IME - AZ EGÉSZSÉGÜGYI VEZETŐK SZAKLAPJA

Tudományos folyóirat

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

A folyamat-újraszervezési (BPR) projektek tatpasztalatai az egészségügyben

  • Cikk címe: A folyamat-újraszervezési (BPR) projektek tatpasztalatai az egészségügyben
  • Szerzők: Dr. Palicz Tamás , Vártok Józsefné , Dr. Szócska Gábor
  • Intézmények: Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar, Egészségügyi Menedzserképző Központ, A Magyar Ápolási Egyesület alelnöke, Észak-Közép-budai Centrum, Új Szent János Kórház és Szakrendelő
  • Évfolyam: II. évfolyam
  • Lapszám: 2003. / 2
  • Hónap: március
  • Oldal: 17-22
  • Terjedelem: 6
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: MENEDZSMENT FOLYAMATIRÁNYÍTÁS

Absztrakt:

Az egészségügyi szervezetek fejlesztése, a szervezeti teljesítmények fokozása különös hangsúlyt kap az utóbbi években mind a nemzetközi, mind a hazai egészségügyi menedzsment irodalomban. Az alapés támogató folyamatok újraszervezésével lehetőség nyílik átütő sikerek elérésére. Ez a módszer azonban számos buktatót hordoz magában, különösen az egészségügy területén. A cikk a nemzetközi tapasztalatokból kiindulva mutat rá az itthon is megvalósítható lehetőségekre.

Szerző Intézmény
Szerző: Dr. Palicz Tamás Intézmény: Semmelweis Egyetem, Egészségügyi Közszolgálati Kar, Egészségügyi Menedzserképző Központ
Szerző: Vártok Józsefné Intézmény: A Magyar Ápolási Egyesület alelnöke
Szerző: Dr. Szócska Gábor Intézmény: Észak-Közép-budai Centrum, Új Szent János Kórház és Szakrendelő

[1] Browns IR, McNulty T: Reengineering Leicester Royal Infirmary: An Independent Evaluation of Implementation and Impact. School of Health and Related Research, December (1999), http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/lri/
[2] Hammer M., Champy J: Vállalatok újraszervezése- Business Process Reengineering, 2. kiadás, Panem, Budapest, (2000)
[3] Jarrar, YF, Aspinwall EM: Business process re-engineering: Learning from organizational experience. Total Quality Management, 10 (2): 173-186 (1999)
[4] Military Health System, Health Care Reengineering, BPR Overview, http://www.tricare.osd.mil/hcr/bpr_rpt.html
[5] Pentagon BPR honlap: forrás: http://www.c3i.osd.mil/org/bpr.html
[6] Szócska G, Romics L: Orvosképzésünk és az egészségügyi rendszer emberi erőforrás igényei, Orvosi Hetilap, 142 (13): 659-664 (2001)
[7] Tenner, AR, DeToro, IJ: BPR- vállalati folyamatok újraformálása, Műszaki Könyvkiadó, Budapest, (1998)
[8] Vissers, JMH: Dutch Hospitals Evolution- Past- Present and Future, WHO Conference on European Health Care Reforms, Ljubljana, 1996
[9] Walston, SL, Kimberly, JR: Reengineering Hospitals: Evidence from the Field. Hospitals& Health Services Administration, 1997, Summer (1997)
[10]Whetsell,GW: Reengineering Health Care, Hospitals&Health Networks, (February 5) 86 (1994)

MENEDZSMENT FOLYAMATIRÁNYÍTÁS A folyamat-újraszervezési (BPR) projektek tapasztalatai az egészségügyben Dr. Palicz Tamás, Vártok Józsefné, Dr. Szócska Gábor Semmelweis Egyetem, Kútvölgyi Igazgatóság Az egészségügyi szervezetek fejlesztése, a szervezeti teljesítmények fokozása különös hangsúlyt kap az utóbbi években mind a nemzetközi, mind a hazai egészségügyi menedzsment irodalomban. Az alap- és támogató folyamatok újraszervezésével lehetőség nyílik átütő sikerek elérésére. Ez a módszer azonban számos buktatót hordoz magában, különösen az egészségügy területén. A cikk a nemzetközi tapasztalatokból kiindulva mutat rá az itthon is megvalósítható lehetőségekre. Az egészségügyi szervezetek is nyitott szervezetek, vagyis folyamatosan változó környezetben működnek, amelyhez állandóan alkalmazkodniuk kell. Emiatt szükséges, hogy képesek legyenek megújulni, a kihívásoknak, elsősorban a betegek és vásárlók (pl.: OEP) igényeinek megfelelni. Az új körülmények között azok a szervezetek életképesek és sikeresek, amelyek az igényeket a legjobban azonosítják, és a fogyasztók által preferált értékeket hatékony folyamatokon keresztül állítják elő. Az egészségügyi szervezetek, és főleg a kórházak még csak most ismerkednek