IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-1/786–9268       ime@nullimeonline.hu

   +36-1/786–9268

   ime@nullimeonline.hu

Esetszintű költségelemzés és fedezetszámítás megvalósítása, valamint betegszámla előkészítésének lehetőségei

  • Cikk címe: Esetszintű költségelemzés és fedezetszámítás megvalósítása, valamint betegszámla előkészítésének lehetőségei
  • Szerzők: Budánovics Noémi
  • Intézmények: Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelôintézet
  • Évfolyam: VI. évfolyam
  • Lapszám: 2007. / 5
  • Hónap: június
  • Oldal: 28-33
  • Terjedelem: 6
  • Rovat: MENEDZSMENT
  • Alrovat: KÓRHÁZMENEDZSMENT

Absztrakt:

A hazai kórházak gazdálkodásában főként a fekvőbeteg- ellátás területén hasznos a beavatkozások, vagy akár a kezelő orvosok szintjén a gazdasági eredményeket vizsgálni. Ezek az elemzések lehetőséget adnak az egyes fekvőbeteg esetekre lebontott költségelemzésre, információt nyújthatnak a kórházvezetés számára. A rendszer működtetésének és a program sikerének elengedhetetlen feltétele a precíz és naprakész főkönyvi nyilvántartás, az üzemgazdasági könyvelés, valamint az eseti ráfordításgyűjtő és fedezetszámító rendszerből kapott eredmények rendszeres, szakértők általi feldolgozása, előkészítése a vezetés számára, valamint rendszeres visszacsatolása az osztályok felé. Az esetszintű költséggyűjtés eredményeinek elemzésével a klinikai osztályok saját „gyógyító technológiájuk” költségeiről kapnak visszajelzést, és segíthet abban, hogy a részletesebb költségelemzéssel költségtudatosabb gyógyítást alkalmazzanak. Az eseti ráfordításgyűjtő és fedezetszámító rendszer a klinikai és gazdasági alapmodulokból kiindulva, intézeti fekvőbeteg esetekre összesíthető adatokból úgynevezett betegszámla és eseti fedezet előállítására képes. Az esetszintű költséggyűjtés bevezetése rendkívül időigényes, fokozott előkészítést és körültekintést, valamint jelentős humán-erőforrás ráfordítást igényel, de ma már elengedhetetlen része egy kórház működésének.

Angol absztrakt:

a system, as well as a regular presentation of these results both to the hospital management and to the clinical departments. The evaluation of case-related costs may enable the departments to learn more about the costs of they „production” and get a feed-back of their „medical cost-efficiency". A more detailed evaluation of costs and efficiency might help to rationalize their activities. The case-cost registering software module is fed by the already existing basic economic and patient modules in order to create a so called patient-account and casecost evaluation. The collect of single patient costs is a time-consuming process and requires accurate planning, preparations and man-power, however it is absolutely necessary for the functioning of hospitals.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT Esetszintű költségelemzés és fedezetszámítás megvalósítása, valamint betegszámla előkészítésének lehetőségei Budánovics Noémi, Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelőintézet A hazai kórházak gazdálkodásában főként a fekvőbeteg-ellátás területén hasznos a beavatkozások, vagy akár a kezelő orvosok szintjén a gazdasági eredményeket vizsgálni. Ezek az elemzések lehetőséget adnak az egyes fekvőbeteg esetekre lebontott költségelemzésre, információt nyújthatnak a kórházvezetés számára. A rendszer működtetésének és a program sikerének elengedhetetlen feltétele a precíz és naprakész főkönyvi nyilvántartás, az üzemgazdasági könyvelés, valamint az eseti ráfordításgyűjtő és fedezetszámító rendszerből kapott eredmények rendszeres, szakértők általi feldolgozása, előkészítése a vezetés számára, valamint rendszeres visszacsatolása az osztályok felé. Az esetszintű költséggyűjtés eredményeinek elemzésével a klinikai osztályok saját „gyógyító technológiájuk” költségeiről kapnak visszajelzést, és segíthet abban, hogy a részletesebb költségelemzéssel költségtudatosabb gyógyítást alkalmazzanak. Az eseti ráfordításgyűjtő és fedezetszámító rendszer a klinikai és gazdasági alapmodulokból kiindulva, intézeti fekvőbeteg esetekre összesíthető adatokból úgynevezett betegszámla és eseti fedezet előállítására képes. Az esetszintű költséggyűjtés bevezetése rendkívül időigényes, fokozott előkészítést és körültekintést, valamint jelentős humán-erőforrás ráfordítást igényel, de ma már elengedhetetlen része egy kórház