A szerző bemutat egy, a járóbeteg szakellátás jövőbeni finanszírozására vonatkozó szakmai koncepciót. Ismerteti a módszertani váltás előzményeit, szakmai és gazdasági okait, valamint a bevezetés eredményeként prognosztizálható változásokat az egészségügyi ellátó rendszerben.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA Az ambuláns HBCs Molnár Attila, Országos Egészségbiztosítási Pénztár A szerző bemutat egy, a járóbeteg szakellátás jövőbeni finanszírozására vonatkozó szakmai koncepciót. Ismerteti a módszertani váltás előzményeit, szakmai és gazdasági okait, valamint a bevezetés eredményeként prognosztizálható változásokat az egészségügyi ellátó rendszerben. PROBLÉMAFELVETÉS A természetbeni egészségügyi ellátások finanszírozásának mára kialakult gyakorlatában több olyan feszültségpontot is találunk, amely ráirányítja a szakmapolitikai döntéshozók figyelmét arra, hogy jelentős változásokra van szükség. Ezek közül első helyen kell említeni a „teljesítmény pörgetés”-nek nevezett jelenséget, ami arra utal, hogy az alkalmazott elszámolási rendszer már nem képes a valós teljesítmények, azaz a teljesített ellátási eseményekkel kapcsolatos reális és értékarányos működési fedezetet eljuttatni azokhoz a szolgáltatókhoz, amelyeket az megillet. Az értékarányosság elsősorban költségvetési kategória, hiszen e tekintetben az a kérdés, hogy az éves költségvetési törvényekben meghatározott mindenkori forrás elegendő-e az állam ellátási kötelezettségébe tartozó egészségügyi szolgáltatások összességének finanszírozására, vagy elegendő-e az ennek érdekében létrehozott és működtetett egészségügyi szolgáltatói kapacitások összességének működtetésére. Ahogy a fenti kérdés kétfelé bomlik, úgy válasz is két megközelítésben fogalmazható meg. Egyrészről az elmúlt években egyre növekvő szolgáltatói eladósodási folyamat arra enged következtetni, hogy a rendelkezésre álló forrás nem elegendő a jelenlegi méretű intézményrendszer működésének finanszírozására. Másrészről azonban nem alakultak ki valóban jelentős, a szükségletekhez képest kisebb kapacitásokra utaló ellátási zavarok. Ebből ered az a következtetés, hogy a rendszer egyes elemei, a szolgáltatók, energiájukat elsősorban a likviditásuk megtartásához szükséges bevételek megszerzésére koncentrálják, mivel lokális ellátási problémákkal gyakorlatilag nem kell számolniuk. Így a finanszírozó felé elszámolt teljesítmények maximalizálására, a teljesítmény volumen korlátos finanszírozás bevezetését követően esetenként annak optimalizálására törekednek. Ennek következtében azonban háttérbe szorulnak a valós betegellátási események. A szolgáltatói teljesítményjelentések rendre magasabb, vagy eltérő teljesítményeket regisztrálnak, mint amelyek a tényleges betegellátás során megtörténtek. Következésképpen a teljesítmény jelentések tartalmukat illetően egyre kevésbé hordoznak valós információt a betegellátási folyamatokról, illetve a szükségletek alakulásáról. Egy másik nem kívánt tendencia az, hogy az egyes ellátási események a progresszivitás magasabb szintjén teljesülnek, mint ahol azok szakmailag és közgazdaságilag indokoltak lennének. Ez a hatás a háziorvosi rendszerből indul ki. A finanszírozás jelenlegi formája ugyanis nincs összefüggésben az elvégzett teljesítménnyel. Tehát a háziorvosi rendszerben, ahol a rendelkezésre álló finanszírozási bevétel állandónak