azokkal a módszerekkel, amelyek révén a szervezeti teljesítmények fokozhatók. A folyamatokra koncentráló módszertanok közül eddig talán a minőségfejlesztési törekvések voltak népszerűek. Időnként azonban az egészségügyi ellátóknak radikális megújulásra is szükségük van, és az alap- és támogató folyamataikat teljesen új szempontok szerint kell megtervezni és megvalósítani. A cikkben a radikális változtatás egyik módszertanát (BPR: business process reengineering, HPR: healthcare process reeengineering), lehetőségeit, korlátait, kudarc- és sikertényezőit mutatjuk be, kiemelve az egészségügyre jellegzetes tapasztalatokat és sajátságokat. A BPR FOGALMA AZ EGÉSZSÉGÜGYBEN Hammer és Champy, a BPR két atyja a következőképpen definiálta a folyamat-újraszervezést: „A reengineering a vállalati folyamatok alapvető és radikális újragondolása és újraformálása a drámai áttörések érdekében, a teljesítmény olyan kritikus mércéi terén, mint költségek, minőség, szolgáltatás és sebesség.” (Hammer, Champy, 2000, 43. oldal) Vajon értelmezhetők-e az alapvető, a radikális és a drámai szavak, valamint a teljesítmény kritikus mércéi az egészségügyben? A válasz egyértelműen igen, az értelmezés pedig hasonló, mint bármely más szervezet esetében: • Alapvető: minden szervezetnek tisztában kell lennie küldetésével, az ebből eredő tevékenységekkel. Ennek a • • küldetésnek a felülvizsgálatára rendszeresen szükség van és szinte filozófiai „magasságokat-mélységeket” igényel a kérdés és a ráadandó válasz: Miért is létezik a mi szervezetünk? Mi a küldetésünk és célunk ebben a világban (vagy ebben a környezetben)? Radikális: a változások kapcsán nem a „változtatgatások”, hanem a gyökeres átszervezés, a megújulás hozhat eredményt. Nem az inkrementális fejlődést (evolúció), hanem a forradalmi átalakulás (revolúció) lehetőségeit kell kihasználni. Drámai: az újjászervezés kapcsán nem néhány százalékos, hanem nagyságrendi javulást tűzünk ki célul. (Tenner, DeToro, 1998, 240. oldal) A definícióban szereplő „költségek, minőség, szolgáltatás és sebesség” mind olyan jellemzők, amelyek javítására a magyar egészségügy esetében is nagy szükség van. Éppen ezért bátran feltételezhető, hogy a BPR módszertanának megismerése jelentősen segítheti a magyar egészségügyi menedzsmentet is a szervezeti teljesítmények javításában. A definíció egészségügyi értelmezésében segít Whetsel, aki azonban nemcsak a kórház alapfolyamatára, hanem az azt kiszolgáló tevékenységekre is kiterjeszti az újraszervezés fogalmát. Szerinte az egészségügyi folyamatok újraszervezése (reengineering) „a betegellátás érdekében működő kritikus rendszerek és folyamatok újratervezését (redesign) jelenti, amely a szervezeti teljesítmény rövid időn belüli drámai javulásához vezet” (Whetsel, 1994). Vagyis a folyamatszemlélet az egészségügyben azt jelenti, hogy a kórháznak a beteg és a betegellátás folyamatai köré kell szerveződni, nem pedig az ellátó és kiszolgáló személyzet kényelme köré. (Ez a meghatározás a jelenlegi funkcionálisan felépülő kórházi szerkezet ellen szól!). Az elméleti megközelítés alapján a BPR módszertan az egészségügyben is értelmezhető. Vajon mennyire népszerű a BPR az egészségügyi szervezetek esetében? Ezzel kapcsolatban érdemes Jarrar és Aspinwall felmérését bemutatni, amelyben 79 BPR projektet vizsgáltak meg, és azt tapasztalták, hogy az egészségügy nem is áll olyan rosszul (Jarrar, Aspinwall, 1999). A projektek közel 8%-a ment végbe ebben a szektorban (lásd 1. táblázat). Itt egy pillanatra talán érdemes megállni, és feleleveníteni a menedzsment-tudományok kialakulásának történetét. Emlékezhetünk, hogy a szervezetek fejlődése területén milyen meghatározó szerepe volt, pl. az autógyártásnak, vagy a közlekedésnek. Elég, ha csak Fordra, Sloanra, vagy éppen a múlt század második felében létrejött nagy vasúttár- IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS 17 MENEDZSMENT FOLYAMATIRÁNYÍTÁS Ágazat Szervezet típusa Gyáripar (45,9%) Autó- és repülőgyártás Irodai eszközök, video Vegyipar Számítógép Orvosi eszközök, gyógyszerek Dohányáru Kormányzati hivatalok