Intézmények:Semmeweis Egyetem Szent Rókus Kórház, Szent Rókus Kórház Budapest, SE ÁOK egyetemi hallgató, SE ETK egyetemi hallgató, IME rovatvezető
Évfolyam: XVII. évfolyam
Lapszám:2018. / 7
Hónap:szeptember
Oldal:21-25
Terjedelem:5
Rovat:KLINIKUM
Alrovat:HEMATOLÓGIA
Absztrakt:
A vénás tromboembóliás események (mélyvénás trombózis és a tüdőembólia) népegészségügyi jelentőségét az általuk okozott jelentős morbiditás és mortalitás adja. A tüdőembólia a kardiovaszkuláris halálozások harmadik leggyakoribb oka a szívinfarktust és a sztrókot követően. A vénás tromboembóliás megbetegedések tekinthetők a kórházban kezelt betegek leggyakoribb, megelőzhető halál - okának. Az iparilag fejlett országokban a terhességgel összefüggő anyai halálozás leggyakoribb oka, valamint a daganatos betegek második leggyakoribb haláloka. A vénás tromboembóliához kapcsolódó, 30 napon belüli halálozás, amennyiben a beteg nem kap kezelést, a mélyvénás trombózis esetében 3%, míg tüdőembóliát követően 31%. A vénás tromboembólia késői szövődményei közé tartozik a poszt-trombotikus szindróma, a lábszárfekély és a pulmonalis hypertonia. Ezek a szövődmények az életminőséget súlyosan rontják. A tromboembóliás történések ismétlődési gyakorisága is jelentős. Az ismételten szükségessé váló kórházi kezelések hatalmas ráfordítást igényelnek az egészségügyi költségvetésből. Mivel a rendelkezésre álló megelőzés kellően hatékony alkalmazásáról még napjainkban sem beszélhetünk, ezzel a munkával is szeretnénk a fókuszt ráirányítani a tromboembóliás események kialakulását elősegítő tényezők jelentőségére.
Angol absztrakt:
Venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) causes great morbidity and mortality. Pulmonary embolism is the third most frequent cause of cardiovascular death after heart attack and stroke. Venous thromboembolism is the most frequent preventable cause of death among hospitalized patients. It also causes the largest number of maternal mortality in the developed countries. Regarding the cancer patient population venous thromboembolism is the second most common of death. If untreated, mortality in the first 30 days after deep vein thrombosis is 3% and 31% after pulmonary embolism. Post-thrombotic syndrome and leg ulcers are late complications of deep vein thrombosis, whereas pulmonary embolism may develop after pulmonary embolism. These complications worsen the quality of life in a great extent. Recurrence of thromboembolism is common. The repeated hospitalization because of venous thromboem-bolism requires a large amount of medical expenses. Though effective prophylactic methods are available, in the light of the data the everyday application of guidelines cannot be considered satisfactory. We would like to take the focus the significance of the risk factors of the venous thromboembolic disorders.
[1] Woo KS, Tse LK, Tse CY, Metreweli C, Vallance-Owen J: The prevalence and pattern of pulmonary thromboembo- lism in the Chinese in Hong Kong, Int J Cardiol, 1988, 20:373–380.
[2] Holst AG, Jensen G, Prescott E: Risk factors for venous thromboembolism: results from the Copenhagen City Heart Study, Circulation, 2010, 121:1896–1903. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.921460.
[3] Cheuk BL, Cheung GC, Cheng SW: Epidemiology of venous thromboembolism in a Chinese population, Br J Surg. 2004;91:424–428.
[4] Venous thromboembolism in adult hospitalizations – United States, 2007–2009, MMWR Morbid Mortal Wkly Rep, 2012, 61:401–404.
[5] Heit JA: Epidemiology of venous thromboembolism, Nat Rev Cardiol, 2015, 12:464–474.
[6] Zakai NA, McClure LA, Judd SE, Safford MM, Folsom AR, Lutsey PL et al: Racial and regional differences in venous thromboembolism in the United States in 3 cohorts, Cir - culation, 2014, Apr 8; 129(14):1502-9.
[7] Engbers MJ, van Hylckama VA, Rosendaal, FR: Venous thrombosis in the elderly: Incidence, risk factors and risk groups, J. Thromb. Haemost, 2010, 8, 2105–2112.
[8] Silverstein M, Heit J, Mohr D, Petterson T, O’Fallon W, Melton L: Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study, Arch Intern Med 1998, 158:585-593.
[9] Mohr D, Silverstein M, Heit J et al: The venous stasis syndrome after deep venous thrombosis or pulmonary embolism: a population-based study, Mayo Clinic Pro - ceedings, 2000, 75, 1249–1256.
[10] Heit JA: Venous thromboembolism: disease burden, out- comes and risk factors, J. Thromb. Haemost, 2005, 3:1611–1617.
[11] Marik PE, Plante LA: Venous thromboembolic disease and pregnancy, N Engl J Med, 2008, Nov 6; 359(19):2025-33.
