IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

Az intelligens egészségügyi kártyáról

  • Cikk címe: Az intelligens egészségügyi kártyáról
  • Szerzők: Dr. Surján György, Dr. Kincses Gyula
  • Intézmények: Országos Vérellátó Szolgálat, egészségpolitikai szakértő
  • Évfolyam: II. évfolyam
  • Lapszám: 2003. / 2
  • Hónap: március
  • Oldal: 42-44
  • Terjedelem: 2
  • Rovat: INFOKOMMUNIKÁCIÓ
  • Alrovat: STRATÉGIA

Absztrakt:

Az egészségügyi informatika régi és sok oldalról megtárgyalt témája az intelligens egészségügyi kártya. Magyarországon és több EU tagállamban is igen komoly előzményekre tekint vissza a kártya alkalmazása. Számos ígéretes pilot projekt indult el, de csak kevés, széles körben megvalósult alkalmazás jött létre. A cikk áttekinti az intelligens adathordozó kártya egészségügyi alkalmazási lehetőségeit, utalva a korábban tett ilyen javaslatok tanulságaira, egy új koncepció kidolgozásának szükségességére.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA Az intelligens egészségügyi kártyáról Dr. Surján György, Dr. Kincses Gyula, MEDINFO Az egészségügyi informatika régi és sok oldalról megtárgyalt témája az intelligens egészségügyi kártya. Magyarországon és több EU tagállamban is igen komoly előzményekre tekint vissza a kártya alkalmazása. Számos ígéretes pilot projekt indult el, de csak kevés, széles körben megvalósult alkalmazás jött létre. A cikk áttekinti az intelligens adathordozó kártya egészségügyi alkalmazási lehetőségeit, utalva a korábban tett ilyen javaslatok tanulságaira, egy új koncepció kidolgozásának szükségességére. ELÔZMÉNYEK, KÖRNYEZET Ami megállapítható, a kártyák hasznosulásában két fő csoport található: a széleskörű, általános alkalmazás, és a speciális, intelligens alkalmazás. Ez a két típus gyakorlatilag vagylagosnak mondható, azaz egy országban vagy széleskörben használják az egészségügyben a kártyát, és akkor az alkalmazás intelligenciája igencsak korlátozott, vagy kifejezetten intelligens, szofisztikált alkalmazások vannak, akkor viszont szűkebb körben, egy – egy betegcsoportra, vagy területi pilotra koncentrálva. A hazai, de sok tekintetben a nemzetközi egészségügyi informatika régi és némileg túldimenzionált kérdése az intelligens egészségügyi kártya gyakorlati bevezetése. A kérdés legalább tíz éve forrong Magyarországon, egymással részben ellentétes szakmai és üzleti érdekek által vezérelten. Számos EU tagállamban született sokat ígérő project, de csak kevés kiterjedt alkalmazás jött létre. A kártya ma is elsősorban konferenciák, workshop-ok témája, és alapvetően nincs egységes, Európai léptékű – valóban működő – minta, amihez igazodni lehetne. Számtalan alkalmazásról, projektről, pályázatról tudunk, ugyanakkor ezek hasznosulása a mindennapi életben szerényebb. A kártya alkalmazása Magyarországon igen komoly előzményekre tekint vissza. Naszlady Attila már a ’80-as évek végén érdemi eredményeket ért el az adatkártyák területén, és 1993-ban csak a költségvetés végszavazásán bukott el a mágneskártya alapú TAJ kártya bevezetése. Az elmúlt évek rosszemlékű történése volt a „PM kártya projekt”, amely végülis az alapcélok tekintetében a megfelelő konszenzus hiányán, illetve a célokhoz nem adekvát eszközválasztás okán csúszott el. ELVI VITÁK Funkcionális aspektus Minden informatikai kérdés két oldalról: a megoldandó probléma (megvalósítandó funkció), és a megvalósító