Intézmények:Zirc Városi Erzsébet Kórház-Rendelőintézet
Évfolyam: X. évfolyam
Lapszám:2011. / 6
Hónap:július-augusztus
Oldal:11-17
Terjedelem:7
Rovat:EGÉSZSÉGPOLITIKA
Alrovat:RENDSZERELEMZÉS
Absztrakt:
Magyarországon az elmúlt 20 évben ellentmondásos reformprogramok sorozata próbálta meg az egészségügyi ellátórendszert kivezetni ez egyre mélyülő szakmai, morális és pénzügyi válságból – leginkább a hatékonyság javítására koncentrálva (azaz miképpen lehet reálértéken minél kevesebb forrásból szakmailag ugyanazt, vagy többet nyújtani, kisajtolni.) A napokban véglegesítésre kerülő Semmelweis Terv legutóbbi változataiból kiolvasható, hogy a legfőbb egészségpolitikai célkitűzéseket (hatásosság, hatékonyság, méltányosság/igazságosság, megvalósíthatóság) együttesen vizsgálva és elemezve olyan eszközzel kíván élni, amelytől e négy célkitűzésben egyszerre vár előrelépést. Ennek az eszköznek a neve: regionalizáció, az ellátások térségi szervezése. Dániában az elmúlt 10 évben az ellátórendszer teljesítőképességének átfogó fejlesztése érdekében mélyreható reformokat indítottak el, melynek leginkább szembetűnő eleme az egészségügyi struktúra centralizálása, a szerepek, az ehhez kapcsolódó felelősségi és hatáskörök harmonizálása, valamint mindehhez a finanszírozás illesztése. Tekintettel arra, hogy Dánia és Magyarország között számos párhuzam vonható (népesség, történelem, értékrend) érdemes kitekintést tenni a dán átalakítások folyamatára, eredményeire, hiszen azokból számos tanulság vonható le, és építhető be a hazai ellátórendszer átalakítását célzó programokba.
Angol absztrakt:
Continuous, but incoherent series of reforms have tried to find the way out from the deepening professional, moral, and financial crisis in health care at the last 20 years – setting the main focus on increasing efficiency (providing the same or higher level of services in an environment of decreasing resources.) The latest issues of Semmelweis Plan contain a tool, which may have an impact on all main goals of health policy (effectiveness, efficiency, equity in access, feasibility). The name of the tool is regionalization, the regional organization of care. In Denmark new structural reforms were implemented in the last 10 years in order to increase overall performance of the health care system. The most remarkable sign of reforms is the reorganization of the structure of health care provision, harmonizing the role, responsibility, authority and financial mechanisms of actors, subsequently. There are several similarities in many ways (population, history, values) between Denmark and Hungary, so it’s worth to take a brief outlook to the process and results of the Danish healthcare reform, to have the experiences built in to the Hungarian development programmes.
Intézmény: Zirc Városi Erzsébet Kórház-Rendelőintézet
[1] Health Care Systems in Transitions – Denmark; European Observatory on Health Care Systems, 2001.
[2] Health Care Systems in Transitions – Denmark; European Observatory on Health Care Systems, 2002.
[3] The local government reform – in brief; Ministry of the Interior and Health, 2006. (ISBN-no.: 87-7601-153-4)
[4] The Danish Regions in brief, 3rd revised edition; Danish Regions, 2008
[5] Statistical Yearbook 2010; Statistics Denmark (Dán Statisztikai Hivatal), 2010. június
[6] Wikipedia – Regions of Denmark
A cikket sikeresen a könyvepolcára helyeztük!
Tisztelt Felhasználónk!
A cikket a könyvespolcára helyeztük. A későbbiekben
bármikor elérheti a cikket a könyvespolcán található listáról.
A cikk megtekintéséhez onine regisztráció szükséges!
Tisztelt Látogató!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk az IMEONLINE cikkadatbázisához tartozik, melynek olvasása online regisztrációhoz kötött.
A regisztrálást követően fogja tudni megtekinteni a cikk tartalmát!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
A megadott cikk nem elérhető!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekinteni kívánt cikk nem elérhető a rendszerben!
Sikeresen szavazott a cikkre!
Tisztelt Felhasználónk!
Köszönjük a szavazatát!
A szavazás nem sikerült!
Tisztelt Felhasználónk!
Ön már szavazott az adott cikkre!
Cikk megtekintése
Tisztelt Felhasználónk!
A cikk több nyelven is elérhető! Kérjük, adja meg, hogy melyik nyelven kívánja megtekinteni az adott cikket!
Cikk megtekintésének megerősítése!
Tisztelt Felhasználónk!
Az Ön által megtekintetni kívánt cikk tartalma fizetős szolgáltatás.
A megtekinteni kívánt cikket automatikusan hozzáadjuk a könyvespolcához!
