IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

A chlorhexidin szerepe az érkatéterekkel összefüggő véráramfertőzések megelőzésében

  • Cikk címe: A chlorhexidin szerepe az érkatéterekkel összefüggő véráramfertőzések megelőzésében
  • Szerzők: Dr. Rákay Erzsébet
  • Intézmények: IME Szerkesztőség
  • Évfolyam: XIII. évfolyam
  • Lapszám: 2014. / 5
  • Hónap: június
  • Oldal: 13-15
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: INFEKCIÓKONTROLL
  • Alrovat: INFEKCIÓKONTROLL

Absztrakt:

A centrális vénás intravaszkuláris (CVK) katéterekkel összefüggő fertőzések az intenzív ellátás legveszélyesebb fertőzései. Az evidencia alapú ismeretek alapján összeállított irányelvek használata hatékonyan előzi meg a CVK-val összefüggő véráramfertőzéseket.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
INFEKCIÓKONTROLL A chlorhexidin szerepe az érkatéterekkel összefüggő véráramfertőzések megelőzésében Dr. Rákay Erzsébet, Szent János Kórház A centrális vénás intravaszkuláris (CVK) katéterekkel összefüggő fertőzések az intenzív ellátás legveszélyesebb fertőzései. Az evidencia alapú ismeretek alapján összeállított irányelvek használata hatékonyan előzi meg a CVK-val összefüggő véráramfertőzéseket. Kiemelt hangsúlyt kap minden esetben (1) a személyzet oktatása a katéter behelyezését és gondozását illetően, (2) a maximális sterilitás betartása a katéter szúrása közben, (3) >0,5%-os chlorhexidin alkoholos oldatának használata bőrfertőtlenítéshez, (4) a centrális vénás katéter rutinszerűen végzett cseréjének mellőzése, (5) antiszeptikummal/antibiotikummal impregnált rövid idejű centrális vénás katéter és chlorhexidinnel impregnált kötszer használata, amennyiben az előzőleg felsoroltak mellett nem csökken a fertőzések száma [1]. Central venous catheter (CVC)-associated bloodstream infections (BSIs) are the most common healthcare-associated infection in intensive care unit (ICU) patients. The use of evidence-based guidelines is effective in preventing a large proportion of CVC-associated BSI and reducing CVC-associated BSI rates. Major areas of emphasis include (1) education and training healthcare personnel who insert and maintain catheters, (2) using maximal sterile barrier precautions during central venous catheter insertion, (3) using a >0,5% chlorhexidine skin preparation with alcohol for antisepsis, (4) avoiding routine replacement of central venous catheters as strategy to prevent infection, (5) using antiseptic/antibiotic impregnated short-term central venous catheters and chlorhexidin impregnated sponge dressing if the rate of infection is not decreasing despite adherence to other strategies. BEVEZETÉS – BETEGBIZTONSÁG AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN A betegbiztonság (Patient Safety) évek óta központi kérdésként szerepel az Európai Unió országaiban. Alapvető a magas színvonalú egészségügyi ellátáshoz való jogunk, mely alapján minden egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő jogosan várja el, hogy a szolgáltatók minden erőfeszítést megtegyenek biztonságukért. A betegbiztonság tulajdonképpen a betegeket érintő kockázatok és események meghatározása, analízise és kezelése, valamint a betegellátás során kialakuló nem kívánt hatások elkerülését, megelőzését vagy korrigálását célzó tevékenységek összessége annak érdekében, hogy az ellá- tás biztonságosabb legyen, és csökkenjen az ellátottaknál kialakuló szövődmények száma. A betegek biztonsága szorosan összefügg azzal, hogy az egészségügyi ellátásban résztvevők hogyan kezelik a nem kívánatos eseményeket, és mit tesznek azért, hogy ezek lehetőleg ne következzenek be, vagy előfordulásuk valószínűségét a lehető legkisebbre csökkentsék, és negatív hatásukat minimalizálják. EGÉSZSÉGÜGYI ELLÁTÁSSAL ÖSSZEFÜGGŐ FERTŐZÉSEK A nem kívánatos események sorában előkelő helyen szerepelnek az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések. A megelőzésükre tett intézkedések az intézmények alapvető betegbiztonsági politikáját tükrözik. A