Biztosítás Pénzügy Szállítás, élelmiszeripar Kommunikáció, média Egészségügyi szervezetek Kiskereskedelem Egyéb Közszolgálat (1,7%) Szolgáltatások (52,4%) %-os előfordulás 5,3 11,2 12,4 10,0 4,1 2,9 1,7 12,4 10,0 5,3 8,9 7,6 2,9 5,3 1. táblázat BPR projektek ágazati megoszlása (Jarrar, Aspinwall 1999) – kiemelés a szerzőktől saságokra gondolunk, amelyek a mind a mai napig ható korszerű menedzsment-tanok első gyakorlati műhelyei voltak. Az itt bemutatott felmérésben ezek a vállalattípusok már nem a vezető helyeken szerepelnek a BPR-ral kapcsolatban és sok esetben jóval az egészségügy mögött kullognak. Természetesen messzemenő következtetést nem szabad levonni ezekből az adatokból, de azt mindenképpen érdemes megjegyezni, hogy a fenti számok alapján az egészségügyi szervezetek, és köztük a kórházak is alkalmasak lehetnek a BPR típusú szervezeti változtatások megindítására. Az egészségügyi szervezetekben – elsősorban a kórházakban végbement BPR projektek kapcsán – három országot emelünk ki. Ennek oka az, hogy mindegyik más-más tanulsággal szolgál Magyarország számára. Hollandia az egyik olyan európai ország, ahol az innováció az egészségügyi menedzsment területén megfelelő teret kap. Az Amerikai Egyesült Államokban hagyományosnak mondható, hogy a versenyszféra menedzsment módszerei és tapasztalatai gyorsan átkerülnek az egészségügybe. Anglia esetében szintén jelentős, a kórházak menedzsmentjét is érintő változások történtek-történnek, és ez az európai ország az, ahol legmagasabb a közfinanszírozás aránya („mindenkinek mindent ingyen” elven működik). HOLLANDIAI TAPASZTALATOK Vissers 1996-ban négy fő területet jelölt meg a holland egészségügyön belül, ahol BPR típusú szervezeti átalakulásokkal javítani lehet a kórházi ellátás színvonalát (Vissers, 1996). A fekvőbeteg ellátásban az ápolási napok számának csökkentése A jelenlegi általános gyakorlat szerint a betegekről való klinikusi gondolkodás általában a felvételt követően kezdődik meg. Ekkor derül ki, hogy milyen vizsgálatokra van szük- 18 IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS ség, majd a vizsgálatokra időpontkérés történik, amit a betegek jó része a kórházban vár meg. Még egyszerűbb betegségek esetén is (pl.: kardiológiai kivizsgálás) néhány napot igénybe vesz, amíg minden vizsgálatra (pl.: terheléses EKG, szív-ultrahang, izotóp, Holter EKG, vérnyomás monitorozás) elő lehet jegyezni a beteget. Ezekben az esetekben az előjegyzés koordinálásával jelentősen csökkenthető a bennfekvés. Szintén ide tartozik az a lehetőség, amikor a kórház a beteg felépülésének időszakát már nem a kórházban biztosítja, hanem az alapellátással és a házi ápolással szoros kapcsolatot kiépítve segít a beteg gyógyulásában (pl.: biztosít bizonyos eszközöket, segít az alapellátásban dolgozók továbbképzésében, gyakori betegségekre közösen írnak protokollt a kórházi és az alapellátás szakemberei). A preoperatív tevékenységek újragondolása A megfelelően szervezett preoperatív tevékenységek lehetővé teszik, hogy a betegek általában a felvételük napján kerüljenek műtétre. A protokolláris preoperatív kivizsgálás ennek a folyamatnak az egyik kulcsa, hiszen ezáltal elkerülhetők a felesleges vizsgálatok. Visser ennek szervezését a felvételi részleg kezébe adná, és az egész egy logisztikai problémaként („logistic planning centre”) kerülhet megoldásra. Egynapos ellátás A várakozási idők rövidítése érdekében érdemes a járóbeteg részlegekben a jól meghatározható betegcsoportok (pl.: mellkasi fájdalom, magasvérnyomás-betegség, derékfájás szindróma, bizonyos neurológiai betegségek) esetén speciális kivizsgálási protokollokat alkalmazni, amelyek egy nap alatt elérhetővé teszik azokat a legfontosabb vizsgálatokat és konzíliumokat, amelyek alapján a beteg felvétele vagy ambuláns kezelése eldönthető, illetve amely alapján terápiás javaslat tehető az alapellátás felé. Ennek természetesen feltétele a szűk diagnosztikus kapacitások ismerete és azok megszüntetése, valamint az ambuláns rendelésen megjelenők számának megfelelő szabályozása (lásd fentebb, „logistic planning centre”). A jelenlegi