A cikket bármikor elérheti a könyvespolcok menüpontról is!
EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS A dán egészségügyi struktúraátalakításról – üzennek-e a tapasztalatok? Dr. Tótth Árpád, Zirc Városi Erzsébet Kórház-Rendelőintézet Magyarországon az elmúlt 20 évben ellentmondásos reformprogramok sorozata próbálta meg az egészségügyi ellátórendszert kivezetni ez egyre mélyülő szakmai, morális és pénzügyi válságból – leginkább a hatékonyság javítására koncentrálva (azaz miképpen lehet reálértéken minél kevesebb forrásból szakmailag ugyanazt, vagy többet nyújtani, kisajtolni.) A napokban véglegesítésre kerülő Semmelweis Terv legutóbbi változataiból kiolvasható, hogy a legfőbb egészségpolitikai célkitűzéseket (hatásosság, hatékonyság, méltányosság/igazságosság, megvalósíthatóság) együttesen vizsgálva és elemezve olyan eszközzel kíván élni, amelytől e négy célkitűzésben egyszerre vár előrelépést. Ennek az eszköznek a neve: regionalizáció, az ellátások térségi szervezése. Dániában az elmúlt 10 évben az ellátórendszer teljesítőképességének átfogó fejlesztése érdekében mélyreható reformokat indítottak el, melynek leginkább szembetűnő eleme az egészségügyi struktúra centralizálása, a szerepek, az ehhez kapcsolódó felelősségi és hatáskörök harmonizálása, valamint mindehhez a finanszírozás illesztése. Tekintettel arra, hogy Dánia és Magyarország között számos párhuzam vonható (népesség, történelem, értékrend) érdemes kitekintést tenni a dán átalakítások folyamatára, eredményeire, hiszen azokból számos tanulság vonható le, és építhető be a hazai ellátórendszer átalakítását célzó programokba. Continuous, but incoherent series of reforms have tried to find the way out from the deepening professional, moral, and financial crisis in health care at the last 20 years – setting the main focus on increasing efficiency (providing the same or higher level of services in an environment of decreasing resources.) The latest issues of Semmelweis Plan contain a tool, which may have an impact on all main goals of health policy (effectiveness, efficiency, equity in access, feasibility). The name of the tool is regionalization, the regional organization of care. In Denmark new structural reforms were implemented in the last 10 years in order to increase overall performance of the health care system. The most remarkable sign of reforms is the reorganization of the structure of health care provision, harmonizing the role, responsibility, authority and financial mechanisms of actors, subsequently. There are several similarities in many ways (population, history, values) between Denmark and Hungary, so it’s worth to take a brief outlook to the process and results of the Danish health care reform, to have the experiences built in to the Hungarian development programmes. BEVEZETÉS Napjainkban – az egészségügy szereplői ezen már egyáltalán nem lepődnek meg – újabb rendszer-átalakítási törekvések előkészítése zajlik. Ennek indokoltságát külön nem is érdemes alátámasztani: az utóbbi 20 évben a lényegében folyamatosan romló finanszírozási környezet, a mélyülő morális és bizalmi válság mára az egészségügyi rendszert lényegében számos (több száz, több ezer) külön célok mentén cselekvő, egyedi túlélési stratégiákat követő, egymástól lényegében elszigetelten működő és létező részegységgé forgácsolta szét. A Semmelweis Terv (szakmai koncepció) szerzői ezt a helyzetet felismerték – bár az elmondható, hogy szakértői szinten a tünetek leírásában ritka volt a véleménykülönbség, az eltérések a vélt okokban és a megszüntetésükre irányuló törekvésekben volt éles. A Semmelweis Terv az ellátórendszer összhangjának ismételt megteremtését, következményesen az ebben rejlő hatékonyság-növelési lehetőség kiaknázását, a színvonal, az ellátás minőségének javulását, a hozzáférés javítását az egészségügyi ellátórendszer újra-strukturálásában, az szervezés-irányítás tudatos, egységes módszertant követő, külön szervezetben való megjelenítésében látja – s a kritikák és fenntartások is leginkább e területre koncentrálódnak. Hazai tapasztalatok hiányában nehéz bizonyossággal mind a pro, mind a kontra érveket értékelni, de ebben segítségünkre lehet olyan ország példája, amely hasonló társadalmi környezetben, értékrendek mentén már bevezetett