IME - INTERDISZCIPLINÁRIS MAGYAR EGÉSZSÉGÜGY

Tudományos folyóirat - Az egészségügyi vezetők szaklapja

   +36-30/459-9353       ime@nullimeonline.hu

   +36-30/459-9353

   ime@nullimeonline.hu

Egészségbiztosítási informatikai stratégia

  • Cikk címe: Egészségbiztosítási informatikai stratégia
  • Szerzők: Psotta Tibor
  • Intézmények: Országos Egészségbiztosítási Pénztár
  • Évfolyam: VII. évfolyam
  • Lapszám: 2008. / 5
  • Hónap: június
  • Oldal: 47-49
  • Terjedelem: 3
  • Rovat: INFOKOMMUNIKÁCIÓ
  • Alrovat: STRATÉGIA

Absztrakt:

A biztonságosabb betegellátás megteremtése, a rendszer hatékonyabb működése, a minőségi betegellátás finanszírozása az új egészségbiztosítási koncepció legfontosabb célkitűzései. Kérdés az, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) milyen informatikai rendszert tud mindehhez biztosítani, miként támogatja a szolgáltatásvásárlói szerepkör növekedését, és az erősödő kontrolligények elvárásainak miként tud eleget tenni. Az OEP az informatikai stratégiáját ebben a most kibontakozó célrendszerben igyekszik meghatározni.

Angol absztrakt:

Establishing more secure patient care, increasing the effectiveness of the system and financing only quality service are the cornerstones of the new health insurance strategy. The underlying question is what systems will be available to support the concept, how IT will enable the Health Insurance Fund Administration to act as a real insurance company that buys services from the market, what controlling functions will help decision makers in their daily work. These requirements largely determine the framework of the new IT strategy of HIFA.

