működtetett – SMO-k között kölcsönös előnyökön nyugvó együttműködést lehetne kialakítani. A klinikai vizsgálatok fontosak a kórházak számára, hiszen szakmai presztízsüket növelik, és olyan kezelési, illetve gyógyszerelési lehetőségeket nyitnak meg előttük (és betegeik előtt), amelyekre egyébként a társadalombiztosítás jelenlegi keretein belül gyakran nem lenne lehetőség. Nem utolsó sorban pedig a klinikai vizsgálatokból származó vizsgáló díjak komoly munkaerő-megtartó szereppel is bírnak. A klinikai vizsgálatok ugyanakkor egyre inkább specializált tudást, és igen jelentős adminisztratív támogatást igényelnek, aminek előteremtése az egyébként is erőforrás-hiánnyal küzdő intézmények számára a jelen gazdasági környezetben nehezen, vagy egyáltalán nem lehetséges. A jól működő, minden érintett fél számára teljesen transzparens módon működő SMO-k képesek lehetnek feloldani ezt az ellentmondást, és ráhelyezhetnek a térképre olyan kórházakat is, amelyekben – különböző okok folytán – ma még alig vagy egyáltalán nem folynak klinikai vizsgálatok. ÖSSZEFOGLALÁS Magyarországon az SMO-k még kevéssé terjedtek el, nagy a tevékenységüket övező gyanakvás és bizalmatlanság, illetve információhiány. Nem véletlen, hogy a közelmúltban mind az OGYI (GYEMSZI), mind az ETT Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottsága is írásos állásfoglalást adott ki e kérdéskör tisztázása céljából. Van olyan vélemény is a szakmában, hogy az Az SMO-k (Site Management Organisation) a klinikai vizsgálatok vizsgálói oldalának támogatására szakosodott szervezetek. Szolgáltatási spektrumukat és földrajzi lefedettségüket tekintve egyaránt nagyon sokféle SMO-val találkozhatunk. E szervezetek tevékenységükkel a vizsgálói tevékenységet magasabb technikai és minőségi szintre emelik, ami a klinikai kutatásokat megtartó, sőt növelni képes hatással jár együtt. Ez egyéni, kórházi és nemzetgazdasági szinten egyaránt kívánatos. Az SMO koncepció kiteljesítése során ugyanakkor komoly gondot kell fordítani arra is, hogy az optimális klinikai vizsgálati környezet kialakítása mellett a betegek kezelési érdekeit is maximálisan figyelembe vegyék. IRODALOMJEGYZÉK A SZERZŐ BEMUTATÁSA [1] ICH Harmonised Tripartite Guideline. Guideline for Good Clinical Practice E6(R1) http://www.ich.org/fileadmin/Public_Web_Site/ICH_ Products/Guidelines/Efficacy/E6_R1/Step4/E6_R1__ Guideline.pdf (Utolsó megtekintés: 2012. március 20.) [2] MHRA GCP Inspection Metrics Report. Date of issue: 22nd October 2009. http://www.mhra.gov.uk/home/groups/is-insp/documents /websiteresources/con060113.pdf (Utolsó megtekintés: 2012. március 20.) Dr. Renczes Gábor orvos, klinikai farmakológus. 25 éve foglalkozik humán klinikai kutatással. 2001-ben létrehozta és vezette az első független, vállalkozási alapon működő akkreditált humán Fázis I. vizsgálóhelyet Magyarországon, emellett több évig egy piacvezető CRO orvosigazgatója volt. Jelenleg a Svábhegyi Gyógyintézet vizsgálóhely igazgatója, és saját klinikai vizsgálati tanácsadó cégét vezeti. 18 tudományos közlemény és 8 könyvfejezet szerzője. AZ SMO-K HELYZETE MAGYARORSZÁGON 48 IME XI. ÉVFOLYAM 3. SZÁM 2012. ÁPRILIS