hasonló rendszert. Dánia átalakuló közszolgálati és ezen belül egészségügyi rendszere számos elgondolkodtató momentummal szolgál, melyek támpontot adhatnak a Semmelweis Tervben felvázolt elképzelések értékeléséhez, illetve segítséget jelenthetnek a megvalósítási szakaszban is. Jelen közlemény célja, hogy egy hasonló adottságú, értékrendű, lakosságában és lakosság eloszlásában, az egészségügyi ellátórendszer hagyományaiban Magyarországgal párhuzamba állítható ország valós integrációs folyamatának néhány releváns epizódját bemutassa, s megelőzendő a parttalan szakmai vitákat az érdeklődést a külföldi példák felé irányítsa. Az összehasonlításra az Európai Kórházszövetség (HOPE) 2005. évi és 2010. évi csereprogramja keretében tett 6-6 hetes látogatás teremtett lehetőséget. IME X. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2011. JÚLIUS – AUGUSZTUS 11 EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS PÁRHUZAMOK Laikus számára meglepő, mennyi hasonlóság vonható Dánia és Magyarország között már történelmi szinten is. Dánia – hazánkhoz hasonlóan – Európa egyik legrégebbi állama: a dánokat I. (Kékfogú) Harald egyesítette 965-ben és térítette keresztény hitre. Az európai forradalmak hatására 1849-től napjainkig alkotmányos monarchia, 1864-ben a porosz-osztrák háborút követően le kellett mondania Schleswig-Holstein tartományról, mely súlyos sebet ejtett a dán nemzeti öntudaton. (Érdekesség: e tartományt Versaillesban az I. világháborút követően az antant hatalmak vissza akarták adni Dániának, de a dánok ragaszkodtak ahhoz, hogy a lakosság népszavazáson döntsön a hovatartozásról. Ennek eredményeként végül Észak-Schleswiget 1920-ban visszacsatolták Dániához.) képviseli, a regionális szintet 14 megye (átlagos népesség 360 000 fő), míg a helyi szintet 273 helyi önkormányzat (átlagos népesség 17 000 fő) képviseli. Mind a megyei, mind a helyi önkormányzatokat vezető testületek a 4 évente sorra kerülő választásokon megválasztott képviselőkből állnak. Mindhárom közigazgatási szintnek (nemzeti, megyei, helyi kormányzat) adókivetési és beszedési joga van. (Megjegyzendő, hogy a megyék és helyi önkormányzatok 2000-ben működő rendszere az 1970. évi átfogó közigazgatási reformot követően alakult ki – 1970. előtt 25 megyében 85 kerület és kb. 1300 körzet működött. Az 1970. évi reform mellett két döntő érv szólt: egyfelől a körzetek az egyes települések növekedésével átlépték a meglévő közigazgatási határokat, másfelől a körzetek többsége olyan csekély lélekszámú volt, hogy azok így képtelenek voltak ellátni kötelező feladataikat pl. az oktatás terén, tehát szükségképpen más körzetekkel is együtt kellett működniük. A kis méretük miatt továbbá az igazgatási feladatokhoz szükséges apparátust sem voltak képesek megteremteni, fenntartani – azaz önálló működésre képtelenek voltak, s így küldetésüket – a helyi szükségleteket megjelenítő, képviselő önigazgatást – sem tudták teljesíteni.) (vö. Magyarország 3200 települési önkormányzata.) A DÁN EGÉSZSÉGÜGYI RENDSZER JELLEMZÔI AZ EZREDFORDULÓN (2000) 1. ábra Dánia közigazgatási térképe, 2000. Földrajzilag jelentősen széttagolt ország, a hozzá tartozó 407 szigetből kb. 80-at laknak (1. ábra). Lakossága 5,5 millió fő, melynek 90%-a dán, a fennmaradó 10% számos nemzetiséget, főleg bevándorlókat képvisel. A lakosság 20%-a (1,1 millió fő) a fővárosban, Koppenhágában, 30%-a (1,7 millió fő) Koppenhágában és a fővárosi régióban koncentrálódik. (vö. Budapest és Pest megye). A lakosság 85%-a városokban él, de a népsűrűség így is egyenlőtlen: a főváros szigetén (Sjælland) 254 fő/km2, ettől nyugatra már csak 91 fő/ km2. (vö. Budapest+Pest megye 426 fő/km2, Somogy megye 55 fő/km2) Az egykamarás parlament (Folketing) 179 fős, melybe 22 tagot delegál az autonómiával rendelkező Grönland és Feröer-szigetek, a 4 évente megtartott választásokon 135 főt egyéni választókerületekben közvetlenül választanak meg, míg 40 helyre pártlistáról jutnak be képviselők. A közszolgálat szervezete három politikai-irányítási szintre tagozódik: a nemzeti szintet a Parlament és a Kormány 12 IME X. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2011. JÚLIUS – AUGUSZTUS A dán egészségügy 1973. óta minden állampolgárra kiterjedő (n.b. Magyarország – 1972.), jelentős részben (81%) adókból finanszírozott, közösségi, decentralizált szervezetű rendszer, a társadalom valamennyi tagja részére egyenlő és ingyenes hozzáférést biztosít szinte valamennyi egészségügyi szolgáltatáshoz. Amint a közszolgálat szervezete, az egészségügyi rendszer is három politikai-irányítási szintre tagozódik: a nemzeti szintet a Parlament, a Kormány és az egészségügyért felelős minisztérium képviseli, a regionális szintet a megyei önkormányzatok szakapparátusai, míg a helyi szintet a helyi önkormányzatok apparátusai képviselik, az egyes közigazgatási szinteken eltérő feladatokat látva el. Nemzeti szinten a kormányzat szerepe limitált, leginkább a keretszabályok megalkotására, koordinációra és tanácsadásra szorítkozik. Feladata: • a nemzeti egészségpolitikai célkitűzések meghatározása, • egészségügy jogszabályi rendelkezéseinek kidolgozása, megalkotása, • az egészségügy különböző szereplői között együttműködések kezdeményezése, • szakmai protokollok, útmutatók kidolgozása, • minőségbiztosítás, minőségfejlesztés támogatása, vhatósági működési engedélyezés, • ellenőrzés, monitoring tevékenység. Az egészségügyi szolgáltatások túlnyomó többségét a megyék szervezik és finanszírozzák. A megyék feladata: • az alapellátás és szakellátás finanszírozása, EGÉSZSÉGPOLITIKA • • • • • • RENDSZERELEMZÉS a háziorvosi rendszer szabályozása, a terhesgondozás ellátás biztosítása (tulajdonos és fenntartó) a kórházak működtetése (tulajdonos és fenntartó) mozgássérült-, rokkantellátás intézményeinek működtetése (tulajdonos és fenntartó) pszichiátriai szakellátás biztosítása, primer prevenció, egészségkommunikáció. A helyi önkormányzatokra (melyek vezetését szintén 4 éves ciklusra választják) az alábbi feladatok hárulnak: • védőnői ellátás, • fogászati alapellátás, • az iskolaorvosi ellátás, • az otthoni szakápolás és gondozás, • ápolási otthonok fenntartása. A szolgáltatók jogállása változó, a magyar rendszerével sok hasonlatosságot mutat: valamennyi kórház megyei önkormányzati tulajdonban van, szakembereit a megye alkalmazza, míg a háziorvosok privát praxist vezetnek (egyéni vállalkozók), amely praxisokkal a megyék határozott idejű szerződést kötnek. A megyék a járóbeteg szakellátásban is köthetnek szerződéseket további privát szolgáltatókkal (szakorvosokkal, gyógytornászokkal stb.), ha ezt az ellátási érdek szükségessé teszi. A háziorvos – akit a lakóhelyétől számított 10 km-es körzetben a lakos szabadon választhat meg – az ellátórendszer kapuőre és kapunyitója: a legtöbb ellátás – a sürgősségi ellátás kivételével – csak háziorvosi beutalóval vehető igénybe. A 3500 háziorvosi praxis finanszírozásának 25%-a fix finanszírozás, 75%-a fee-for-service alapú, a feltételeket és díjtételeket 3 évente tárgyalja újra a megyék szövetsége a háziorvosok képviselőivel (Orvosi Kamara Háziorvosi Tagozatával) és azt keretmegállapodásban rögzítik. A kórházak finanszírozása 5-10%-ban teljesítmény (DRG), 90-95%-ban bázis alapú. A betegek 1993 óta bármely kórház ellátását igénybe vehetik – jelenleg az országban 63 közkórház működik 21 000 aktív ágy kapacitással (a magánkórházak száma 10 feletti, kis intézményekről lévén szó, kapacitásuk rendszerszinten nem számottevő, 150 ágy körüli). Ha a területileg illetékes kórház a kezelést 2 hónapon belül nem kezdi meg, akkor a beteg más intézményhez fordulhat, és a költségeket a lakhely szerinti megye köteles megfizetni. Fontos rámutatni az 1970-es közigazgatási reformok nyomán a forráselosztási rendszerben bekövetkezett változásokra is. Míg 1970 előtt az állam közvetlenül finanszírozta a különböző közintézményeket (iskolák, kórházak stb.) az egészségügy és az oktatás feladatainak megyei, illetve helyi szinten való megfogalmazódása, és ezzel a megyei és helyi felelősség és kompetencia megjelenésével (azaz a végbement decentralizáció nyomán) a megyei és helyi önkormányzatok finanszírozása került előtérbe, megteremtve ezzel a harmóniát a feladat, hatáskör és pénzügyi felelősségi területeken. PROBLÉMÁK, NEHÉZSÉGEK – A 2002. ÉVI REFORMOK ELÔZMÉNYEI Bár Dánia azon ritka országok egyike, ahol az igénybe vevők elégedettség az egészségügyi rendszerrel szemben – ezen belül kiemelkedően a háziorvosi ellátással szemben – igen magas (90% feletti), 2000-2001-re az egészségügy ismét a figyelem homlokterébe került, és