A cikk további részleteihez előfizetői regisztráció és belépés szükséges! Belépéshez kattintson ide
INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA Egészségbiztosítási informatikai stratégia Psotta Tibor, Országos Egészségbiztosítási Pénztár A biztonságosabb betegellátás megteremtése, a rendszer hatékonyabb működése, a minőségi betegellátás finanszírozása az új egészségbiztosítási koncepció legfontosabb célkitűzései. Kérdés az, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár (OEP) milyen informatikai rendszert tud mindehhez biztosítani, miként támogatja a szolgáltatásvásárlói szerepkör növekedését, és az erősödő kontrolligények elvárásainak miként tud eleget tenni. Az OEP az informatikai stratégiáját ebben a most kibontakozó célrendszerben igyekszik meghatározni. Establishing more secure patient care, increasing the effectiveness of the system and financing only quality service are the cornerstones of the new health insurance strategy. The underlying question is what systems will be available to support the concept, how IT will enable the Health Insurance Fund Administration to act as a real insurance company that buys services from the market, what controlling functions will help decision makers in their daily work. These requirements largely determine the framework of the new IT strategy of HIFA. Nem kell nagy jóstehetség ahhoz, hogy a 2008-as évet az egészségügy számára a sorsdöntő évekhez soroljuk. Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár működésében mindenképpen fordulópont a 2008-as esztendő. Az a szakmai cél, miszerint a szolgáltatásvásárlás felelősségével és szabadságával rendelkező biztosítót kell létrehozni, amely a lehető legoptimálisabb egyensúlyban tudja tartani a kiadásokat és az egészségnyereséget, az eddigieknél konkrétabb, szigorúbb ellenőrzésekkel, egy pontosan és hibátlanul működő informatikai rendszerrel valósítható csak meg. Ebben a helyzetben az informatikai stratégia céljaiban azoknak a feladatoknak a kiszolgálására koncentrál, amelyek az ellátás jogosultságát, az ellátási események pontosabb elszámolását és annak nyilvántartását, az egészségügyi szolgáltatók egzaktabb jelentését lehetővé tevő és kikényszerítő megoldások alkalmazását jelentik. Az OEP feladatai az elkövetkezendő két-három éven belül a fenti szolgáltatások köré szervezhetők. Az ágazati, kormányzati és uniós fejlesztési elképzelésekkel összhangban lévő stratégia szakmai fókuszpontjai a következők: • belső nyilvántartások és feldolgozó rendszerek integrációja, közös platformra helyezése • az egészségügyi szolgáltatók jelentési közegének szabványos és általános érvényű kialakítása • a hazai és nemzetközi betegazonosítás komplex rendszerének kialakítása figyelemmel a kormányzati személyazonosítási törekvésekre • a működés transzparenciájának biztosítása a lakosság lehető legszélesebb tájékoztatása mellett. A társadalombiztosítás biztosítási funkciójának erősítése, az egészségügyi ellátásokra fordítható pénzforrásokkal való megfelelő gazdálkodás, a szolgáltatásvásárlói szerepkör erősítése a szolgáltatókkal történő szerződéskötés szabadságának növelésével, az OEP intézményi szerepkörének dominánsabbá válásával jár. Ehhez azonban elengedhetetlenül szükség van a szolgáltató hivatal kialakítására, amely az ágazatban központi informatikai szerepet tölt be, és a nemzetközi együttműködés informatikai erősítését is feladatának tekinti. Az egészségbiztosítás keretében elszámolt ellátások összességére vonatkozóan egyetlen keretben olyan új komplex rendszer kialakítása szükséges, amely képes a jogszabályi környezet változásait egyszerű eszközökkel befogadni, ugyanakkor az adott ellátás elszámolására mindig azonos eredményt ad, s amely a továbbiakban nem szorul semmiféle korrekcióra. Ezt a rendszerek alapvető üzleti logikájának újragondolásával valósíthatjuk meg. A feladat kapcsán a fekvő-járó ellátások rendszerét integrálni kell az új komplex rendszerbe. Konkrét informatikai céljainkat ennek szellemében a következőkben foglalhatjuk össze: • A biztosítói funkciók támogatása új háttérrendszerekkel • Ügyfélbarát ügyintézés, ügyfél tájékoztatás – e-Ügyintézés • A szolgáltatók felé látható és átlátható elszámolási rendszer • Homogén elektronikus jelentési rendszerek