[12] Deng A, Galanis T, Graham MG: Venous thromboembo- lism in cancer patients, Hosp Pract (1995), 2014, Dec;42(5):24-33. doi: 10.3810/hp.2014.12.1156.
[13] Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH: Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients, Cancer, 2007, Nov 15; 110(10):2339-46.
[14] Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy, J Thromb Haemost, 2007, Mar; 5(3):632-4.
[15] Mandalà M, Falanga A, Roila F: ESMO Guidelines Working Group. Management of venous thromboembo- lism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Prac - tice Guidelines, Ann Oncol, 2011, Sep; 22 Suppl 6(): vi85-92.
[16] Sheth RA, Niekamp A, Quencer KB, Shamoun F, Knuttinen MG, Naidu S, Oklu R. Thrombosis in cancer patients: eti- ology, incidence, and management, Cardiovasc Diagn Ther, 2017, Dec;7(Suppl 3):S178-S185.
[17] Agnelli G, Bolis G, Capussotti L et al: A clinical outcome based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project, Ann. Surg, 2006, 243, 89–95.
[18] James AH, Jamison MG, Brancazio LR et al: Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors and mortality, Am J Obstet Gynecol, 2006, 194:1311. 19] Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM: Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium – a register-based case-control study, Am J Obstet Gynecol, 2008, Feb; 198(2):233.e1-7.
[20] Lindqvist PG, Svensson PJ, Marsaál K, Grennert L, Luterkort M, Dahlbäck B: Activated protein C resistance (FV:Q506) and pregnancy, Thromb Haemost, 1999, Apr; 81(4):532-7.
[21] Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, Walker ID, Greaves M, Brenkel I, Regan L, Greer IA: Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review, Br J Haematol, 2006, Jan; 132(2):171-96.
[22] Hansen AT, Kesmodel US, Juul S, Hvas AM: Increased venous thrombosis incidence in pregnancies after in vitro fertilization, Hum Reprod, 2014, Mar;29(3):611-7.
[23] Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al: Venous throm- boembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study, Lancet, 2008, 371(9610):387-394.
[24] Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al: A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score, J Thromb Haemost, 2010, 8(11):2450-2457.
[25] Dobromirski M, Cohen AT: How I manage venous throm- boembolism risk in hospitalized medical patients, Blood, 2012, Aug 23;120(8):1562-9.
[26] Borab ZM, Lanni MA, Tecce MG, Pannucci CJ, Fischer JP: Use of Computerized Clinical Decision Support Systems to Prevent Venous Thromboembolism in Surgical Patients: A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA Surg, 2017, Jul 1;152(7):638-645.
[27] Janus E, Bassi A, Jackson D, Nandurkar H, Yates M: Thromboprophylaxis use in medical and surgical inpatients and the impact of an electronic risk assessment tool as part of a multi-factorial intervention: a report on behalf of the elVis study investigators, J Thromb Thrombolysis, 2011, 32(3): 279-287.
[28] Caprini JA: Thrombosis risk assessment as a guide to qua- lity patient care, Dis Mon, 2005, 51:70–78.
[29] Afshari A, Ageno W, Ahmed A, Duranteau J, Faraoni D, Kozek-Langenecker S, Llau J, Nizard J, Solca M, Stensballe J, Thienpont E, Tsiridis E, Venclauskas L, Samama, CM, for the ESA VTE Guidelines Task Force: European Guidelines on perioperative venous thromboem- bolism prophylaxis: Executive summary, 2018, 35(2). 77- 83. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000729.
[30] Kozek-Langenecker S, Fenger-Eriksen C, Thienpont E, Barauskas G, for the ESA VTE Guidelines Task Force: European guidelines on perioperative venous thromboem- bolism prophylaxis: Surgery in the elderly, 2018, 35(2). 116- 122.
[31] RCOG guidelines 37 a focus on the risk detection and pre- vention. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Green-top Guideline No. 37a April 2015 (2015), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists.
[32] Ducloy-Bouthors AS, Baldini A, Abdul-Kadir R, Nizard J, for the ESA VTE Guidelines Task Force. European guide- lines on perioperative venous thromboembolism prophy- laxis: Surgery during pregnancy and the immediate post- partum period, 2018, 35(2). 130-133.