eszköz oldaláról közelíthető meg. Amikor az intelligens adathordozó kártya lehetséges egészségügyi alkalmazásairól beszélünk, akkor eleve az 42 IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS eszköz oldalától közelítünk a kérdéshez. Természetesen mindkét megközelítés lehet alapvetően helyes, azonban a technológiai megközelítés esetén nem elégedhetünk meg annak a vizsgálatával, hogy az adott technológia mit tesz lehetővé, hanem fel kell mérnünk, hogy a technikailag lehetségesből: • Mire van szükség? • Mi az, amire más, jobb technikai megoldás nincs? Az egészségügyikártya-alkalmazásra vonatkozó javaslatok egyik általános hibája az, hogy többnyire arra koncentrálnak, hogy mit lehet a kártya segítségével megvalósítani. Ezek önmagukban lehetnek nagyon fontos, jó célok, azonban • nem biztos, hogy a legégetőbb feladatokat veszik célba (pl. zsebben hordozható elektronikus kórlap), továbbá • nem biztos, hogy a kártya jelenti az optimális megoldást. (pl. járulékfizetés nyomon követése.). Technikai megfontolások Ha meg is maradunk a technikai megközelítésnél, elengedhetetlenül szükséges, hogy meghatározzuk a javasolt technológia egyedi sajátosságait, mert csak ezek ismeretében lehet választ adni arra a kérdésre, hogy a javasolt eszköz milyen célok szolgáltában tud mással nem elérhető előnyökkel szolgálni. Választ kell adnunk, tehát arra a kérdésre, hogy mi az intelligens adathordozó kártya technikai specifikuma. Az intelligens adathordozó kártya számítógép. Olyan számítógép, amely rendkívül kis méretű, kis súlyú eszköz. Elannyira, hogy tulajdonképpen az eszköz legnagyobb része csak a hordozást és a csatlakoztatást megkönnyítő plasztik lemez, ennek csak egy igen parányi része az elektronika. Ez a számítógép nem rendelkezik perifériával (adatbeviteli és adatmegjelenítő eszközökkel) és nem rendelkezik áramforrással. Ebből azonnal egy nagyon fontos következmény adódik: a kártya sem kommunikációra, sem műveletek végzésére nem képes addig, amíg egy másik – áramforással és perifériákkal rendelkező – számítógéphez nem csatlakoztatjuk. A kommunikáció a számítógépek világában ma alapvetően két dolgot jelent: az ember és a gép közötti kommunikációt, (erre valók a már sokat emlegetett adatbeviteli és adatmegjelenítő eszközök) illetve a gép-gép közötti kommunikációt, amit más néven hálózati kapcsolatnak nevezünk. A zsebben, pénztárcában tartott kártya egyikre sem képes. A szemünk előtt zajlik naponta az a forradalom, amelynek során a számítógépes hálózatok átalakítják a világot, a modern társadalmat – ennek minden pozitív és negatív velejáróját természetesen nem sorolhatjuk fel. Ennek során számos korábban alapvető és magától értetődő kategória INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA romba dől. Ilyen például az a kategória, hogy valamely adat hol található. A barlangrajzok korában – de beszélhetnénk az ó-egyiptomi sírfeliratokról is – az ember által készített jelek mozdíthatatlanok voltak. A cseréptábla, a papirusz, a papír már mozgathatóvá tette az információt, de még minden irat egy időben csak egy helyen lehetett. Az első áttörést a könyvnyomtatás jelentette, amikor lehetővé vált, hogy ugyanaz az információ több, akár több ezer helyen lehetett egy időben. De minden egyes példány továbbra is egy időpontban csak egy helyen létezhetett. A korszerű információtechnológia a hálózatok révén egyszerűen