kialakítása • Homogén belső szolgáltatás rendszer, a jogszabályokhoz való egyértelmű igazodás • Közhiteles nyilvántartások és kódrendszerek kialakítása • Elektronikus társadalombiztosítási azonosítási rendszer • Jelentős szerep az ágazati digitális közmű kialakításában és működtetésében • Ágazati adattárház működtetés, adattár szolgáltatások • A vezetői információs rendszer hatékonyságának növelése • Együttműködés a tagországi egészségbiztosítási szereplőkkel A biztosító által nyújtott szolgáltatásoknak a szolgáltatást vásárlókhoz történő minél közelebb vitelét az elektronikus ügyintézés szélesebb kiterjesztésében, a területi ügyfélszolgálatok szolgáltatásainak fejlesztésében látjuk. A szolgáltatások nyújtásánál annak érdekében, hogy komfortosabbá, szélesebb kört kiszolgálóvá váljunk a jövőben, az információ-áramlást az internetes tájékoztatás többcsatornássá tételével – saját és ágazati portálon, ismert és a köztudatban már elterjedt web helyeken (pl. magyarorszag.hu) – ill. a személyre szabott tájékoztatás internetes formájának továbbfejlesztéseként valósítjuk meg. IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 47 INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA Az átlátható elszámolási rendszer az egészségügyi szolgáltatók részére egyértelmű elszámolási / finanszírozási környezet kialakítását biztosítja, a kifizetési rendszer fekete doboz-szerű működése, üzleti logikájának transzparenssé tétele az ágazat szereplői számára a jelenleginél jóval biztonságosabb környezetet garantál. Az egészségügyi- és általános közigazgatás egészségügyi központi rendszeréhez szükséges adatbázisok és nyilvántartások már korábban kialakultak, azonban minőségük nem érte el a nemzetközi szakirodalom alapján a közhitelűséggel szemben felállított szintet. A legfontosabb nyilvántartások közhitelűvé tétele iránt széleskörű igény mutatkozik az egészségügyi intézmények, de az ágazat összes szereplője részéről is. Az ágazat működésével kapcsolatos információk, adatok, nyilvántartások integrált, egységes felületen való, gyors elérhetősége mind a makroszintű, mind a mikroszintű irányítás korszerű megvalósításához szükségesek. A nyilvántartások célja egy olyan infokommunikációs rendszer megvalósítása, amely az egészségügyben nyilvántartott közhiteles adatokat kezeli, és az ágazati szektor szereplői részéről a közhiteles egészségügyi adatokra irányuló legkülönbözőbb szintű és jogosultságokat igénylő lekérdezéseket egységes felületen fogadja és megválaszolja. A nyilvántartások transzparenciája a következő feltételekkel valósítható meg: • a közhitelű nyilvántartások adatminőségének egy kívánt szintre emelése, amely egyrészt a nyilvántartások adatrendszerének kinyitását, másrészt a karbantartási rendszerük hatékony működésének biztosítását jelenti • a kommunikációs szabványok megléte és alkalmazása, amely a szükséges adatlekérdezéseket lehetővé teszik • a közhitelű nyilvántartásokat működtető információs rendszerek stabilitását, állandó rendelkezésre állását és megkívánt biztonságát szavatoló üzemeltetési rendszerek kialakítása Az ágazati portál az a web-hely, amely autentikusan tartalmazza mindazon szolgáltatásokat, amelyeket az ágazati szervek a társadalomnak és egymásnak nyújtanak. Ilyen értelemben az OEP adattárházi szolgáltatásainak egyik publikációs felülete lehet a portál. Az elektronikus adatszolgáltatási rendszer kialakításakor az OEP célja az egészségügyi szolgáltatók adottságaihoz, igényeihez illeszthető elektronikus adatszolgáltatási prototípus rendszer megvalósítása, különféle ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatókkal történő tesztelése, az egészségügyi szolgáltatók számára kialakítandó elektronikus adatszolgáltatási rendszerrel kapcsolatos tapasztalok gyűjtése. Legfőbb törekvésünk az, hogy a finanszírozási, illetve ártámogatási szerződéssel rendelkező partnerek, illetve az OEP a szerződésekben meghatározott jelentési kötelezettségüknek a jelenlegi helyzethez képest gyorsabban, hitelesebben, magasabb biztonsági szinten, kontrollálhatóbb módon tehessenek eleget. Elvárás, hogy az adatszolgáltatással kapcsolatos élőerő ráfordítás csökkentését eredményezze a jelentésgenerálást követő manuális munkák minimalizálásával, a jelenleginél 48 IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS fejlettebb elő- és utóellenőrzési eljárások alkalmazását támogassa, mely által csökkenthető a mindkét felet terhelő hibajavítás idő, illetve erőforrás szükséglete. Számos, egymástól igen eltérő adottságokkal bíró egészségügyi szolgáltatóval van az OEP-nek kapcsolata, ezért olyan rendszer kialakítása szükséges, mely képes alkalmazkodni az eltérő adottságokkal jellemezhető egészségügyi szolgáltatói körök igényeihez. Többféle megoldás is álljon rendelkezésre, melyek jellemzője: szabványos, elterjedt megoldásokon alapuljon, platform független, interneten elérhető, SOA alkalmazása, egyszerű és gyors, megbízható és biztonságos. A kidolgozott megoldások tegyék lehetővé: • Az interneten standard böngészőprogrammal elérhető, (https) web szolgáltatást biztosító rendszer használatát, • Az OEP által közzétett (SOA) fejlesztőkészlet specifikáció alkalmazásával az eü szolgáltatók meglévő informatikai rendszereibe történő beépítés, és ezáltal magas fokon integrált működési mód biztosítását, • Legyen felkészíthető speciális hálózati szolgáltatásokat nyújtó eszköz használatára. Az OEP jelenlegi rendszerének kiválóan működő szegmense a társadalombiztosítási azonosító jel (TAJ) nyilvántartás, valamint az EU-s egészségbiztosítási kártya nyilvántartás vezetése. Az „elektronikus (beteg)azonosítás TAJ-alapon, egészségbiztosítási kártya kiadásával” projekt megvalósítását számos uniós és hazai determináció sürgeti. Az EU egyezmények szerint 2009-től meg kell kezdeni az egészségbiztosítók és állami szervek nemzetközi ügyintézésében jelenleg használt E1xx nyomtatványok helyett az elektronikus ügyintézésre való áttérést. Ez feltételezi minimálisan egy közös architektúra, később közös infrastruktúra megvalósítását. A TAJ kártya szabványokon alapuló tervezése, alkalmazási rendszerének tervezése és kialakítása, valamint a kártya közigazgatási alkalmazásának – ügyfélkapus azonosítással – alkalmassá tétele az OEP stratégiai céljai között szerepel. Az adattárház továbbfejlesztése az összes alkalmazási rendszer adattárházi konszolidációjával, adatszolgáltató – adatgazda kapcsolatok racionalizálásával valósítható meg. Az adattárház továbbépítésével érhető el, hogy az OEP valamennyi szakterülete, valamint a minisztérium(ok) számára korszerű WEB portál technológián keresztül közvetlen hozzáférés legyen biztosítható az adatpiacokba szervezett adatvagyon bizonyos – előre definiált – részeihez. Ugyancsak szükségesek a sokdimenziós elemző eszközök (OLAP), statisztikai adatbányász eszközök, egyedileg fejlesztett alkalmazások, térinformatikai elemző eszközök (GIS), vagy riportkészítő programok, amelyek az adattárházba gyűjtött adatok további hasznosulását teszik lehetővé és integrált használatukkal növelik az adattárházban rejlő hatékonyságot. Az OEP rövid távú informatikai fejlesztési tervében szereplő Vezetői Információs Rendszer ugyancsak az intézményi adattárházra épül, ahol alapkövetelmény a rendezett, megbízható minőségű adatok gyors és rendszeres elérése. INFOKOMMUNIKÁCIÓ STRATÉGIA A nagy mennyiségű, több évre visszamenőlegesen tárolt adatok lehetőséget biztosítanak arra, hogy megfelelő szintű tervezést lehessen megvalósítani, egy erre a célra rendszeresített program segítségével. A tervező eszköz egyszerre tud támogatni és segítséget nyújtani mind a költségvetés tervezésében, mind különböző munkacsoportok operatív munkájában. Az eszköz nemcsak a tervezésben, azok különböző verzióinak összehasonlításában tud segítséget nyújtani, de vezetők számára döntés előkészítési és irányítási eszközként is funkcionál. A VIR célja, hogy az irányítás során egységes és átfogó információk álljanak rendelkezésünkre, melyek támogatják a menedzsment ellenőrzési tevékenységét. A terv- és tényállapot folyamatos monitorozása, az eltérések megállapítása és elemzése megadja a visszacsatolás, a beavatkozás lehetőségét. Cél egy olyan rendszer kidolgozása, amely struktúrájában és elemeiben alkalmas arra, hogy az OEP feladatairól, tevékenységéről valós képet mutasson be, ill. lehetőséget teremtsen a szervezeti működés átalakítására, a változó igényekhez való gyors alkalmazkodásra. Az európai uniós tagállamok szociális biztonsági rendszereire vonatkozó nemzeti szabályozás kialakítása, az egyes ellátórendszerek