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
KLINIKUM HEMATOLÓGIA A vénás tromboembólia népegészségügyi jelentősége Prof. Dr. Gadó Klára1, Dr. Kicsi Dóra3, Virág Andrea3, Huszthy Fanni4, Springer Csenge5, Prof. Dr. Domján Gyula1,2 1 SE, Egészségtudományi Kar, Egészségtudományi Klinikai Tanszék, Budapest, 2 SE, Általános Orvostudományi Kar, I. Belgyógyászati Klinika, Budapest, 3 Szent Rókus Kórház, Budapest, 4 SE, ÁOK, egyetemi hallgató, 5 SE, ETK, egyetemi hallgató A vénás tromboembóliás események (mélyvénás trombózis és a tüdőembólia) népegészségügyi jelentőségét az általuk okozott jelentős morbiditás és mortalitás adja. A tüdőembólia a kardiovaszkuláris halálozások harmadik leggyakoribb oka a szívinfarktust és a sztrókot követően. A vénás tromboembóliás megbetegedések tekinthetők a kórházban kezelt betegek leggyakoribb, megelőzhető halálokának. Az iparilag fejlett országokban a terhességgel összefüggő anyai halálozás leggyakoribb oka, valamint a daganatos betegek második leggyakoribb haláloka. A vénás tromboembóliához kapcsolódó, 30 napon belüli halálozás, amennyiben a beteg nem kap kezelést, a mélyvénás trombózis esetében 3%, míg tüdőembóliát követően 31%. A vénás tromboembólia késői szövődményei közé tartozik a poszt-trombotikus szindróma, a lábszárfekély és a pulmonalis hypertonia. Ezek a szövődmények az életminőséget súlyosan rontják. A tromboembóliás történések ismétlődési gyakorisága is jelentős. Az ismételten szükségessé váló kórházi kezelések hatalmas ráfordítást igényelnek az egészségügyi költségvetésből. Mivel a rendelkezésre álló megelőzés kellően hatékony alkalmazásáról még napjainkban sem beszélhetünk, ezzel a munkával is szeretnénk a fókuszt ráirányítani a tromboembóliás események kialakulását elősegítő tényezők jelentőségére. Venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) causes great morbidity and mortality. Pulmonary embolism is the third most frequent cause of cardiovascular death after heart attack and stroke. Venous thromboembolism is the most frequent preventable cause of death among hospitalized patients. It also causes the largest number of maternal mortality in the developed countries. Regarding the cancer patient population venous thromboembolism is the second most common of death. If untreated, mortality in the first 30 days after deep vein thrombosis is 3% and 31% after pulmonary embolism. Post-thrombotic syndrome and leg ulcers are late complications of deep vein thrombosis, whereas pulmonary embolism may develop after pulmonary embolism. These complications worsen the quality of life in a great extent. Recurrence of thromboembolism is common. The repeated hospitalization because of venous thromboembolism requires a large amount of medical expenses. Though effective prophylactic methods are available, in IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY the light of the data the everyday application of guidelines cannot be considered satisfactory. We would like to take the focus the significance of the risk factors of the venous thromboembolic disorders. BEVEZETÉS A vénás tromboembóliás események (VTE) közé tartozik a mélyvénás trombózis (MVT) és a tüdőembólia (PE). Ezeknek a betegségeknek a népegészségügyi jelentősége egyrészt a gyakori előfordulásukban, másrészt az általuk okozott szövődmények: poszt-trombotikus szindróma, lábszárfekély, pulmonalis hypertonia gyakoriságában rejlik. Mindez nemcsak jelentős betegségterhet, hanem az egészségügyi ráfordítások szempontjából is jelentős volument képvisel. Nem hanyagolható el a mortalitásban játszott szerepük sem. Gyakoriságuk jelentősen eltér az egyes vizsgált országokban és népcsoportokban: míg a VTE incidenciája HongKongban 79/100 000 lakos évente, [1] addig Dániában 269/ 100 000 évi új beteggel lehet számolni [2]. A PE incidenciája a kínai népességben 39/100 000 [3] az Amerikai Egyesült Államokban az éves előfordulás 45-115 beteg/100 000 lakos [4]. A VTE ritkábban fordul elő Ázsiában és az USA-ban élő ázsiaiakban, mint a kaukázusi népességben [5], leggyakoribb az afro-amerikai populációban [6]. A VTE előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik [7]. A tromboembóliás események gyakorisága 55 éves kor felett meredeken emelkedik. Nyolcvanéves korban az incidencia 1%, majdnem ezerszer gyakoribb, mint a 45 évnél fiatalabbaknál [8]. Az életkor előrehaladtával a tüdőembólia előfordulása még kifejezettebben növekszik, mint a mélyvénás trombózisé, ennek a mortalitás