magyar gyakorlat azt mutatja, hogy ezek a betegek gyakran fekvőbetegként jelennek meg a rendszerben, és a finanszírozási rendszer diktálta szükségszerű bennfekvési időnél többet töltenek kórházban. Multidiszciplináris kórházak Számos beteg esetében több szakma együttműködése szükséges a beteg megfelelő gyógyításához. Ezt nehezíti az orvos- és ápolástudományi ismeretanyag növekedésének tendenciája, vagyis az orvosok és szakdolgozók „túlspecializálódása”. Ennek ellensúlyozása lehetséges a szakmaterületek szorosabb gyakorlati együttműködésének biztosításával (sajnos ez ellen hat a mai magyar szervezeti kultúra: team-munka hiánya, „te beteged – te pénzed, én betegem – én pénzem”). Ehhez többek között szükséges az egyén szélesebb körű és a korábbiakhoz viszonyítva teljesen újszerű képzése (ne kész tudást adjunk, hanem a tudás MENEDZSMENT FOLYAMATIRÁNYÍTÁS megszerzésének módszerét, valamint erősítsük a csoportmunka módszereinek alkalmazását) (Szócska, 2001). A folyamatelven működő szervezetek esetében, semmiképpen sem az egyre nagyobb képzettségű specialistákra van szükség, hanem a szakképzettebb munkaerő révén rugalmasabb tudású generalistákra (akik sok mindenhez értenek és szükség esetén képesek a tudásukat egy adott területen elmélyíteni). A Mintzberg-féle szervezettipológiát használva a kórházak a professzionális szervezetek („szakértői bürokráciák”) közé tartoznak, ahol az orvosok a legfőbb hordozói a szakmai tudásnak, az ápolók, szakdolgozók viszont éppen a generalisták közé tartoznak. A fenti gondolatmenet értelmében az ilyen típusú újjászervezésnek az egyik legfontosabb feltétele és következménye az, hogy a szakdolgozói munkának fel kell értékelődni, és új funkciókkal kell kiegészülni ahhoz, hogy a több funkció szintézise révén a folyamatelvű megközelítés érvényesülhessen. A fentiekből látszik, hogy a kórház önmagában általában kevés a folyamatok újraszervezésére. Szorosan együtt kell működnie a környezetével, a környezet számára láthatóvá kell válni bizonyos kórházi folyamatoknak (pl. felvétel, elbocsátás ütemezése, diagnosztikus és terápiás folyamatok, beszerzések, raktározások stb), hiszen csak így tudja a kórház a saját folyamatait eredményesen átalakítani. Hogy a fenti elképzelések milyen jelentőséggel bírnak, bizonyítja a holland kormány egészségügyi, jóléti és sportminiszterének, Dr. E. Borst-Eilersnek 2000. szeptemberi kijelentése is: „... Mit tehetünk annak érdekében, hogy egészségügyünk mindenki számára jó minőségben elérhető legyen? Támogatnunk kell az egészségügyi szervezetek effektív struktúrájának kialakítását, ami révén még jobban el tudják találni a betegek szükségleteit. A BPR a kórházakban csodákat tud tenni: csökkenti a várólistákat, nagyobb hatékonyságot, jobb minőséget és jóval magasabb betegelégedettséget jelent.” TAPASZTALATOK AZ ÉSZAK-AMERIKAI EGYESÜLT ÁLLAMOKBAN A BPR projektek területén talán legnagyobb tapasztalattal az Amerikai Egyesült Államok egészségügyi szervezetei rendelkeznek. Ez nemcsak a „piacon” működő kórházakat jelenti, hanem van számos olyan szervezet, amely az egészségügyön belül is rendelkezik valamiféle közszolgálatisággal (lásd Military Health Service). Az itt megindított projektek egyik fő hajtóereje a még Clinton elnöksége alatt megszületett jogszabályi támogatás, amely a „public sector” intézményeit jobb teljesítményre ösztönözte (Clinger-Cohen Act, 1996). Részint erre is vezethető vissza az, hogy számos közintézményben megindultak BPR törekvések (pl.: Pentagon BPR honlap). A katonai egészségügyi ellátórendszerben végrehajtott BPR típusú projektek esetében három területet vizsgáltak. A betegszállítás integrált informatikai rendszerrel való támo- gatása eredményeképpen az átlagos, egy betegre jutó szállítási költség 111 USD-ről 28 USD-re csökkent, amely a szervezet szintjén évente 13 millió USD megtakarítást jelentett (Military Health Service, Health Care Reengineering honlap). A fekvőbeteg-ellátás átszervezése is informatikai támogatás segítségével történt. Az integrált rendszer a betegadatok monitorizálásával, az interdiszciplináris dokumentációval, a