tekinthető, a betegek továbbküldése révén realizálódik a legalacsonyabb költségszint. A járóbeteg szakellátásban azonban hiányzik a betegek definitív ellátását ösztönző finanszírozási elem, így a rendszer természetesen csak a teljesítmény mennyiségében, és nem annak minőségében vált érdekeltté. A folyamat végén a fentiekből következően a fekvőbeteg szakellátás áll, ahol ugyan megtörténik a betegek végleges ellátása, de itt az ellátási forma jellegéből adódóan a legmagasabb költséggel kell számolni. MEGOLDÁSI LEHETÔSÉGEK A 100 lépés kormányprogram kísérletet tesz arra, hogy ezt a nem kívánt rendszeren belüli ellátási gyakorlatot, a gazdasági érdekeltség megteremtésével korrigálja. Ezt szolgálja az egységes szakellátási kassza létrehozása, amely fiskális szempontból megteremti annak lehetőségét, hogy a járó- és aktív fekvőbeteg ellátások közötti feladatmegosztás módosuljon. Azonban ez csak egy keret, amelyet tartalommal kell megtölteni ahhoz, hogy a változás folyamat megkezdődjön. A járó- és fekvőbeteg szakellátás határán található beavatkozások alternálása a járó ellátások irányába folyamatban van, ám ez csak töredéke a rendelkezésre álló lehetőségeknek. Jelentős változást az jelenthet, ha olyan érdekeltséget sikerül közvetíteni a szolgáltatók számára, amely érzéklehetően preferálja a járó ellátásban a definitív tevékenységet. Ehhez nem forrás többletre, hanem csupán forrás átcsoportosításra van szükség, amely az aktív fekvőbeteg szakellátásban elmaradó költségek egy részét átcsoportosítani képes a járóbeteg szakellátás irányába. E cél megvalósításának egyik lehetséges eszköze az ambuláns vizitcsoportokon alapuló Ambuláns Homogén Betegség Csoport (AHBCs) bevezetése. IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA A fekvőbeteg szakellátásban alkalmazott homogén betegségcsoporton alapuló finanszírozás bevezetése óta egyre gyakrabban merül föl az a kérdés, hogy alkalmazható-e ez a technika a járóbeteg szakellátásban. Az eltelt több mint 10 év alatt az egészségügyi ellátórendszer szinte minden szereplője, döntéshozója foglalkozott a kérdéssel, de elsősorban a MEDICINA 2000 Poliklinikai és Járóbeteg Szakellátási Szövetség tekintette azt szívügyének. Emellett javaslatot tett a bevezetésre a GYÓGYINFOK, az Országos Egészségbiztosítási Pénztár illetve az Egészségügyi Gazdasági Vezetők Egyesülete is. Sokan közelítik meg úgy ezt a kérdést, hogy a probléma viszonylag egyszerű, hiszen a járó szolgáltatók már korábban kialakították azokat az ellátási paneleket, amelyeket az egyes ellátási eseménysorok esetében alkalmaznak. Ez a szemlélet azonban nem alkalmazható, hiszen a problémát leegyszerűsíti, a jelenlegi gyakorlatot pedig konzerválja. Komplexebb megoldásban kell tehát gondolkodni, ami figyelembe veszi a járóbeteg szakellátásban folyó tevékenység minden szegmensét, illetve kapcsolatrendszerét. A labor- és képalkotó diagnosztika jelenlegi finanszírozási anomáliáit nem kis mértékben okozza az a körülmény, hogy a szakorvosokat semmilyen formában nem érinti a diagnosztikai költségek alakulása. A rendelt vizsgálatok költségeit nem viselik, így semmi nem indokolja az ésszerű igénybevételt, miközben a laboratóriumi diagnosztikának szembe kell néznie az egyre növekvő teljesítménnyel és a drasztikusan devalválódó labor pontértékekkel. Célszerű tehát olyan finanszírozási gyakorlatot kialakítani, ahol az egy beteg