szempontjából is igen komoly jelentősége van. A késői szövődményeket tekintve, a poszt-trombotikus szindróma a mélyvénás trombózist követően 20-50%-os gyakorisággal alakul ki, éves incidenciája 7,6/100 000, a lábszárfekély esetében ez az arány 18/100 000 lakosra vonatkoztatva. A pulmonalis hypertonia a tüdőembóliát elszenvedő betegek közül 2-4%-ban fejlődik ki, gyakorisága évi 6,5/egymillió (egyesült államokbeli adat) [9]. A kórházban kezelt fekvőbetegek esetében a VTE szintén rendkívül fontos morbiditási tényező, mely a mortalitás alakulását is nagymértékben befolyásolja. VTE miatt kórházi kezelést igénylő betegfelvételre az USA-ban a 2007-2009-es időszakban évente 350 000 esetben került sor [4]. Szintén USA adat szerint 2005-ben a 600 000 VTE esemény kétharmada a XVII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2018. SZEPTEMBER 21 KLINIKUM HEMATOLÓGIA kórházi kezelés alatt vagy közvetlenül az elbocsátást követően következett be [10]. A VTE diagnózisát megnehezíti, hogy sokszor tünetmentes vagy tünetszegény formában jelentkezik. A tüdőembóliáknak mintegy 30%-a tünetmentes MVT következtében alakul ki és a klinikai tünetekkel jelentkező MVT-hez társulóan 40-50%-os gyakorisággal találhatunk tüdőembóliát [11]. A VTE megelőzésére és kezelésére hatékony terápiás eszközeink vannak. Ennek ellenére az előfordulás az utóbbi évtizedekben, általánosságban állandónak mondható, sőt inkább növekszik. A növekedés hátterében a jobb diagnosztikus lehetőségeknek, ezek gyakoribb alkalmazásának is szerepe van. A VTE és szövődményei által okozott egészségromlás hatalmas anyagi ráfordítást igényel az egészségügyi költségvetésből. Megfelelő megelőzéssel mind a morbiditás, mind a mortalitás csökkenthető lenne. Ennek előfeltétele, hogy kiválasszuk azokat a betegcsoportokat, akik VTE szempontjából fokozott kockázattal rendelkeznek. Az alábbiakban néhány fontos kockázati csoportot szeretnénk bemutatni. VTE ELŐFORDULÁSA MALIGNUS DAGANAT ESETÉN Rosszindulatú daganatban szenvedő betegek 10-20%ában fordul elő VTE, ami a tumoros betegek halálozásához igen nagy arányban járul hozzá [12]. A tumoros betegek halálozásában a tumor progresszió természetesen vezető helyen áll (az összes halálok 71%-a), de a második leggyakoribb mortalitási tényezőt a fertőzések mellett a trombózis jelenti (9%) [13]. A VTE miatt bekövetkező éves mortalitás 47-szer nagyobb tumoros betegek esetében, mint az átlagnépességben [14]. A tumoros betegek esetében a VTE önálló kedvezőtlen prognosztikai tényezőnek tekinthető. A teljes túlélés rosszabb a VTE-t elszenvedett betegek körében. A tumorhoz társuló trombózis pathomechanizmusa összetett, nem teljes mértékben ismert folyamat. Kockázata függ a daganat típusától, stádiumától, a tumorral összefüggő okoktól (szöveti faktor termelés). Fontos szerepük van bizonyos tumorellenes kezeléseknek, egyes gyógyszereknek, intravénás kanülök alkalmazásának is. Metasztázisok jelenléte sokszorosára fokozza a VTE kialakulásának valószínűségét [15]. A modern tumor-ellenes terápia alkalmazásával megjelentek és gyakoribbá vált olyan gyógyszerek használata, amelyek a iatrogén VTE kialakulásában jelentős szerepet játszanak. A kifejezett prokoaguláns hatású gyógyszerek közé tartozik a talidomid, a lenalidomid, a gemcitabin, az L-aszparagináz, a platina-alapú terápiák, monoklonális antitestek és az anti-ösztrogén kezelések. Sok protokoll alapját képezik glukokortikoidok. A szupportív kezelésként alkalmazott erytropoetin szintén fokozza a VTE kockázatot [16]. A posztoperatív időszak kiemelt jelentőségű a VTE rizikó szempontjából. Tumoros betegeken végzett sebészeti beavatkozást követően a 30 napon belüli halálozás legfőbb oka VTE kialakulása [17]. Megfelelő antikoaguláció ellenére is, a VTE ismétlődésnek igen nagy a kockázata, elérheti a 20%-ot is. Ebben a beteg együttműködés hiánya mellett a nem megfelelő dózisválasztás, az alvadásgátlás időszakos felfüggesztése is szerepet játszik [16]. 