beteg paraméterek grafikus ábrázolásával és az egészségügyi személyzet és a betegek számára elérhető protokoll és továbbképzési adatbázis létrehozásával támogatta a kritikus útvonalak meghatározását és az esetkezelés („clinical case management”) alkalmazását. A program legfontosabb klinikai eredménye az volt, hogy jelentősen csökkent a klinikai ellátás különbözősége (ezzel összefüggésben csökkent a költségek változékonysága is), egyúttal a betegellátás minősége is javult. A harmadik nagy terület – és talán Magyarországon, az egészségügy területén a legkevésbé kihasznált terület – a logisztika volt. Itt legfontosabb célkitűzés az volt, hogy olyan módszereket alkalmazzanak a támogató folyamatok hatékonyságának növelésére, amelyek az üzleti életben valóban a legjobbnak bizonyultak. (Itt a katonai ellátórendszer vizsgálata talán azért érdekes az eredmények értékelésében, mert védelmi szempontok miatt bizonyos tevékenységek egyáltalán nem szervezhetők ki („outsourcing”) az üzleti szférába, emiatt a szervezeten belül kell a maximális hatékonyságot elérni.) A projektek legfontosabb számai: a beszerzések 50%-kal csökkentek, míg a teljes leltári állomány 60%-kal (!!!) csökkenthető volt. Példaként említik a gyógyszerbeszerzés teljesen elektronikus kialakítását, aminek nemcsak költségcsökkentés volt az eredménye, hanem a gyógyszerhez is gyorsabban jutottak hozzá. A logisztikai terület átalakítása volt befektetési szempontból a legkedvezőbb: a 16 évre számított 304 millió USD befektetési érték mellett 1,753 milliárd USD megtérülést számoltak. Összességében az 1997-ben elkezdett közel 160 befejezett és 37 jelenleg is folyó BPR projekt eredménye a több mint 10 000 továbbképzett dolgozó, és közel 4 milliárd USD megtakarítás. Az amerikai tapasztalatok szerint a projektek sikerességét veszélyeztető legfontosabb okok az alábbiak voltak: • • szervezeti ellenállás: itt talán még erősebben jelen van, mint a versenyszférában, ezért itt a változások menedzselése egészen más sajátosságokat hordoz, mint az üzleti életben. specializáció: a nagyfokú specializáció nagymértékben akadályozza a sikeres BPR projektek végig vitelét. A túlságosan mély és szűk spektrumú tudás akadályozza a feladatok közötti határok megszüntetését és a folyamatelvű megközelítést. Ennek a lebontása is rendkívül nehéz és sok esetben ez is rezisztenciát eredményez. A probléma megoldásában egyik kulcstényező az oktatási rendszerek (graduális és posztgraduális) átalakítása. IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS 19 MENEDZSMENT • • • FOLYAMATIRÁNYÍTÁS időigényesség: az egészségügyi szervezetek esetében a sikeres változások hosszú idő múlva látszódnak meg az eredményekben, egyes adatok szerint a reengineering projektek akár 36-48 hónapot (3-4 év!!!) is igénybe vehetnek. Emiatt gyakran megtörténik, hogy kifullad a változás és a létrejött minimális eredménnyel is megelégszenek a projekt vezetői. Ezzel érdemes összevetni azt az adatot, ami szerint az ügyvezető igazgatók átlagos szervezeti élettartama az Amerikai Egyesült Államokban – igaz nem az egészségügyben – 18 hónap!! (Európában ettől néhány hónappal hosszabb). vezetői támogatás hiánya: a középvezetők gyakran biztosítják az átalakítással járó projekteket támogatásukról, ez azonban leginkább szóban történik. Ugyanis rövid időn belül felmérik, hogy a változások legfőbb érintettjei ők maguk lesznek, hiszen a szervezet szélesedésével és laposodásával éppen az ő pozíciójuk szűnik meg. kezdeti költségek: a kezdeti magas költségek általában visszatántorítják még az innovatív szervezeteket is (tanácsadói díjak, technológiai költségek, stb). Ennek kapcsán az irodalom azt jegyzi meg, hogy a költségek csökkentése önmagában nem lehet egyetlen BPR projektnek sem az elsődleges célja. Gyakran más szempontnak kell elsődlegesnek lenni: magasabb minőségű egészségügyi ellátás, nagyobb beteg- és alkalmazotti elégedettség stb. Walston és Kimberly 14 kórház reengineering tapasztalatait foglalta össze, hat pontba sűrítve azokat az egészségügyre specifikus szempontokat, amelyek segítenek a projektek sikeres