működésének. The investigation of exact financial achievements reflecting the productivity of medical treatments or single medical doctors would be of utmost importance in the financial management of Hungarian hospitals, with a special emphasis on in-patient services. These data can enable economic evaluations for each single patient, providing a useful information for management purposes. An accurate and up-dated book-keeping, a regular and professional evaluation of the results by controlling experts is an important requirement for the functioning of such a system, as well as a regular presentation of these results both to the hospital management and to the clinical departments. The evaluation of case-related costs may enable the departments to learn more about the costs of they „production” and get a feed-back of their „medical cost-efficiency". A more detailed evaluation of costs and efficiency might help to rationalize their activities. The case-cost registering software module is fed by the already existing basic economic and patient modules in order to create a so called patient-account and casecost evaluation. The collect of single patient costs is a time-consuming process and requires accurate planning, preparations and man-power, however it is absolutely necessary for the functioning of hospitals. 28 IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS BEVEZETÔ Költségrobbanásnak vagyunk tanúi az egészségügyben, melynek okai egymással feed-back kapcsolatban állva ágazati gazdasági sokk lehetőségét is előrevetítik. Hátterében egyrészt a demográfiai olló áll: az eltartandó és ellátandó nyugdíjas korú népesség arányának növekedése, a társadalombiztosítási bevételek nagy részét jelentő járulékokat befizető alkalmazotti réteg fogyása, idő előtti rokkantosítása, a munkanélküliség és a természetes népszaporulat csökkenése. Megfigyelhető másrészt a megnövekedett ellátási igények, a média, a szűrővizsgálatok hatása, a valóságosan romló morbiditási mutatók, műhibaperek; az infláció, világgazdasági recesszió, a beruházási volumen esése; a tudomány és technika, az informatika rohamos fejlődése, az orvosilag lehetséges és gazdaságilag megengedhető dilemmája. Technikai haladás, információs forradalom tapasztalható: ha eltékozoljuk amúgy is szűkös forrásainkat indokolatlan vizsgálatokra, felesleges beavatkozásokra, akkor nem fog jutni a nagyságrendekkel költségesebb lehetőségekre, mint például a géntechnológiára, lézersebészetre, PET-re [1]. A sokak által vitatott forráshiány léte vagy nem léte, a sajátos finanszírozási struktúra működésének felismerése segíthet megérteni a makroökonómiai jellegű egészség-gazdaságtan és a mikroökonómiailag értelmezhető kórházgazdálkodás konfliktusát. A szakértők egyetértenek abban, hogy a hazai kórházak gazdálkodásában – főként a fekvőbeteg-ellátás területén – hasznos lehetne a beavatkozások, vagy akár a kezelő orvosok szintjén gazdasági eredményeket vizsgálni. Ezek az elemzések lehetőséget adnak egyes fekvőbeteg esetekre lebontott költségelemzésre, információt nyújthatnak a döntésekben résztvevő kórházvezetés és a középvezetők (osztályvezetők) számára. Az elemzésekhez azonban szükséges néhány alapfeltétel megléte. Rendelkezni kell lehetőség szerint integrált kórházi informatikai rendszerrel, és biztosítani kell mind a klinikai, mind a gazdasági adatok átkonvertálhatóságát egy költségelemző modulba. Meg kell teremteni a rendszeres és folyamatos adatgyűjtés lehetőségét oly módon, hogy az osztályos működést túlzottan ne terhelje le. A rendszer működtetésének és a program sikerének elengedhetetlen feltétele a kapott eredmények rendszeres, szakértők általi feldolgozása, előkészítése a vezetés számára. A rengeteg befektetett munka haszna elmarad, ha nem fordítunk kellő figyelmet az eredmények kiértékelésére és rendszeres visszacsatolására az osztályok felé. Cikkemben a fent leírt elemzési folyamat előkészítéséről és bevezetéséről számolok be, melyben a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelőintézet kontrolling MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT csoport munkatársai is tevékenyen résztvettek, melyért ezúton szeretnék köszönetet mondani. AZ ESETSZINTÛ KÖLTSÉGEK GYÛJTÉSE Az esetszintű költségelemzés fontosságát, esetleg bevezetését bemutató publikációt nem találtam a magyarországi szakmai médiában, pedig a teljesítményfinanszírozás '90-es években történő bevezetése során, vagy a degresszív finanszírozás alkalmazásánál, illetve a degresszió eltörlése miatt jelenleg inkább a bázis-finanszírozás elemeit mutató finanszírozás esetén ugyanúgy fontos a részletesebb elemzések rendszerének kialakítása a kórházakban. A tételes, betegre szóló költségelszámolás keretén belül betegenként kell gyűjteni a gyógyszer, a szakmai anyagok költségeit, a diagnosztikai és az élelmezési költségeket. Az osztályszinten gyűjtött költségeket betegre, ápolási nap-arányosan kell számolni: a bér, a beteghez nem kötődő szakmai anyagok, a kis értékű tárgyi eszközök költségeit és az egyéb osztályos költségeket. Intézményi szintű költségelemek terhelésénél az energiát osztályspecifikusan kell meghatározni, a TMK-t óraarányosan, a mosodát súlyarányosan, a központi irányítás költségeit pedig a közvetlen költségek arányában [2]. Az esetszintű költségek gyűjtésében kitüntetett helye van a gyógyszeradatok vizsgálatának. Túl a kórházi fogyasztás szempontjain, összehasonlításban Magyarország a világ élmezőnyében foglal helyet gyógyszerár-támogatás mértékét illetően (349 milliárd Ft), az aktív fekvőbeteg kasszára vonatkoztatva (mindössze 353 milliárd Ft, 2005). Nemzetközi összehasonlításban általában is magas a gyógyszerkiadás Magyarországon. Egy közgyógy-ellátottra évente 103 (!) doboz gyógyszer jut átlagosan [2]. A gyógyszerköltségek betegszintre történő gyűjtésén felül meg kell próbálni a lehető legpontosabban betegre vetíteni a költségeket. Az egészségügyi gazdaságtani számítások esetén nemcsak a haszon, hatékonyság, az eredmény kalkulálása bonyolult makroszinten, hanem a költségek korrekt megállapítása is sokszor jelentős nehézségekbe ütközik az ellátók szintjén. A költségelszámolás rendszerének biztosítania kell, hogy az erőforrás-felhasználások egyértelműen, pontosan, arányosan annak a feladatnak, szolgálatnak, szervezeti egységnek a költségeként kerüljenek elszámolásra, amelynek érdekében felmerültek. Amennyiben nem vezetjük naprakészen a főkönyvi nyilvántartásokat, nem lehet pontos a költségszámítás sem! Rendkívül nagy figyelmet kell fordítani a kórház működése során bekövetkező változások azonnali követésére, beépítésére. Például az osztályos áthelyezések bérvonzatait a felmerüléskor azonnal át kell vezetni, mert nem mindegy, melyik osztályt terheli a költség. Az időszerűség nagyon fontos a pontos költségkimutatásnál, melynek az alapja kizárólag az üzemgazdasági könyvelés lehet, hiszen a költségvetési szerveket jellemző pénzforgalmi szemléletű könyvelés nem tud időszerű adatokat szolgáltatni, az intézményeknél általában a kontrolling szokott korrigált adatokat adni. A kontrolling viszont inkább a bevételi tételeknél tudja a korrekciókat elvégezni, a költségek üzemgazdasági korrekciója már bonyolultabb. Ezért elengedhetetlen minden intézmény számára áttérni az üzemgazdasági könyvelésre, melyet már sok program képes kezelni a pénzforgalmi könyvelés mellett. Túl a hatékony gazdálkodás követelményén, erre az államháztartási törvény is kötelezi az intézményeket. Az esetszintű költségelemzés bevezetésével a kórházi menedzsment döntési folyamatai javíthatók, és lehetőséget ad nemcsak a beavatkozás-típusok vizsgálatára, hanem orvosonként is végezhetünk összehasonlításokat A cikkben inkább a gazdasági elemzésekre helyezem a hangsúlyt, de természetesen a döntési folyamatokban emellett az orvosszakmai összegzések, vélemények is elkerülhetetlenek. A gazdasági és az orvos-szakmai elemzések, vélemények együttes összegzése adhatja meg a legfelsőbb vezetés számára a pontos iránymutatást, kizárólag így lehet teljes a döntéselőkészítés. INFORMATIKAI LEHETÔSÉGEK Magyarországon létezik néhány olyan szoftver, mely esetszintű költségadatokat képes összegyűjteni és kielemezni. A gazdasági és az ezekhez kapcsolódó kontrolling szoftverek lényegében csak költségnemenkénti gyűjtéseket végeznek, a „költségviselőkre” lebontott adatok pedig az osztályokra vonatkoznak. Néhány éve létezik és egyre több kórház (jelenleg kb. 15-20) használ különféle betegszintű gyógyszerrögzítő programot, de az adatok kiértékelése és visszacsatolása az osztályokra sok helyen elmarad. Még ha rendelkezésre áll is a szoftver, a szakmai anyagok esetszintű költséggyűjtéseivel egyelőre még csak egy-két kórház foglalkozik. Teljes körű adatszolgáltatásról és elemzésről viszont csak akkor