22 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY VTE ELŐFORDULÁSA TERHESSÉG ESETÉN A VTE gyakoribb terhesség esetén és a szülés körüli időszakban, még inkább a szülést követő 6 hétben. Az iparilag fejlett országokban az anyai halálozás vezető tényezője. Mivel a diagnózis felállítása is nehezebb, a kezeléssel történő késlekedés vagy a nem megfelelően alkalmazott terápia, illetve tromboprofilaxis szintén hozzájárul a mortalitáshoz [18]. Terhesség alatt ötször nagyobb gyakorisággal alakul ki trombózis. A fokozott trombózishajlamnak evolúciós szerepe feltételezhető, védte a terhes, majd szülő nőt a fokozott vérzéstől. Valóban, a fejlődő világban az anyai halálozás legfőbb oka ma is a vérzés [11]. A császármetszés a hüvelyi úton történő szüléshez képest megduplázza a trombózis rizikót, míg a gyermekágyi időszak alatt a trombózis kockázat négyszeresre fokozódik [18]. Preeclampsiás terhességet követően is gyakrabban észlelhető MVT [19]. Trombózis vonatkozásában pozitív családi anamnézis esetén a VTE kockázat 3,7-8,5-szörös [20]. Örökletes trombofíliák esetében a trombózis kockázat 34-szeresére emelkedik [21]. A fokozott trombózishajlamot okozó szerzett tényezők közül az antifoszfolipid szindrómának van a legnagyobb jelentősége. Lupus antikoaguláns, illetve több antifoszfolipid antitest együttes jelenléte nagyon kifejezett trombózis kockázatot jelent. Ha az anamnézisben trombotikus esemény, vagy vetélés szerepel, ez a terhesség során kialakuló VTE kockázatát tovább növeli. További független rizikófaktornak tekinthető a 35 év feletti anyai életkor, az első és a többszörös terhesség, elhízás, immobilitás. Mindezek a tényezők 1,5-2-szeres trombózis kockázatot eredményeznek [19]. In vitro fertilizációt követően különösen az első trimeszterben és a poszt-partum periódusban fordul elő az átlagosnál többször vénás trombózis. Fokozza kialakulásának valószínűségét a policisztás ovárium szindróma is [22]. A terhesség alatti fokozott trombózishajlam több tényező következménye. Szerepet játszik benne a vénás sztázis. Ezt egyrészt a megnagyobbodott uterus miatti vénás elfolyási akadályozottság, másrészt a hormonális okok következtében csökkent vénás tónus okozza. A másik fontos tényező a terhesség során kialakuló hiperkoagulabilitás. Az alvadási faktorok koncentrációja emelkedett, fokozott a fibrin generáció, csökkent a fibrinolízis, valamint csökkent a természetes antikoagulánsok (antitrombin, protein C, protein S) mennyisége is. VTE ELŐFORDULÁSA KÓRHÁZBAN KEZELT BETEGEK KÖRÉBEN A kórházban kezelt belgyógyászati betegek VTE kockázata kb. 40%. A betegek 10-20%-a másodlagosan, a kórházi kezelés következtében szenved el VTE-t. A boncolási adatok alapján, a kórházban elhunyt betegek halálozásában kb. 10%-ban a VTE szerepet játszik. Ez a leggyakoribb, megelőzhető halálok is ezt a betegcsoportot tekintve. A váratlanul elhunyt betegek körében ez az arány akár 30% is lehet. A leggyakoribb tényezők, amelyek a kórházban kezelt betegek körében fokozzák a trombózishajlamot, a daganatos beteg- XVII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2018. SZEPTEMBER KLINIKUM HEMATOLÓGIA ségek, az immobilitás, a különböző belgyógyászati megbetegedések (szívelégtelenség, nefrózis szindróma, akut gyulladásos kórképek), az elhízás, valamint az a tény, hogy a kórházban kezelt betegek életkora is gyakran magas. Az anamnézisben szereplő VTE és az ismert trombofília nagyon fontos tényezők. Minél több kockázati tényezővel rendelkezik egy beteg, annál nagyobb valószínűséggel alakul ki VTE. A betegek 78%a esetében több mint egy, 20%-nál több mint három rizikótényező van jelen. Míg a sebészeti osztályokon a VTE gyakorisága az utóbbi évtizedekben számottevően csökkent, a belgyógyászati osztályokon nem tapasztalható ilyen javulás. A változás a megfelelő tromboprofilaxis alkalmazásának köszönhető, amely a belgyógyászati osztályokon még ma is sok kívánnivalót hagy maga után. A 2008-ban közölt ENDORSE vizsgálat alapján, a belgyógyászati osztályokon kezelt betegek 40%-a részesül adekvát tromboprofilaxisban [23]. A hatékony tromboprofilaxis alapja a megfelelő rizikóbecslés. Többféle protokoll áll rendelkezésre (pl. a Pádua rizikóbecslő modell [24], de egyik előnyösebb voltát sem sikerült igazolni. Bármelyiket is választjuk, a legfontosabb, hogy tudatosan számba vegyük a kockázati tényezőket. Több tényező együttes jelenléte esetén számítani kell arra, hogy a hatások nemcsak összeadódnak, hanem megsokszorozzák a trombózis kialakulásának valószínűségét. A betegeket tehát legegyszerűbben kis és nagy trombózis kockázatú csoportra oszthatjuk, és a tromboprofilaxis mértékét ehhez igazíthatjuk [25]. Nemcsak a VTE rizikójának becslését kell elvégezni, hanem mérlegelni kell a vérzés kockázatát is. VTE ELŐFORDULÁSA SEBÉSZETI BEAVATKOZÁS KAPCSÁN Az egyik legjelentősebb trombózis kockázatot fokozó állapot a műtétet követő időszak. Megfelelő óvintézkedés nélkül kb. a műtétre kerülő betegek 25-60%-ában alakul ki posztoperatív VTE. Thromboprofilaxis alkalmazásával