leggyakoribb és egyben legveszélyesebb egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések között szerepelnek az érkatéterrel összefüggő véráramfertőzések. Nem véletlen, hiszen ezek a fertőzések minden esetben súlyosbítják a beteg állapotát, meghosszabbítják az ápolási időt és erőteljesen növelik az ellátás költségét. A megelőzés tekintetében útmutatók, nemzetközi irányelvek hangsúlyozzák azokat a legfontosabb módszereket, melyek betartásával bizonyítottan csökkenthető a véráramfertőzések száma. Ezek között kiemelt hangsúlyt kap a katéter behelyezése során alkalmazott bőrfertőtlenítés módja, valamint a katéter gondozása során alkalmazott technikák. A CDC (Centers for Disease Control and Prevention) irányelve, és az ez alapján az Országos Epidemiológiai Központ [2] által kiadott magyar módszertani levél is „IA” kategóriába sorolja (végrehajtása kötelező, az ajánlásokat bizonyítékok támasztják alá), hogy az érkatéterek behelyezése előtti bőrfertőtlenítés akkor a leghatékonyabb, ha ezt olyan alkohol alapú fertőtlenítőszerrel végezzük, melynek chlorhexidin tartalma 0,5% fölött van. Ennek oka, hogy a chlorhexidin alapú bőrfertőtlenítő szerek alkalmazásának előnyét több randomizált, kontrollált vizsgálat is bizonyítja. A BŐR ISMERETE, FELÉPÍTÉSE Ahhoz, hogy megértsük a bőrfertőtlenítés jelentőségét ismernünk kell a bőr szerkezetét, felépítését. Az emberi bőr, amely mintegy 2 m2 felszínű és kb. 110 billió sejtet tartalmaz, a legnagyobb humán szerv. Többrétegű sejtlemezként írható le, amely önmegújulásra és gyógyulásra képes. A humán bőr tanulmányozása során megállapítást nyert, hogy egyetlen ember bőrfelszíne körülbelül 1012 baktériumot hordoz. Ezek a mikroorganizmusok elsősorban a felső epidermális IME XIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2014. JÚNIUS 13 INFEKCIÓKONTROLL rétegekben és a hajhagymák felső részében találhatók. A mélyebb bőrrétegek felé haladva a mikroorganizmusok száma fokozatosan csökken. A száj és a genitáliák nyálkahártyája ugyancsak nagyszámú baktériumot tartalmaznak, mivel a külső környezet és belső szervek felé egyaránt nyitott üregeket bélelnek. REZIDUÁLIS BŐRFLÓRA Nem patogén és opportunista patogén mikroorganizmusok mindig jelen vannak a bőr- és nyálkahártya felszínen. Mindaddig, amíg a bőr/nyálkahártya ép, ezek a mikroorganizmusok (például staphylococcusok és élesztőgombák) nem károsítják a gazdaszervezetet, sőt védő funkciót látnak el azáltal, hogy megakadályozzák a bőrfelszín tranziens patogén organizmusokkal történő kolonizációját. Tranziens bőrflóra Miközben a bőr a környezettel kontaktusba kerül, számos mikroorganizmus telepedik meg rajta kontaminált személyekkel (kézfogás), felszínekkel (kilinccsel) vagy anyagokkal (váladékokkal) történő érintkezés során. A vírusok nem alkotórészei a rezidens bőrflórának. Azok vagy közvetlenül kerülhetnek rá emberek közti kontaktussal, vagy közvetett úton, testfolyadékokkal kontaminált eszközök vagy felszínek közvetítésével. Faggyúmirigyek A faggyúmirigyek elérik a külső bőrréteget és keresztülhatolnak a felhámon. Ezek termelik azokat a lipideket, amelyek a szőrszálat bevonva segítik a bőrrétegeken keresztül azok szabad mozgását és biztosítják a bőrfelszínen a lipidfilm fenntartását. Azokon a bőrterületeken, ahol a faggyúmirigyek sűrűbben helyezkednek el, nehezebb elérni a mikroflóra jelentős visszaszorítását, mivel a mikroorganizmusok egy része mélyen, a szőrtüsző struktúrák belsejébe ágyazódva található, ezért a legtöbb bőrfertőtlenítő esetében hosszabb behatási időre van szükség. A homlok, orr és áll jellemzően a fagygyúmirigyekkel legsűrűbben ellátott területek (akár 1500 mirigy/cm2), míg a tenyéren és talpon faggyúmirigyek nem találhatók. BŐRFERTŐTLENÍTÉS Mivel a fertőzések túlnyomó részének forrása a beteg saját bőrflórája, az antiszepszis kiemelt fontosságú az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések gyakoriságának csökkentésében. A hatékony antiszepszis elengedhetetlen a mikroorganizmusok szervezetbe történő