végig vitelében (Walston, Kimberly, 1997). • • • • • 20 Betegcsoportok képzése: hasonló erőforrás és szakmai készséget igénylő csoportok képzése (a Magyarországon is használatos HBCS rendszer egyik fontos jellemzője ez!). Ennek azért van kiemelt jelentősége, mert a betegellátást, és így a kórházi működést rendkívül komplex folyamatnak kell tekinteni. Ahhoz, hogy egyszerűsítsük, szükség van aggregációra. Erre később is utalunk az angol tapasztalatok kapcsán. Klinikai erőforrások menedzsmentje: ennek a kulcstényezője a betegutak kialakítása és protokollok létrehozása, amely csökkenti az azonos csoportba sorolt betegek diagnosztikai és terápiás folyamatainak varianciáját, és ezzel a költségeket, illetve a kezelések eredményességét is. Változások a menedzsment struktúrában: a BPR projekt egyik fontos fókusza a szervezet szélesítése és laposítása, ami a folyamatszemlélet szervezeti kereteinek kialakítását jelenti. Méretcsökkentés elbocsátások révén: a méretcsökkentés sok esetben a BPR projektek célja. Az alkalmazottak számának csökkenése sok esetben szükségszerű, hiszen csökkennek a fekvőbeteg-ellátási szolgáltatások, bizonyos szolgáltatások kikerülnek a szervezetből, menedzsment funkciók változnak, valamint az alkalmazottak készségei is kibővülnek. Készségek bővítése, megváltoztatása: a betegellátás- IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS • hoz szükséges készségeket a lehető legalacsonyabb költségeken kell elérni, a humán erőforrást eszerint kell átalakítani. Megtakarítás a támogató folyamatokban: beszállítói szerződések felülvizsgálata, újratárgyalása, energia ellátás vizsgálata. Az egészségügyben jelentkező BPR projektek problémái hasonlóak az üzleti életben tapasztaltakhoz (szervezeti ellenállás, vezetői kezdeményezés és támogatás, erőforrás menedzsment, stb.). Két lényeges eltérésre azonban szeretnénk felhívni a figyelmet. Az egyik a hiperspecializációképzés kérdése, amelyet fentebb tárgyaltunk. A másik fontos pont a változások vezetése kapcsán jelenik meg. Az irodalom hangsúlyozza, hogy az egészségügy, és különösen a kórházak esetében a sikeres változásvezetés egyik feltétele az orvosok bevonása. Erre, a velük való kommunikációra, a változásba való bevonásra nem szabad sajnálni az időt és energiát, mert sok esetben ezen áll vagy bukik a siker. BPR PRÓBÁLKOZÁS AZ EGYESÜLT KIRÁLYSÁGBAN Az angol Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (NHS) a dominánsan közfinanszírozású egészségügy egyik megújulási lehetőségének tekintette és tekinti mind a mai napig a folyamatközpontú szervezeti megújulást. Ezzel magyarázható, hogy az elmúlt években jelentős forrásokat felhasználva igyekeznek felhasználni az üzleti életben meghonosodott technikákat, módszereket: elég ha csak a nemzeti szintű, kórházak között végzett benchmarkingra vagy a bizonyítékokon alapuló orvoslást preferáló nemzeti protokoll rendszer fejlesztésére gondolunk (NICE honlap: www.nice.org.uk). A minisztérium és az NHS felismerve a BPR-ban rejlő lehetőségeket, már 1994-ben egy – a kórház saját kezdeményezésére létrejött – próbaprojektet támogatott, amelynek célja az volt, hogy megvizsgálja: hogyan alkalmazható a radikális folyamat-újraszervezés az egészségügyben, ezen belül is elsősorban a kórházakban. Az NHS az eddigi menedzsmenti tevékenységben élenjáró Leicester Royal Infirmary-t (LRI) választotta, amely az elsők között vezette be a klinikai menedzsment struktúrát 1986-ban, majd 1993. április 1-én „NHS trust”-té alakult (Browns, McNulty, 1999). A Leicester Royal Infirmary Anglia egyik legnagyobb oktatókórháza, a BPR projekt kezdetekor az éves bevétel kb. 130 millió £, körülbelül 1100 ággyal és 4200 alkalmazottal. A tevékenységének főbb jellemzői a következők: 103.000 betegfelvétel, 120.000 eset sürgősségi ellátása és kb. 400.000 ambuláns eset. A kórház egyik legfontosabb jellegzetessége a sürgősségi ellátás viszonylag magas aránya (például a betegfelvételek kb. 80%-a sürgősséggel történik). Az 1994-ben elkezdett reengineering program céljai a következők voltak. • Újrarendezni a betegellátás, oktatás és kutatás