a 2001. évi parlamenti választások meghatározó témájává vált – leginkább a hosszú várólistáknak köszönhetően. Az ezzel kapcsolatos elégedetlenséget számos egyéb tényező súlyosbította: nehezen fogadható el, hogy miközben a magas adókulcsok mellett a GDP 8,4%-át költik egészségügyi ellátásokra (mely a 4-5. legmagasabb érték ez EU-n belül) addig 1970. és 1996. között a várható élettartam csak csekély mértékben, más országokétól messze elmaradóan emelkedett, így az 1970. évi 4-5. helyről 26 év alatt a 15-16. (EU sereghajtó) helyre csúszott vissza. Mindez – valamint a közszolgálat, a közszféra valamennyi területével kapcsolatban felmerült újabb igények és elvárások (hatékonyság, minőség, ügyfélközpontúság) – arra sarkallta a 2001. évi választásokon hatalomra került politikai erőt, hogy a közszolgáltatások és a közszféra szerkezetének átfogó felülvizsgálatát kezdeményezze. A „Comission on Administrative Structure” – Igazgatási Struktúra Bizottság felállítására 2002 októberében került sor, feladata „a közszféra alternatív strukturális modelljeinek vizsgálata, az egyes modellek előnyeinek és hátrányainak bemutatása, s erre alapozva olyan változtatási javaslatok megfogalmazása, melyek a közszolgáltatások rendszerét hosszú időn át fenntarthatóvá teszik”. A Bizottságban a megyei és helyi önkormányzatok képviselői, a minisztériumok képviselői, valamint e szakterület elismert szakértői kaptak helyet. A Bizottság 2004 januárban közzé tett következtései szerint a közszféra strukturális reformjára szükség van – megállapítja, hogy a jelen struktúra gyengeségei részben a megyék és helyi önkormányzatok méretéből származnak, másrészt a feladatmegosztás a közszférában számos területen nem megfelelő. A Bizottság állásfoglalása szerint a megyei és helyi önkormányzatok apparátusa a rájuk testált feladatok elvárásoknak megfelelő szintű elvégzéséhez szűk. Mindemellett egyes feladatok és a kapcsolódó felelősség több helyi decentralizált szervezet között oszlik meg, egyértelmű lehatárolás nélkül, így a végrehajtásban a „szürke zónák” kialakulásának veszélye magas. Ismét más területeken az egyes igazgatási szervezetek közötti párhuzamosságok jelentenek problémát – az ennek mentén fellépő folyamatos koordinációs igény megnehezíti a feladatok valós priorizálását, a minőség és a hatékonyság növelését. A Bizottság a közigazgatás és közszolgálati szektor lehetséges struktúrájának hat különböző modelljét fogalmazta meg, megjelölve az egyes modellek előnyeit és hátrányait, de egyik modellt sem jelölte meg, mint javasolt struktúrát – viszont azt leszögezte, hogy teljes, átfogó, mind a közigaz- IME X. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2011. JÚLIUS – AUGUSZTUS 13 EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS gatási határokat, mind a helyi / regionális / állami feladatmegosztást újragondoló és újraértelmező változtatásra van szükség. A Bizottság javaslatait a Kormány közzé tette, társadalmi egyeztetést kezdeményezve az abban foglalt elképzelésekről. Az egyeztetés során több, mint 500 különböző szervezet élt ezzel a lehetőséggel. 2004 áprilisában a Kormány publikálta az új közszolgálati rendszerre tett javaslatát “The new Denmark – a simple public sector close to the citizen” – „Az új Dánia – polgárokhoz közeli egyszerűbb közszolgálat” címmel. Ez a javaslat képezte az alapját a parlamenti pártokkal kezdeményezett egyeztetéseknek, tárgyalásoknak is, melynek eredményeként 2004 júniusában megállapodás született a Kormány és a parlamenti ellenzéki pártok között a strukturális reformokról. A megállapodás értelmében „a reform célja a demokratikusan kormányzott közszolgálati szféra fenntartása és fejlesztése, amely a dán jóléti társadalom fejlődésének szilárd alapja, ezért a decentralizált közszférát, amely dán jellegzetesség, úgy kell megtervezni, hogy megfeleljen a jövő elvárásainak és kihívásainak. Ennek érdekében fenntartható, tisztázott felelősségi viszonyokkal rendelkező egységeket szükséges létrehozni, amelyek így kiváló jóléti szolgáltatásokat nyújthatnak a dán lakosságnak...” A megállapodás alapján a dán kormány 2004 őszén 50 jogszabály tervezetet készített elő, amelyeket társadalmi vitára bocsátottak – ezekre 2300 észrevétel, hozzászólás, vélemény érkezett, a parlamenti vitában 2005 tavaszán további 1700 kérdést tettek fel a Folketing illetékes bizottságai. A végszavazásban az 50 javaslat felét fogadta el a parlament. A REFORM NYOMÁN KIALAKULT ÚJ STRUKTÚRA 2. ábra Dánia közigazgatási térképe, 2000. 