ellátásához kapcsolódó összes felmerülő költség egy kézben összpontosul, és egy felelőse lesz annak, hogy az adott betegellátási folyamat optimális költségfelhasználás mellett valósuljon meg. • • • Az ellátási eseménysor lezárásához szükséges feltételek rögzítése Garanciális- és párhuzamossági szabályok meghatározása Alsó- és felső határnap meghatározása. Az alkalmazható beavatkozások köre a kezelőorvos mozgásterét határozza meg. A kulcs beavatkozások pedig minőségi garanciákat jelentenek. E beavatkozások jelenléte nélkül az AHBCs tétel nem számolható el, nem tekinthető teljesnek. Ezzel az eszközzel biztosítható az, hogy a kezelőorvos ne törekedjen az alulkezelésre a költségek „optimalizálása” érdekében. Az ambuláns HBCs folyamatának sematikus képét at 1. ábra mutatja. 1. ábra Az ambuláns HBCs folyamata Az ambuláns HBCs kialakításának kulcskérdése a korszerű szakmai protokollok kialakítása és alkalmazása. E szakmai szabályrendszerek képezik a járó ellátási események folyamából kiemelhető, egy adott beteg egy adott betegségének kezelésére illetve gyógyítására irányuló beavatkozások körét, amelyet összefoglaló néven AHBCs-nek nevezünk. E szakmai protokolloknak kell rögzíteniük azokat a beavatkozásokat, amelyek az adott betegség ellátása során fölmerülhetnek (alkalmazható beavatkozások), illetve elengedhetetlenül szükségesek (kulcs beavatkozások). AZ AHBCS TÉTEL JELLEMZÔI A MÛKÖDTETÉS ALAPFELTÉTELEI A járóbeteg szakellátásban a párhuzamos ellátások kérdése nagy jelentőséggel bír. Ennek megfelelően itt a finanszírozás általános gyakorlatától eltérő szabályokat kell majd alkalmazni. Meg kell engedni az egymást nem kizáró, párhuzamos AHBCs tétellel finanszírozott ellátásokat. Nem zárhatóak ki továbbá az egyéb (pl. sürgősségi) ellátások. A finanszírozás rendszerében azonban azok a beavatkozások, amelyek egy nyitott AHBCs tételhez tartoznak, elszámolási prioritást élveznek, az attól független ellátási eseményekkel szemben. Az AHBCs egyes tételeinek meghatározása az alábbi lépéseket igényli: • • • 12 Kórképek, kórkép csoportok meghatározása Az ellátásban alkalmazható beavatkozások körének meghatározása Az ellátás során elengedhetetlenül szükséges kulcs beavatkozások meghatározása IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER • • • • Az AHBCs egy speciális, erre a funkcióra létrehozott beavatkozás kóddal kezdődik és zárul Az ellátási eseményeket egyedi azonosítóval (törzsszám) kell ellátni Az elszámoló rendszer a szolgáltató valamennyi munkahelyről összegyűjti a tételhez tartozó ellátási eseményeket Más szolgáltatónál igénybe vett ellátások azonosítása érdekében a közreműködő szolgáltató kódját rögzíteni kell. EGÉSZSÉGPOLITIKA Elszámolási szempontból elsősorban informatikai problémát jelent majd az, hogy az ellátás több megjelenésből tevődik össze és a kezdő és lezáró időpont között esetenként viszonylag hosszú idő is eltelhet. Ezt a fekvőbeteg HBCs-ből már ismert alsó- és felső határnapok bevezetésével lehet kezelni (ami szükség szerint akár a megjelenések számának korlátozásával is kombinálhatóak). AZ ELSZÁMOLHATÓSÁG FELTÉTELEI A KÖVETKEZÔK • • • • • A szabályszerűen megnyitott és lezárt, a kulcs beavatkozásokat tartalmazó tétel finanszírozható A párhuzamossági szabályokba ütköző, tételen kívüli, az ellátási sorhoz jelentett események hibalistára kerülnek A garanciális szabályokba