elsöpri, értelmezhetetlenné teszi azt a kérdést, hogy hol van valamely információ. Helyébe a hozzáférési jogosultság kérdése lép. Korábban a féltett iratokat páncélszekrényben kellett őrizni, ma a hálózatok védelme az aktuális kérdés. Nem véletlen az erősen metaforikus kifejezés: „betörtek az adatbázisba.” Mindezt azért tartottuk szükségesnek aránylag hosszan ecsetelni, mert az adathordozó kártya éppen szembe megy ezzel a tendenciával: újra röghöz köti az információt. Amint kiveszem a kártyaolvasó berendezésből, a rajta lévő adatok csak egyetlen példányban, csak helyhez kötötten léteznek. (Teljesen más kérdés, hogy azt megelőzően készült-e az adatokról másolat, és az hálózatokon át elérhető-e?) A kártyán őrzött adat – a kártya mozgatása által – természetesen mozgatható, elvihető egyik helyről a másikra. Ez a mozgathatóság persze összehasonlíthatatlanul lassabb, mint a hálózati adattovábbítás bármely módja. Ugyanakkor a kártya mozgatása – éppen kis mérete folytán – azt is jelenti, hogy könnyen ismeretlen helyre is távozhat, magyarán elvész. Ebből – legalábbis az egészségügyi alkalmazásokat illetően – viszont az az elv következik, hogy minden kártyán tárolt adatnak más rendszerben tárolt másolata kell létezzen, hogy a kártya elvesztése esetén az adatok pótolhatóak legyenek. Mindez magyarázza azt is, hogy a kártya-technológia a mai számítástechnikának talán a leglassabban fejlődő területe. A hálózati sebességek, a gépek tárkapacitása és processzor-teljesítménye hihetetlen gyorsasággal fejlődik, miközben a chipkártyák képessége az elmúlt tíz évben alig változott. Összefoglalva: az intelligens adathordozó kártya olyan eszköz, amely csak más informatikai rendszerhez csatlakoztatva képes kommunikációra és műveletek végzésére. Az általa hordozott információt helyhez köti, bár ez a „hely”mozgatható. A kérdés most már az, hogy létezik-e olyan probléma a mai magyar egészségügyben, amelyre ilyen eszköz jelenti a legjobb megoldást. AZ EGÉSZSÉGÜGYI KÁRTYA Az informatika, a technológia fejlődésével érthetően jelentkezett annak igénye, hogy a betegek eltérő helyen keletkező egészségügyi adatai gyorsan, könnyen elérhetőek, összefűzhetők, „egyben láthatók”legyenek. Egyes elképzelések szerint ennek megvalósításában központi szerepet játszik a kártya, de az alkalmazás tekintetében két irány bontakozott ki: • az adatkártya és • a kulcskártya. A klasszikus kártya az adatkártya, amely a beteg adatainak egybeszervezését a kártyán tárolt információkkal, azaz memória-kártyán keresztül látja megvalósíthatónak. Ez egyszerre technikai kérdés és rendszer-(sőt társadalom) filozófia: az adatkártyán az adat kizárólagos birtokosa a kártyatulajdonos, tehát az információs önrendelkezési jog ebben az esetben maximálisan érvényesül (libertiánus elv). A technológia fejlődése látszólag igazolja ennek az elvnek a helyességét, hiszen ma már egyre nagyobb mennyiségű információ helyezhető el egyetlen kártyán. Láttuk azonban, hogy a kártya sorsa bizonytalan (elvesztés, netán meghibásodás). Az is látszik, hogy az adatok keletkezési tömege mindig meghaladja a kártyák tárkapacitásának fejlődését, tehát a kártya valószínűleg sohasem lesz képes a teljes kórtörténet tárolására, a teljes beteg-dokumentáció hordozására. Számos ide vonatkozó javaslattal találkoztunk az elmúlt tíz, tizenöt évben, amelyek mind abból indultak ki, hogy mi minden adatot lehet a kártyán elhelyezni. A