szervezete, finanszírozása, működtetése, a jogosultságok és az ellátások, valamint a szociális biztonsági rendszerekbe tartozók személyi körének meghatározása mind a tagállamok hatáskörébe tartozik. Ahhoz azonban, hogy az egyik legfőbb szabadságelv – a személyek szabad mozgása – megvalósuljon a különböző ellátórendszerek között, nyilvánvalóan bizonyos összehangolásra volt szükség a sokféle ellátórendszer között. Az ennek érdekében kiadott közösségi koordinációs szabályozás összehangolja az egymástól merőben eltérő rendszereket, lehetővé téve ezzel a migránsok szociális biztonsága érdekében való együttműködést. Az EU koordinációs mechanizmusa keretében a tagállamok területén átmenetileg tartózkodó személyek a tartózkodásuk tervezett hosszára tekintettel orvosilag szükséges ellátásokra jogosultak biztosítójuk – előzetes kérelemre kiadott – írásos kötelezettségvállalása alapján, az adott állam állampolgáraival azonos módon. Az ellátásokról a szolgáltató nem állíthat ki számlát, a szolgáltatások ellenértékét attól a biztosítótól kapja, amely az adott tagállam állampolgárainak ellátást szokásosan finanszírozza. Az ellátásokat igénylő személy és jogosultsága azonosítására, valamint az ellátási költségek átvállalásának igazolására az Európai Egészségbiztosítási Kártya szolgál. A Netc@rds projekt célja egy egységes Transz Európai hálózat kialakítása az Európai Unió állampolgárai részére a külföldön igénybevett egészségügyi szolgáltatások adminisztrációjának leegyszerűsítése, valamint az egészségügyi ellátás minőségének javítása céljából. A Netc@rds projekt eredményeként jelentős mennyiségű, jelenleg papír formában létező formanyomtatvány kiváltható lenne, valamint a betegek azonosítása és egészségbiztosítási adatainak ellenőrzése válna egyszerűbbé a személyes intelligens kártya adatainak elektronikus leolvasásával, vagy egy védett adatbázisból történő letöltésével. A https://hu.netcards-project.com/ncards/ internetes oldalon elérhető magyar authorizációs alkalmazás jelenleg a francia, osztrák és az olasz kártyák fogadására van felkészítve, viszont további nemzeti alkalmazások fejlesztése is folyamatban van (német, szlovák, szlovén stb.). A projekt ezen fázisában a konzorcium a már üzemelő 75 pilot helyszínt kívánja bővíteni minimum 300 elfogadóhellyel, illetve a szolgáltatóknak alternatív adathordozókat és beolvasó rendszereket kínál, mint például a szkennerrel támogatott vizuális kártyaolvasás (magyar fejlesztés), és egyéb adathordozók támogatása. A tervek között szerepel az on-line szolgáltatások bővítése és új biztosítók és tagállamok bevonása. Magyarország a következő három éves időszakra minimum 40 pilot helyszín felállítását vállalta. ÖSSZEGZÉS Az OEP stratégiájának alapja tehát az egészségügyi ellátások meghatározásának, költséghatékony megvásárlásuknak és kiszolgálásukkal kapcsolatos elszámolások komplex rendszerének integrált és teljes belső kialakítása kell, hogy legyen, kiegészítve az igénybevétel jogosultságának személyre lebontható időbeli követésével, az igénybevevő megbízható és teljes körű azonosítási lehetőségével. Amennyiben a fenti szolgáltató informatika kialakul, az bármilyen rendszerben működő egészségbiztosítási rendszer minőségi kiszolgálását lehetővé fogja tenni. A SZERZÔ BEMUTATÁSA Psotta Tibor 1987-ben diplomázott a Budapest Műszaki Egyetem villamosmérnöki karán, 1994-ben a Gábor Dénes Informatikai Műszaki Főiskolán informatikus mérnökként végzett Információmenedzsment szakon. 1996-ban a Pénzügyi és Számviteli Főiskolán közgazdászként pénzügyi szakon végzett. 1997-től ISACA/F (Az Information Systems Audit and Control Association/Foundation) tagja. 1997 CISA (Certified Information Systems Auditor) minősítés. 2006 University of Liverpool Msc. ISM (Információrendszer Menedzsment). 1987-1994 Magyar Külkereskedelmi Bank Rt.vezető rendszerprogramozó. 1994-1995 Általános Értékforgalmi Bank Rt. helyettes IT vezető, fejlesztési vezető. 1995 K&H BANK IT Üzemeltetési Főosztály vezetője, 1998-2000-ig IT ügyvezető igazgató. 2000-2002 COMPAQ Computer Magyarország Kft. értékesítési igazgatója, (bankok/biztosítók). 2002-2007 a Magyar Fejlesztési Bank Rt. IT igazgatója. 2007től az OEP informatikai főigazgató-helyettese. IME VII. ÉVFOLYAM 5. SZÁM 2008. JÚNIUS 49