a nagy ortopédiai beavatkozásokat követően 55-60%-kal csökkenthetjük a VTE előfordulását [26]. Mivel a trombózis rizikó nagymértékben függ a műtét jellegétől, valamint számos, az adott beteggel összefüggő paramétertől, a trombózis kockázatának meghatározása összetett feladat, melyben számos irányelv nyújt segítséget [27]. Leggyakrabban a Caprini pontrendszert alkalmazzák [28]. Alapvetően kis, közepes, nagy trombózis kockázatú műtéti beavatkozásokat különböztetünk meg. Nagy posztoperatív VTE kockázatot jelentenek a nagy ortopédiai műtétek (csípő- és térdprotézis beültetés), a nagy hasi és nőgyógyászati műtétek, a bariátriai sebészet, valamint a traumatológiai műtétek. Szintén nagy kockázatot jelentenek az onkológiai sebészeti beavatkozások. A krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek, az égési sérültek esetében szintén gyakoribb a VTE előfordulása. Közepes kockázatúnak tekinthető a coronaria bypass műtét, a biológiai aorta műbillentyű beültetés, amennyiben egyéb kockázati tényező nem áll fenn. A nem daganat miatt végzett mellkas sebészeti beavatkozások általában trombózis szempontjából alacsony kockázatúnak tekinthetők. Az egynapos sebészetben a műtéti beavatkozás típusa alapján kis (trombózis kockázat 0.5-1.5%) és nagy kockázatú (trombózis kockázat 3-6%) betegcsoportot különböztetünk meg. Emellett természetesen figyelembe kell venni a beteggel kapcsolatos szempontokat is, és a tennivalókat ehhez kell igazítani. Rendszerint a hazabocsátást követően 7 napos tromboprofilaxis javasolt. Külön kell említeni azokat a sebészeti beavatkozásokat, amelyek esetében nemcsak a trombózis kockázata, hanem a vérzéses rizikó is fokozott. Ezek közé tartoznak az urológiai beavatkozások, a máj sebészete, valamint a traumatológiai beavatkozások bizonyos esetekben. Az utóbbiak közé tartozik, ha szolid szerv (máj, lép, vese) sérül, medence vagy retroperitonealis hematoma jelenléte, a szem sérülése, illetve a traumás agysérülés [29]. Amennyiben a betegnek ismert koagulopátiája van, vagy trombocita-aggregáció gátlót szed, egyénileg kell elbírálni a tennivalókat és gondos posztoperatív megfigyelést igényel. Idős betegeken végzett műtéti beavatkozások: fontos hangsúlyozottan figyelembe venni a társbetegségeket, a csökkent stressztűrő képességet, mivel – ahogy fentebb már szóltunk róla – az idős kor önmagában is VTE kockázatot jelent. Ugyanakkor, a vérzéses szövődményekkel is gyakrabban kell számolnunk. Idős emberek esetében gyakoribb a traumás sérülés, így a csípőtörés is gyakrabban fordul elő. A csípőműtétek eleve nagy trombózis kockázatú beavatkozásnak számítanak, és idős korban a mobilizáció is nehezebb [30]. A terhes nőkön végzett sebészeti beavatkozások közül Európában a császármetszés a leggyakoribb, évente 1 millió beavatkozást végeznek. Amennyiben legalább egy, további trombózis kockázati tényező is fennáll, indokolt tromboprofilaxis alkalmazása [31]. Jóval ritkábban kerül sor nem szülészeti okból sebészeti beavatkozásra, ezek közül a daganatos betegségeket kell kiemelni, ezekben az esetekben a malignus tumor, a terhesség és a műtét trombózist fokozó hatása együttesen érvényesül [32]. IRODALOMJEGYZÉK [1] Woo KS, Tse LK, Tse CY, Metreweli C, Vallance-Owen J: The prevalence and pattern of pulmonary thromboembolism in the Chinese in Hong Kong, Int J Cardiol, 1988, 20:373–380. IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [2] Holst AG, Jensen G, Prescott E: Risk factors for venous thromboembolism: results from the Copenhagen City Heart Study, Circulation, 2010, 121:1896–1903. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.921460. XVII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2018. SZEPTEMBER 23 KLINIKUM HEMATOLÓGIA [3] Cheuk BL, Cheung GC, Cheng SW: Epidemiology of venous thromboembolism in a Chinese population, Br J Surg. 2004;91:424–428. [4] Venous thromboembolism in adult hospitalizations – United States, 2007–2009, MMWR Morbid Mortal Wkly Rep, 2012, 61:401–404. [5] Heit JA: Epidemiology of venous thromboembolism, Nat Rev Cardiol, 2015, 12:464–474. [6] Zakai NA, McClure LA, Judd SE, Safford MM, Folsom AR, Lutsey PL et al: Racial and regional differences in venous thromboembolism in the United States in 3 cohorts, Circulation, 2014, Apr 8; 129(14):1502-9. [7] Engbers MJ, van Hylckama VA, Rosendaal, FR: Venous thrombosis in the elderly: Incidence, risk factors and risk groups, J. Thromb. Haemost, 2010, 8, 2105–2112. [8] Silverstein M, Heit J, Mohr D, Petterson