korlátok áthidalására a különféle kártyatechnológiák kombinációjára (pl. mágneses vagy optikai adathordozó kártyákkal való kombináció) is volt javaslat. A kártyaalkalmazást támogató érvek a kétségtelen lehet-től eljutottak ugyan a bizonyos szempontból érdemes-ig, de sohasem érték el a jobb megoldás híján szükséges állapotot. Az újabban terjedő (az infokommunikációs korszakban eluralkodó) felfogás lényege az ún. kulcskártya megközelítés, ahol a kártyán nincsenek (egészségügyi) adatok, a kártya csupán az azonosítást, a hozzáférési jogosultság ellenőrzését látja el. Az egészségügyi adatok a hálózatba kapcsolt ellátórendszerben a keletkezési helyükön találhatók, és a célhoz kötött összefűzhetőség feltétele a kártya. Ezzel a koncepcióval kapcsolatban még hangsúlyosabban felvethető az a kérdés, hogy a kártya csak egészségügyi – biztosítási célokat szolgáljon-e, vagy legyen multifunkciós, más ágazatok, banki, üzleti szolgáltatások számára is használható. Az ötletek tárháza – pénztárca, múzeumi belépő, jogosítvány, mozijegy, útlevél, szerencsejáték – nyilván kimeríthetetlen. Természetesen létezik kombinált megoldás is, melyben a kártya alapvetően kulcskártya funkciót tölt be, azaz nem lép fel azzal az igénnyel, hogy a beteg egészségügyi adatait hordozza, de bizonyos területeken (pl.: sürgősség tekintetében releváns adatok, elektronikus pénztárca, stb.) adatkártya funkciót is betölt. MAGYARORSZÁGI ALKALMAZÁSI PERSPEKTÍVÁK Maradva továbbra is a technológiai aspektusnál, de az értelmes alkalmazást keresve a következő kérdéseket kell megvizsgálni: • mennyire szükségszerű az intelligens kártyák alkalmazása ma a magyar egészségügyben, • mennyire adottak az alkalmazás feltételei, • mennyire egészségügy-specifikus az alkalmazás? Az egészségügyi rendszer finanszírozási problémái közismertek. Biztosan állíthatjuk, hogy a mai magyar egészségügyben mind lokálisan (intézményi szinten), mind ágazati szinten csak olyan informatikai fejlesztésnek van létjogosultsága, IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS 43 INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA amely bizonyíthatóan javítja a költséghatékonyságot. Éppen ez volt a korábbi években a kártya-alkalmazás melletti vezérelv: a kártya fajlagos költségéhez képest (netán hozzászámítva néhány kártyaolvasó-berendezés árát is) viszonylag jelentős megtakarítások érhetők el rövid idő alatt a szolgáltatások és a jogosultság nyomon követésével. Ez vezetett el az elektronikus vénytől az intelligens biztosítási kártya gondolatáig. A biztosítási kártyáknak két alapfunkciója van: a jogviszony (ellátási jogosultság) igazolása, és a finanszírozási adminisztráció megkönnyítése. Azaz a kártya alapvetően arra ad választ, hogy a paciens jogosult-e térítésmentes (kedvezményes díjtételű) ellátás igénybevételére, és ki fizeti utána a számlát. Ma Magyarországon ezen kérdések egyike sem releváns, hiszen az ellátási jogosultság mindenkire kiterjed és egyetlen finanszírozó van, tehát nem okoz nagy fejtörést, hogy az adott beteg után melyik közbiztosító fog fizetni. Ugyanakkor azt is látni kell, hogy ez a helyzet átmeneti: az EU csatlakozás önmagában megváltoztatja a helyzetet, de vélhetően a magyar közfinanszírozású rendszer is összetettebbé válik, azaz szélesebb körben szükséges lesz a jogviszony-igazolás és a finanszírozó azonosítása. A bevezetés feltételeit illetően sem jobb