14 IME X. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2011. JÚLIUS – AUGUSZTUS A reform vezérelve: „ingatlanok, eszközök, közalkalmazottak kövessék a feladatot” – ahová a feladatellátást a rendszer rendeli, oda kell csoportosítani a végrehajtáshoz szükséges minden erőforrást, ideértve a finanszírozást is. Az új struktúrában az ellátások tervezésének, szervezésének és biztosításának feladatai szintén 3 közigazgatási szinten történik, de ezek szerkezete és fölrajzi kiterjedtsége jelentősen módosult. A legfontosabb változás, hogy megszűntek a megyék, a 14 megye helyett 5 régió állt fel, valamint a helyi önkormányzatok számát 98-ra csökkentették több egység összevonásával. A régiók kialakítása nem következett automatikusan a korábbi megyék területi kiterjedtségéből: az ésszerűség mentén egy korábbi megye egyes területei az egyik, míg más területei a másik régióhoz kerültek (Århus, Vejle, Viborg). A régiók lakosságszáma 600 000 (Észak-dán Régió) és 1 600 000 (Fővárosi Régió) között mozog – a kialakult régiók főbb adatait az 1. táblázat mutatja be. A régiók önkormányzatait 41 fős testületek irányítják, amelynek tagjait az arányos többség elve alapján 4 évre választják. A testület elnökét a tagok maguk közül választják meg. A régió önkormányzatának szervezete nincs jogszabályilag meghatározva, valamennyi régió úgy állítja fel szervezetét, ahogy az adott körülmények között a legmegfelelőbbnek találja. A regionális önkormányzatok tevékenységét minden régióban külön állami hivatal felügyeli – azonban ez a hivatal csak a törvényesség őre, a regionális önkormányzat tevékenységének megfelelőségéről, helyességéről, nem kezdeményezheti témák megtárgyalását – azaz addig nem szólhat bele a regionális önkormányzat működésébe, döntéseit, intézkedéseit nem kérdőjelezheti meg mindaddig, amíg azok jogszabályba nem ütköznek. Letisztult, egyértelművé vált az állam, a régió és a helyi önkormányzat (kommune – kistérség) szerepe az élet valamennyi területén – ez az egészségügyi rendszerek területén is megmutatkozik. Az állam szerepe lényegesen nem változott: továbbra is a szabályozás, az egészségpolitikai célok megfogalmazása, az ellenőrzés és monitoring, minőségfejlesztés, hatósági feladatok ellátása jelenik meg ezen a szinten. A régiók felelősek az egészségügyi ellátások biztosításáért – ide tartozik a kórházi ellátás, a pszichiátriai ellátás, a háziorvosi ellátás, a járóbeteg ellátás. A helyi önkormányzatok hatáskörébe lényegében a lakosságközeliként definiálható ellátások kerültek: prevenció és egészségfejlesztés, rehabilitáció, ápolás és gondozás (otthoni és intézményi), addiktológiai ellátások (alkohol és drogfüggőség kezelése), krónikus betegek ellátása. A kórházi rendszer működése és működtetése szigorú feltételekhez kötött. Az állam az egészségügyi hatóság révén szabályozza a kórházak által nyújtható általános illetve speciális ellátásokat, azok szervezését, ideértve az egyes ellátási szintek közötti koordináció mechanizmusát is. A régiók kötelesek egymás között megállapodásokat kötni a kiemelten specializált ellátást nyújtó egységek ki- EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS használására annak érdekében, hogy ezen ellátásokat is egyenlő eséllyel vehessék igénybe a rászoruló betegek – ebből is látszik, hogy a régió esetében nem elvárás, hogy minden szolgáltatást maga, saját területén nyújtson a lakosságnak. A szerkezeti változtatásokkal és az egészségpolitikai célkitűzésekkel összhangban módosult a feladatok finanszírozása, valamint a forrásteremtés mechanizmusa is. A régióknak nincs adókivetési joga – így a háromszintű adórendszer kétszintűvé változott. A régiók egyfelől az állam által beszedett adókból részesednek, másfelől meghatározott szabályok és algoritmusok mentén a helyi önkormányzatoktól jutnak forráshoz. Az egészségügy területén a regionális költségvetés 80%-a állami forrás, 20%-a a helyi önkormányzatoktól származik. Mind az állam, mind a helyi önkormányzat által biztosított forrásnak van fix és teljesítmény arányos része – mindez komplikáltnak tűnő, de átgondolt