T, O’Fallon W, Melton L: Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a 25-year population-based study, Arch Intern Med 1998, 158:585-593. [9] Mohr D, Silverstein M, Heit J et al: The venous stasis syndrome after deep venous thrombosis or pulmonary embolism: a population-based study, Mayo Clinic Proceedings, 2000, 75, 1249–1256. [10] Heit JA: Venous thromboembolism: disease burden, outcomes and risk factors, J. Thromb. Haemost, 2005, 3:1611–1617. [11] Marik PE, Plante LA: Venous thromboembolic disease and pregnancy, N Engl J Med, 2008, Nov 6; 359(19):2025-33. [12] Deng A, Galanis T, Graham MG: Venous thromboembolism in cancer patients, Hosp Pract (1995), 2014, Dec;42(5):24-33. doi: 10.3810/hp.2014.12.1156. [13] Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH: Frequency, risk factors, and trends for venous thromboembolism among hospitalized cancer patients, Cancer, 2007, Nov 15; 110(10):2339-46. [14] Khorana AA, Francis CW, Culakova E, Kuderer NM, Lyman GH. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients receiving outpatient chemotherapy, J Thromb Haemost, 2007, Mar; 5(3):632-4. [15] Mandalà M, Falanga A, Roila F: ESMO Guidelines Working Group. Management of venous thromboembolism (VTE) in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines, Ann Oncol, 2011, Sep; 22 Suppl 6(): vi85-92. [16] Sheth RA, Niekamp A, Quencer KB, Shamoun F, Knuttinen MG, Naidu S, Oklu R. Thrombosis in cancer patients: etiology, incidence, and management, Cardiovasc Diagn Ther, 2017, Dec;7(Suppl 3):S178-S185. [17] Agnelli G, Bolis G, Capussotti L et al: A clinical outcome based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project, Ann. Surg, 2006, 243, 89–95. [18] James AH, Jamison MG, Brancazio LR et al: Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period: incidence, risk factors and mortality, Am J Obstet Gynecol, 2006, 194:1311. 24 IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY [19] Jacobsen AF, Skjeldestad FE, Sandset PM: Incidence and risk patterns of venous thromboembolism in pregnancy and puerperium – a register-based case-control study, Am J Obstet Gynecol, 2008, Feb; 198(2):233.e1-7. [20] Lindqvist PG, Svensson PJ, Marsaál K, Grennert L, Luterkort M, Dahlbäck B: Activated protein C resistance (FV:Q506) and pregnancy, Thromb Haemost, 1999, Apr; 81(4):532-7. [21] Robertson L, Wu O, Langhorne P, Twaddle S, Clark P, Lowe GD, Walker ID, Greaves M, Brenkel I, Regan L, Greer IA: Thrombosis: Risk and Economic Assessment of Thrombophilia Screening (TREATS) Study. Thrombophilia in pregnancy: a systematic review, Br J Haematol, 2006, Jan; 132(2):171-96. [22] Hansen AT, Kesmodel US, Juul S, Hvas AM: Increased venous thrombosis incidence in pregnancies after in vitro fertilization, Hum Reprod, 2014, Mar;29(3):611-7. [23] Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al: Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a multinational cross-sectional study, Lancet, 2008, 371(9610):387-394. [24] Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al: A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score, J Thromb Haemost, 2010, 8(11):2450-2457. [25] Dobromirski M, Cohen AT: How I manage venous thromboembolism risk in hospitalized medical patients, Blood, 2012, Aug 23;120(8):1562-9. [26] Borab ZM, Lanni MA, Tecce MG, Pannucci CJ, Fischer JP: Use of Computerized Clinical Decision Support Systems to Prevent Venous Thromboembolism in Surgical Patients: A Systematic Review and Meta-analysis, JAMA Surg, 2017, Jul 1;152(7):638-645. [27] Janus E, Bassi A, Jackson D, Nandurkar H, Yates M: Thromboprophylaxis use in medical and surgical inpatients and the impact of an electronic risk assessment tool as part of a multi-factorial intervention: a report on behalf of the elVis study investigators, J Thromb Thrombolysis, 2011, 32(3): 279-287. [28] Caprini JA: Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care, Dis Mon, 2005, 51:70–78. [29] Afshari A, Ageno W, Ahmed A, Duranteau J, Faraoni D, Kozek-Langenecker S, Llau J, Nizard J, Solca M, Stensballe J, Thienpont E, Tsiridis E, Venclauskas L, Samama, CM, for the ESA VTE Guidelines Task Force: European Guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Executive summary, 2018, 35(2). 7783. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000729. [30] Kozek-Langenecker S, Fenger-Eriksen C, Thienpont E, Barauskas G, for the ESA VTE Guidelines Task Force: European guidelines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery in the elderly, 2018, 35(2). 