beszélhetünk, ha komplett a rendszer, vagyis minden költséget lebontunk esetszintre, akár különböző elvek alapján, melyet integrált rendszerként kezelünk. A rendszer alkalmazásának hiánya több okra is visszavezethető: forráshiány (programköltség, kezelők és elemzők bérköltsége, stb.), a klinikai osztályokat és a központi vezetést terhelő rengeteg többletmunka, valamint a szakma megértésének, elfogadásának és érdeklődésének hiánya mellett a degresszív finanszírozással, majd az ezt követő „bázis-jellegű” finanszírozással magyarázható a passzivitás. Az említett okok vitathatók, ugyanis a rendszert használva a működtetésből adódó többlet-bérköltség számításaim szerint töredéke a várható fedezetjavulásnak. Ráadásul a degresszív finanszírozással, majd ennek eltörlésével még inkább szükségük van a kórházaknak az esetekre lebontott valós költségek kimutatására. Igaz, a cél már nemcsak a minél magasabb „profitot” eredményező beavatkozások kiszűrése és ehhez minél nagyobb esetszám „hozzárendelése", hanem egyre inkább a magas költségekkel járó IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS 29 MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT beavatkozások kigyűjtése és a protokollok lehetőség szerinti átalakítása. A RENDSZER BEVEZETÉSÉNEK INDOKLÁSA A Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelőintézet 2004. évben négy év után először pozitív eredményt teljesített, az üzemgazdasági eredmény 197 millió Ft volt. Az átmeneti javulás segítségével csökkent a kórház eladósodottsága, de ez nem befolyásolta jelentősen az elmúlt évek alatt felhalmozódott adósságállomány nagyságát. 2005. I. félévében tovább romlott a kórház pénzügyi helyzete, mely arra utalt, hogy a 2004. évben megtett intézkedések nem voltak elégségesek. Sürgősen további beavatkozásra és részletesebb elemzésekre volt szükség. A pénzügyi stabilitás elvesztése mindenképpen hatékonysági problémára utalt. Az osztályos fedezetek vizsgálatakor a szakmánál szokatlanul rossz pénzügyi eredményt mutatott a II. Belgyógyászati Osztály. 2004. évben 27,6 millió Ft, 2005. évben pedig 61,2 millió Ft vesztesége volt fedezet szinten, tehát a közvetlen költségek és a belső szolgáltatások figyelembe vételével. Ebben a számításban tehát nem szerepelt a kórház összköltségének nagyjából 7%-át jelentő központi költség. A 2005. évben elkészített társkórházi összehasonlítás – amikor néhány hasonló profillal rendelkező más kórház belgyógyászati osztályával vetettük össze az adatokat –, szintén rámutatott az osztály rossz gazdálkodására. Ennek az eltérésnek általában számos oka lehet. Valószínűleg drága, néhol egyedi protokollokat alakítottak ki, vagy csökkent az osztály bevétele, miközben költségei emelkedtek, valamint magas a gyógyszerfelhasználása. Az esetszintű elemzéssel az volt a célunk, hogy az elemzéssel rávilágítson a hibás működésekre, érdemi ötleteket, javaslatokat adjon a vezetői döntésekhez, és így a megfelelő hatékonyságú működéssel hozzájáruljon a pozitív fedezet eléréséhez. A költségek elemzését ilyenkor mindig megelőzi az ágyszámarányos teljesítmény, a kódolási munka és a bevétel növelése lehetőségeinek vizsgálata, amelyről azonban jelen publikáció keretein belül nem számolok be. Ha a költségeket veszem figyelembe, az osztály kiadásait több oldalról is lehet befolyásolni. A munkafolyamatok átszervezésével elvonások nélkül is jelentős megtakarításokat lehet elérni, viszont a magas fedezeti hiány miatt mindenképpen ki kell egészíteni megszorító intézkedésekkel is az intézkedési tervet. Esetszintű vizsgálatok segítségével meg kell vizsgálni a magas gyógyszerköltség okát, amellyel kimutathatóak a nem megfelelő alkalmazások, terápiák, dózisok. A munkában kulcsszerep juthat a gyógyszerterápiás bizottság újraszervezésének és megerősítésének. Az elemzések legfontosabb részét talán a protokollok felülvizsgálata képezi. A vizsgálatok igénylése és elrendelése, a gyógyszer igénylése és meghatározása jelentősen befolyásolja az osztály fedezeti szintjét. A protokollok nem szak- 30 IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS mai, hanem gazdaságossági vizsgálatához a leghatékonyabb segítséget az esetszintű költségelemzés adhat. Az esetekre lebontott elemzésekkel ki lehet szűrni a nem költség-hatékony vizsgálatokat, mindemellett az árváltozásokat szinte azonnal követő árlistát lehet meghatározni a fizetős betegellátás