ütköző, finanszírozott tételek visszavonásra kerülnek Az AHBCs tétel elszámolásának feltétele, hogy az ellátási eseménysor a meghatározott alsó- és felső határnapok közötti intervallumban záródjon le Az AHBCs tétel a záró eseményt tartalmazó jelentés hónapjában kerül elszámolásra. Szintén a szakmai protokollok alapján kell megalkotni azokat a szabályokat, amelyek az egyes AHBCs tételek részleges teljesítését illetve átminősítését szabályozzák, továbbá azokat, amelyek indokolttá teszik azt, hogy a járóbeteg szakellátásban megkezdett, de a szakma szabályai szerint fekvőbeteg ellátásban befejezendő ellátásokat határozzák meg. Nem képzelhető el egy ilyen összetett finanszírozási rendszer alkalmazása megfelelő garanciális szabályok nélkül. E tekintetben a következő alapelveket tartjuk meghatározónak: Az AHBCs tétel visszavonásra kerül: • A szabálykönyvben rögzített intervallumon belül ismételten megnyitott AHBCs tétel esetén. • Az adott kórkép szakmai protokolljában meghatározott BNO-kkal összefüggő, garanciális időn belüli aktív fekvőbeteg szakellátás esetén. • • Az adott kórképpel azonos okból történő aktív fekvőbeteg ellátás esetén. A szabályokra vonatkozó ellenőrzés valamennyi OEP finanszírozott szolgáltatóra kiterjed. A KONKRÉT FINANSZÍROZÁS KÉRDÉSEI Egy AHBCs tétel finanszírozási díjának meghatározása során mindenképpen egy adatgyűjtésen alapuló költségszámításra kell építeni. A szakmai tartalom szempontjából a lehetséges beavatkozások köre ugyan meghatározó, de azok pontértékeinek összegzése nem lehet a díj alapja. Figyelembe kell venni, hogy átlagköltséget kell meghatározni, amely természetesen magában foglal az átlagosnál több, illetve annál kevesebb, de a kulcs beavatkozásokat mindenképpen tartalmazó eseményeket is. A fenti szempontok szerint kialakított díjtétel definitív ellátás esetén kiegészül egy szorzóval, amely az íly módon megtakarított fekvőbeteg ellátási költségek egy hányadának érvényesítését szolgálja. Az AHBCs tételként elszámolt ellátásokhoz tartozó diagnosztikai vizsgálatok közvetlen OEP finanszírozása a rendszer bevezetésével egyidejűleg megszűnik. A diagnosztikai költségek tekintetében az AHBCs-t jelentő szolgáltató és a diagnosztikai szolgáltatást nyújtó saját szervezeti egység, vagy közreműködő szolgáltató közvetlenül számolnak el egymással. ÖSSZEFOGLALÁS Az ebben a dolgozatban vázolt koncepció még korántsem tekinthető véglegesnek. Annak érdekében azonban, hogy a végleges változat egy valóban korszerű szolgáltatásfinanszírozási eszközzé váljék, további fejlesztések, javaslatok és nem utolsó sorban kritikák szükségesek. Abban a reményben kapnak ezek a gondolatok szélesebb nyilvánosságot, hogy az első lépései lehetnek egy megalapozott, körültekintő, lehetőség szerint a szakmai szempontok többségét szem előtt tartó fejlesztés elindításának. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Molnár Attila egészségügyi menedzser, jogi szakokleveles közgazdász. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár Gyógyító Megelőző Ellátási Főosztályának főosztályvezető helyettese. Szakterülete a járó- és fekvőbeteg szakellátás finanszírozása. Ezt megelőzően gazdasági igazgatóként dolgozott a Magyar Vöröskeresztben, a XV. Kerületi Egészségügyi Intézményben, a Csepeli Weiss Manfréd Kórházban és az Országos Baleseti és Sürgősségi Intézetben. IME IV. ÉVFOLYAM 9. SZÁM 2005. DECEMBER 13