116122. [31] RCOG guidelines 37 a focus on the risk detection and prevention. Reducing the risk of venous thromboembolism during pregnancy and the puerperium. Green-top XVII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2018. SZEPTEMBER KLINIKUM HEMATOLÓGIA Guideline No. 37a April 2015 (2015), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. [32] Ducloy-Bouthors AS, Baldini A, Abdul-Kadir R, Nizard J, for the ESA VTE Guidelines Task Force. European guide- lines on perioperative venous thromboembolism prophylaxis: Surgery during pregnancy and the immediate postpartum period, 2018, 35(2). 130-133. A SZERZŐK BEMUTATÁSA Prof. Dr. Gadó Klára belgyógyász, hematológus, immunológus, klinikai farmakológus szakorvos. A Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kara Egészségtudományi Klinikai Tanszékének tanszékvezető főiskolai tanára, valamint a budapesti Szent Rókus Kórház osztályvezető főorvosa. Szakmai pályafutását kutató farmakológusként kezdte az EGIS Gyógyszergyárban, majd a Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem I. Belgyógyászati Klinikáján, ezt követően az Országos Hematológiai és Immunológiai Intézet Csontvelőátültető Osztályán dolgozott. Tudományos fokozatát a prolactin myeloma multiplexben játszott szerepéről írt disszertációjával szerezte. Az IME Hematológia rovat vezetője 2018-tól. Dr. Kicsi Dóra 2001-ben végzett a Szegedi Orvostudományi Egyetem Általános Orvostudományi Karán. 2001 óta a Szent Rókus Kórház belgyógyá- szati Osztályán dolgozik. 2007-ben szerzett belgyógyászati szakvizsgát. Tudományos érdeklődése a hemosztazeológia, a malignus betegségek és a véralvadás, valamint a thromboemboliás betegségek népegészségügyi jelentősége. Prof. Dr. Domján Gyula 1974-től 2001ig a Haynal Imre Egészségtudományi Egyetemen, illetve az integrációt követően, a Semmelweis Egyetemen dolgozott. Belgyógyász, immunológus, hematológus laboratóriumi szakorvos. Ezt követően a Szent Rókus Kórház Belgyógyászati Osztályát vezette, illetve a Szt. Rókus Kórház főigazgatója volt addig, amíg a kórházban 2007-ben megszűnt az aktív betegellátás. Ezt követően a Semmelweis Egyetem Egészsgtudományi Karon dolgozott Intézetigazgató, Tanszékvezető beosztásban. Klinikusként az Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinikáján dolgozik, illetve a Laboratóriumi Medicina Intézet munkatársa. Aktívan részt vett az Egyetem és a Kar vezetésében. Számos szakmai és tudományos hazai valamint külföldi társaság tagja, vezetője. Nyolc éve az IME Egészség – Társadalom rovatvezetője. A gyermekkori elhízás genetikai okait kutatják a II. Sz. Gyermekgyógyászati Klinikán c. cikk folytatása a 9. oldalról Az elhízás mértékét a testmagasság és a testsúly arányából kalkulált BMI (body mass index) index írja le. A tizenhat alatti testtömegindex kóros soványságra utal, a normál testsúly 18,5 – 24,99 közötti eredményt ad, a 30 feletti értéket pedig a gyerekeknél már nagyon komolyan kell venni – hangsúlyozta Dr. Szabó András. A klinikaigazgató elmondta, hogy óvodás, illetve kisiskolás korban némi túlsúly még elfogadható, a pubertáskori plusz kilók mellett azonban nem lehet szó nélkül elmenni. A fiatalkori obezitásból nagy arányban – az esetek 80 százalékban – lesz felnőttkori elhízás, 30 százalékban pedig további szövődményes kórképek, mint a cukorbetegség, magas vérnyomás, metabolikus szindróma, ízületi problémák, valamint kardiovaszkuláris elváltozások kialakulására is számítani kell. Az elhízás folyamatát ráadásul egy idő után nehéz megállítani, hiszen a súlygyarapodással párhuzamosan egyre inaktívabb lesz a gyermek, megterhelővé, fárasztóvá válik számára a sport, illetve könnyen kiszorulhat a csapatjátékokból a kortársak kirekesztő magatartása miatt – tette hozzá. A klinikaigazgató javaslata szerint a túlsúllyal már a kezdeti stádiumban, az első plusz kilók megjelenésekor foglalkozni kell, a hatékony fellépéshez pedig szükséges az egész család együttműködése. Az esetek jelentős részében ugyanis az orvosok is azzal szembesülnek, hogy a szülők sem foglalkoznak az egészségükkel, aminek következtében a gyermek életmódváltása is lehetetlenné válik. Kiemelte, nem a kalóriák számolgatásában van a siker kulcsa, hanem a feldolgozott, ízfokozókkal dúsított élelmiszerek visszaszorításában. 2018. szeptember 5. Forrás: Semmelweis Egyetem IME – INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY XVII. ÉVFOLYAM 7. SZÁM 2018. SZEPTEMBER 25