betörésének megakadályozására a bőr folytonosságának megszakítása esetén, így például érkatéterek behelyezése esetén is. Az antiszeptikumok, – eltérően az antibiotikumoktól, – széles spektrumú mikróbaölő szerek, amelyek szisztémásan nem, kizárólag lokálisan alkalmazhatók. Szemben az antibiotikumokkal, rezisztencia kialakulását ezekkel a szerekkel szemben nem figyeltek meg még egészségügyi kör- 14 IME XIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2014. JÚNIUS nyezetben történő tartós használatuk esetén sem. Az antiszepszis bármilyen beavatkozást megelőzően alkalmazva csökkenti a mikróbák számát, miáltal elfogadható mértékűre csökken a fertőzések kockázata. Jelenleg intakt bőr fertőtlenítésére az alkohol bázisú termékek alkalmazása az elfogadott standard, melyek erős, azonnali mikróbaölő tulajdonsággal, jó bőrkompatibilitással bírnak, gyorsan és maradék nélkül elpárolognak a bőrfelszínről. Érkatéterek behelyezése esetén tartós mikróbaölő hatásra törekszünk, ezért az alkoholhoz reziduális hatású szerek adhatóak, melyek közé tartozik az előzőekben már említett chlorhexidin is. A chlorhexidin egy biguanid típusú antiszeptikus szer, mely alacsony, 20-400 μg/ml koncentrációban bakteriosztatikus, nagyobb, 200-800 μg/ml koncentrációban baktericid és fungicid hatású. A mycobactériumokra csekély hatásúak, szelektív virucid hatásuk van, sporocid hatásuk nincs. Az etanol vagy az izo-propanol hatásukat fokozza. A chlorhexidint a baktériumsejtek gyorsan abszorbeálják, ezt követi a sejtek permeabilitásának változása. A chlorhexidin lipofil csoportjai a sejt lipoprotein hártyájának dezorientációját okozzák, a sejtmembrán ozmotikus képessége károsul. Akadályozza a baktériumsejt anyagcseréjét a membránon keresztül, olyan módon, hogy vagy teljes réteget alkot a sejt egész felületén, vagy úgy, hogy a citoplazma membrán destrukcióját idézi elő [3]. A CHLORHEXIDIN HATÉKONYSÁGÁNAK VIZSGÁLATA A CDC irányelvében a klórhexidin katéter szúrások előtti bőrfertőtlenítésre javasolt használatát több előzetesen végzett ezirányú vizsgálatra támaszkodva fogalmazta meg. A hivatkozások között szerepel egy több vizsgálat eredményeit figyelembe vevő metaanalízis [4], mely arra vállalkozik, hogy a chlorhexidin és a povidone iodine katéterrel összefüggő fertőzések megelőzésében kimutatott hatékonyságának a vizsgálatát elemzi költséghatékonysági szempontból is. A metaanalízist végzők randomizált-kontrollált vizsgálatok, egyéb metaanalízisek és epidemiológiai megfigyelések adatait elemezve arra az eredményre jutottak, hogy 4143 katéterezést elemezve a chlorhexidinnel történő bőrfertőtlenítést követően a katéterrel összefüggő fertőzések aránya 49%-kal kevesebb volt, mint a povidone iodinnal végzett bőrfertőtlenítés után. A centrális vénás katéterek behelyezése esetén a chlorhexidinnel végzett bőrfertőtlenítést követően 1,5% volt a katéterrel összefüggő fertőzések aránya és 0,23% a halálozási arány, míg a povidone iodine oldattal történő fertőtlenítést követően ez a fertőzési arány 3,1%-os, míg a halálozási arány 0,46%-os volt. Költségek vonatkozásában a számítások szerint ez 113$ megtakarítást jelent behelyezett katéterenként. A perifériás katéterezés esetén kisebb különbséget kaptak: 0,4%-os fertőzési arány volt a chlorhexidin esetében szemben a 0,9%-os jód alapú fertőtlenítéssel és 0,005%-os INFEKCIÓKONTROLL halálozási arányt regisztráltak a 0,01%-os halálozási aránynyal szemben. A költségek vonatkozásában azonban a chlorhexidin esetében fele annyi költséggel tudtak számolni, mint a povidone iodine alkalmazásakor. Az analízis eredményei egyértelműen az sugallják, hogy a chlorhexidin használata bőrfertőtlenítésre a rövid ideig tartó katéterezések esetén (az analízis maximum 10 napig tartó katéterezésekkel számolt) úgy a centrális, mint a perifériás katéter behelyezést vizsgálva csökkenti az érkatéterek használatával összefüggő fertőzések incidenciáját, és a költségeket. Ez a nem mindennapi kombinációja a klinikai hatásosságnak és a költséghatékonyságnak teszi a chlorhexidint alkalmassá és a nemzetközi irányelvekben foglalt módon is javasolttá a centrális és a perifériás katéterszúrás előtti bőrfertőtlenítés rutinszerű alkalmazására. FÜGG-E A KONCENTRÁCIÓTÓL A HATÉKONYSÁG? Érdekes vizsgálatról számolt be egy japán kutatócsoport 2012-ben közölt cikkében [5]. Azt vizsgálták, hogy vajon a chlorhexidin különböző koncentrációban való felhasználása mutat-e hatékonyságban különbséget? 