területére. A modul használatával a kórháznak lehetősége van a betegszámla előkészítésére, mely a jövőben egy esetleges finanszírozás-változásnál mindenképpen előnyt jelenthet. A következőkben kettő, az eseti költséggyűjtésben kulcsszerepet játszó modult mutatok be részletesebben. BETEGSZINTÛ GYÓGYSZERRÖGZÍTÉSI MODUL Az egyedi költségek egyik legjelentősebb komponense a gyógyszerköltség. A kórházunkban rendelkezésre álló rendszerrel akár több, egymást követő nap utólagos rögzítése is megoldható, azonban a rögzítendő mennyiség nagyságrendjét vizsgálva megállapítottuk, hogy csak 1 napi, utólagos rögzítés a megfelelő. Így mindig az előző napra elrendelt, beadott és lázlapon rögzített gyógyszereket és mennyiségeket rögzítjük. Azokon az osztályokon, ahol a betegszintű gyógyszerelési modult használják, könnyebb az osztályos leltár kezelése, illetve a gyógyszerrendelés elkészítése (ami már szintén elektronikus úton történik). Az osztály teljes beteg-gyógyszerelésének rögzítésével a rendszer készít egy kiadási bizonylatot, melyen az adott nap gyógyszerfelhasználása jelenik meg, gyógyszerenként összesítve. Ugyanakkor megtörténik a készletkezelés is, cikkek pillanatnyi készletét a cikktörzsben lehet megtekinteni. A modullal elektronikus úton részletesen és pontosan nyilvántartható minden osztályos gyógyszerfelhasználás betegszinten. ESETSZINTÛ KÖLTSÉGELEMZÉSI MODUL Az eseti ráfordításgyűjtő és fedezetszámító rendszer a klinikai és gazdasági alapmodulokból kiindulva, intézeti fekvőbeteg esetekre összesíthető adatokból úgynevezett betegszámla és eseti fedezet készítésére képes. A betegre történő fedezetszámítás gazdasági alapmodellje a következő: Árbevétel (HBCs) – Egyedi költségek (gyógyszer, vér, anyag) – Belső szolgáltatások (orvos, ápolás, műtéti tevékenység, diagnosztika, konzílium) = Esetszintű fedezet. Az esetszintű fedezet a ráosztott központi költségek torzító hatása miatt a fix központi költségeket nem tartalmazza. Árbevétel: az OEP-bevételek, illetve egyéb különféle betegre visszavezethető bevételek (pl. külföldi beteg, Segítő Jobb, stb.). Az egyedi költségek az esetre felhasznált, a felhasználás mennyisége és egységára alapján egyértelműen meghatározható értékű ráfordítás elemek. Ezek a vásárolt anya- MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT gok (gyógyszerek, szakmai anyagok, vér a gyógyító tevékenység különböző szakterületein), a saját előállítású anyagok (pl. magisztrális készítmények, infúzió), az esetleg vásárolt szakmai szolgáltatások (pl. diagnosztikák, terápiás tevékenységek), és az egyéb, az esethez egyértelműen számba vehető anyagok és vásárolt szolgáltatások (pl. élelmezés). Fenti egyszerűsített modellből is következik, hogy az eseti fedezetszámítás végrehajtásához a következő minimális alapfeltételek szükségesek: • Részletesen kidolgozott és az intézetre igazított elszámolási modell és működtetési koncepció (fedezetszámítási modell, esetrekord tartalom, informatikai modell, működtetési elképzelés). • Célszerű az osztályos készlet-nyilvántartása és szükséges az esetszintű anyag-gyógyszer rögzítése (nővérpultnál, lehetőleg a klinikai rendszer felületein). • Működő és az elszámolást kiszolgáló kontrolling rendszer, az OEP-jelentéseket és visszaigazolásokat feldolgozó rendszer, valamint az esetszintű adatokat és fedezetszámításokat feldolgozó rendszer megléte alapkövetelmény. Az esetszintű ráfordításgyűjtő és fedezetszámító rendszer alkalmazásával a következő fő funkciók tölthetők be: • esetszintű ráfordítás-adatok feldolgozása, fedezetszámítása, mely lehet betegszámla, számlázás alapja, • orvos-szakmai irányú felhasználás a protokollok kialakításához, • egyéb feldolgozások, mint OEP tételes elszámolás, a Gyógyinfok adatgyűjtés, vagy az extrafinanszírozási betegjelentés támogatása, • A gazdálkodás-irányú felhasználási lehetőségek a következők lehetnek: az intézeten, osztályon belüli (orvosok közötti) összehasonlítások, vagy a tervezés támogatása, betegségcsoportokra történő terv-tény elemzés. Itt említendő a felvétel optimalizálás, illetve elemzés a HBCs-re, vagy a gazdaságossági elemzések bevételre vetítése. De ide tartozik a terápiák közötti gazdaságossági vizsgálat és a profilok esetszámának szabályozása, engedélyezése. Fontos a szokásos osztályos fedezetelemzés után esetszintű kontroll és elemzés, valamint ezek összevezethetősége. Megemlítendő az orvos szintű