a helyzet: a magyar egészségügyben nincs meg az az egyenszilárdságú informatikai infrastruktúra és kultúra, amely egy széleskörű alkalmazást lehetővé tesz. A gyorsan megtérülő költségek illúziója azonnal szertefoszlik, mihelyst világossá vált, hogy a kártya lehet a korszerű informatikai rendszerek kulcsa (szó szerint, hiszen alapvetően a kulcskártya koncepció nyert teret). A kulcs ára azonban eltörpül a házéhoz képest, amelybe ajtót nyit. A fentiekből következik, hogy az intelligens kártyák széleskörű, kiterjedt alkalmazásának ma nincs meg sem a szükségszerűsége, sem a realitása. Ezért az infokommunikációs fejlesztések súlyponti kérdésévé ma nem a kártyát kell tenni, hanem az alapfejlesztéseket kell elvégezni, adatbázisainkat, fogalmi rendszereinket, alapnyilvántartásainkat rendbe tenni, megteremteni a védett nagy sávszélességű ágazati kommunikáció feltételeit, meg kell oldani a meglévő információvagyon hasznosulását az ágazati tudásközpont révén, és széleskörű fejlesztéseket kell indukálni a szolgáltatók körében. Minél előbbre jutunk ebben, annál világosabban – mintegy önmagától – fog kirajzolódni az a funkció, amiben a chip-kártya utolérhetetlen. Jelen pillanatban azt látjuk, hogy nincs jobb eszközünk adott páciens valamely ellátóhelyen való tényleges megjelenésének bizonyítására, mint egy kártyához kötött elektronikus validáció (személyazonosítás elektronikus aláírás). Ebben az esetben a kártya adattartalma a személyi azonosság meghatározásához szükséges adatkörre szűkül, megkönnyítve az ezzel kapcsolatos adminisztrációt, s kiegészül a digitális irathitelesítéshez szükséges funkciókkal. Minden további információ: az orvosi, a szociális-rászorultsági, a biztosítási jogviszonnyal kapcsolatos minden adat a gyors elérésű, központilag karbantartott vagy éppen osztott adatbázisokból a kártya nyújtotta biztonságos jogosultságkezelés révén lehet elérhető. A SZERZÔK BEMUTATÁSA Dr. Kincses Gyula 1976-ban végzett a Debreceni Orvostudományi Egyetemen. 1980 – fül-orr-gégész szakorvosi szakvizsga. 1976-tól 1991-ig a DOTE-n dolgozott fül-orr-gégészként. 1990-től 1994-ig országgyűlési képviselő. 1991-től 1998-ig a Gyógyinfok igazgatóhelyettese. 1998-tól 2001-ig a Miniszterelnöki Hivatalhoz tartozó Stratégiai Elemző Központban dolgozott. 2001-től a Medinfo igazgatója Dr. Surján György Általános orvosi diplomáját 1983-ban szerezte a Semmelweis Orvostudományi Egyetemen. 1983-tól fül-orr-gégészként dolgozott az Orvostovábbképző Egyetem (később Haynal Imre Egészségtudományi Egyetem) Fül-orr-gége Klinikáján, 1987-ben szakorvosi képesítést szerzett. Az 1990es évektől foglalkozik orvosi-egészség- ügyi informatikával, 1993-tól a HIETE Adatszolgáltatási Osztályát vezette eleinte mellék-, majd főállásban. Fő kutatási területe az orvosi ismeretreprezentáció, fogalmi kódrendszerek alkalmazása. 2000-től az Országos Vérellátó Szolgálat Informatikai Főigazgató-helyettese 2002-től az Országos Egészségügyi Információs Intézet és Könyvtár informatikai vezetője. A MEIT és az NJSZT Orvos-biológiai Szakosztály vezetőségi tagja, a CEN Orvosi informatikai Műszaki Bizottságában Magyarország delegált megfigyelője. Megjegyzés: A téma nemzetközi aktualitása miatt a publikációt gondolatébresztőnek szánjuk. A következő számban a kérdéskört más oldalról is megvilágítjuk, és várjuk olvasóink véleményét is. (Szerk.) 44 IME II. ÉVFOLYAM 2. SZÁM 2003. MÁRCIUS