74 önkéntes testének különböző régiójában a bőrfelületet baktériumokkal kolonizálták. Ezt követően a résztvevők 72 órán át nem fürödhettek, majd a kolonizált területekre chlorhexidin különböző koncentrációjú oldatait (0,5%-os chlorhexidin ethanollal, 1%-os chlorhexidin etanollal és 2%-os chlorhexidin izopropil alkohollal) vitték fel és vizsgálták az applikációt követően különböző intervallumokban. Az eredmény meglepő volt: a vizsgálat eredménye azt mutatta, hogy mindegyik kombinációban a chlorhexidin egyformán hatékonynak bizonyult. A következtetés: a chlorhexidin hatékony, és a chlorhexidin különböző koncentrációi egyformán hatékonyak. Nem volt statisztikai különbség a vizsgált területeken kitenyésző mikroorganizmusok számát illetően. Mindenképpen hatékonyan használható az érkatéterekkel összefüggő fertőzések megelőzésében éppúgy, mint a sebfertőzések megelőzésében. ÖSSZEFOGLALÁS Az érkatéterekkel összefüggő fertőzések megelőzése infekciókontroll tevékenységünk fontos, egyik alapvető pillére. Az intravaszkuláris katéterek használata mindennapos és elengedhetetlen a klinikai gyakorlatban. Az életmentő, gyógyító tevékenység azonban visszájára fordulhat, ha a katéter behelyezése során fertőzést okozó baktériumokat is juttatunk a véráramba. Fontos, hogy kövessük az irányelveket, ajánlásokat, amelyek a világ különböző pontjain elvégzett klinikai vizsgálatok eredményei alapján határozzák meg azokat a módszereket, melyek betartása mellett csökkenthető a fertőzés létrejöttének kockázata. IRODALOMJEGYZÉK [1] Naomi P. OʼGrady, Mary Alexander, Lillian A. Burns, E. Patchen Dellinger, Jeffrey Garland, Stephen OʼHeard, Pamela A.Lipsett, Henry Masur, Leonard A. Mermel, Michele L. Pearson, Issam I. Raad, Adrienn G. Randolph, Mark E. Rupp: Sanjay Saint and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC): Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-related Infections, Clinical Infectious Diseases, 2011;52(9) 162-193. [2] Tájékoztató az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzéséről, Epinfo, 16. évfolyam 5. különszám, 2009.11.16. [3] Tájékoztató a fertőtlenítésről, Országos Epidemiológiai Központ Dezinfekciós Osztálya, Budapest, 2012. [4] Nathorn Chaiyakunapruk, David L.veenstra, Benjamin A.Lipsky, Sean D.Sullivan, and Sanjay Saint: vascular Catheter Site care: The Clinical and Economic benefits of Chlorhexidine Gluconate Compared with Povidone Iodine Clinical Infectious Diseases, 2003;37:764-771. [5] Nishihara Y, Kajiura T, Yokota K, Kobayashi H, Okubo T: A comparative clinical study focusing ont he antimicrobial efficacies of chlorhexidine gluconate alcohol for patient skin preparations, J Infus Nurs, 2012;35:44-50. A SZERZŐ BEMUTATÁSA Rákay Erzsébet 1988-ban végzett a leningrádi Higiénikus Orvostudományi Egyetemen. Végzést követően a kistarcsai Pest Megyei Flór Ferenc Kórházban kórházhigiénikusként kezdett el dolgozni, később a higiénikus főorvosi állást töltötte be. 1996-ban közegészségügyi járványtan, 2002-ben infektológia szakvizsgát szerzett. 2001- 2008 között a Bajcsy Kórház szaktanácsadója, 2009-ben az intézmény higiénikus főorvosa volt. 2010 márciusától a Szent János Kórház kórházhigiénés osztályának osztályvezető főorvosa. Tagja, 2009-től alelnöke a Magyar Infekciókontroll Társaságnak. Az infekciókontroll tevékenység, az egészségügyi ellátással összefüggő fertőzések megelőzése a kórházakban nem csak a munkája, de hivatása is. 2013-tól az IME – Az egészségügyi vezetők szaklapja rovatvezetője. IME XIII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2014. JÚNIUS 15