érdekeltség, az orvosszintű gazdálkodás és gyakorlat elemzése. A RENDSZER BEVEZETÉSE A modulok bevezetésének eredeti ütemterve sajnos több ponton módosult, a bevezetés elhúzódott. A szoftver használata során kisebb hibák merültek fel, ezért módosítások váltak szükségessé. A gyógyszerrögzítési modulban például a betegtörzs menüpontban kizárólag gyógyszerre vonatkozó betegszámla készíthető átlagáron és bázisáron. A betegforgalmi kimutatás menüpontban forgalmi adatok kérhetők le összes betegre, egyéni betegre, valamint ATCre (pl. antibiotikum felhasználás egy betegre). A gyógyszerenkénti felhasználás menüpontban megtekinthető, hogy egy konkrét gyógyszert hány betegnél alkalmaznak. Ennek értékelése átlagáron és bázisáron egyaránt megtehető. A közvetlen költségek beavatkozás típusokhoz rendelése a folyamatos egyeztetések miatt sokat tolódott. A költségelemző modulban érdemes a lehető legtöbb költséget a konkrét felhasználásnak megfelelően átvenni, ezért fontos például a betegszintű gyógyszer-felhasználási modul alkalmazása. Betegre lebontott szakmaianyag-felhasználást rögzítő modullal jelenleg nem rendelkezünk, ezeket a költségeket a bér jellegű költségekkel együtt a közvetlen költségeknél jelenítettük meg. Az osztályvezető főorvos és az osztályvezető főnővér segítségével ezeket, valamint a közvetett költségeket rendeltük a kontrollingon a beavatkozás típusokhoz. A paraméterezéseket szintén szakmai segítséggel és a kontrolling hatékony és fáradhatatlan munkájával készítettük el. Az esetszintű költségelemzési modult kontrolling csoportunk használja, természetesen ebben az időszakban is felmerültek problémák és módosítási igények. A tesztelés és az alkalmazás első hónapjaiban derül ki a program alkalmassága, ezért az állandó használat mellett akár további problémák is várhatók, de erre fel kell készülni és a módosításokat azonnal el kell végezni. Továbbra is maradtak megoldandó problémák: az osztályok közötti betegáthelyezések gondot jelentenek a költségfelosztásoknál. Megoldást kell találnunk a vérfelhasználás elektronikus úton történő rögzítésére, valamint a műtétek költségeinek pontos kimutatására. Valójában a műtéti összes felhasználást (gyógyszer, anyag, műszerek, tálcák, stb.) és munkaórákat rögzíteni kellene a programban. Gondot jelent, hogy ki kell szűrni a valós illetve nem valós problémákat. Így például a kontrollingnak először problémát jelentett, hogy az esetszintű költségelemzési modul teljesítménye nem egyezik a kórház által lejelentett havi teljesítménnyel. A pontosítás után kiderült, hogy a két adatnak nem kell egyeznie, mivel a következő hónap elején lejelentett teljesítmények tartalmaznak pótjelentéseket is, az esetszintű költségelemzésnél számunkra viszont kifejezetten az adott hónapban teljesített súlyszámokat kell figyelembe venni. AZ ELÉRT EREDMÉNYEK BEMUTATÁSA ÉS ÉRTÉKELÉSE Az egyedi költséggyűjtéstől és a fedezetszámítástól az osztály hatékony működését és évi legalább 10-20 m Ft-os pozitív fedezeti eredmény elérését vártuk, amelyeket induláskor pénzügyi tervezetben rögzítettünk. Ismerve a kórház súlyos pénzügyi problémáit, természetesen minél hamarabb és gyorsabban be kellett avatkozni a kórház működésének folyamataiba. A rendszer megtervezése, előkészítése és bevezetése közel egy évet vett igény- IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS 31 MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT be. A döntés-előkészítéshez szükséges adatok előállítására ennyi idő nem volt adható, ezért 2005. évben nemcsak a II. sz. Belgyógyászati Osztályra, hanem az egész kórházra kiterjedő szakmai és gazdasági működést vizsgáló elemzéseket végeztünk az esetszintű adatokból. A kapott esetszintű adatok alapján egy prioritási mátrixot készítettem (lásd 1. ábra.) 1. ábra Prioritási mátrix a legfontosabb teendők kiválasztására A táblázatba kerülő adatok besorolásánál a következő szempontokat határoztam meg: • Feltételezve, hogy általában a kórházak belgyógyászati osztályai magas pozitív fedezeti szinttel rendelkeznek, a 20.000 Ft fedezeti szint alatti betegeket „veszteség-alapú” beavatkozásnak minősítettem. (Figyelembe véve az országos adatokat, ahol a belgyógyászati osztályok általában pozitív fedezeti szinttel rendelkeznek.) • A veszteségeket a 2006. március hónap beavatkozásainak fedezetei alapján 3 kategóriába soroltam: • alacsony veszteség (+ 20.000 Ft – 0 