szabályok alapján kerül megállapításra. A helyi önkormányzatnak például részben a lakossága által igénybe vett kórházi ellátások arányában szükséges forrást biztosítani, átadni a régió felé – ezzel is ösztönözve a helyi önkormányzatokat eredményesebb prevenciós aktivitásra: minél kevesebben szorulnak kórházi ellátásra, annál kevesebb forrást is kell a régiónak átadni, s így annál több marad a helyi költségvetésben. A helyi önkormányzatok bevonása a kórházi ellátás finanszírozásába új és fontos, üzenettel rendelkező eleme a reformoknak. A 2007. január 1-jén életbe lépett mélyreható változások (mely az egészségügy, mint legfőbb közszolgáltatás színvonala, hatékonysága, egyenlő esélyű hozzáférhetősége érdekében a közigazgatás, a finanszírozás és az adórendszer területén is jelentős reformokat hajtott végre) eredményeit még korai elemezni, ráadásul a fejlesztési folyamatok az eddigi változásokra alapozva felerősödtek. Az állam és a régiók közösen a következő 5-10 évben 40 milliárd dán korona értékű kórházfejlesztés mellett kötelezték el magukat – ennek keretében részben új, magas színvonalú ellátó központok épülnek, részben a régiek újulnak meg. Néhány kiemelt terület esetében a feladatellátás fontosabb jellemzőit és szereplőit a 2. táblázat foglalja össze, bemutatva azokat a régi és az új dán rendszer, valamint a jelenlegi magyarországi ellátórendszer esetében. TANULSÁGOK, ÖSSZEFOGLALÁS Jelen közleményben egy olyan, nemzeti szintű, átfogó, az egészségügy valamennyi ellátási szintjét érintő átalakítási folyamat bemutatása történt meg, melynek céljai tökéletesen egybeesnek a hazai átalakítás céljaival: • az ellátórendszer legyen hatékonyabb; • biztosítson magas szintű ellátásokat – ám azok az ellátórendszer minél alacsonyabb szervezési szintjén történjenek; • egyenlő esélyű hozzáférést biztosítson valamennyi lakos számára; • legyen hosszú távon fenntartható. A dán át a la kí tás át te kin té sét kö ve tő en több fon tos, a ha zai vál toz ta tá sok vég re haj tá sá nak ter ve zé se so rán is meg szív lel he tő, meg szív le len dő meg ál la pí tá sok te he tők: • A közösségi forrásokból finanszírozott egészségügyi ellátás hatékony és minőségi szervezése, feladatok ellátása szorosan összefügg, ha nem elválaszthatatlan a közigazgatási rendszer szerkezetétől. Azaz akkor átlátható, egységes és számonkérhető a rendszer, ha a lakosság és az ellátásáért, egészségben tartásáért felelős intézményrendszer és annak irányítása, szervezése teljes – átfedés és kihagyásmentes – területi összhangban van. Utóbbi (kihagyás) esetén földrajzi és/vagy szakterületi fehér foltok, előbbi (átfedés) esetén dán fogalommal élve „szürke zónák” kialakulására számíthatunk. • A megfogalmazott területi szerveződést, ellátási rendet a finanszírozás rendszerének is támogatnia kell: amennyiben a ellátások összehangolásáért felelős szervezetnek (legyen az bármely módon definiálva, vagy feladata bármely ismert, létező szereplőhöz delegálva) semmilyen módon nincs ráhatása finanszírozási kérdésekre, a területen zajló folyamatokra gyakorolt hatása, ráhatása jelentéktelen lesz. (kizárólag adminisztratív eszközökkel szabályozni, esetleg ellensúlyozni a finanszírozási rendszer ösztönzőinek esetleges nem kívánt hatását reménytelen – de legalábbis jelentős időt, energiát felemésztő, garantáltan konfliktusokkal terhelt, s emellett csekély eredménnyel kecsegtető feladat.) • Az, hogy az ellátások területi szervezését végző szereplők hová lokalizáltak, elválasztható, s lehet, hogy el is választandó a szolgáltatást nyújtó szervezetek hierarchiájától és elhelyezkedésétől. Míg egy területi szervezet kiemelt (csúcs) ellátója – általában nagy kórház vagy egyetemi központ – történelmileg kialakult módon adott településen található (és más településre nehezen mozgatható át), addig a tervezés, szervezés, összehangolás, mint feladat, a terület bármely, megfelelő közműellátottságú településén megjeleníthető. • Azt, hogy az ellátások területi szervezését végző szereplők megfelelő módon látják-e el feladatukat, azaz a kívánt nemzeti egészségpolitikai célkitűzéseknek megfelelően, eredményesen munkálkodnak-e, nemzeti szinten szervezett monitoring rendszerrel szükséges folyamatosan nyomon követni és az eredményeket nyilvánossá tenni mind a szakmai, mind a laikus közvélemény előtt. • A dán átalakításnak kifejezett vesztesei is voltak – a megyék megszűntek, a régiók pedig nem kaptak adókivetési jogot. Ennek ellenére a reformok végrehajtását nem akadályozták meg – vagy a megkötött politikai konszenzussal szemben nem voltak képesek megakadályozni. Ismét megerősítésre került az a politológiai alapvetés, hogy hosszú távú politikai konszenzus nélkül nagy rendszerek átalakítása kudarcra (vagy félsikerre) van ítélve – s erről itthon sem volna szabad megfeledkeznünk. IME X. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2011. JÚLIUS – AUGUSZTUS 15 EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS 1. táblázat Dán régiók adatai 2. táblázat A feladat – feladatellátás – tulajdon – finanszírozás – igénybe vevők körének bemutatása Dánia régi és új rendszerében és a hazai ellátórendszerben, néhány kiemelt terület esetében 16 IME X. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2011. JÚLIUS – AUGUSZTUS EGÉSZSÉGPOLITIKA RENDSZERELEMZÉS Ahogy a dán átalakítások megfelelőségét az idő igazolja vagy cáfolja majd, a címben feltett kérdésre is az idő adhat feleletet: vajon tanulunk-e mások példáiból, tapasztalataiból, vagy ismét egy különleges, magyar utat választunk, amelynek minden centiméterét magunknak kell kitaposnunk – s amelyről általában nem tudjuk, igazából hova is vezet. Pedig csak körül kellene néznünk, hogy bejárt utat találjunk a rengetegben. Köszönetnyilvánítás: a HOPE európai csereprogram keretében megvalósult tanulmányutak megszervezéséért és magas színvonalú lebonyolításáért köszönet illeti Peter Ekkelund (2005.), Jette Johansen (2005.), Niels Erik Sanden (2005., 2010.), Bjarne Andersen (2010.) Allan Tambo Christiansen (2010.) koordinátorokat, valamint magyar részről dr. Juhász Erzsébet (2005.) és Prof. Dr. Harmath György (2010.) koordinátorokat. IRODALOMJEGYZÉK [1] Health Care Systems in Transitions – Denmark; European Observatory on Health Care Systems, 2001. [2] Health Care Systems in Transitions – Denmark; European Observatory on Health Care Systems, 2002. [3] The local government reform – in brief; Ministry of the Interior and Health, 2006. (ISBN-no.: 87-7601-153-4) [4] The Danish Regions in brief, 3rd revised edition; Danish Regions, 2008 [5] Statistical Yearbook 2010; Statistics Denmark (Dán Statisztikai Hivatal), 2010. június [6] Wikipedia – Regions of Denmark A SZERZÔ BEMUTATÁSA Dr. Tótth Árpád orvos (SOTE 1996), egészségügyi szakmenedzser (SOTE EMK 2000.). 1996-tól a SOTE PhD hallgatója és patológus gyakornoka. 2001-től a veresegyházi Misszió Egészségügyi Központ munkatársa, 2003-tól a Veszprém Megyei Csolnoky Ferenc Kórház által szervezett Irányított Betegellátási Modellkísérlet helyettes vezetője, majd ugyanitt 2011-ig több igazgatói beosztásban dolgozott. 2008-tól a Zirc Városi Erzsébet Kórház-Rendelőintézet főigazgatója, mindezek mellett 2000-től az Országos Mentőszolgálat mentőorvosa. A Magyar Kórházszövetség vezetőségi tagja. Érdeklődési területe: kistérségi és megyei egészségügyi ellátórendszerek szervezése, fejlesztése; kórházmenedzsment; sürgősségi ellátás. Az IME Szerkesztőbizottságának a tagja. XVI. Debreceni Nephrologiai Napok 2011. június 1-4. A Debreceni Nephrologiai Napok az elmúlt másfél évtized folyamán közkedveltté és az ország egyik legrangosabb és leglátogatottabb továbbképző kongresszusává fejlődött. Az elmúlt másfél évtizedben e kongresszus értéket, minőséget teremtett a hazai továbbképzések sorában. Népszerűségét jelzi az eddigi több, mint 11 ezer résztvevő és 955 előadás. A XVI. Debreceni Nephrologiai Napok továbbképző kongresszus rendezője a DE OEC Nephrologiai Tanszéke és Népegészségügyi Medicina Tanszéke. Az idén 16 szekcióban 60 előadás hangzott el, melyet a kétnapos ápolói továbbképzésen öt szekcióban 23 előadás egészített ki. Az idei továbbképzés szakmai programja is naprakész, jól rendszerezett, gyakorlatias és preventív szemléletű szakmai ismereteket nyújtott a résztvevőknek, az adott szakterület legtapasztaltabb hazai előadóinak tolmácsolásában. A szervezők a XVI. Debreceni Nephrologiai Napok szakmai ablakát tágra nyitották a társszakmák felé, színes, gyakorlatias szakmai programot kínálva. kongresszusi információk: www.nephrologia.com IME X. ÉVFOLYAM 6. SZÁM 2011. JÚLIUS – AUGUSZTUS 17