kulcsfolyamatait, hogy az inputról kerüljön át a hangsúly az outputra. MENEDZSMENT • • • FOLYAMATIRÁNYÍTÁS Elérni az eddig el nem ért szolgáltatási színvonalat a betegek, a vásárlók, a hallgatók és a kutatók számára. Elérni a korábban el nem ért hatékonyságot. Olyan munkakörnyezetet teremteni, amelyben a személyzet maximalizálni tudja a készségei és képességei által meghatározott betegellátási színvonalat. A reengineering programot 1992. szeptemberében kezdték. Az előkészület után (közel két év!!!) 1994. augusztusában indult az érdemi munka a kórházi tevékenységek közül az ambuláns (Visit) és a diagnosztikai területen (Test). A kezdeti tervek a folyamatok szekvenciális megváltoztatását irányozták elő, később azonban a teljes szervezetre kiterjesztették a programot: fekvőbeteg-ellátás (Patient Stay), sürgősségi felvétel (Emergency Entry), kiszolgáló folyamatok (Clinical Support) valamint a Visit és Test program. 1995 augusztusára az Emergency Entry és a Patient Stay programok kissé lelassultak. Emiatt a vezető munkatársak és a külső tanácsadók a programot kiterjesztették 1996. májusáig. Noha a radikális változás maradt a fő cél, a program végeként mégsem jelölték meg a fenti dátumot, hanem folyamatos újraszervezést tűztek ki célul. Így a kétéves radikális változás irányából inkább a hosszabb, 5-10 évig tartó inkrementális változások irányába történt a változás. A projektek eredményeit a kórházi menedzsment és a tanácsadók a következőkben foglalták össze: • Az LRI már a projekt kezdetekor is a teljesítménymutatók alapján a legjobb kórházak közé tartozott, emiatt a változás megindítása, a mozgósítás jóval több energiát és időt vett igénybe. • Noha a projekt a teljesítmények jelentős növekedését célozta meg, ennek ellenére ezt nem sikerült elérni. A változások sokkal inkább evolúciós jellegűek voltak, semmint revolúciósak. • Világossá vált, hogy a két éven belüli változás túl gyorsnak számít. A menedzsment az ipari leírások alapján tűzte ki a határidőket, majd a tapasztalatok alapján módosította azokat. • Az újraszervezés eredményeként éves szinten kb. 5600.000 £–tal csökkentették a költségeket, amely ugyan kevesebb, mint amennyivel szerették volna, mégis szignifikáns (az éves költségvetés kb. 0,5%-nak megfelelő összeg, a megtakarítás főleg az ambulanciák alkalmazotti létszámának csökkenéséből származik). • A reengineering projektek jelentős javulást hoztak a következő területeken: dokumentáció (adat-redundancia csökkent), klinikai munka, laboratóriumi és műtéti folyamatok, endoszkópiás beavatkozások, kiszolgáló és támogató folyamatok, valamint humán erőforrás fejlesztés (új szerepek és készségek megtanulása). • A reengineering a szervezeti formában, hierarchiában és szerepekben is változást hozott, különösen a „senior managerek” szintjén. • Habár számos változás elindult, azonban az egyértelmű- nek tűnik, hogy az eredeti célkitűzések és a projekt eredményei nem teljesen fedik egymást. ÖSSZEFOGLALÁS A cikk végén néhány pontban szeretnénk összefoglalni és kiemelni azokat a szempontokat, amelyeket szem előtt tartva a magyar egészségügyben is sikeres kórházi BPR projekteket lehet vezetni. • A folyamat újraszervezés a betegek sokfélesége miatt („termékvonalak”) sokkal bonyolultabb az egészségügyben és a kórházak esetében (különösen az egyetemi klinikákon!), mint az iparban. Az alapfolyamat azonosítása és újraszervezése extrém mértékben nehéz feladat lehet, mert a betegek szükségletei és igényei rendkívül sokfélék. (Ez egybevág Walston és Kimberly javaslatával, vagyis a kórházak esetében szükséges a „termékvonalak” egyszerűsítése: a betegeket-betegségeket csoportokba kell rendezni!). Ennek következménye, hogy a folyamatok újragondolása és újraszervezése is időigényesebb! • Az egészségügyben a változások sokkal nehezebbek, mint az üzleti szférában, emiatt a radikális folyamat-újraszervezés sikere érdekében tapasztalt, jól felkészült változásvezetés szükséges. Különösen igaz ez Magyarország esetén, ahol az egészségügyben a szervezeti változások menedzselésének kultúrája még csak most kezd teret kapni, és elenyésző számú