Ft) • közepes veszteség (0 – – 200.000 Ft) • „magas” veszteség (- 200.000 Ft alatt). • A gyakoriságokat a 2006. március hónap esetszámai alapján 3 kategóriába soroltam: • alacsony gyakoriságú (1-4 eset) • közepes gyakoriságú (5-10 eset) • „magas” gyakoriságú (gyakori) (10 feletti eset). • Az 1. táblázatban fehéren hagyott mezőben szereplő ellátások alacsony prioritásuk miatt nem igényelnek beavatkozást. • A szürke mezőben szereplő ellátások már kapacitástól függően beavatkozást igényelhetnek. • A fekete mezőben szereplő ellátások viszont már feltétlen beavatkozást igényelnek. Az 1. ábrán látható adatok alapján a részletesebb elemzéshez a sötét mezőben szereplő 3 legalacsonyabb összfedezettel rendelkező ellátásokat emeltem ki (1. táblázat): 1. táblázat A legrosszabb fedezettel rendelkező betegségcsoportok 32 IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS A legnagyobb fedezeti veszteséget adó „szívelégtelenség” csoport szinte minden betege negatív fedezetű. Érdekességként megemlítem, hogy mindhárom kiemelt betegségcsoportban az az orvos látja el a legköltségesebben a betegeket, a beavatkozások fedezeti szintje annál az orvosnál a legrosszabb, akit szakmailag az osztály egyik legelismertebb orvosának tartottak intézetünkben. „A szív veleszületett és szerzett billentyű-rendellenességgel 18 év felett” betegségcsoport fedezeti szintjének vizsgálatánál rendkívül nagy szórás volt tapasztalható az orvosok között. Az eseteket kezelő 4 orvosból 2 orvos szinte kivétel nélkül pozitív fedezettel végezte a betegellátást (akár + 70 000 Ft-on!), míg a másik kettő orvos kizárólag negatív fedezettel. A „májcirrhosis” vizsgálatoknál 1-2 esetnél jelenik meg pozitív fedezetű ellátás, de döntő többségben negatív fedezetűek az ellátások. Az adatokból kitűnt, hogy a magas szórás hátterében leginkább az ápolási napok száma áll, mely orvosonként jól elkülöníthető (szívelégtelenség: 7-23 nap; májcirrhosis: 738 nap; szív veleszületett rendellenességek: 3-21 nap). Az orvosonként eltérő fedezeti szintű beavatkozásokat az eltérő diagnosztikai igénylések fekvőbeteg-ellátásból történő elrendelése is magyarázhatja. A 2006. évi intézményi szintű bevétel- és költségadatokat vizsgálva megállapítható, hogy az utóbbi közel 1 év megszorító intézkedéseinek hatására a kórház anyagi helyzete jelentősen javult, bevételeink havi viszonylatban meghaladják kiadásainkat. A vizsgált március hónapban az intézmény üzemgazdasági eredménye 45,8 millió Ft volt, ezen belül a II. Belgyógyászat – 2,8 m Ft-os eredményt ért el, ami önmagához viszonyítva jelentős változást jelent. 2005. évben havi szinten átlagosan -5,1 m Ft-ot teljesített az osztály. KÖVETKEZTETÉSEK A program elindításával javult a dokumentáció kezelése, a gyógyszerfelhasználást fokozott szigorral követtük, módosultak a protokollok. Főgyógyszerész ellenőrzései alapján viszont kitűnt, hogy a betegszintű gyógyszermodult rendszertelenül vezették, mely a programrendszer pontatlan adatszolgáltatását eredményezheti. A kapott eredményeknek az osztályok felé történő visszacsatolása, valamint az adatgyűjtésnek a teljes intézményre való kiterjesztése nyomán azonban pozitív változást remélünk. A jövőben a protokoll-alapú esetszintű költségkimutatás további finomítása szükséges az egyedi költségek, orvosi költségek és ápolási költségek területén. Mindenképpen ki kell terjeszteni az egyedi gyógyszerelési programot a kórház valamennyi osztályára. 2007-ben már 6 osztályon alkalmazzuk a programot. A vérkészítmények költségeit betegszinten kell kezelni a jelenlegi osztályszintű terhelés helyett. A műtéti modul hiányában a TAJ-számos kimutatása elegendő lenne, ha az aneszteziológia biztosítani tudja a havi adatszolgáltatást. A TAJ-szám a műtéti naplóban megtalálható, de informatikai támogatottsága elengedhetetlenül szükséges. MENEDZSMENT KÓRHÁZMENEDZSMENT Be kell vezetni az esetszinten vezetett egyszer használatos anyagfelhasználást, ennek elsődleges feltétele az informatikai úton történő anyagvételezés. Jelenleg kizárólag az egyszer használatos anyagot kezeljük egyedi költségként, a többi raktári anyagköltség az ápolási költségeknél jelenik meg. 2006 májusától saját fejlesztésű informatikai programmal kezeljük az anyagrendeléseket, mely még sok területen fejlesztést igényel. 2007 májusától vezetjük be egy olyan gazdasági program használatát, mely egyben kezeli a főkönyv, pénzügy, raktári anyagfelhasználás és igénylés rendszerét, kibővítve a kötelezettségvállalási program lehetőségével. Evvel egy integrált gazdasági rendszert valósít meg korházunk. A jelenleg ápolási napra kimutatott egészségügyi és egyéb szolgáltatások költségeiből kiemelhetőek lennének a laborrendeléshez kapcsolható költségek, melyek betegenkénti kimutatása különösen nagy jelentőségű lenne. Ehhez a külső szolgáltatást végző laboratóriumtól be kell kérni minden hónapban a TAJ-szám listákat. Az adatszolgáltatás pontosságát meg kell követelni. Az adatok elemzéséből látható, hogy időnként nem a megfelelő kezelőorvosra terhelik a beavatkozást és azok költségeit (pl. az osztályvezető főorvos kódján nem jelenik meg beteg). A beteget felvevő, kezelő és elbocsátó orvos személyét pontosan meg kell határozni a költségek pontos kimutatásához. A program használata fontos, mely segítségével elemezhető adatokat kaphatunk, viszont a Microsoft Access alapú adatbázis-kezelő használata rendkívül lelassítja a lekérdezhetőséget. A project megvalósításával, a tapasztalatok összegzéseként elmondható, hogy talán nem a II. Belgyógyászati osztálynál kellett volna indítani a programot. Az osztály működésével rendkívül komoly gondok voltak és vannak, de az esetszintű költségelemzés modellezését inkább kisebb, költségek szempontjából könnyebben kezelhető osztálynál kellett volna elvégezni. Az egyedi gyógyszerelést először al- kalmazó szemészeti osztály talán jobban megfelelt volna a project elindítására. Itt jobban tervezhető és kezelhető az anyagfelhasználás, valamint a gyógyszerfelhasználása is rendkívül alacsony. A kidolgozott és végrehajtott modell előnye viszont, hogy amennyiben egy belgyógyászaton bevezettük és alkalmazzuk az esetszintű költséggyűjtést, akkor úgy gondolom, meg lehet valósítani az intézmény összes osztályán is. IRODALOMJEGYZÉK A SZERZÔ BEMUTATÁSA [1] Dr. Csengei Gábor: Költséggazdálkodás és allokáció az egészségügyben, 1. Egészségügyi Gazdasági Szemle (2003), 41. évfolyam 4. szám, 35-40. oldal, [2] Prof. Michael F. Drummond: A gazdasági elemzések szerepe az egészségügyi döntéshozók szemszögéből ,Egészségügyi Gazdasági Szemle (1999), 37. évfolyam, 1. szám, 23-33. oldal, [3] Dr. Boncz Imre: A termelékenységi költségek mérésének összehasonlítása Magyarországon: emberi tőke és súrlódási költség, Egészségügyi Gazdasági Szemle (2005), 43. évfolyam, 5. szám, 29-31. oldal, [4] Zöld-könyv (2006), 25. oldal, 38. oldal. www.eum.hu Budánovics Noémi 1995-ben közgazdászi, 2000-ben okleveles közgazda diplomát szerzett Szegeden. Posztgraduális képzésként MBA, okleveles mérlegképes könyvelői, majd 2006-ban a Semmelweis Egyetemen egészségügyi szakmenedzseri diplomát szerzett. 1999 óta dolgozik az egészségügyben, előbb a Vasútegészségügyi Kht. Szegedi divíziójának gazdasági igazgatójaként, majd 2003.-tól a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház-Rendelőintézet gazdasági igazgatójaként. ÖSSZEFOGLALÁS Tanulságként leszűrhető, hogy célszerűnek tartom az esetszintű költségek gyűjtését minden osztályra kiterjeszteni, melyhez kidolgozott ütemtervet kell készíteni. Fontos szerepet kell kapnia a szakma oktatásának, folyamatosan ösztönözni kell az orvosokat a költségtudatos gyógyításra. Úgy gondolom, hogy a befektetett munka, a bevezetés és alkalmazás költségei mindenképpen megtérülnek. Az esetszintű költséggyűjtés eredményeinek elemzésével a klinikai osztályok saját „gyógyító-technológiájuk” költségmutatóit kapják kézhez, amely fontos értékelés, visszacsatolás lehet munkájukról. A 2006. júliustól alkalmazott finanszírozási változások miatt a kórházak általában keretgazdálkodásuk további szigorításával próbálják javítani pénzügyi egyensúlyukat (bérkeret, gyógyszerkeret csökkentése, stb.), ahelyett, hogy a részletesebb költségelemzéssel költségtudatosabb gyógyítást alkalmaznának, és ezek ellenőrzését szigorítanák. Véleményem szerint minden egészségügyi intézménynek el kell kezdenie az esetszintű költséggyűjtést. A bevezetés rendkívül időigényes, fokozott előkészítést és körültekintést, valamint jelentős humán-erőforrás ráfordítást igényel, de ma már elengedhetetlenül szükséges egy kórház működésénél. A közpénzekkel való gondos gazdálkodás megkívánja a közpénzek elköltésének alapjául szolgáló számítások módszertanának további pontosítását! IME VI. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2007. JÚNIUS 33