olyan vezető van, aki rendelkezik a leírt tapasztalattal és képességekkel. úgy gondolom, hogy ez a siker kulcsa! • A jelenlegi magyar egészségügyben nemcsak az alapfolyamatokra, hanem a támogató folyamatokra is ki kell terjeszteni az újraszervezést. Ez óriási tartalékokat rejt magában, és ez az a terület, amelyben igazán jól fel lehet használni az üzleti élet tapasztalatait! Különösen fontos a logisztikai folyamatok újraszervezése, amelyben a kórházak a versenyszférával folytathatnak benchmarkingot! • Valódi, folyamatközpontú újraszervezés akkor jöhet létre az egészségügyben, ha a dolgozók képzése átalakul, és nem a hiperspecializációt preferálja. Emiatt a szakképzésnek át kell alakulni. A folyamatközpontú szervezetek generális tudásigénye miatt a szakdolgozói réteg szerepvállalását növelni kell a siker érdekében. • A kórházak jó lehetőséget teremtenek folyamatközpontú szervezet-fejlesztésre, azonban önmagukban kevesek, mert a velük kapcsolatban levő alapellátással együtt kell a folyamataikat újjáalakítani. • Az egészségügyben érdemes rövid időn belül eredményt hozó projektekkel kezdeni, mert így a változásokkal szemben törvényszerűen jelentkező ellenállás csökkenthető és kezelhető. • A folyamatközpontú szervezetfejlesztési módszereket (TQM, BPR) felváltva, az adott helyzetnek megfelelően kell alkalmazni. A külső tanácsadók elsősorban módszertanilag segíthetnek. IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS 21 MENEDZSMENT FOLYAMATIRÁNYÍTÁS IRODALOMJEGYZÉK [1] Browns IR, McNulty T: Reengineering Leicester Royal Infirmary: An Independent Evaluation of Implementation and Impact. School of Health and Related Research, December (1999), http://www.shef.ac.uk/uni/academic/R-Z/scharr/lri/ [2] Hammer M., Champy J: Vállalatok újraszervezése- Business Process Reengineering, 2. kiadás, Panem, Budapest, (2000) [3] Jarrar, YF, Aspinwall EM: Business process re-engineering: Learning from organizational experience. Total Quality Management, 10 (2): 173-186 (1999) [4] Military Health System, Health Care Reengineering, BPR Overview, http://www.tricare.osd.mil/hcr/bpr_rpt.html [5] Pentagon BPR honlap: forrás: http://www.c3i.osd.mil/org/bpr.html [6] Szócska G, Romics L: Orvosképzésünk és az egészségügyi rendszer emberi erőforrás igényei, Orvosi Hetilap, 142 (13): 659-664 (2001) [7] Tenner, AR, DeToro, IJ: BPR- vállalati folyamatok újraformálása, Műszaki Könyvkiadó, Budapest, (1998) [8] Vissers, JMH: Dutch Hospitals Evolution- Past- Present and Future, WHO Conference on European Health Care Reforms, Ljubljana, 1996 [9] Walston, SL, Kimberly, JR: Reengineering Hospitals: Evidence from the Field. Hospitals&Health Services Administration, 1997, Summer (1997) [10]Whetsell,GW: Reengineering Health Care, Hospitals&Health Networks, (February 5) 86 (1994) A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Palicz Tamás Belgyógyász szakorvos, egészségügyi szakmenedzser, jelenleg a Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb igazgatójának tanácsadója. A „Mintakórház Magyarországon – Flagship Hospital in Hungary” Tempus-Phare (1999-2001) projekt menedzsere. Szakmai érdeklődési terület: folyamatközpontú szervezetfejlesztési lehetőségek, egészségügyi kontrolling. Vártok Józsefné A Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Klinikai Tömb ápolási igazgatója. 1984-ben végzett az Egészségügyi Főiskola Intézetvezető Szakán, majd 1990-ben a Menedzser Szakon. 1989-től 1997-ig az Egészségügyi és Szociális Minisztérium külső szaktanácsadója. A Magyar ápolási Egyesület alapító tagja és megalakulása óta az Ápolási Szakmai Kollégium titkára. ápolásmenedzsment és minőségfejlesztési kérdésekben szakértőként tevékenykedik. Dr. Szócska Gábor Belgyógyász szakorvos, egészségügyi menedzser, a Semmelweis Egyetem Kútvölgyi Igazgatóság Aktív Képzési Stúdió vezetője. A „Mintakórház Magyarországon – Flagship Hospital in Hungary” Tempus-Phare (1999-2001) projekt koordinátora és kontraktora. Szakmai érdeklődési terület: probléma alapú tanulás, emberi erőforrás fejlesztés. 22 IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS